第15章小儿贫血概述(修改)课件

小儿贫血概述小儿贫血概述邓秀睿邓秀睿 小儿贫血概述邓秀睿1 贫 血 定 义 外周血中单位容积内红细胞数外周血中单位容积内红细胞数,血红蛋血红蛋白量或红细胞压积低于正常值或其中二项明白量或红细胞压积低于正常值或其中二项明显低于正常值。显低于正常值。贫 血 定 义 外周血中单位容积内红细胞数2发病相关因素年龄 新生儿 胎儿与母亲 婴幼儿 感染，遗传，造血物质缺 儿童 慢性失血，恶性疾病 地域性 江南-钩虫 两广-地中海发病相关因素年龄 新生儿 胎儿与母亲3新生儿新生儿145g/L14月月 90g/L46月月100g/L 6月月6岁岁 110g/L 614岁岁 120g/L 诊断标准诊断标准 *海拔每升高海拔每升高1000m1000m，HbHb上升上升4%4%新生儿145g/L诊断标准 4贫血分度贫血分度 极重度极重度极重度极重度 重度重度重度重度 中度中度中度中度 轻度轻度轻度轻度血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白(g/L)30 60 90 120 (g/L)30 60 90 120 (g/L)30 60 90 120 (g/L)30 60 90 120 *(60)(90)(120)(145)*(60)(90)(120)(145)*(60)(90)(120)(145)*(60)(90)(120)(145)RBC RBC RBC RBC数数数数 1.0 2.0 3.0 4.0 1.0 2.0 3.0 4.0 1.0 2.0 3.0 4.0 1.0 2.0 3.0 94 32 3238单纯小细胞单纯小细胞 80 28 3238小细胞低色素小细胞低色素 80 28 32MCHC MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度红细胞平均血红蛋白浓度*MCV MCV 红细胞平均容积红细胞平均容积MCH MCH 红细胞平均血红蛋白红细胞平均血红蛋白形态分类形态分类 *MCV(fl)6贫血分类贫血分类 病因分类病因分类病因分类病因分类 红细胞和血红蛋白生成不足红细胞和血红蛋白生成不足红细胞和血红蛋白生成不足红细胞和血红蛋白生成不足 红细胞破坏增加红细胞破坏增加红细胞破坏增加红细胞破坏增加(溶血溶血溶血溶血)红细胞丢失过多红细胞丢失过多红细胞丢失过多红细胞丢失过多贫血分类 病因分类 7红细胞和血红蛋白生成不足红细胞和血红蛋白生成不足 造血物质缺乏造血物质缺乏 缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血(B12(B12、叶酸缺乏叶酸缺乏)、Vit B6 Vit B6 缺乏、缺乏、Vit C Vit C 缺乏缺乏 蛋白质缺乏、铜缺乏蛋白质缺乏、铜缺乏 骨髓造血功能障碍骨髓造血功能障碍 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 单纯红细胞再生障碍性贫血单纯红细胞再生障碍性贫血 其它其它 感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等红细胞和血红蛋白生成不足8红细胞破坏增加红细胞破坏增加(溶血性）溶血性）红细胞内在异常红细胞内在异常 红细胞膜结构异常：红细胞膜结构异常：红细胞酶缺陷：红细胞酶缺陷：血红蛋白结构或合成障碍血红蛋白结构或合成障碍:红细胞外在因素红细胞外在因素 免疫性：免疫性：非免疫性：非免疫性：红细胞破坏增加(溶血性）9红细胞丢失过多（失血性）红细胞丢失过多（失血性）急性失血性贫血急性失血性贫血 慢性失血性贫血慢性失血性贫血 牛奶过敏、钩虫、月经过多牛奶过敏、钩虫、月经过多红细胞丢失过多（失血性）10贫血临床表现贫血临床表现与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关一般表现一般表现 皮肤皮肤(面、耳轮、手掌等面、耳轮、手掌等)，黏膜，黏膜(口口 唇、唇、脸结膜脸结膜)苍白为突出表现苍白为突出表现 易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓下，体格发育迟缓髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大贫血临床表现与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关11非造血系统表现非造血系统表现 循环、呼吸系统循环、呼吸系统:呼吸、心率加快，脉速、毛细血呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动管搏动;重度时心脏扩大，杂音，心衰重度时心脏扩大，杂音，心衰;消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶有舌炎偶有舌炎,舌乳头萎缩；舌乳头萎缩；神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动 免疫系统：免疫功能下降，易感染；免疫系统：免疫功能下降，易感染；非造血系统表现12小儿贫血的诊断 病史病史 发病年龄：发病年龄：出生时出生时 产前、产时出血产前、产时出血 生后生后4848小时内伴黄疸小时内伴黄疸 新生儿溶血病新生儿溶血病 婴儿期婴儿期 营养性、遗传性营养性、遗传性 儿童期儿童期 失血、再障、其他失血、再障、其他 小儿贫血的诊断 13 病程经过和伴随症状病程经过和伴随症状 起病快、病程短：起病快、病程短：急性溶血或急性出血；急性溶血或急性出血；起病缓慢：起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、营养性贫血、慢性溶血、慢性失血；慢性失血；伴随症状：伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血黄疸、血红蛋白尿，出血 感染，神经症状，骨痛，感染，神经症状，骨痛，肿块，肝脾肿大等；肿块，肝脾肿大等；病程经过和伴随症状14喂养史：喂养史：添加辅食，饮食质和量，添加辅食，饮食质和量，食物搭配等食物搭配等过去史：过去史：感染史感染史(结核、钩虫结核、钩虫)慢性疾病史慢性疾病史(肾病、风湿等肾病、风湿等)服药史（氯霉素、磺胺等）服药史（氯霉素、磺胺等）家族史：家族史：遗传性贫血遗传性贫血喂养史：添加辅食，饮食质和量，15体格检查体格检查 生长发育：发育障碍和特殊面容生长发育：发育障碍和特殊面容 营养状况营养状况 皮肤、黏膜皮肤、黏膜 指甲、毛发指甲、毛发 肝、脾淋巴结肝、脾淋巴结体格检查16实验室检查实验室检查 血常规血常规:血细胞形态血细胞形态(大小、异型、靶形、大小、异型、靶形、染色情况染色情况)帮助判别贫血原因帮助判别贫血原因 RBC和和Hb量判断有无贫血及程度量判断有无贫血及程度 WBC和和PLT帮助判别贫血原因帮助判别贫血原因 网织红细胞判断溶血或造血功能网织红细胞判断溶血或造血功能 实验室检查17营养性缺铁性贫血外周血涂片18 骨髓检查：对有些病有诊断价值骨髓检查：对有些病有诊断价值 血红蛋白分析检查：血红蛋白分析检查：HbF，Hb电泳、包涵体等电泳、包涵体等 骨髓检查：对有些病有诊断价值 血红蛋白分析检查19 红细胞脆性：增高（红细胞脆性：增高（HS）降低（地贫）降低（地贫）特殊检查特殊检查 红细胞酶活力测定红细胞酶活力测定 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs)血清铁代谢的检查：血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP(ZPP)基因分析基因分析 红细胞脆性：增高（HS）20 小儿贫血的治疗原则小儿贫血的治疗原则 去除病因去除病因去除病因去除病因 一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 铁剂铁剂铁剂铁剂 IDA IDA 维生素维生素维生素维生素B B1212、叶酸、叶酸、叶酸、叶酸 巨细胞贫血巨细胞贫血巨细胞贫血巨细胞贫血 皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素 自溶、纯红再障自溶、纯红再障自溶、纯红再障自溶、纯红再障 联合免疫抑制联合免疫抑制联合免疫抑制联合免疫抑制 再障再障再障再障 小儿贫血的治疗原则 去除病因21输红细胞输红细胞 注意适应证、速度和量注意适应证、速度和量 一般每次一般每次510ml/kg 极重度或合并肺炎：极重度或合并肺炎：57ml/kg 造血干细胞移植造血干细胞移植 并发症的治疗并发症的治疗输红细胞22营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血营养性巨细胞性贫血营养性巨细胞性贫血营养性贫血营养性贫血 营养性缺铁性贫血营养性巨细胞性贫血营养性贫血23 营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血红血红蛋白蛋白(Hb)合成减少而引起的一种小细胞低色合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血；素性贫血；临床上以小细胞低色素性贫血、血临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。是我国重点防治的儿童期常见病。营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血红蛋白(H24铁的代谢铁的代谢 人体内铁含量及其分布人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关有关 新生儿新生儿 75mg/kg 成人男性成人男性50mg/kg 女性女性 35mg/kg 铁的代谢 人体内铁含量及其分布25分布分布 血红蛋白约血红蛋白约64%，肌红蛋白约，肌红蛋白约3.2%;铁蛋白及含铁血黄素铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等肝、脾、骨髓等)约约32%;微量微量(1%)存在于含铁酶和运转铁存在于含铁酶和运转铁;分布26铁的来源铁的来源 外源性铁 食物食物血红素铁血红素铁(动物性食物动物性食物):铁吸收率高铁吸收率高 含铁高且吸收率达含铁高且吸收率达10%25%；母乳母乳含铁含铁0.05mg/dl,吸收率吸收率49%;牛乳牛乳含铁含铁0.05 mg/dl,吸收率吸收率4%；非血红素铁非血红素铁(植物性食物植物性食物):吸收率低吸收率低 1.7%7.9%铁的来源27 食物铁含量、吸收率比较食物铁含量、吸收率比较食物食物 铁含量铁含量（mg/100g）吸收率吸收率%菠菜菠菜 2.9 1.3蛋黄蛋黄 6.5 3牛乳牛乳 0.5 4黄豆黄豆 8.2 7肉类肉类 3.4 25（1070）母乳母乳 0.5 4970 食物铁含量、吸收率比较28内源性铁：红细胞释放的铁红细胞释放的铁 衰老红细胞释放的铁全部再利衰老红细胞释放的铁全部再利用用内源性铁：红细胞释放的铁29铁的吸收和运转铁的吸收和运转吸收部位：十二指肠和空肠上段吸收部位：十二指肠和空肠上段 吸收途径：吸收途径：食物铁以食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成氧化成Fe3+；一部分与去铁蛋白一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合结合形成铁形成铁蛋蛋 白白(ferritin)保存在肠黏膜细胞中；保存在肠黏膜细胞中；另一部分与另一部分与肠黏膜肠黏膜胞浆中的载体蛋白胞浆中的载体蛋白胞外胞外 血液血液与血浆中转铁蛋白与血浆中转铁蛋白(trans-ferrin,Tf)结合结合 随循环铁运到需铁及贮铁组织；随循环铁运到需铁及贮铁组织；铁的吸收和运转30概念概念 血清铁血清铁(serum iron,SI)：与血浆中约：与血浆中约1/3转铁蛋白转铁蛋白(transferrin,Tf)结合结合 的铁；的铁；未饱和铁结合力：其余约未饱和铁结合力：其余约2/3血浆血浆Tf 仍具有与铁结仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力状态，加入的铁量为未饱和铁结合力；概念31 血清总铁结合力血清总铁结合力(total iron binding capacity,TIBC)：SI+未饱和铁结合力未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(transferin satura-tion,TS)：SI/TIBC 血清总铁结合力(total iron binding ca32 促进铁吸收促进铁吸收:还原物质还原物质,如如Vit C、稀盐酸、稀盐酸、果糖、氨果糖、氨 基酸等基酸等,使使Fe 3+Fe2+;铁吸收下降铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶与磷酸、草酸等与铁形成不溶 性铁酸盐性铁酸盐;抑制铁吸收抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等抗酸药等;影响铁吸收因素影响铁吸收因素影响铁吸收因素33 铁的利用铁的利用 合成血红蛋白：铁合成血红蛋白：铁骨髓骨髓 幼红细胞的线粒体中幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合与原卟啉结合形成血红素形成血红素与珠蛋白结合与珠蛋白结合 合成肌红蛋白合成肌红蛋白 与酶（单胺氧化酶等）结合与酶（单胺氧化酶等）结合 铁的利用34 铁蛋白和含铁血黄素形式贮存铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 肝，脾，骨髓肝，脾，骨髓铁的储存铁的储存 铁蛋白和含铁血黄素形式贮存铁的储存35铁的排泄铁的排泄 主要由肠道排出主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量铁的需要量 早产儿：约早产儿：约2mg/（kgd）4月月3岁：约岁：约1mg/（kgd）各年龄儿总摄入量各年龄儿总摄入量:15mgd铁的排泄36 胎儿期铁代谢特点胎儿期铁代谢特点 从母体获得从母体获得(通过胎盘通过胎盘)孕后期孕后期3个月获铁多，约个月获铁多，约4mg/d 足月儿从母体获铁可供生后足月儿从母体获铁可供生后45月之需，早产儿月之需，早产儿从母体获铁少，易发生缺铁从母体获铁少，易发生缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应 胎儿期铁代谢特点37婴幼儿期铁代谢特点婴幼儿期铁代谢特点 足月儿早期不缺铁足月儿早期不缺铁 从母体获铁多，体内总铁从母体获铁多，体内总铁75mg/kg “生理性溶血生理性溶血”铁释放铁释放 “生理性贫血生理性贫血”造血减低造血减低婴幼儿期铁代谢特点38早产儿早产儿:易发生缺铁易发生缺铁6月月2岁岁:缺铁性贫血高峰缺铁性贫血高峰 4月后从母获铁耗尽月后从母获铁耗尽 生长发育快、造血活跃，生长发育快、造血活跃，需铁量需铁量 食物铁不足食物铁不足早产儿:易发生缺铁39儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁 摄入不足：偏食、食物搭配不合理摄入不足：偏食、食物搭配不合理 慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等青春期：青春期：发育快，需铁增加；发育快，需铁增加；女性月经过多至铁丢失；女性月经过多至铁丢失；儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁40病 因 先天储铁不足先天储铁不足:早产、多胎、胎儿早产、多胎、胎儿 失血、失血、孕母严重缺铁；孕母严重缺铁；铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂铁的食物或铁剂 生长发育过快：生长发育过快：铁的吸收障碍铁的吸收障碍：铁的丢失过多铁的丢失过多：病 因 先天储铁不足:早产、多胎、胎儿 失血、41 发病机制发病机制 缺铁对血液系统的影响缺铁对血液系统的影响缺铁对血液系统的影响缺铁对血液系统的影响 缺铁缺铁缺铁缺铁血红素血红素血红素血红素HbHb合成合成合成合成胞内胞内胞内胞内 Hb Hb 胞浆少、细胞变小胞浆少、细胞变小胞浆少、细胞变小胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫小细胞低色素性贫小细胞低色素性贫小细胞低色素性贫血血血血 发病机制 缺铁对血液系统的影响42 铁减少期铁减少期(iron depletion,ID):储存铁减少，合成储存铁减少，合成Hb的铁未少。的铁未少。红细胞生成缺铁期红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis,IDE)：储存铁进：储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中足，但循环中Hb量未减少。量未减少。缺铁性贫血期缺铁性贫血期(iron deficiency anemia,IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。缺铁的病理生理过程分三期：缺铁的病理生理过程分三期：铁减少期(iron depletion,ID):缺铁43缺铁对其他系统的影响缺铁对其他系统的影响 影响肌红蛋白合成。影响肌红蛋白合成。多种含铁酶活性减低多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱细胞功能紊乱体力体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退。力减退。组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。免疫功能降低免疫功能降低易感染。易感染。缺铁对其他系统的影响44 任何年龄可发病，任何年龄可发病，6月月2岁最多见，发岁最多见，发 展缓慢，临床表现随病展缓慢，临床表现随病情轻重而异。情轻重而异。一般表现一般表现 皮肤黏膜苍白（唇、皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；易疲乏，不爱活动；年长儿诉头晕、眼前年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。发黑、耳鸣等。临床表现临床表现 任何年龄可发45 髓外造血表现髓外造血表现 肝、脾、淋巴结轻度肿大肝、脾、淋巴结轻度肿大非造血系统症状非造血系统症状 消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征炎或吸收不良综合征 神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿记忆力减退，智力多低于同龄儿 髓外造血表现46 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。免疫功能降低：易感染。免疫功能降低：易感染。上皮组织异常：如反甲。上皮组织异常：如反甲。心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。47实验室检查实验室检查 血常规：呈小细胞低色素贫血血常规：呈小细胞低色素贫血 红细胞：大小不等，小细胞红细胞：大小不等，小细胞 为多，中为多，中央浅染区扩大央浅染区扩大 实验室检查 血常规：呈小细胞低色素贫血48 ，缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大 ，缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞49 MCV80fl，MCH28pg，MCHC 0.31。网织红细胞减低或正常。网织红细胞减低或正常。白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少。白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少。MCV80fl，MCH28pg，MCHC 0.3150 骨髓象骨髓象 增生活跃：以中、晚幼红细胞为主。增生活跃：以中、晚幼红细胞为主。铁染色：外铁消失，内铁减少铁染色：外铁消失，内铁减少 骨髓象51 铁代谢检查铁代谢检查 血清铁蛋白血清铁蛋白(serum ferritin,SF)：较敏感反映体内贮存铁情况较敏感反映体内贮存铁情况0.9 mol/L(500 g/dl)，提示胞内缺铁，提示胞内缺铁缺铁缺铁胞内胞内FEP不完全与铁结合成血红素不完全与铁结合成血红素反馈使反馈使FEP合成合成FEP FEP、SF：为：为IDE特征特征铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症 红细胞游离原卟啉53 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 （反映血浆中铁含量）（反映血浆中铁含量）IDA期出现异常：期出现异常：SI和和TS，TIBC感染、肿瘤、慢性炎症时降低感染、肿瘤、慢性炎症时降低骨髓可染铁：外铁减少骨髓可染铁：外铁减少(0+)，红细胞内铁粒细胞数红细胞内铁粒细胞数15%血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 54 诊诊 断断1.小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血2.明确的缺铁原因明确的缺铁原因3.SI62.7umol/l，TS0.155.外铁（外铁（-+），铁幼粒细胞），铁幼粒细胞0.9umol/l7.SF12ug/l8.诊断性治疗：铁剂有效可证实。诊断性治疗：铁剂有效可证实。诊 断小细胞低色素性贫血55 治治 疗疗原则：去除病因、补充铁剂原则：去除病因、补充铁剂 一般治疗一般治疗护理、睡眠、预防感染；护理、睡眠、预防感染；贫血重者保护心功能；贫血重者保护心功能；饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。去除病因去除病因 纠正不良饮食习惯和食物组成纠正不良饮食习惯和食物组成 治疗慢性失血性疾病治疗慢性失血性疾病 治 疗原则：去除病因、补充铁剂56 铁剂治疗特效药铁剂治疗特效药 口服：口服：餐间口服为宜餐间口服为宜二价铁盐：二价铁盐：易吸收易吸收元素铁剂量：每日元素铁剂量：每日46mg/kg，次日，次日，每次每次60g/L者，可不必输；者，可不必输；Hb3060g/L者，每次输浓缩红细胞者，每次输浓缩红细胞410ml/kg；贫血愈重，每次输愈少。贫血愈重，每次输愈少。Hb60g/L者，可不必输；61 预 防 加强卫生宣教，全社会重视加强卫生宣教，全社会重视 措施措施 提倡母乳喂养；提倡母乳喂养；喂养指导：及时引入强化铁食物，合理搭喂养指导：及时引入强化铁食物，合理搭配；配；补充铁剂：早产儿生后月。补充铁剂：早产儿生后月。预 防 加强卫生宣教，全社会重视62(nutritional megaloblastic anenia)营养性巨幼细胞性贫血营养性巨幼细胞性贫血(nutritional megaloblastic ane63VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血；或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血；主要临床特点：贫血、神经精神症状；主要临床特点：贫血、神经精神症状；红细胞胞体积变大；红细胞胞体积变大；骨髓出现巨幼细胞；骨髓出现巨幼细胞；维生素维生素B12或或(和和)叶酸治疗有效。叶酸治疗有效。VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血；64 病病 因因 摄入量不足：摄入量不足：单纯母乳喂养未及时引入其他食物，单纯母乳喂养未及时引入其他食物，严重偏食或仅进食植物性食物。严重偏食或仅进食植物性食物。单纯羊奶喂养者（叶酸缺乏）单纯羊奶喂养者（叶酸缺乏）病 因 摄入量不足：65 吸收和运输障碍：吸收和运输障碍：食物食物VitB12+糖蛋白糖蛋白(胃底壁细胞分泌胃底壁细胞分泌)末端回肠吸收末端回肠吸收(血循中血循中)与转钴蛋与转钴蛋白结合白结合肝贮存，肝贮存，任一环节障碍。任一环节障碍。慢性腹泻（叶酸）慢性腹泻（叶酸）先天性叶酸代谢障碍先天性叶酸代谢障碍 吸收和运输障碍：66 需要量增加需要量增加 生长发育快生长发育快 疾病消耗（疾病消耗（VitB12）第15章小儿贫血概述(修改)课件67发病机制发病机制叶酸还原酶还原叶酸还原酶还原叶酸还原酶还原叶酸还原酶还原维生素维生素B12催化催化四氢叶酸四氢叶酸叶酸叶酸正常情况正常情况发病机制叶酸还原酶还原维生素B12催化四氢叶酸叶酸正常情68RBC生成速度慢、异形生成速度慢、异形RBC在在BM中破坏、进入中破坏、进入血循环血循环RBC寿命较短寿命较短贫血。贫血。DNA不足：粒细胞成熟障碍不足：粒细胞成熟障碍粒细胞胞体大，粒细胞胞体大，核分叶过多核分叶过多：巨核细胞发育障碍巨核细胞发育障碍核分叶过多。核分叶过多。维生素维生素B12/叶酸缺乏：四氢叶酸叶酸缺乏：四氢叶酸 DNA合成减少合成减少幼红细胞分裂和增殖时间延长幼红细胞分裂和增殖时间延长核发育落后于胞浆核发育落后于胞浆 胞体变大胞体变大RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入维生素B12 69神经系统损害神经系统损害 正常脂肪代谢过程正常脂肪代谢过程 甲基丙二酸甲基丙二酸 琥珀琥珀酸酸琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维功能性。功能性。VitB12 缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损。缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损。VitBVitB1212神经系统损害VitB1270对结核易感：对结核易感：VitB12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱，缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱，甲基丙二酸堆积甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料结核菌细胞壁成分原料)。对结核易感：71临床表现多见多见6月月2岁儿童，起病缓慢。岁儿童，起病缓慢。一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色；毛发纤细稀疏、黄色；严重者皮肤有出血点或瘀斑。严重者皮肤有出血点或瘀斑。临床表现多见6月2岁儿童，起病缓慢。72 贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜苍白，偶有贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾肿大。肿大。消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无73 精神神经症状烦躁不安，易怒精神神经症状烦躁不安，易怒VitB12缺乏：缺乏：表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，不哭不笑；不认亲人，不哭不笑；智力、动作发育落后甚至退步；智力、动作发育落后甚至退步；重症出现不规侧震颤，手足无意识运动，甚至重症出现不规侧震颤，手足无意识运动，甚至抽搐，感觉异常，共济失调，踝震挛和抽搐，感觉异常，共济失调，踝震挛和Babinski征阳性。征阳性。叶酸缺乏：叶酸缺乏：神经精神异常神经精神异常 精神神经症状烦躁不安，易怒74实验室检查实验室检查血常规血常规 大细胞性贫血，大细胞性贫血，MCV94fl，MCH 32pg血涂片：血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜硷点彩多色性和嗜硷点彩RBC，可见巨幼变的有核，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。实验室检查血常规75营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片76骨髓象骨髓象增生明显活跃，以红系增生为主增生明显活跃，以红系增生为主粒、红系：均出现巨幼变，粒、红系：均出现巨幼变，中性粒细胞：核分叶过多。中性粒细胞：核分叶过多。巨核细胞核：分叶过多。巨核细胞核：分叶过多。骨髓象77 血清维生素血清维生素B12和叶酸测定和叶酸测定 VitB12100ng/L(200800ng/L)叶酸叶酸 3g/L(56 g/L)血清维生素B12和叶酸测定78 诊诊 断断据临床表现、血象、骨髓象据临床表现、血象、骨髓象血维生素血维生素B12和叶酸浓度测定和叶酸浓度测定 诊 断据临床表现、血象、骨髓象79治治 疗疗一般治疗：一般治疗：营养；营养；护理，防止感染护理，防止感染；鼻饲：不能进食者。鼻饲：不能进食者。去除病因去除病因治 疗一般治疗：80维生素维生素B12和叶酸治疗和叶酸治疗 精神神经症状明显者，以精神神经症状明显者，以B12治疗为主，治疗为主，单用叶酸可加重症状。单用叶酸可加重症状。维维生素生素B12肌注：肌注：5001000g 一次一次 每次每次100 g，每周，每周23次，连用几周；次，连用几周；神经系统受累时神经系统受累时,每日每日1mg，2周以上；周以上；维生素维生素B12吸收缺陷：每月吸收缺陷：每月1mg，长期应，长期应用。用。维生素B12和叶酸治疗81维生素维生素B12治疗反应治疗反应67小时：骨髓内巨幼红转为正常小时：骨髓内巨幼红转为正常 24天：一般精神症状好转转天：一般精神症状好转转 网织红细胞：网织红细胞：24天开始增加，天开始增加，67天达高天达高 峰，峰，2周后降至正常；周后降至正常；精神神经症状：恢复较慢。精神神经症状：恢复较慢。维生素B12治疗反应82 叶酸治疗叶酸治疗 5mg tid 至症状好转、血象恢复；至症状好转、血象恢复；Vit C：有助叶酸吸收；：有助叶酸吸收；抗叶酸代谢药物所致者：甲酰四氢叶酸钙抗叶酸代谢药物所致者：甲酰四氢叶酸钙(Calc.Leucovorin)治疗；治疗；先天吸收障碍者：先天吸收障碍者：剂量增至每日剂量增至每日1550 mg。叶酸治疗 83叶酸治疗反应：叶酸治疗反应：12天食欲好转天食欲好转；网织红细胞网织红细胞24天开始增加，天开始增加，67天高峰；天高峰；26周周RBC和和Hb恢复正常；恢复正常；改善哺乳母亲营养。改善哺乳母亲营养。叶酸治疗反应：84预预 防防 改善哺乳母亲营养。改善哺乳母亲营养。婴儿及时引入其他食物，注意饮食均衡。婴儿及时引入其他食物，注意饮食均衡。及时治疗肠道疾病。及时治疗肠道疾病。合理应用抗叶酸代谢药物。合理应用抗叶酸代谢药物。预 防 改善哺乳母亲营养。85