直肠与肛管疾病课件

直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病n直肠与肛管疾病掌握内容掌握内容1.肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔的临床表现、诊断、治疗2.直肠癌的大体分类、临床病理分期、诊断治疗原则n掌握内容解剖概要解剖概要-直肠（直肠（Rectum)n n直肠的侧曲及直肠横襞直肠的侧曲及直肠横襞（transverse folds of transverse folds of rectumrectum）n n直肠的两个直角曲直肠的两个直角曲:即骶即骶曲曲 （sacral flexuresacral flexure）和）和会阴曲会阴曲 （perineal perineal flexureflexure）n n重要解剖结构：直肠瓣、重要解剖结构：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠粘膜、乳头、齿状线直肠粘膜、肛垫肛垫n解剖概要-直肠（Rectum)直肠的侧曲及直肠横襞（tra肛管肛管(anal canal)上起于齿状线，下止肛门缘，长1.52.0厘米。肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。n肛管(anal canal)上起于齿状线，下止肛门缘齿状线上下解剖及临床特点齿状线以上（直肠）齿状线以上（直肠）齿状线以上（直肠）齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）齿状线以下（肛管）齿状线以下（肛管）齿状线以下（肛管）结构结构结构结构粘膜粘膜粘膜粘膜皮肤皮肤皮肤皮肤A A A A供应供应供应供应直肠上、下直肠上、下直肠上、下直肠上、下A A A A肛门肛门肛门肛门A A A AV V V V回流回流回流回流痔内痔内痔内痔内V V V V丛丛丛丛门门门门V V V V痔外痔外痔外痔外V V V V丛丛丛丛下腔下腔下腔下腔V V V VN N N N支配支配支配支配植物神经，植物神经，植物神经，植物神经，无疼痛感无疼痛感无疼痛感无疼痛感阴部内神经支配，疼阴部内神经支配，疼阴部内神经支配，疼阴部内神经支配，疼痛敏感痛敏感痛敏感痛敏感淋巴回流淋巴回流淋巴回流淋巴回流 腹主腹主腹主腹主A A A A周围周围周围周围或髂内淋巴结或髂内淋巴结或髂内淋巴结或髂内淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结或髂外淋巴结或髂外淋巴结或髂外淋巴结或髂外淋巴结n齿状线上下解剖及临床特点齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）直肠肛管肌直肠肛管肌(rectoananl muscle)n n肛门外括约肌、肛门内肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形括约肌、肛提肌和纵形肌肌 。n n肛门外括约肌是随意肌，肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，它由三组，有括约功能，它由三组，即皮下部，浅部和深部即皮下部，浅部和深部 。n n肛门内括约肌是不随意肛门内括约肌是不随意肌肌 ，肛提肌是随意，肛提肌是随意 肌肌n n肛管直肠环，由外括约肛管直肠环，由外括约肌深浅两部，纵形肌、肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠内括约肌以及耻骨直肠肌所组成肌所组成 n直肠肛管肌(rectoananl muscle)肛门外括约肛门括约肌肛门括约肌肛门内括肛门内括约肌约肌皮皮下下部部肛门外括约肛门外括约肌肌深深部部浅浅部部n肛门括约肌肛门内括约肌皮下部肛门外括约肌深部浅部直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙 肛提肌上有肛提肌上有骨盆直肠骨盆直肠间隙间隙，在腹膜返折以，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右下，直肠两侧，左右各各1 1个；个；直肠后间隙直肠后间隙在直肠和骶骨之间，在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为相通；肛提肌下为坐坐骨直肠间隙骨直肠间隙，在肛管，在肛管两侧，左右各一个。两侧，左右各一个。n直肠肛管周围间隙 肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以直肠肛管的血管、淋巴、神经直肠肛管的血管、淋巴、神经 n n肛管属体神经系统的阴部内神经（骶24）直肠属植物神经系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经。n n该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉肛管动脉和骶中动脉。n n该区有两个静脉丛：直肠上静脉丛；直肠下静脉丛。淋巴引流以齿状线为界，分为上、下两组。n直肠肛管的血管、淋巴、神经 肛管属体神经系统的阴部内神经（骶n直肠与肛管疾病课件病案思考病案思考n40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已10余天。近5天来有畏寒、高热、头痛，觉肛管内胀痛，排尿困难。诊断为：nA.直肠癌nB.坐骨肛管间隙脓肿nC.骨盆直肠间隙脓肿nD.直肠息肉并感染nE.内痔并感染n病案思考40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已10余天。近5病案思考病案思考n40岁患者，觉肛门部异物感半年，常有大便秘结，排便困难。近日突感肛门部肿块增大、疼痛，有明显触痛。诊断为：nA.外痔脱出nB.外痔并感染nC 外痔血栓形成nD.肛乳头炎nE.直肠息肉脱出n病案思考40岁患者，觉肛门部异物感半年，常有大便秘结，排便困第二节第二节 直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法 检查体位检查体位 n n膝胸位膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。n n左侧卧位左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲曲9090度，适用于病重，年老体弱的病人。度，适用于病重，年老体弱的病人。n n截石位截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。屈曲，适用肥胖病人。n n蹲位蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。n n弯腰前俯位弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位。最常用的体位。n第二节 直肠肛管检查方法 检查体位 n直肠与肛管疾病课件肛门视诊肛门视诊 用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。n肛门视诊 直肠指诊直肠指诊 方法：检查者右手戴上手套涂润滑油，方法：检查者右手戴上手套涂润滑油，用右手食指前端放在肛门口，待病人适用右手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。肿块、波动、狭窄等。n直肠指诊 方法：检查者右手戴上手套涂润滑油，用右手食指 错误的检查方法 正确的检查方法n直肠与肛管疾病课件肛镜检查肛镜检查 方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。n肛镜检查 方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子肛门检查后肛门检查后-时钟定位法时钟定位法 上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个 n肛门检查后-时钟定位法 上述三项检查发现的病变，采用乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查 常见的有硬管常见的有硬管乙状结肠镜和乙状结肠镜和纤维乙状结肠纤维乙状结肠镜，方法是：镜，方法是：先灌肠，按肛先灌肠，按肛门镜的方法插门镜的方法插入，深度约为入，深度约为1010厘米，取出厘米，取出镜芯，在光源镜芯，在光源下观察后再推下观察后再推进。退出时可进。退出时可进行组织活检进行组织活检n乙状结肠镜检查 常见的有硬管乙状结肠镜和纤维乙状结肠镜，肛裂（肛裂（anal fissure)n n定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡n n部位：大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位n肛裂（anal fissure)定义：肛裂是齿状线下肛管皮n直肠与肛管疾病课件病因病因 病理病理 n n长期大便秘结的病人，长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用因粪块干而硬，便时用力过锰，排出时裂伤肛力过锰，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。伤深及全层皮肤。n n粗暴的检查亦可造成肛粗暴的检查亦可造成肛裂。裂。n n肛裂多为单发的纵形、肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。椭园形溃疡。n n基底较硬，肉芽灰白，基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组发生水肿，形成结缔组织性外痔，称织性外痔，称“前哨痔前哨痔”。肛裂上端肛乳头因。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大炎症和纤维变，成肥大乳头。乳头。n病因 病理 长期大便临床表现临床表现疼痛 便秘 出血排便时疼痛排便时疼痛括约肌挛缩痛括约肌挛缩痛间歇期间歇期n临床表现疼痛 便秘 非手术治疗非手术治疗n n治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便中断恶性循环，促进局部愈合。n n具体措施：A.高锰酸钾温水坐浴B.纠正便秘，保持大便通畅C.局麻后扩肛n非手术治疗治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便中断恶性循手术治疗手术治疗n n肛裂切除术：全部切除肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变的隐窝、肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂肥大的肛乳头和皮垂 。该法优点是病变切除彻该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基畅，便于肉芽组织从基底生长。底生长。n n肛管内括约肌切除术：肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。切除乳头及前哨痔。n手术治疗肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿（Perianorectal abscess)概念：肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。n直肠肛管周围脓肿（Perianorectal abscn直肠与肛管疾病课件n直肠与肛管疾病课件病因和病理病因和病理 多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎，少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。n病因和病理 多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎，临床表现临床表现n n肛门周围脓肿：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅全身症状不明显。n n坐骨直肠窝脓肿：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。n n骨盆直肠窝脓肿：有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。n n其它：会阴直肠坠胀感、全身感染症状n临床表现肛门周围脓肿：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅全身非手术治疗非手术治疗n n抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。n n温水坐浴 n n局部理疗 n n口服缓泻剂 或石蜡油减轻排便疼痛。n非手术治疗抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。直肠肛管周围脓肿切开引流术直肠肛管周围脓肿切开引流术 n n肛周皮下脓肿切开引流术肛周皮下脓肿切开引流术 （切开皮肤（切开皮肤 ，进入脓腔，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开间隔分开 ，脓腔内置凡，脓腔内置凡士林纱布引流士林纱布引流n n直肠粘膜下脓肿切开引流直肠粘膜下脓肿切开引流术术 （在脓肿隆起处用尖（在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液刃刀刺破粘膜，排尽脓液 再用止血钳纵行钝性扩大再用止血钳纵行钝性扩大切口切口 ，清除坏死组织，清除坏死组织，不放引流不放引流n直肠肛管周围脓肿切开引流术 肛周皮下脓肿切开引流术（切开皮坐骨直肠间隙脓肿切开引流术坐骨直肠间隙脓肿切开引流术坐骨直肠间隙脓肿切开引流术坐骨直肠间隙脓肿切开引流术 骨盆直肠间隙脓肿切开引流术骨盆直肠间隙脓肿切开引流术骨盆直肠间隙脓肿切开引流术骨盆直肠间隙脓肿切开引流术 n坐骨直肠间隙脓肿切开引流术 骨盆直肠间隙脓肿切开引流术 肛瘘肛瘘（anal fistula)定义：肛门瘘管简称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。n肛瘘（anal fistula)定义：肛门瘘管简称病因和病理病因和病理直肠肛管周围脓肿 结核溃疡性结肠炎 Crohn病恶性肿瘤 外伤感染 医源性因素 放射性因素n病因和病理直肠肛管周围脓肿 结核分类分类瘘管位置瘘管位置高低分类高低分类高位肛瘘高位肛瘘低位肛瘘低位肛瘘低位单纯性低位单纯性低位复杂性低位复杂性高位单纯性高位单纯性高位复杂性高位复杂性n分类瘘管位置高低分类高位肛瘘低位肛瘘低位单纯性低位复杂性高位按瘘管与括约肌关系分类按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型肛管括约肌间型肛管括约肌间型肛管括约肌间型经肛管括约肌型经肛管括约肌型经肛管括约肌型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛管括约肌外型肛管括约肌外型肛管括约肌外型n按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌临床表现临床表现n n脓肿期疼痛 93%肿胀 50%出血 16%脓性粘液性流出物发热、寒战等全身表现n n瘘期 脓性粘液性流出物65%疼痛 34%肿胀 24%出血 12%腹泻 5%n临床表现脓肿期瘘期Goodsall规律规律n n在肛门中间画一横线，在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛常是弯型，内口常在肛管后正中处。管后正中处。n n若外口在线前方，瘘管若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附常是直型，内口常在附近的肛窦上。近的肛窦上。nGoodsall规律在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管治疗治疗n n瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。n n挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁n n肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。n治疗瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。肛瘘挂线疗法肛瘘挂线疗法肛瘘挂线疗法肛瘘挂线疗法 n肛瘘挂线疗法 肛瘘切除术肛瘘切除术 n肛瘘切除术 痔（痔（Hemorrhoids）n痔（Hemorrhoids）痔的分类n痔的分类内痔内痔n内痔混合痔混合痔n混合痔血栓性外痔血栓性外痔n血栓性外痔病因病因n n肛垫下移学说肛垫下移学说：在肛管的粘膜下有一层环状的由静：在肛管的粘膜下有一层环状的由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管，节制排便作用。由于垫，简称肛垫。起闭合肛管，节制排便作用。由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。位成痔。n n静脉曲张学说静脉曲张学说：解剖因素门静脉解剖因素门静脉及其分支无静脉瓣，血液易淤积及其分支无静脉瓣，血液易淤积 习惯性便秘使静脉丛内压长时间习惯性便秘使静脉丛内压长时间增高增高 腹内压力增高，使静脉回腹内压力增高，使静脉回流受阻流受阻 n病因肛垫下移学说：在肛管的粘膜下有一层环状的由静脉、平滑肌、内痔分为四期内痔分为四期分分期期便时出血便时出血痔核脱出痔核脱出回纳情况回纳情况痔核嵌顿痔核嵌顿一一期期滴血或射滴血或射血血不脱出不脱出二二期期出血出血大便时脱大便时脱出出便后自行回纳便后自行回纳三三期期少或不出少或不出血血大便时脱大便时脱出出便后不能自行便后不能自行回纳，需用手回纳，需用手推回推回嵌顿、绞窄、嵌顿、绞窄、坏死、感染溃坏死、感染溃烂烂四四期期痔块长期痔块长期脱出脱出不能回纳或回不能回纳或回纳后又立即复纳后又立即复发发n内痔分为四期分期便时出血痔核脱出回纳情况痔核嵌顿一期滴血或射3、7、11点点混合痔混合痔血栓性外痔血栓性外痔内痔内痔n3、7、11点混合痔血栓性外痔内痔直肠上动脉直肠上动脉在内痔发生在内痔发生处的分支示处的分支示意图意图n直肠上动脉在内痔发生处的分支示意图n直肠与肛管疾病课件分类及临床表现分类及临床表现痔痔混合痔混合痔外痔外痔内痔内痔度度度度度度度度度度度度 度度度度便时带血，无何脱出便时带血，无何脱出便时带血，无何脱出便时带血，无何脱出便血，痔核可自行还纳便血，痔核可自行还纳便血，痔核可自行还纳便血，痔核可自行还纳痔核脱出后需用手还纳痔核脱出后需用手还纳痔核脱出后需用手还纳痔核脱出后需用手还纳痔核脱出后不能还纳或痔核脱出后不能还纳或痔核脱出后不能还纳或痔核脱出后不能还纳或又脱出又脱出又脱出又脱出肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒兼有内痔和外痔的症状兼有内痔和外痔的症状兼有内痔和外痔的症状兼有内痔和外痔的症状n分类及临床表现痔混合痔外痔内痔度度度度便时带血，无何治疗治疗n n治疗原则：治疗原则：1 1、无症状的痔无需治疗；无症状的痔无需治疗；2 2、有症状的痔重在减轻、消除症状；、有症状的痔重在减轻、消除症状；3 3、以保守治疗为主、以保守治疗为主 。1 1、一般治疗、一般治疗：适用于痔初期，偶有大便带血。以调理：适用于痔初期，偶有大便带血。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴肛门内可排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴肛门内可用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗。n治疗治疗原则：1、无症状的痔无需治疗；2、注射疗法、注射疗法 适用一二期内痔，将药物注射入母痔基部粘膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。n2、注射疗法 适用一二期内痔，将药物注射入母痔基部粘膜下治疗治疗3、红外线凝固：适用于一、二期小型内痔，它能使蛋白凝固的硬化疗法。4、胶圈套扎法：将特制的0.20.3cm宽的乳胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落。n治疗3、红外线凝固：适用于一、二期小型内痔，它能使蛋白凝固的5、手术治疗、手术治疗 （1 1）痔切除术：适用孤立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及粘膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除，齿线上粘膜可缝合，皮肤切口敞开引流。n5、手术治疗 （1）痔切除术：适用孤立的脱出性痔，麻醉下（2）吻合器痔上粘膜切除术（）吻合器痔上粘膜切除术（PPH）n n原理：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏原理：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约膜、黏膜下层组织环形切除约34cm34cm，同时吻合，为，同时吻合，为瞬间完成。达到了阻断痔供应血管血流的同时，将滑瞬间完成。达到了阻断痔供应血管血流的同时，将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。脱之组织向上悬吊固定的目的。n n适用症：适用症：、度内痔，环度内痔，环状痔和部分状痔和部分度内痔。度内痔。n（2）吻合器痔上粘膜切除术（PPH）原理：在保留肛垫组织情况PPH显露痔核显露痔核术前情况术前情况插入扩肛器插入扩肛器缝扎固定吻合器缝扎固定吻合器用吻合器切断粘膜用吻合器切断粘膜切断后的完整粘膜切断后的完整粘膜nPPH显露痔核术前情况插入扩肛器缝扎固定吻合器用吻合器切断粘（3）外痔血栓剥离术）外痔血栓剥离术 在血栓部位作放射形切口或梭形切除小块皮肤，即可见暗红色的血块。用止血钳在其两侧轻压即可取出有粘连时，可加作分离或分块切除。不缝伤口，用油纱布堵塞n（3）外痔血栓剥离术 在血栓部位作放射形切口或梭形切除直肠息肉（直肠息肉（rectal polyp)直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变、包括有腺瘤（乳头状腺瘤，绒毛状腺瘤等）、儿童型息肉、炎性息肉息肉病等。息肉可有蒂，也可无蒂。n直肠息肉（rectal polyp)直肠息肉是指直肠粘临床表现与诊断临床表现与诊断 n n便血出鲜血、量不多，常染在粪便表面，当炎症时便血出鲜血、量不多，常染在粪便表面，当炎症时有粘液血便，腹泻和里急后重等症状。有粘液血便，腹泻和里急后重等症状。n n直肠肿块位于直肠下端的带蒂息肉，可在排便时脱直肠肿块位于直肠下端的带蒂息肉，可在排便时脱出肛门外，呈鲜红、园、樱桃状，便后可自行复回。出肛门外，呈鲜红、园、樱桃状，便后可自行复回。无蒂息肉需经肛指和肛门镜检查才能发现。无蒂息肉需经肛指和肛门镜检查才能发现。n n肛指与内镜检查可触及单个或多个带蒂息肉或广基肛指与内镜检查可触及单个或多个带蒂息肉或广基息肉，前者活动度大，后者较固定，息肉园形，柔息肉，前者活动度大，后者较固定，息肉园形，柔软，若息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能软，若息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能有癌变。为明确性质，取活体组织。有癌变。为明确性质，取活体组织。n临床表现与诊断 便血出鲜血、量不多，常染在粪便表面，当炎症时治疗治疗其他其他开腹手术开腹手术肛门镜下肛门镜下切除术切除术经肛门切经肛门切除除电灼切除电灼切除n治疗其他开腹手术肛门镜下切除术经肛门切除电灼切除直肠癌直肠癌（carcinoma of rectum)n直肠癌（carcinoma of rectum)直肠癌是指直肠齿状线直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之以上至乙状结肠起始部之间的癌肿间的癌肿 ，是消化道常见，是消化道常见的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。n 直肠癌是指直肠齿状线流行病学（流行病学（EPIDEMIOLOGY）n n直肠癌比结肠癌发生率高，1.5：1n n低位结肠癌比例高，约为65%75%n n青年（30岁）直肠癌比率高，约10%15%n流行病学（EPIDEMIOLOGY）直肠癌比结肠癌发生率高，病因（病因（cause)饮食习惯 致癌物质直肠慢性炎症 遗传易感性 家族性肠息肉病 直肠腺瘤n病因（cause)饮食习惯 病理学分型病理学分型 占占50%50%以上，分以上，分化低转移早化低转移早 亦称髓样癌，亦称髓样癌，预后较好预后较好 又称硬癌，分又称硬癌，分化低，转移早预化低，转移早预后差后差浸润型浸润型大体分型大体分型肿块型肿块型溃疡型溃疡型n病理学分型 占50%以上，分化低转移早浸润型大体分型肿块病理学分型病理学分型腺癌腺癌腺鳞癌腺鳞癌组织学分类组织学分类乳头状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌管状腺癌管状腺癌管状腺癌管状腺癌粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌印戒细胞癌印戒细胞癌印戒细胞癌印戒细胞癌未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌n病理学分型腺癌腺鳞癌组织学分类乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒直肠癌转移扩散的特点直肠癌转移扩散的特点 n n侵润侵润 ：沿横向侵润比纵：沿横向侵润比纵向稍快向稍快 ，侵润一周约需，侵润一周约需一年半至二年的时间一年半至二年的时间 。n n淋巴转移淋巴转移 ：向上沿直肠：向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结动脉淋巴结 ；中组经侧；中组经侧韧带内淋巴结扩散至髂韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行内淋巴结而后上行 ；下；下组穿过盆膈肌至腹股沟组穿过盆膈肌至腹股沟淋巴结淋巴结 n直肠癌转移扩散的特点 侵润：沿横向侵润比纵向稍快，侵润一临床表现临床表现直肠刺激症状 便血、脓血便肠腔狭窄 尿频、血尿腹水 消瘦乏力n临床表现直肠刺激症状 便血、脓血便诊断诊断大便潜血检查 直肠指诊内镜检查 钡剂灌肠腔内B超 CTCEA 其他检查n诊断大便潜血检查 直肠指诊治疗治疗 距齿状线距齿状线5 5厘米内厘米内 宜作腹会阴联合直肠切除术宜作腹会阴联合直肠切除术（MilesMiles氏术）。氏术）。距齿状线距齿状线5-105-10厘米厘米 力争借助吻合器作前切除术力争借助吻合器作前切除术 距齿状线距齿状线1010厘米以上厘米以上 作经腹直肠部分乙状结肠作经腹直肠部分乙状结肠 除，直肠乙状结肠吻合术除，直肠乙状结肠吻合术直肠癌直肠癌直肠癌直肠癌高位直肠癌高位直肠癌高位直肠癌高位直肠癌中位直肠癌中位直肠癌中位直肠癌中位直肠癌低位直肠癌低位直肠癌低位直肠癌低位直肠癌n治疗 距齿状线5厘米内直肠癌高位直肠癌中位直肠癌低位直肠局部切除术局部切除术n n适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层分化程度高的直肠癌。n n手术方法A.经肛门局部切除术经肛门局部切除术B.骶后经路局部切除术骶后经路局部切除术n局部切除术适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层分化程度高的腹会阴联合直肠切除术（腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）氏术）切除范围：部分乙状结切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织肛肌，坐骨直肠窝组织肛门周围肛门周围5 5公分直径的公分直径的皮肤及肛管、括约肌。皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。阴伤口缝闭。n腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）切除范围：部分MilesMiles氏术氏术氏术氏术nMiles氏术经腹直肠癌切除术经腹直肠癌切除术（Dixon术）术）切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端吻合。n经腹直肠癌切除术（Dixon术）切除范围：足够长的经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann手术）手术）适应症：n因全身一般状态较差不能耐受Miles氏术n急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人。n经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann手术）治疗治疗n n放射治疗：是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。n n化学治疗：常用方案是5-FU+左旋咪唑。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔给药等。n n其他治疗：基因治疗、免疫治疗、导向治疗等n治疗放射治疗：是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。n n9.内痔好发部位 n n A 截石位3、7、11点n n B 截石位1、5、9点n n C 左侧卧位3、7、11点n n D 左侧卧位1、5、9点n n E 截石位2、4、9点n9.内痔好发部位 n n诊断直肠癌最重要的方法n n A 大便隐血检查 B 直肠指检 C 直肠镜检查n n D 纤维结肠镜检查n n E 钡灌肠n诊断直肠癌最重要的方法n n4.绝大多数肛裂位于 A 肛管后正中线n n B 肛管右侧线 C 齿状线n n D 肛管前正中线n n E 肛管左侧线n4.绝大多数肛裂位于 n n男23岁。肛周肿痛3天伴发热，有里急后重感。肛周红肿有波动感n n35.进一步确诊的方法是 n nA直肠镜检查n nB穿刺n nC纤维结肠镜检查n nD肛诊n nE钡灌肠n男23岁。肛周肿痛3天伴发热，有里急后重感。肛周红肿有波动感n n36.诊断考虑 n nA痔疮n nB肛瘘 C肛周脓肿n nD肛裂 E直肠癌n n37.主要治疗方案 n nA抗生素 B温水坐浴n nC理疗n nD口服缓泻剂 E脓肿切开引流n36.诊断考虑