蔗糖铁肾内科科会课件

蔗糖蔗糖铁肾内科科会内科科会蔗糖铁肾内科科会蔗糖铁肾内科科会蔗糖铁肾内科科会目录目录1血液透析患者的肾性贫血现状2血液透析患者贫血治疗方式选择3蔗糖铁的安全性和合理使用2目录1血液透析患者的肾性贫血现状2血液透析患者贫血治疗方式选贫贫血血血血是是是是CKDCKD及血液透析患者的常及血液透析患者的常及血液透析患者的常及血液透析患者的常见见并并并并发发症症症症肾性贫血发生率CKD分期林攀,等,复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加CKD：慢性肾脏病3贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症肾性贫血发生率CKD Hb10g/dLHb10g/dL的血液透析患者的血液透析患者的血液透析患者的血液透析患者死亡死亡死亡死亡风险风险显显著升高著升高著升高著升高AmaralS,etal.JAmSocNephrol.2006;17(10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲线图天数Hb水平越低，死亡风险越高4Hb10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高Amaral铁缺乏是血液透析患者贫血的重要原因铁缺乏是血液透析患者贫血的重要原因1.ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:3947.2.NurkoS.CleveClinJMed.2006;73(3):289-97.3.汪关煜,等.中华内科杂志.2000;6(39):380-383.肾性贫血的病因复杂，铁缺乏和EPO合成不足是两大重要因素，铁是红细胞合成的重要原料，EPO促进红细胞生成。铁缺乏是透析患者肾性贫血的重要原因2透析患者缺铁性贫血发生率高达77%3多能干细胞早期红系集落生成细胞红系集落生成细胞 原红细胞网织红细胞红细胞成红血细胞5铁缺乏是血液透析患者贫血的重要原因1.Christina E血液透析患者多种因素易血液透析患者多种因素易血液透析患者多种因素易血液透析患者多种因素易导导致致致致铁铁缺乏缺乏缺乏缺乏网状内皮巨噬细胞网状内皮巨噬细胞抑制铁的释放，造成功能性缺铁转铁蛋白铁摄入不足肠道铁吸收减少转铁蛋白向骨髓运输铁的能力下降1.TongEM,etal.2001;21(2):190-203.2.NurkoS.CleveClinJMed.2006;73(3):289-97.血液透析患者由于透析、反复采血等原因每年丢失3-5g铁1是普通人群的10-20倍，造成绝对性缺铁26血液透析患者多种因素易导致铁缺乏网状内皮巨噬细胞网状内皮巨噬1项试验结果显示，每次透析残留在透析器中的血液达18.46ml，铁丢失达9.303mg1项试验结果显示，30%患者每次透析后由于出血丢失超过10ml血液关注血液透析患者因失血导致的绝对铁缺乏关注血液透析患者因失血导致的绝对铁缺乏失血透析器凝血造成失血透析器血液残留透析后出血血透过程中发生透析器凝血，会导致引出的血液无法回输。肝素的使用量会直接影响凝血状况。经计算，如每支透析器使用15次，则每年将损失416ml血液。每失血1ml，将丢失0.5mg铁若每周透析23次，则每年因透析失血约4100ml，约丢失2g铁SargentJA,etal.BloodPurif.2004;22(1):112-23.71项试验结果显示，每次透析残留在透析器中的血液达18.46m我国血液透析患者的我国血液透析患者的我国血液透析患者的我国血液透析患者的HbHb达达达达标标率低率低率低率低欧盟血液透析患者的Hb达标率11.RathT,etal.CurrMedResOpin.2009;25(4):961-970.2.2010ShanghaiDialysisRegistryReport.上海市血液透析患者的Hb达标率2达标率达标率我国血液透析患者的Hb达标率低欧盟血液透析患者的Hb达标率1我国静脉我国静脉我国静脉我国静脉铁剂铁剂使用率使用率使用率使用率8%8%，严严重低于欧洲重低于欧洲重低于欧洲重低于欧洲1.LocatelliF,etal.NephrolDialTransplant.2004;19(1):121-32.2.2010ShanghaiDialysisRegistryReport静脉铁剂使用率欧洲1上海29我国静脉铁剂使用率8%，严重低于欧洲1.Locatelli静脉铁使用率低静脉铁使用率低是血透患者是血透患者HbHb达标率低的重要原因达标率低的重要原因静脉铁剂使用率林攀,等.肾脏病及透析肾移植杂志.2011;20(4):332-337.调查结果显示，未达标组静脉铁剂使用率显著低于达标组静脉铁剂使用率P0.0110静脉铁使用率低是血透患者Hb达标率低的重要原因静脉铁剂使用目录目录1血液透析患者的肾性贫血现状2血液透析患者贫血治疗方式选择3蔗糖铁的安全性和合理使用11目录1血液透析患者的肾性贫血现状2血液透析患者贫血治疗方式选肾肾性性性性贫贫血的常血的常血的常血的常见见治治治治疗疗方案方案方案方案ESA(红细胞生产刺激因子）铁剂治疗（静脉、口服）12肾性贫血的常见治疗方案ESA 铁剂治疗12KDIGOKDIGO指南：指南：指南：指南：开始开始开始开始ESAESA治治治治疗疗前前前前应应先先先先纠纠正缺正缺正缺正缺铁铁1.KDIGOAnemiaWorkGroup.Kidneyinter.2012;2(4):279-335.2.NurkoS.CleveClinJMed.2006;73(3):289-97.透析患者肾性贫血的治疗应充分重视补铁n对ESA初始治疗的患者，2012年更新的KDIGC指南推荐在开始ESA治疗前，应先处理所有可纠正的贫血原因(包括铁缺乏和炎症状态)（未分级）13KDIGO指南：开始ESA治疗前应先纠正缺铁1.KDIGO我国我国我国我国专专家同家同家同家同时强调时强调肾肾性性性性贫贫血患者血患者血患者血患者补铁补铁治治治治疗疗的重要性的重要性的重要性的重要性1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.2.中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版.CKD贫血患者应常规进行铁状态的评价，寻找导致铁缺乏的原因，并根据患者的铁储备状态予以相应的铁剂补充接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值肾性贫血诊断与治疗中国专家共识肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识(2010)中华医学会肾脏病学分会14我国专家同时强调肾性贫血患者补铁治疗的重要性1.中国医师肾性贫血诊断及治疗中国专家共识：血液血液透析透析患者患者起始起始应优先先选择静脉途径静脉途径补铁中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.推荐尝试使用静脉铁剂治疗；血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L；且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量16肾性贫血诊断及治疗中国专家共识：血液透析患者起始应优先选择静静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统系统，立即为骨髓红细胞生成所用，立即为骨髓红细胞生成所用KnutsonM,etal.CritRevBiochemMolBiol.2003;38(1):61-88.网状内皮系统（RES）网状内皮系统（RES）骨髓红细胞衰老循环中的红细胞新生成的红细胞静脉铁17静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统，立即为骨髓红细胞生成静脉静脉静脉静脉补铁补铁较较口服口服口服口服补铁补铁起效更快起效更快起效更快起效更快静脉组Hb上升速度显著快于口服组Hb上升速度（g/L/周）P=0.003袁群生,等.中华肾脏病杂志.2004;20(1):51-55.18静脉补铁较口服补铁起效更快静脉组Hb上升速度显著快于口服组 静脉静脉静脉静脉补铁补铁联联合合合合EPOEPO较较口服口服口服口服补铁补铁联联合合合合EPOEPO起效更快、起效更快、起效更快、起效更快、疗疗效更持久效更持久效更持久效更持久血红蛋白（g/L）李寒,王世相.中华医学杂志.2009;89(7):457-462.静脉铁联合EPO治疗2周，Hb水平显著升高、并且疗效持久*P0.05*19静脉补铁联合EPO较口服补铁联合EPO起效更快、疗效更持久血荟萃分析结果显示：荟萃分析结果显示：静静脉铁剂较脉铁剂较口服补铁口服补铁更有效提高血红蛋白水平更有效提高血红蛋白水平Rozen-ZviB,etal.AmJKidneyDis.2008;52(5):897-906.静脉铁剂联合或不联合EPO提高透析患者Hb水平优于口服补铁静脉更好口服更好加权均差（随机）95%CI权重%加权均差（随机）95%CI研究总计（95CI）异质性检测总体影响检测20荟萃分析结果显示：静脉铁剂较口服补铁更有效提高血红蛋白水平静脉静脉静脉静脉补铁联补铁联合合合合EPOEPO应应答率答率答率答率显显著高于著高于著高于著高于口服口服口服口服联联合合合合EPOEPO应答患者百分比LiH,etal.PeritDialInt.2008;28(2):149-154.P1.5g/dL患者比例显著高于口服补铁联合EPO治疗21静脉补铁联合EPO应答率显著高于口服联合EPO应答患者百分静脉铁剂静脉铁剂是血透患者的首选补铁方式是血透患者的首选补铁方式补铁方式静脉铁剂口服铁剂起效治疗2周快速起效1起效慢疗效联合EPO治疗8周，95%患者Hb增加1.5g/dL3联合EPO治疗8周，55%患者Hb增加1.5g/dL3安全性胃肠道不良反应少胃肠道不良反应常见生物利用度100%10%依从性血透患者方便静脉给药，依从性好胃肠道不良反应多，依从性差成本效果低高药物特征1.李寒,王世相.中华医学杂志.2009;89(7):457-462.2.AdhikaryL,etal.JNMAJNepalMedAssoc.2011;51(183):133-136.3.LiH,etal.PeritDialInt.2008;28(2):149-154.4.KDIGOAnemiaWorkGroup.Kidneyinter.2012;2(4):279-335.5.Rozen-Zvi B,et al.Am J Kidney Dis.2008;52(5):897-906.6.毕康宁,等.中华肾脏病杂志.2006;22(10):596-600.22静脉铁剂是血透患者的首选补铁方式 补铁方式目录目录1血液透析患者的肾性贫血现状2血液透析患者贫血治疗方式选择3蔗糖铁的安全性和合理使用23目录1血液透析患者的肾性贫血现状2血液透析患者贫血治疗方式选蔗糖铁的1个疗程剂量通常为1000mg1两种常规给药方法1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.2.三生蔗糖铁说明书.3.娄奕萌,等.中国血液净化.2009;8(11):608-611.蔗糖铁的剂量和疗程推荐蔗糖铁的剂量和疗程推荐每次100200mg，每周次静脉给药，2周完成1个疗程2每次500mg，每周1次静脉给药31个疗程完成后，SF仍500g/L和TSAT仍30%时，可以再重复治疗1个疗程124蔗糖铁的1个疗程剂量通常为1000mg11.中国医师协会肾内铁状态达标后，仍需蔗糖铁维持治疗铁状态达标后，仍需蔗糖铁维持治疗n通过静脉途径补铁，当铁状态达标后，需进行维持性治疗n当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整n推荐100 mg 每12周1次中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.25铁状态达标后，仍需蔗糖铁维持治疗通过静脉途径补铁，当铁状态达nESA治疗时，至少每3个月评估一次铁状态（TSAT和SF），包括初始或维持铁剂治疗时（未分级）1，贫血加重时应每月一次2n铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性（TSAT和CHr）、血红蛋白和EPO治疗剂量综合考虑21.KDIGOAnemiaWorkGroup.Kidneyinter.2012;2(4):279-335.2.中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版.铁状态定期评估推荐铁状态定期评估推荐26ESA治疗时，至少每3个月评估一次铁状态（TSAT和SF），何时可考虑停止静脉补铁？何时可考虑停止静脉补铁？n如果患者TSAT50%和(或)SF800g/l，应停止静脉给铁3个月n随后定期监测铁指标以决定是否恢复静脉补铁n当TSAT 50%和SF800g/l时，可考虑恢复静脉补铁，每周剂量减少1/31/2中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.27何时可考虑停止静脉补铁？如果患者TSAT50%和(或)SFKDIGOKDIGO指南，潜在炎症状态会使铁蛋白指南，潜在炎症状态会使铁蛋白水平增高，但不应盲目停止补铁水平增高，但不应盲目停止补铁1.KDIGOAnemiaWorkGroup.Kidneyinter.2012;2(4):279-335.2.卞维静,等.中国实用内科杂志.2012;32(12):911-913.n当机体存在炎症状态时，铁蛋白所反应的铁储备和对补铁治疗的反应不同于无炎症状态时n在无明显临床感染或炎症反应时，通过C反应蛋白（CRP）检测可以验证机体是否存在潜在的炎症28KDIGO指南，潜在炎症状态会使铁蛋白水平增高，但不应盲目铁蛋白及铁蛋白及C-C-反应蛋白呈正相关反应蛋白呈正相关 铁蛋白增高不应误判为“铁过量”而停用铁剂，否则将会导致铁缺乏，降低rHuEPO疗效，正常CRP500 g/L的患者组织铁正常或高于正常2l研究显示，在接受EPO治疗的透析患者中，当SF高达(1047445)g/L时也未出现铁超载2l当透析患者发生铁过多时，大部分铁沉积在网状内皮细胞，实质细胞的损害很少21.Kaushansky.lichtman.beutler,主编.威廉姆斯血液学.第8版.549.2.范敏华,等.中国血液净化.2006;5(8):407-409.30静脉补铁无需过多担心铁超载使用静脉铁剂后铁超载报道少见，且未静脉滴注只能使用0.9%w/v生理盐水进行稀释，最多稀释20倍，12小时内使用。滴注速度100mg200mg300mg400mg500mg15min30min1.5h2.5h3.5h静脉注射可以不用稀释，推注速度1ml/min（5ml至少注射5min）最大剂量:10ml/次(200mg铁)三生蔗糖三生蔗糖三生蔗糖三生蔗糖铁铁注射液的用法注射液的用法注射液的用法注射液的用法静脉滴注是首选给药方式31静脉滴注 只能使用0.9%w/v生理盐水进行稀释，最多稀n首次使用蔗糖首次使用蔗糖铁时，先，先给予小予小剂量量进行行测试l成人用12.5ml（2050mg铁）1l如使用静脉滴注方法，可先在15分钟之内输完试验剂量（相当于20mg铁），如果没有过敏样反应发生，再输完余下的剂量2三生蔗糖三生蔗糖三生蔗糖三生蔗糖铁铁注射液的使用注意事注射液的使用注意事注射液的使用注意事注射液的使用注意事项项1.三生蔗糖铁说明书2.袁群生,等.中华肾脏病杂志.2004;20(1):51-55.32首次使用蔗糖铁时，先给予小剂量进行测试三生蔗糖铁注射液的使用总结总结n我国透析患者贫血发生率高，缺铁是引发贫血的重要因素n我国静脉铁剂使用率低是Hb不达标的重要原因n指南和共识均强调，透析患者应优先选择静脉补铁n静脉补铁较口服补铁起效更快、疗效更好，更安全，依从性更好、更具成本效果，是血液透析患者的首选补铁方式33总结我国透析患者贫血发生率高，缺铁是引发贫血的重要因素33谢谢！谢谢！谢谢！