第26章抗心绞痛药课件

心绞痛?动脉粥样硬化?心绞痛:-冠状动脉粥样性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的、暂时性缺血缺氧所引起；表现为心前区和胸骨后阵发性绞痛或闷痛、压榨性痛感；疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端；疼痛一般持续数分钟，很少超过1015min，休息或用药后可缓解动脉粥样硬化：-脂质积聚，并侵入细胞内或内膜下细胞间隙，导致平滑肌细胞和结缔组织增生、出血、血栓形成和钙质沉着；在动脉内膜积聚的脂质呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化-病变主要发生于主动脉，冠状动脉和脑动脉；其病理变化累及动脉血管的内膜、内膜下及中层；发生粥样硬化的动脉管壁增厚变硬，弹性减弱，管腔缩小1心绞痛?动脉粥样硬化?心绞痛:1第一节：抗心绞痛药心绞痛的病理基础冠脉供血不足心肌耗氧急剧增高2第一节：抗心绞痛药心绞痛的病理基础冠脉供血不足2心绞痛的分类 劳累型心绞痛：劳累，情绪激动或其它增加心肌需氧量的因素诱发；稳定、初发、恶化 自发型心绞痛：与心肌需氧量增加无明显关系，与冠脉血流减少有关；疼痛时间长而重；变异、卧位、急性冠脉功能不全、梗死后心绞痛 混合型心绞痛：劳累与自发性混合出现3心绞痛的分类 劳累型心绞痛：劳累，情绪激动或其它增加心肌需抗心绞痛药作用的切入点1.增加供血：解除冠脉痉挛促进侧支循环2.降低心肌需氧量：减弱心室壁肌张力降低心肌收缩强度减慢心率4抗心绞痛药作用的切入点1.增加供血：解除冠脉痉挛促进侧支一、硝酸酯类及亚硝酸酯类二、受体阻断剂三、钙拮抗剂分类5分类5硝酸酯类及亚硝酸酯类本类药包括:硝酸酯类:硝酸甘油（三酰甘油）；硝酸异山梨酯（消心痛）；硝酸戊四醇酯亚硝酸酯类:亚硝酸异戊酯6硝酸酯类及亚硝酸酯类677药动学特点：首过消除明显，不宜口服舌下含服，起效快，用量小88作用：1、松弛血管平滑肌，降低心肌耗氧量：扩张动脉、静脉，降低心室壁张力和外周阻力 -降压后反射性的兴奋心脏，增加耗氧量可用受体阻断药对抗2、改善缺血区心肌供血9作用：9作用机制 在血管平滑肌细胞和血管内皮细胞 NO GC cGMP 降低细胞内的Ca 松弛血管平滑肌10作用机制10应用1、心绞痛：稳定型心绞痛的首选2、急性心肌梗死3、慢性心功能不全：需与强心苷合用 优点：不加重心衰和诱发哮喘；不抑制心脏11应用11不良反应与注意事项1、颅脑外伤、颅内出血者、低血容量者禁用2、青光眼慎用3、剂量过大可加重心绞痛4、耐受性连续用药23周可出现耐受性，不同硝酸酯之间有交叉耐受性，停药12周后，耐受性可消失通过延长给药间隔（8h以上）；或补充含巯基化合物；如巯甲丙脯酸、甲硫氨酸12不良反应与注意事项12三酰甘油(硝酸甘油,glyceryl Trinitrate)-起效快,疗效确切,使用方便.经济-舌下含服0.5mg/次，12min起效，作用维持1045min硝酸异山梨酯（消心痛）和硝酸戊四醇酯-与三酰甘油相似但较弱，属于长效硝酸酯类，-舌下含服，起效稍慢于三酰甘油，但作用持续时间较久-口服后4060min起效，并可持续35h，可用于预防心绞痛发作常用药物的特点常用药物的特点13三酰甘油(硝酸甘油,glyceryl Trinitrate)单硝酸异山梨酯：（单硝酸异山梨醇酯，长效心痛治20，异乐定）-无肝脏首过效应；服后1h血药浓度达峰值，作用持续8h，t1/2约5h1414（二）受体阻断剂普萘洛尔propranolol（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔是典型的受体阻断剂，具有多种药理作用和临床应用15（二）受体阻断剂普萘洛尔propranolol（心得安）、（二）受体阻断剂普萘洛尔propranolol（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔是典型的受体阻断剂，具有多种药理作用和临床应用16（二）受体阻断剂普萘洛尔propranolol（心得安）、1717作用1、降低心肌耗氧量2、改善心肌缺血3、增加缺血区血液供应4、促进氧合血红蛋白解离18作用1、降低心肌耗氧量18应用稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对并发高血压或心律失常的患者尤其适用心肌梗死：能缩小梗死范围不用于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛，因本药可致冠脉收缩19应用稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对并发高血普萘洛尔与硝酸酯类合用的优缺点？心率 心肌收缩性 心室容积血压心得安硝酸酯类 20普萘洛尔与硝酸酯类合用的优缺点？（三）钙拮抗剂（三）钙拮抗剂常用的有：硝苯地平（nifedipine、硝苯吡啶、心痛定）、维拉帕米、地尔硫卓、普尼拉明（prenylamine、双苯丙胺、心可定）哌可昔林（perhexiline，双环己哌啶）苄普地尔bepridil等21（三）钙拮抗剂常用的有：硝苯地平（nifedipine、硝苯2222钙拮抗剂抗心绞痛作用钙拮抗剂抗心绞痛作用降低心肌耗氧量：减慢心率，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，减轻心脏负荷，从而减弱心肌收缩性；阻止钙向细胞内流动，减少胞浆内钙离子浓度增加心肌供血：松弛冠脉，解除痉挛，增加冠脉流量和侧支循环保护缺血心肌：心肌缺血时，细胞内钙超负荷，钙过多可妨碍ATP的产生，导致细胞死亡。钙拮抗剂因能减少细胞内钙，而保护缺血心肌细胞23钙拮抗剂抗心绞痛作用降低心肌耗氧量：减慢心率，松弛血管平滑肌钙拮抗剂的临床应用1、硝苯地平：对变异型心绞痛最有效，对稳定型心绞痛也有效，对急性心梗，能促进侧支循环，缩小梗死范围，与受体阻断剂合用有协同作用2、维拉帕米：对变异型和稳定型心绞痛都有较好的疗效，本药与受体阻断剂都能抑制心肌收缩性和传导性，故合用应非常慎重地尔硫卓对变异型、不稳定型、稳定型心绞痛都可应用24钙拮抗剂的临床应用1、硝苯地平：对变异型心绞痛最有效，对稳定普尼拉明除具有阻止钙内流作用外，还有儿茶酚胺递质耗竭作用，可用于各型心绞痛的治疗哌克昔林：除具钙拮抗作用外，还有一定的利尿和扩张支气管作用，因而适用于伴有心衰或支气管哮喘的心绞痛患者25普尼拉明除具有阻止钙内流作用外，还有儿茶酚胺递质耗竭作用，可第二节 抗动脉粥样硬化药动脉粥样硬化：是血管硬化性疾病中常见而最重要的一种，病变主要发生于主动脉，冠状动脉和脑动脉，病变部位主要在动脉血管的内膜、内膜下、中层。病变部位有脂质积聚，并侵入细胞内或内膜下细胞间隙，导致平滑肌细胞和结缔组织增生、出血、血栓形成和钙质沉着发生粥样硬化的动脉管壁增厚变硬，弹性减弱，管腔缩小，所支配的器官可发生缺血性病变26第二节 抗动脉粥样硬化药动脉粥样硬化：是血管硬化性疾病中常见动脉粥样硬化病理基础脂质代谢紊乱、高血脂血脂包括总胆固醇（游离胆固醇、胆固醇酯）、甘油三脂和磷脂等非水溶性物质血脂与载脂蛋白结合成复合物脂蛋白，脂蛋白溶解于血浆，并随血液循环转运至全身27动脉粥样硬化病理基础脂质代谢紊乱、高血脂27人体血浆中脂蛋白分类乳糜微粒（CM，Chylomicrons）极低密度脂蛋白*（VLDL，Very-low-density lipoproteins）中间型密度脂蛋白（IDL，Intermediate-density lipoproteins）低密度脂蛋白*（LDL，Low-density lipoproteins）高密度脂蛋白（HDL，High-density lipoproteins）抗动脉粥样的发生28人体血浆中脂蛋白分类乳糜微粒（CM，Chylomicrons高脂血症的类型：高甘油三酯血症（外源）CMa：自发性家族高胆固醇血症 LDL VLDLb：自发性家族高胆固醇血症 LDL：高胆固醇血症及高甘油三酯血症 LDL：高甘油三酯血症（内源）VLDL：高甘油三酯血症（内源和外源）VLDL CM29高脂血症的类型：高甘油三酯血症（外源）CM29一、减少胆固醇吸收二、抑制胆固醇的合成三、加速胆固醇和甘油三酯的代谢四、其他抗动脉粥样硬化药作用的主要切入点总胆固醇、甘油三酯、磷脂总胆固醇、甘油三酯、磷脂30一、减少胆固醇吸收抗动脉粥样硬化药作用的主要切入点总胆固醇、一、HMG-CoA还原酶抑制剂(羟甲戊二酰辅酶A)洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀药理作用其主要作用是降低胆固醇另外，LDL，VLDL水平也适度降低，而HDL水平适度升高机制HMG-CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶；抑制该酶活性进而阻断胆固醇的合成；胆固醇合成的减少刺激肝细胞表面LDL受体代偿性增加，导致血中LDL加速消除31一、HMG-CoA还原酶抑制剂(羟甲戊二酰辅酶A)洛伐他汀、药动学特点：药动学特点：氟伐他汀：吸收不受食物影响，其他的均受影响普伐他汀、氟伐他汀本身有活性；洛伐他汀、辛伐他汀需经肝代谢才有活性洛伐他汀主要经胆汁排泄；其他药物主要经肾排32药动学特点：32临床应用原发性、杂合子家族高胆固醇血症、型高脂蛋白血症，糖尿病和肾病高脂血症的首选药不良反应胃肠道反应、头痛、皮症血清转氨酶升高；肝病患者禁用33临床应用原发性、杂合子家族高胆固醇血症、型高脂蛋白血症，糖二、胆汁酸结合树脂考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）作用：加速胆汁酸的排泄；加速胆固醇转化为胆汁酸；减少胆固醇的量应用：主要用于TC和LDL-C升高为主的高胆固醇血症，如a、b34二、胆汁酸结合树脂考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）34三、烟酸广谱作用及机制：减少VLDL的合成，抑制脂肪酶活性应用：、型高血脂及心肌梗死注意事项：大剂量引起高血糖、高尿酸血症35三、烟酸广谱35四、苯氧酸类吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、环丙贝特作用及机制：减少TG、VLDL，激动过氧化物酶增值激活受体，加速脂蛋白脂肪酶和HDL载脂蛋白的生成应用：b、型高血脂36四、苯氧酸类吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、环丙贝特36五、多烯不饱和脂肪酸二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸使TC和LDL-C下降降血脂，预防血管再造术后再梗阻37五、多烯不饱和脂肪酸二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸37六、抗氧化剂普罗布考（丙丁酚）抑制氧自由基对LDL进行氧化修饰38六、抗氧化剂普罗布考（丙丁酚）38七、保护动脉内皮药物硫酸软骨素A、肝素、硫酸葡聚糖含大量阴电荷，结合在血管内皮表面，防止白细胞、血小板及有害因子的粘附39七、保护动脉内皮药物硫酸软骨素A、肝素、硫酸葡聚糖39七、保护动脉内皮药物硫酸软骨素A、肝素、硫酸葡聚糖含大量阴电荷，结合在血管内皮表面，防止白细胞、血小板及有害因子的粘附40七、保护动脉内皮药物硫酸软骨素A、肝素、硫酸葡聚糖40氯贝丁酯clofibrate(安妥明atromide-s）作用与用途 降低VLDL和甘油三酯水平，通过激活脂蛋白酯酶，使血中VLDL和甘油三酯分解为脂肪酸和甘油，后两者又被脂肪组织摄取，并被合成为甘油三酯贮存于脂肪组织，本药还能轻度抑制胆固醇在肝脏的合成，有较弱的降胆固醇作用主要用于治疗、型高血脂症41氯贝丁酯clofibrate(安妥明atromide-s）4THANKS FOR ATTENTION42THANKS FOR ATTENTION42