术后镇痛讲义医学医药课件

急性疼痛的治疗中山大学附属第一医院麻醉科急性疼痛的治疗中山大学附属第一医院麻醉科1 1定义n n 国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会(IASP)(IASP)对急性疼痛的定义为：对急性疼痛的定义为：最近产生并可能持续时间较短的疼痛。急性疼痛最近产生并可能持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与明确的损伤或疾病有关。通常与明确的损伤或疾病有关。n n包括手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急包括手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等。性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等。n n其中手术后疼痛是临床最常见和最需要其中手术后疼痛是临床最常见和最需要 麻醉麻醉 医师医师处理的急性疼痛，随着无痛分娩技术的开展，分处理的急性疼痛，随着无痛分娩技术的开展，分娩痛的治疗已经积累了丰富的临床资料娩痛的治疗已经积累了丰富的临床资料 定义国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定2 2疼痛治疗的现代观念*疼痛是一种疾病*疼痛永远是恶性的，需要治疗*疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常 伴有内分泌、代谢、免疫和精神心理改变*慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治 疗、物理治疗、神经阻滞和神经切断等疼痛治疗的现代观念3 3术后疼痛的主要机制中枢敏化和外周敏化中枢敏化和外周敏化痛觉过敏痛觉过敏,加重疼痛加重疼痛创伤性疼痛激活外周感受器创伤性疼痛激活外周感受器术后疼痛的主要机制中枢敏化和外周敏化痛觉过敏,加重疼痛创伤性4 4感知调节传导转换疼痛发生机制感知调节传导转换疼痛发生机制5 52 传导传导对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚硬膜外阻滞硬膜外阻滞局麻局麻1 转换转换NSAIDSCOX-2 抑制剂抑制剂关节腔内注射关节腔内注射局麻局麻4 下行调节下行调节曲马多曲马多 阿片类阿片类3 感知感知阿片类阿片类曲马多曲马多Adapted from Julius&Basbaum.Nature 2001;413(6852):203 不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同2传导1转换4下行调节3感知Adaptedfrom6 6术后疼痛的危害术后疼痛的危害n n疼痛状态是不健康的；疼痛状态是不健康的；n n疼痛使病人不敢深呼吸、不敢咳嗽，增加术后肺疼痛使病人不敢深呼吸、不敢咳嗽，增加术后肺部并发症部并发症；n n疼痛会使交感神经兴奋，心跳加快、血压上升，疼痛会使交感神经兴奋，心跳加快、血压上升，增加心脏的负担，对有心血管疾病的病人尤其危增加心脏的负担，对有心血管疾病的病人尤其危险；险；n n疼痛使术后无法安眠、焦虑疼痛使术后无法安眠、焦虑；n n急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还带来严重的心急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还带来严重的心理生理损害，增加并发症的发生率，延长恢复时理生理损害，增加并发症的发生率，延长恢复时间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。术后疼痛的危害疼痛状态是不健康的；7 7镇痛原则和方法n n确定伤害性刺激的来确定伤害性刺激的来源和强度源和强度n n要明确伤害性刺激和要明确伤害性刺激和其他精神心理痛苦之其他精神心理痛苦之间的潜在联系间的潜在联系n n维持有效的的镇痛水维持有效的的镇痛水平平n n用药个体化用药个体化n n口服口服n n静脉静脉n n肌肉注射肌肉注射n n皮下注射给药皮下注射给药n n硬膜外硬膜外n n患者自控镇痛患者自控镇痛(PCA)(PCA)n n连续神经阻滞镇痛连续神经阻滞镇痛 n n物理及电疗法物理及电疗法镇痛原则和方法确定伤害性刺激的来源和强度口服8 8传统术后镇痛的缺点1.不灵活：因为病人对镇痛药物的需要可能相差10倍以上；2.依赖性:病人需要镇痛时必须依赖医护理人员的处方和给药；3.不及时:病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物,肌肉注射药物后,药物尚需要一定的时间达到有效血药浓度,并扩散到中枢的作用位点才能产生镇痛作用。传统术后镇痛的缺点1.不灵活：因为病人对镇痛药物的需要可能相9 9术后疼痛的全程用药治疗术后疼痛的全程用药治疗按钟点给药按钟点给药术后疼痛术后疼痛时间时间全程用药全程用药持续性疼痛持续性疼痛术后疼痛的全程用药治疗按钟点给药术后疼痛时间全程用药持续性疼1010 随着人们对生活质量的不断需求，越来越多的病人不仅要求术中无痛，也更希望术后继续保持无痛。病人自控镇痛(Patient-controlled analgesia，PCA)是近年来新开展的技术，越来越普遍地应用于临床术后镇痛和肿瘤慢性疼痛，并发挥出独特而优越的作用。PCA的社会意义的社会意义随着人们对生活质量的不断需求，越来越多的病人不1111PCAPCA的优点的优点1.安全，病人容易接受；安全，病人容易接受；2.消除了等待镇痛的时间；消除了等待镇痛的时间；3.根据不同病人对药物的需求差异，使根据不同病人对药物的需求差异，使用最低有效浓度用最低有效浓度(MEAC)；4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；生；5.硬膜外镇痛有利于肠道排气；硬膜外镇痛有利于肠道排气；6.便于术后及早活动及功能锻炼；便于术后及早活动及功能锻炼；7.减轻了护理人员的工作负担；减轻了护理人员的工作负担；PCA的优点1.安全，病人容易接受；1212常用常用PCAPCA分类分类1.1.静脉静脉PCA(PCIA)PCA(PCIA)2.2.硬膜外硬膜外PCA(PCEA)PCA(PCEA)3.3.皮下皮下PCA(PCSA)PCA(PCSA)4.4.区域区域PCA(PCNA)PCA(PCNA)常用PCA分类1.静脉PCA(PCIA)1313PCAPCA参数参数1.1.负荷剂量：给予负荷量旨在迅速达到镇痛所负荷剂量：给予负荷量旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度即最低有效镇痛浓度需要的血药浓度即最低有效镇痛浓度（MEACMEAC），使病人迅速达到无痛状态。），使病人迅速达到无痛状态。2.2.单次给药剂量单次给药剂量:病人每次按压病人每次按压PCAPCA泵所给的镇泵所给的镇痛药剂量痛药剂量,单次给药剂量过大或过小有可能导单次给药剂量过大或过小有可能导致并发症或镇痛效果欠佳。致并发症或镇痛效果欠佳。3.3.锁定时间锁定时间:是指该时间内是指该时间内PCAPCA装置对病人再次装置对病人再次给药的指令不作反应。锁定时间可以防止病给药的指令不作反应。锁定时间可以防止病人在前一次给药完全起效之前再次给药。人在前一次给药完全起效之前再次给药。4.4.持续给药持续给药:指指PCAPCA泵按衡定的速率注入药物。泵按衡定的速率注入药物。5.5.背景输注背景输注:指指PCAPCA除病人自控外除病人自控外,还持续给药还持续给药,其持续流速称为背景输注速率。能最大满足其持续流速称为背景输注速率。能最大满足个体差异。个体差异。PCA参数1.负荷剂量：给予负荷量旨在迅速达到镇痛所需要的血1414我院我院PCAPCA常用药物常用药物1.1.镇痛药：镇痛药：麻醉性镇痛药：吗啡；麻醉性镇痛药：吗啡；中枢性镇痛药：曲马多；中枢性镇痛药：曲马多；2.2.对抗副作用：氟哌利多、舒欧亭对抗副作用：氟哌利多、舒欧亭3.3.局麻：布比卡因；局麻：布比卡因；4.4.稀释稀释:生理盐水；生理盐水；我院PCA常用药物1.镇痛药：1515PCA泵的安装PCA泵的安装1616术前宣教（术前宣教（1）术前病人神志清楚，可以正确术前病人神志清楚，可以正确理解医护人员对他所做的宣教，理解医护人员对他所做的宣教，虽然术后病人对术前所做的宣教虽然术后病人对术前所做的宣教不能全部记起，但是通过医护人不能全部记起，但是通过医护人员反复对术前病人进行宣教，加员反复对术前病人进行宣教，加深病人的记忆，对术后病人正确深病人的记忆，对术后病人正确使用使用PCA泵是非常重要的。泵是非常重要的。术前宣教（1）术前病人神志清楚，可以正确1717宣教内容（宣教内容（2）首先，应向病人讲明术后止痛的重要首先，应向病人讲明术后止痛的重要性。疼痛可以引起机体的应激反应，使性。疼痛可以引起机体的应激反应，使机体代谢明显增加，并影响病人的休息，机体代谢明显增加，并影响病人的休息，严重时可以使病人失眠，同时疼痛可以严重时可以使病人失眠，同时疼痛可以引起或加重病人一些不良情绪如脾气暴引起或加重病人一些不良情绪如脾气暴躁或消极悲观等，上述这些情况都极不躁或消极悲观等，上述这些情况都极不利于病人术后机体的恢复，所以术后有利于病人术后机体的恢复，所以术后有效止痛是非常重要的。护士应向病人讲效止痛是非常重要的。护士应向病人讲明术后止痛的重要性，使病人接受并配明术后止痛的重要性，使病人接受并配合麻醉师进行合麻醉师进行PCA治疗。治疗。宣教内容（2）首先，应向病人讲明术后止痛的重要性。1818宣教内容（3）其次，护士应向病人简单介绍一下其次，护士应向病人简单介绍一下PCA泵的原理及其安全性。泵的原理及其安全性。PCA是经静脉是经静脉或硬膜外留置导管，用一次性专用装置由或硬膜外留置导管，用一次性专用装置由医师调节限时与定量按需给药，既能维持医师调节限时与定量按需给药，既能维持稳定的血药浓度，又可确保安全不过量。稳定的血药浓度，又可确保安全不过量。也就是说也就是说PCA泵持续给药泵持续给药(此剂量由医师此剂量由医师通过计算维持在最低水平通过计算维持在最低水平)，自控泵当病，自控泵当病人仍觉疼痛时可随时按动手柄，追加剂量人仍觉疼痛时可随时按动手柄，追加剂量以达到止痛作用。病人操作方便，药物作以达到止痛作用。病人操作方便，药物作用迅速。用迅速。宣教内容（3）其次，护士应向病人简单介绍一下PC1919宣教内容（宣教内容（4）有些病人担心总按手柄（有些病人担心总按手柄（自控泵有）自控泵有）会造成过多剂量的止痛药进入体内导致不会造成过多剂量的止痛药进入体内导致不良的后果，护士应耐心向病人讲解，为了良的后果，护士应耐心向病人讲解，为了防止过多剂量的止痛药进入病人体内，防止过多剂量的止痛药进入病人体内，PCA泵设有双保险：一是锁定时间，即在泵设有双保险：一是锁定时间，即在锁定时间之内病人按动手柄不管多少次，锁定时间之内病人按动手柄不管多少次，只有第只有第1次是有效的。另一个是单位时间次是有效的。另一个是单位时间最大剂量最大剂量(1h或或4h内的最大剂量内的最大剂量)，当单位，当单位时间内进入病人体内止痛药剂量达此值时，时间内进入病人体内止痛药剂量达此值时，再按动手柄也都是无效的。所以，病人可再按动手柄也都是无效的。所以，病人可以完全放心。以完全放心。宣教内容（4）有些病人担心总按手柄（自控泵有2020宣教内容（宣教内容（5 5）向病人讲明术后只要感觉疼痛就向病人讲明术后只要感觉疼痛就可以按手柄，避免跟病人说按手柄的可以按手柄，避免跟病人说按手柄的时间一定要超过锁定时间，因为这样时间一定要超过锁定时间，因为这样病人会忍受疼痛而不敢按手柄。还应病人会忍受疼痛而不敢按手柄。还应向病人讲明术后使用向病人讲明术后使用PCA泵一点不痛泵一点不痛是不现实的，是不现实的，PCA止痛的目的就是当止痛的目的就是当病人安静时感觉不痛，活动时会感觉病人安静时感觉不痛，活动时会感觉有轻微的疼痛。有轻微的疼痛。宣教内容（5）向病人讲明术后只要感觉疼痛就可以2121宣教内容(6)护士还可以应用卫生科普知护士还可以应用卫生科普知识读物如黑板报、宣传册等方式识读物如黑板报、宣传册等方式向病人进行宣教，或请病人与使向病人进行宣教，或请病人与使用过用过PCA泵的病人交谈，使病泵的病人交谈，使病人从感性到理性有充分的理解，人从感性到理性有充分的理解，有利于有利于PCA治疗达到最佳效果。治疗达到最佳效果。宣教内容(6)护士还可以应用卫生科普知识读物如黑2222术后护理（术后护理（1）疼痛观察与评估：疼痛观察与评估：使用使用PCA泵的病人术后回病泵的病人术后回病房，护士应对病人术后及术后房，护士应对病人术后及术后30min疼痛进行评估并对比，如疼痛进行评估并对比，如果病人疼痛仍未减轻，则应通知果病人疼痛仍未减轻，则应通知麻醉医师调整麻醉医师调整PCA泵止痛药的剂泵止痛药的剂量或追加镇痛药物。量或追加镇痛药物。术后护理（1）疼痛观察与评估：2323术后护理（术后护理（2 2）观察病人的呼吸情况：观察病人的呼吸情况：观察病人的呼吸情况：观察病人的呼吸情况：呼吸的观察对带泵的病人尤为重要。因为呼吸的观察对带泵的病人尤为重要。因为呼吸的观察对带泵的病人尤为重要。因为呼吸的观察对带泵的病人尤为重要。因为PCAPCA泵使用的止痛药为中枢性镇痛药等，这类泵使用的止痛药为中枢性镇痛药等，这类泵使用的止痛药为中枢性镇痛药等，这类泵使用的止痛药为中枢性镇痛药等，这类药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、低血容量、剂量过大、在持续泵注射基础上给低血容量、剂量过大、在持续泵注射基础上给低血容量、剂量过大、在持续泵注射基础上给低血容量、剂量过大、在持续泵注射基础上给药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对术后使用术后使用术后使用术后使用PCAPCA泵的病人给予鼻塞或鼻导管吸氧，泵的病人给予鼻塞或鼻导管吸氧，泵的病人给予鼻塞或鼻导管吸氧，泵的病人给予鼻塞或鼻导管吸氧，是有宜的，监测是有宜的，监测是有宜的，监测是有宜的，监测R R、BPBP、P P，并有记录。对止，并有记录。对止，并有记录。对止，并有记录。对止痛效果不明显的病人应请示麻醉医师，绝对不痛效果不明显的病人应请示麻醉医师，绝对不痛效果不明显的病人应请示麻醉医师，绝对不痛效果不明显的病人应请示麻醉医师，绝对不能再肌注吗啡、杜冷丁。能再肌注吗啡、杜冷丁。能再肌注吗啡、杜冷丁。能再肌注吗啡、杜冷丁。术后护理（2）观察病人的呼吸情况：2424术后护理（术后护理（3）局部穿刺部位的护理：局部穿刺部位的护理：PCA泵的给药途径我院主要有泵的给药途径我院主要有2种：种：静脉静脉PCA(PCIA)、硬膜外硬膜外PCA(PCEA)。1.护士应注意观察穿刺部位有无渗出，护士应注意观察穿刺部位有无渗出，告诉病人活动时不要牵拉告诉病人活动时不要牵拉PCA泵的泵的管道，防止将导管从体内拔出。管道，防止将导管从体内拔出。术后护理（3）局部穿刺部位的护理：2525术后护理（术后护理（3）局部穿刺部位的护理：局部穿刺部位的护理：局部穿刺部位的护理：局部穿刺部位的护理：2.2.在在在在9 9、1010两月中因穿衣、下床等将两月中因穿衣、下床等将两月中因穿衣、下床等将两月中因穿衣、下床等将“带泵带泵带泵带泵”忘忘忘忘记而导致接头脱开记而导致接头脱开记而导致接头脱开记而导致接头脱开1313例，占例，占例，占例，占10%10%。所以病人回房。所以病人回房。所以病人回房。所以病人回房后应将泵放于同侧床上，观察无打折后，告诉病后应将泵放于同侧床上，观察无打折后，告诉病后应将泵放于同侧床上，观察无打折后，告诉病后应将泵放于同侧床上，观察无打折后，告诉病人及家属在活动、大小便、穿衣时注意保护连接人及家属在活动、大小便、穿衣时注意保护连接人及家属在活动、大小便、穿衣时注意保护连接人及家属在活动、大小便、穿衣时注意保护连接点。一旦出现脱落，应将病人端关闭，如为点。一旦出现脱落，应将病人端关闭，如为点。一旦出现脱落，应将病人端关闭，如为点。一旦出现脱落，应将病人端关闭，如为PICAPICA，将两头消毒后再重新连接。如为，将两头消毒后再重新连接。如为，将两头消毒后再重新连接。如为，将两头消毒后再重新连接。如为PECAPECA，立即通知麻醉科医师处理。，立即通知麻醉科医师处理。，立即通知麻醉科医师处理。，立即通知麻醉科医师处理。术后护理（3）局部穿刺部位的护理：2626术后护理（术后护理（4 4）输输输输液液液液三三三三通通通通阈阈阈阈的的的的使使使使用用用用 手手术术结结束束后后，大大多多数数病病人人带带液液送送返返病病室室，PCIAPCIA接接在在输输液液三三通通阈阈上上，护护士士巡巡视视时时应应注注意意三三通通阈阈开开关关位位置置是是否否正正常常，管管路路有有否否打打折折，PCAPCA管管路路打打折折将将影影响响镇镇痛痛液液的的输输入入。当当日日输输液液结结束束后后，应应先先转转动动三三通通阈阈开开关关，将将三三通通阈阈置置于于“静静脉脉镇镇痛痛泵泵”两两通通位位置置后后，再再摘摘掉掉输输液液器器，并并用用三三通通帽帽盖盖好好。第第二二天天需需输输液液液液时时，按按常常规规输输液液管管路路排排气气，再再取取下下三三通通帽帽，三三通通接接头头内内充充满满药药液液，再再把把输输液液器器连连接接在在三三通通阈阈上上，转转动动三三通通阈阈开开关关，将将三三通通阈阈置置于于“输输液液器器、镇镇痛痛泵泵、静静脉脉”三三通通位位置置上上。然然后后调调节节输输液液滴滴速。速。术后护理（4）输液三通阈的使用手术结束后，大多数病人带液送2727镇痛泵三通阈的使用NS三通帽146中护士接液回血阻塞3例镇痛泵三通阈的使用NS三通帽146中护士接液回血阻塞3例2828三通阈的使用镇痛泵输完液后，先转动三通阈为此位置再摘掉输液器盖好三通帽！三通阈的使用镇痛泵输完液后，先转动三通阈为此位置再摘掉输液2929三通阈的使用镇痛泵NS第二天用三通连接输液器的方法三通阈的使用镇痛泵NS第二天用三通连接输液器的方法3030术后护理（术后护理（5）止痛药副反应的观察及护理止痛药副反应的观察及护理1偶有恶心、呕吐2个别嗜睡现象3 3PCEA-尿潴留4 4PCIA肠蠕动减弱术后护理（5）止痛药副反应的观察及护理3131术后护理（术后护理（6 6）恶心、呕吐是常见的反应。为了预防该反应的发生，麻醉医师一般在止痛药中加入小剂量的氟哌啶13mg，该药有较强的镇静止吐作用。由于个体差异，护士仍需注意观察带泵病人有无恶心呕吐的发生。如果病人有恶心反应，应让病人头偏向一侧，防止呕吐误吸，呕吐严重者应请示医生。术后护理（6）恶心、呕吐是常见的反应。为了预防3232术后护理（术后护理（7）麻醉后嗜睡为手术时麻醉的后遗麻醉后嗜睡为手术时麻醉的后遗作用，部分使用作用，部分使用PCA泵的病人也会出泵的病人也会出现嗜睡现象。嗜睡的病人呼之能醒，现嗜睡现象。嗜睡的病人呼之能醒，对病人术后体力恢复有一定好处。但对病人术后体力恢复有一定好处。但护士应经常喊醒病人，观察病人睡眠护士应经常喊醒病人，观察病人睡眠时的呼吸情况，必要时提醒麻醉医师时的呼吸情况，必要时提醒麻醉医师是否需要减少镇静药的剂量或暂时关是否需要减少镇静药的剂量或暂时关闭。闭。术后护理（7）麻醉后嗜睡为手术时麻醉的后遗作用3333术后护理（术后护理（8）PCEAPCEA促进肠蠕动恢复。促进肠蠕动恢复。PCIAPCIA可使肠蠕动减可使肠蠕动减慢，因此，护士应注意观察病人的肠蠕动情况。慢，因此，护士应注意观察病人的肠蠕动情况。尤其是腹部手术的病人有可能感到腹胀、排气尤其是腹部手术的病人有可能感到腹胀、排气时间延长、便秘等情况。护士应指导病人时间延长、便秘等情况。护士应指导病人在病在病情允许的情况下多活动情允许的情况下多活动，如增加翻身次数或床如增加翻身次数或床边活动、热敷腹部等增进肠蠕动边活动、热敷腹部等增进肠蠕动，严重腹胀的严重腹胀的病人可持续胃肠减压或肛管排气病人可持续胃肠减压或肛管排气。能进食的病能进食的病人可以鼓励他多吃一些蔬菜和水果人可以鼓励他多吃一些蔬菜和水果(如香蕉如香蕉)利利于排便于排便。这样的病人会出现焦虑和急躁等不良。这样的病人会出现焦虑和急躁等不良情绪，护士应向病人耐心讲解这种情况情绪，护士应向病人耐心讲解这种情况不会持不会持续很长时间续很长时间，急躁反而不利于病情的恢复，而，急躁反而不利于病情的恢复，而且且PCAPCA治疗主要用于术后前两天止痛，停止后治疗主要用于术后前两天止痛，停止后肠蠕动抑制的现象会逐渐消失。肠蠕动抑制的现象会逐渐消失。术后护理（8）PCEA促进肠蠕动恢复。PCIA可使3434术后护理术后护理(9)PCAPCA止痛药的另一个副作用就是尿潴留止痛药的另一个副作用就是尿潴留止痛药的另一个副作用就是尿潴留止痛药的另一个副作用就是尿潴留（主要由吗啡引起），且盆腔手术也易发生尿潴（主要由吗啡引起），且盆腔手术也易发生尿潴（主要由吗啡引起），且盆腔手术也易发生尿潴（主要由吗啡引起），且盆腔手术也易发生尿潴留。多发生于留。多发生于留。多发生于留。多发生于PCEAPCEA。一般术后病人多有留置尿。一般术后病人多有留置尿。一般术后病人多有留置尿。一般术后病人多有留置尿管。未留置尿管的如发生了尿潴留，可采用以下管。未留置尿管的如发生了尿潴留，可采用以下管。未留置尿管的如发生了尿潴留，可采用以下管。未留置尿管的如发生了尿潴留，可采用以下方法：方法：方法：方法：1.1.按摩膀胱按摩膀胱按摩膀胱按摩膀胱2.2.热敷下腹（下腹无切口时）热敷下腹（下腹无切口时）热敷下腹（下腹无切口时）热敷下腹（下腹无切口时）3.3.导尿导尿导尿导尿4.4.对没有留置尿管的病人，护士应详细记录病人对没有留置尿管的病人，护士应详细记录病人对没有留置尿管的病人，护士应详细记录病人对没有留置尿管的病人，护士应详细记录病人 排尿的时间和尿量。排尿的时间和尿量。排尿的时间和尿量。排尿的时间和尿量。5.5.留置尿管的病人要做好会阴护理，超过留置尿管的病人要做好会阴护理，超过留置尿管的病人要做好会阴护理，超过留置尿管的病人要做好会阴护理，超过3 3天应天应天应天应做膀胱冲洗，预防逆行感染。做膀胱冲洗，预防逆行感染。做膀胱冲洗，预防逆行感染。做膀胱冲洗，预防逆行感染。术后护理(9)PCA止痛药的另一个副作用就是3535心理护理心理护理使用PCA泵治疗的病人心理护理也很重要。护士应多安慰和鼓励病人，增强病人战胜疼痛的信心。只有配合心理护理的PCA治疗才能达到最佳的止痛效果。心理护理使用PCA泵治疗的病人心理护理也很重要3636术后镇痛讲义医学医药课件3737硬膜外镇痛的优点（一）n n镇痛完善镇痛完善 病人可早期活病人可早期活动动n n阿片类药物使用量少阿片类药物使用量少较少发生术后恶心呕吐和过度镇静较少发生术后恶心呕吐和过度镇静阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强动增强减少阿片类药物所致的便秘的发生减少阿片类药物所致的便秘的发生硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外镇痛的优点（一）镇痛完善硬膜外与静脉镇痛的比较4444硬膜外镇痛的优点（二）n n呼吸系统影响小 镇镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。可引起疼痛。n n早期下床活动和出院 呼吸系统及心血管系统并发症少呼吸系统及心血管系统并发症少肠蠕动恢复快肠蠕动恢复快硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外镇痛的优点（二）呼吸系统影响小硬膜外与静脉镇痛的比较4545硬膜外与静脉镇痛的比较n n硬膜外与静脉镇痛之间的选择n n硬膜外镇痛的优点n n何时选用硬膜外镇痛硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛之间的选择4646硬膜外与静脉镇痛之间的选择n n年龄:n n 婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛n n手术部位:n n头颈部手术使用静脉镇痛头颈部手术使用静脉镇痛n n患者配合情况n n配合的患者可选择硬膜外镇痛配合的患者可选择硬膜外镇痛n n某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好硬膜外镇痛较好硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛之间的选择年龄:硬膜外与静脉镇痛的比较4747硬膜外和静脉美沙酮术后镇痛比较Parramon F,et al.Postoperative patient-controlled analgesia is more effective with epidural methadone than with ntravenous methadone in thoracic surgery.Rev Esp Anestesiol Reanim.2003 50(7):326 ;*P.硬膜外和静脉美沙酮术后镇痛比较ParramonF,et4848局麻药可减少阿片药的用量亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出约50%，但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半（如下图）1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilis1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.Anesthrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001Aug;93(2):472Analg.2001Aug;93(2):4722.JorisJL2.JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaetal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):1446postoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):1446局麻药可减少阿片药的用量亲脂性高的阿片类药4949术后镇痛讲义医学医药课件5050胸部外伤病人的镇痛处理n n病例资料：病例资料：2424例胸部创伤的病人（胸骨骨折、例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近分等相近n n镇痛方法镇痛方法PCIAPCIA：吗啡负荷剂量：吗啡负荷剂量0.1mg/kg0.1mg/kg，bolusbolusmg,mg,锁定时间锁定时间10min10minPCEA:0.25%PCEA:0.25%布吡卡因布吡卡因+0.005%+0.005%吗啡吗啡4-4-6ml/h6ml/h，由，由APSAPS成员根据成员根据VASVAS评分结果调整给药评分结果调整给药速度速度n n结果结果Ryan MM,et al.Prospective,Randomized Comparison of Epidural Versus Parenteral Opioid Analgesia in Thoracic Trauma.Annals of surgery,1999,229(5):684胸部外伤病人的镇痛处理病例资料：24例胸部创伤的病人（胸骨骨5151第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组Ryan MM,et al.Annals of surgery,1999,229(5):684第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组RyanMM,5252镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组Ryan MM,et al.Annals of surgery,1999,229(5):684镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组RyanMM,5353镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组Ryan MM,et al.Annals of surgery,1999,229(5):684镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组Ryan5454老年人PCIA和PCEA比较n n病例选择：病例选择：7070岁以上的老人岁以上的老人6464例，行腹部大手术例，行腹部大手术n n分组：分组：PCIAPCIA和和PCEAPCEA组组n n镇痛方法镇痛方法PCIAPCIA组：静脉吗啡，负荷剂量组：静脉吗啡，负荷剂量5mg5mg，bolusbolus1.5mg1.5mg，锁定时间，锁定时间8min8minPCEAPCEA组：组：0.125%0.125%布吡卡因布吡卡因+1g/ml+1g/ml舒芬太尼，舒芬太尼，背景输注为背景输注为35ml/h35ml/h，bolusbolus剂量剂量23ml/23ml/次，锁定次，锁定时间为时间为12min12minn n结果：结果：PCEAPCEA的镇痛效果优于的镇痛效果优于PCIAPCIA，病人恢复快，病人恢复快，满意度高，并发症少满意度高，并发症少Mann C,et al.Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery.Anesthesiology.2000 Feb;92(2):433-41.老年人PCIA和PCEA比较病例选择：70岁以上的老人64例5555术后05天镇痛效果比较a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=postoperativeday.postoperativeday.Mann C,et al.Anesthesiology.2000 Feb;92(2):433-41.术后05天镇痛效果比较a=afternoon;e=5656ArethereanyevidencesthatepiduralisbetterthanPCA?n n38papersonIVPCAvsepidural38papersonIVPCAvsepiduraln nAbdominal,thoracic,orthopaedic,Abdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecologicalsurgery.gynaecologicalsurgery.n nPainreliefPainreliefn nOpioidsparingeffects:lessN&V,lesssedativeOpioidsparingeffects:lessN&V,lesssedativen nMobilizationMobilizationn nRespiratoryfunctionRespiratoryfunctionn nCardiovascularcomplicationsCardiovascularcomplicationsn nShortHospitalStayShortHospitalStayArethereanyevidencesthate5757两组术后结果比较项项目目PCIAPCIA组组（n=33n=33）PCEAPCEA组组（n=31n=31）肛肛门门排气（排气（h h）7272（48-9648-96）7070（36-7236-72）排便（排便（h h）115115（90-14490-144）8080（60-12060-120）*鼻胃管留置鼻胃管留置时间时间（h h）5858（38-7238-72）6161（49-7349-73）进进食后无食后无恶恶心、呕吐（心、呕吐（h h）182182（140-240140-240）142142（120-164120-164）*活活动动（h h）9898（84-14484-144）9898（72-12072-120）恶恶心、呕吐（例心、呕吐（例/%/%）1010（30%30%）1010（32%32%）收收缩压缩压90mmHg90mmHg（例（例/%/%）0 0（0%0%）5 5（16%16%）*SaO295%SaO295%（例（例/%/%）5 5（15%15%）3 3（10%10%）术术后后谵谵妄（例妄（例/%/%）8 8（24%24%）8 8（26%26%）肺不肺不张张（例（例/%/%）6 6（18%18%）7 7（23%23%）住院天数（天）住院天数（天）11.511.5（8-168-16）10.510.5（8.5-158.5-15）病人病人满满意程度（意程度（0/1/2/30/1/2/3）0/3/19/110/3/19/110/1/9/21*0/1/9/21*病人满意度：nil=0;mild=1;good=2;excellent=3.*P0.05Mann C,et al.Anesthesiology.2000 Feb;92(2):433-41.两组术后结果比较项目PCIA组（n=33）PCEA组（n=35858硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,1986DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,1986硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积Da5959Summaryn nIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalstate,epiduralismoresuperiorthanIVPCA.Epiduralisstate,epiduralismoresuperiorthanIVPCA.Epiduralisalsouniqueinpreventionthromboemolismandalsouniqueinpreventionthromboemolismandmyocardialischaemia.myocardialischaemia.n nThoughitisconceivablethatepiduralwillhaveapositiveThoughitisconceivablethatepiduralwillhaveapositiveimpactonN&V,earlyambulationandearlydischarge,impactonN&V,earlyambulationandearlydischarge,theyarenotconvincinglydemonstratedinallstudies.theyarenotconvincinglydemonstratedinallstudies.n nHowever,epiduralisnoworsethanIVPCAintermsoftheseHowever,epiduralisnoworsethanIVPCAintermsoftheseparameter.parameter.n nThereforepatientswithcardiovascular,respiratoryThereforepatientswithcardiovascular,respiratorydiseases,patientsundergomajoroperationsforlowerdiseases,patientsundergomajoroperationsforlowerlimbsoperations,epiduralanalgesiashouldbelimbsoperations,epiduralanalgesiashouldbeconsideredfirst.consideredfirst.SummaryIntermsofpainrelief6060硬膜外镇痛的评价近年来硬膜外镇痛的有效性,安全性及实用价值已被越来越多的医务人员、病人及家属所接受，术后镇痛相关性研究已成为麻醉学科发展的一个亮点，随着新的药物和给药途径的变革,术后镇痛的理念和临床治疗水平不断提高，硬膜外镇痛一定会更加完善.硬膜外镇痛的评价近年来硬膜外镇痛的有效性,安全性及实用价值已6161术后镇痛的注意事项n n强调个体化用药n n注重团队精神n n加强对病人的管理与监测n n体现人性化服务术后镇痛的注意事项强调个体化用药6262术后镇痛讲义医学医药课件6363疼痛评价的特殊工具面谱表情面谱表情 语言测定评分（语言测定评分（verbal rating scale VRSverbal rating scale VRS）数字测定评分（数字测定评分（numberical rating scale NRSnumberical rating scale NRS）视觉模拟评分视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)(visual analogue scale VAS)VRSVRSVRSVRS和和和和NRSNRSNRSNRS是临床上最常用的评价工具，是临床上最常用的评价工具，是临床上最常用的评价工具，是临床上最常用的评价工具，VASVASVASVAS评分则是基础的评分则是基础的评分则是基础的评分则是基础的研究工具研究工具研究工具研究工具 疼痛评价的特殊工具面谱表情6464面谱表情面谱表情6565术后镇痛讲义医学医药课件6666语言测定评分（verbal rating scale VRS）0 0 0 0级：级：级：级：无痛无痛无痛无痛1 1 1 1级（轻度）：级（轻度）：级（轻度）：级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。2 2 2 2级（中度）：级（中度）：级（中度）：级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂醒，要求服用止痛剂醒，要求服用止痛剂醒，要求服用止痛剂3 3 3 3级（重度）：级（重度）：级（重度）：级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。被动体位。被动体位。被动体位。语言测定评分（verbalratingscaleVRS6767数字测定评分（numberical rating scale NRS）用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为为无痛，无痛，1010为最剧烈疼痛，让患者自己圈为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。出一个最能代表其疼痛的数字。数字测定评分（numbericalratingscale6868视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)5 0画画10cm10cm横线，一端代表无痛，另一端代表横线，一端代表无痛，另一端代表剧烈疼痛剧烈疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescaleV6969疼痛的治疗疼痛的治疗7070疼痛治疗的目的疼痛治疗的目的提高病人的生活质量促进功能快速完全恢复减轻症状早日出院疼痛治疗的目的提高病人的生活质量7171影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素医务人员方面对镇痛药物及辅助用药知识不足药品供应及管理方面患者及家属方面影响疼痛治疗的障碍因素医务人员方面7272影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素医务人员方面 不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足 影响疼痛治疗的障碍因素医务人员方面7373影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素对镇痛药及辅助用药认识不足对镇痛药及辅助用药认识不足 选择用药不合理选择用药不合理 误认为非阿片类药更安全误认为非阿片类药更安全不够重视非阿片类药不良反应不够重视非阿片类药不良反应 误认为阿片药仅限于癌症终末期误认为阿片药仅限于癌症终末期误认为哌替啶是首选止疼药误认为哌替啶是首选止疼药 过于恐惧阿片药成瘾及呼吸抑制过于恐惧阿片药成瘾及呼吸抑制对阿片药剂量个体滴定认识不足对阿片药剂量个体滴定认识不足 用药时机及方案制定盲目用药时机及方案制定盲目 不熟悉政策过度担心滥用及流弊不熟悉政策过度担心滥用及流弊 影响疼痛治疗的障碍因素对镇痛药及辅助用药认识不足7474影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素药品供应及管理方面药品供应及管理方面 镇痛药品种不能充分满足临床需要镇痛药品种不能充分满足临床需要 患者获得阿片类镇痛药不够方便患者获得阿片类镇痛药不够方便 镇痛药费用较高，难以长期治疗镇痛药费用较高，难以长期治疗 部分常用镇痛药未列入医保用药部分常用镇痛药未列入医保用药影响疼痛治疗的障碍因素药品供应及管理方面7575影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素患者及家属方面患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛宗教、社会及教育观念，忍受疼痛影响疼痛治疗的障碍因素患者及家属方面7676疼痛治疗需要新理念疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人 7分以上疼痛按急诊处理疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗7777规范化疼痛处理规范化疼痛处理(GPM)(GPM)正确诊断及鉴别诊断 确定疼痛的病因、部位和性质确定疼痛的病因、部位和性质 正确评估疼痛的强度正确评估疼痛的强度正确治疗 正确掌握疼痛的治疗原则正确掌握疼痛的治疗原则 按评估的疼痛强度给药按评估的疼痛强度给药 不断调整疼痛的处理方法不断调整疼痛的处理方法规范化疼痛处理(GPM)正确诊断及鉴别诊断7878疼痛治疗可供选择方案疼痛治疗可供选择方案药物治疗急、慢性疼痛，癌痛神经阻滞急、慢性疼痛 心理治疗急、慢性疼痛介入治疗慢性疼痛中医疗法慢性疼痛物理治疗慢性疼痛疼痛治疗可供选择方案药物治疗急、慢性疼痛，癌痛7979WHOWHO三阶梯止痛方案基本原则三阶梯止痛方案基本原则按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药物口服给药，强调病人长期用药的方便性按时给药，而不是按需给药个体化给药，剂量以疼痛消失为标准WHO三阶梯止痛方案基本原则按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同8080轻度疼痛：轻度疼痛：首选非阿片类药物治疗，逐渐提高剂量 中、重度疼痛：中、重度疼痛：如非阿片类药物不能满足止痛需要，应考虑弱阿片类药物直至强阿片类药物的使用轻度疼痛：8181改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案一阶梯药物疼一阶梯药物疼痛控制不佳时痛控制不佳时难治性疼痛难治性疼痛轻度疼痛轻度疼痛阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药吗啡美沙酮芬太尼羟考酮辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.改良后的三阶梯治疗方案一阶梯药物疼难治性疼痛轻度疼痛阿司匹林8282慢性疼痛的药物治疗慢性疼痛的药物治疗镇痛药物的分类-麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药-非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药-糖皮质激素类药糖皮质激素类药-辅助用药：辅助用药：抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻 药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷 酸盐、放射性核素酸盐、放射性核素慢性疼痛的药物治疗镇痛药物的分类8383慢性疼痛的药物治疗慢性疼痛的药物治疗麻醉性镇痛药分类-阿片受体激动药：阿片受体激动药：美施康定（吗啡）、多瑞吉贴剂（芬太尼）美施康定（吗啡）、多瑞吉贴剂（芬太尼）奥施康定（羟考酮）、曲马多奥施康定（羟考酮）、曲马多-阿片受体激动药阿片受体激动药-拮抗药：拮抗药：丙烯吗啡丙烯吗啡-阿片受体拮抗药：阿片受体拮抗药：纳洛酮纳洛酮慢性疼痛的药物治疗麻醉性镇痛药分类8484急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗术后镇痛术后镇痛药物治疗区域镇痛心理治疗急性疼痛的治疗术后镇痛药物治疗8585全身用药的药物选择全身用药的药物选择阿片类镇痛药阿片类镇痛药 强阿片类：强阿片类：吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氧可酮吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氧可酮 弱阿片类：弱阿片类：可待因、曲马多可待因、曲马多非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药 扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎药，包括扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎药，包括COX-2COX-2抑制抑制剂、加巴喷丁，普瑞巴林剂、加巴喷丁，普瑞巴林辅助药辅助药 氯胺酮、可乐定氯胺酮、可乐定 全身用药的药物选择阿片类镇痛药8686给药途径-口服-肌肉注射-皮下注射-静脉推注或点滴 后三种可应用病人自控镇痛（patient controlled analgsia PCA）给药途径8787区域镇痛区域镇痛持续中央神经阻滞 持续硬膜外镇痛 持续蛛网膜下腔镇痛持续外周神经阻滞 臂丛神经、股神经渗透阻滞 切口周围、关节腔内区域镇痛持续中央神经阻滞8888区域镇痛的药物选择区域镇痛的药物选择阿片类药物 吗啡、芬太尼、舒芬太尼局部麻醉药 罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因区域镇痛的药物选择阿片类药物8989平衡镇痛（复合镇痛）平衡镇痛（复合镇痛）应用两种或以上不同作用机制的镇痛药剂以获得强大的镇痛效果，而与增加单种药剂的剂量比较并不增大不良效果。例如：硬外应用阿片类可以给予小量复合局麻药；例如：硬外应用阿片类可以给予小量复合局麻药；静脉应用阿片类可以给予复合小量非甾体消炎药静脉应用阿片类可以给予复合小量非甾体消炎药平衡镇痛（复合镇痛）应用两种或以上不同作用机制的镇痛药剂以获9090病人自控镇痛病人自控镇痛patient controlled analgsia PCApatient controlled analgsia PCA静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛网膜下腔PCA（PCSA）区域神经阻滞PCA(PCRA)皮下PCA雾化吸入、麻醉气体吸入 PCAPCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCAPCA技术技术的认可和正确而充分的使用。的认可和正确而充分的使用。病人自控镇痛patientcontrolledanal9191PCAPCA的技术参数的技术参数负荷剂量(loadingdose)单次给药剂量(bolus)锁定时间(lockouttime)最大给药剂量(maximaldose)连续背景输注给药(basalinfusionorbackgroundinfusion)PCA的技术参数负荷剂量(loadingdose)9292PCAPCA效果的影响效果的影响PCIA效果的影响-手术部位、大小、药物手术部位、大小、药物-患者年龄、性别、体重、认知等患者年龄、性别、体重、认知等PCEA效果的影响-药物药物 单纯局麻药单纯局麻药/阿片类阿片类 局麻药局麻药+阿片类阿片类 水溶性高的吗啡和脂溶性高的芬太尼水溶性高的吗啡和脂溶性高的芬太尼-穿刺点和输注速度穿刺点和输注速度PCA效果的影响PCIA效果的影响9393癌痛的治疗癌痛的治疗方法：方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：共识：WHO WHO癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则目标：目标：持续、有效缓解疼痛持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致的心理负担降低疼痛及治疗所致的心理负担 提高生活质