有关伤寒课件

伤 寒 伤 寒1.掌握伤寒的流行病学、临床表现及护理。掌握伤寒的流行病学、临床表现及护理。2.熟悉伤寒的病原体、治疗要点及预防。熟悉伤寒的病原体、治疗要点及预防。3.了解伤寒的发病机制及病理改变。了解伤寒的发病机制及病理改变。1.掌握伤寒的流行病学、临床表现及护理。2.熟悉伤寒的病原体 历历 史史v伤寒是一种古老的传染病，1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具具有有持持续续发发热热、相相对对缓缓脉脉、神神经经系系统统中中毒毒症症状状、脾脾肿肿大大、玫玫瑰瑰疹疹，少少数数病病例例可可并并发发肠肠出出血血和和肠肠穿穿孔孔等等临临床床特特征征的的疾疾病病，称称之之为为typhoid fever。英文名称的由来v1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基基本本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。历 史伤寒是一种古老的传v伤寒伤寒是由是由伤寒杆菌伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。引起的急性消化道传染病。v临床特征临床特征 ：持续发热、表情淡漠、相对缓：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少、全身脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少、全身中毒及消化道症状等。中毒及消化道症状等。v主要并发症主要并发症 ：肠出血、肠穿孔。：肠出血、肠穿孔。v夏秋季多见，病后常可获得持久免疫力。夏秋季多见，病后常可获得持久免疫力。v是我国法定的是我国法定的乙类乙类传染病。传染病。概述概述伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。概述沙门氏菌属沙门氏菌属D D群群革兰染色阴性短杆状，长革兰染色阴性短杆状，长2 23 m 0.63 m 0.61m1m有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌为需氧及兼性厌氧菌在含胆汁的培养基上生长良好在含胆汁的培养基上生长良好主要致病因素为主要致病因素为内毒素内毒素 病原学病原学伤寒杆菌伤寒杆菌Salmonella typhi鞭毛抗原鞭毛抗原（H H）菌体抗原菌体抗原（O O）表面抗原表面抗原（ViVi）.外界抵抗力较强：外界抵抗力较强：耐寒冷耐寒冷：水、食物中存活水、食物中存活2 23 3周、粪便中周、粪便中1 12 2个月、个月、牛奶中可生长繁殖；牛奶中可生长繁殖；-20-20长期保存。长期保存。对光、热、干燥、一般对光、热、干燥、一般消毒剂敏感消毒剂敏感：日照数小日照数小时、时、60156015分钟或分钟或100100立立即死亡。对一般消毒剂敏即死亡。对一般消毒剂敏感。感。沙门氏菌属D群病原学伤寒杆菌鞭毛抗原（H）菌体抗原（O）表面伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒沙门菌纯培养的镜下形态伤寒沙门菌纯培养的镜下形态伤寒沙门菌纯培养的镜下形态流行病学流行病学病人（全程均有、病人（全程均有、2-4周最强）周最强）带带 菌菌 者者：潜潜 伏伏 期期、恢恢 复复 期期、慢慢性性带带菌菌者者（排排菌菌3个个月月、数数年年或或终终生生）传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群消化道传播（主要）消化道传播（主要）苍蝇、蟑螂等媒介传播苍蝇、蟑螂等媒介传播水和食物污染水和食物污染-暴发流行暴发流行日常接触日常接触散发流行（多数）散发流行（多数）普遍易感普遍易感 病后有持久免疫力病后有持久免疫力 终年均有，夏秋季多见。遍布于全世界，以温带和热带地区多见。终年均有，夏秋季多见。遍布于全世界，以温带和热带地区多见。发病高峰南方常较北方地区早发病高峰南方常较北方地区早1-21-2个月出现。儿童及青壮年多见个月出现。儿童及青壮年多见 流行病学病人（全程均有、2-4周最强）传染源传播途径易感人群 伤寒杆菌伤寒杆菌 小肠繁殖入侵肠粘膜小肠繁殖入侵肠粘膜 已致敏已致敏 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变加重肠道病变 胸导管进入血流，引起第一次菌血症胸导管进入血流，引起第一次菌血症 引起肠穿孔肠出血引起肠穿孔肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素入血流引起第二次菌血症，释放内毒素第第2 23 3周经胆囊进入肠道周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出大量细菌从粪便排出发病机制发病机制与病理改变与病理改变发病机制发病机制 伤寒杆菌 发病机制与病理改变发病机制病理特征病理特征F全身单核全身单核吞噬细胞系统的增生性反应吞噬细胞系统的增生性反应F回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。变最具特征性。病理特征全身单核吞噬细胞系统的增生性反应1.肠道病变肠道病变第第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。第第2周：肿大的淋巴结发生坏死。周：肿大的淋巴结发生坏死。第第3周：坏死组织脱落，形成溃疡。周：坏死组织脱落，形成溃疡。肠出血，肠穿孔。肠出血，肠穿孔。第第4周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。肠道病变与临床症状的严重程度不成正比肠道病变与临床症状的严重程度不成正比1.肠道病变第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。伤寒细胞伤寒细胞伤寒细胞有关伤寒课件肠道病变肠道病变肠道病变肠道病变肠道病变肠道病变2.其它器官病变其它器官病变v脾急性期肿大显著，常为正常者3-4倍；质软；v肝肿大；门脉区有大单核、淋巴浸润；伤寒小结 不规分布，邻近肝细胞坏死，有的成脂肪性变。v骨髓网状细胞增生，有伤寒小结；WBC减少可能因 毒素对骨髓粒细胞抑制或受网状细胞挤压。v胆囊偶有胆囊炎。v另外肾脏、膀胱、睾丸。支气管也可有炎症改变。2.其它器官病变潜伏期：10天左右。食物型暴发流行可短至48小时；水源性暴发流行时间可长达30天。一、一、典型伤寒分为四期：初期；极期；缓解期；恢复期。4-5周。潜伏期：10天左右。临床表现（一）初期：（一）初期：v病程第一周。病程第一周。v起病缓慢，最早出现的症状为起病缓慢，最早出现的症状为发热；发热；v可伴有全身不适、乏力食欲减退、咽痛、咳可伴有全身不适、乏力食欲减退、咽痛、咳嗽等；嗽等；v随病情加重，体温呈随病情加重，体温呈阶梯形上升，阶梯形上升，在在5-75-7天天内高达内高达39403940o oC C。发热前可有畏寒，少有寒战，发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。出汗不多。（一）初期：病程第一周。（二）极期（二）极期v病程病程2 2-3-3周，常出现周，常出现肠出血、肠穿孔肠出血、肠穿孔等并发症。等并发症。v1 1、发热：、发热：稽留高热，少数为弛张热或不规则稽留高热，少数为弛张热或不规则热，发热持续热，发热持续1010-14-14天天。v2 2、消化道症状：、消化道症状：食欲减退、腹部不适、腹胀、食欲减退、腹部不适、腹胀、多有便秘，少有腹泻。右下腹可有轻压痛。多有便秘，少有腹泻。右下腹可有轻压痛。v3 3、神经系统症状：神经系统症状：由内毒素所致，与病情轻由内毒素所致，与病情轻重相关。精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟重相关。精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝钝伤寒面容（无欲征），伤寒面容（无欲征），听力减退听力减退，重者可出重者可出现谵妄、昏迷等中毒性脑病表现。现谵妄、昏迷等中毒性脑病表现。（二）极期病程2-3周，常出现肠出血、肠穿孔等并发症。（二）极期（二）极期v4 4、循环系统症状：、循环系统症状：相对缓脉相对缓脉或重脉，并发心或重脉，并发心肌炎则相对缓脉不明显。肌炎则相对缓脉不明显。v5 5、玫瑰疹：、玫瑰疹：淡红色小斑丘疹，病程淡红色小斑丘疹，病程7 7-14d-14d，直径直径2424mmmm，压之褪色（充血性皮疹），压之褪色（充血性皮疹），1010个个左右，分批出现，多见于胸腹部，左右，分批出现，多见于胸腹部，2 2-4-4天内消天内消失。失。v6 6、肝脾肿大：肝脾肿大：病程第病程第1 1周末可有脾肿大，质周末可有脾肿大，质软有压痛，肝脏肿大，质软有压痛，并发中软有压痛，肝脏肿大，质软有压痛，并发中毒性肝炎时，肝功有改变。毒性肝炎时，肝功有改变。（二）极期4、循环系统症状：相对缓脉或重脉，并发心肌炎则相对有关伤寒课件体温脉搏循环系统循环系统相对缓脉相对缓脉体温脉搏循环系统相对缓脉有关伤寒课件有关伤寒课件有关伤寒课件（胀气）（胀气）（胀气）（三）缓解期（三）缓解期v病程第病程第4 4周，体温逐渐下降，各项症状好转，周，体温逐渐下降，各项症状好转，腹胀逐渐消失，肿大的脾脏开始回缩。腹胀逐渐消失，肿大的脾脏开始回缩。v本期小肠病理改变仍处于溃疡期，若饮食不本期小肠病理改变仍处于溃疡期，若饮食不当又发生肠出血或肠穿孔的危险。当又发生肠出血或肠穿孔的危险。（三）缓解期病程第4周，体温逐渐下降，各项症状好转，腹胀逐渐（四）（四）、恢复期恢复期v病程第病程第5 5周，体温恢复正常，食欲好转，在周，体温恢复正常，食欲好转，在1 1个月左个月左右完全康复。右完全康复。v1.1.复发：复发：v少数患者少数患者退热后退热后12周临床症状再现，血培养周临床症状再现，血培养阳性阳性。v表现：症状一般较轻，病程短，并发症少见。表现：症状一般较轻，病程短，并发症少见。v2.再燃：再燃：v在病后在病后2 2-3-3周（即缓解期）周（即缓解期）体温开始下降但尚未恢复体温开始下降但尚未恢复正常时正常时，体温又再上升，血培养阳性，持续，体温又再上升，血培养阳性，持续5 5-7d-7d后后体温恢复正常。体温恢复正常。v原因：可能与菌血症仍未被完全控制有关。原因：可能与菌血症仍未被完全控制有关。v表现：临床症状加重表现：临床症状加重（四）、恢复期病程第5周，体温恢复正常，食欲好转，在1个月左二、非典型伤寒表现二、非典型伤寒表现v（一）轻型：（一）轻型：发热发热3838左右，全身毒血症状轻，病程左右，全身毒血症状轻，病程短，短，112 2周即可恢复。见于早期应用抗菌素者及年幼周即可恢复。见于早期应用抗菌素者及年幼儿童。儿童。v（二）普通型：（二）普通型：典型临床表现。典型临床表现。v（三）迁延型：（三）迁延型：由于机体免疫力低，发热持续长，可由于机体免疫力低，发热持续长，可达达5 5周以上。肝脾肿大较明显。常见于合并慢性血吸周以上。肝脾肿大较明显。常见于合并慢性血吸虫病者。虫病者。v（四）逍遥型：（四）逍遥型：毒血症状轻，以肠穿孔或肠出血首发。毒血症状轻，以肠穿孔或肠出血首发。v（五）暴发型：（五）暴发型：起病急，毒血症状严重，畏寒、高热、起病急，毒血症状严重，畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DICDIC等。等。二、非典型伤寒表现（一）轻型：发热38左右，全身毒血症状轻三、特殊人群伤寒三、特殊人群伤寒v1.小儿伤寒：小儿伤寒：v临床症状不典型，起病较急，临床症状不典型，起病较急，v发热以弛张热为多，胃肠道症状明显，肝脾肿大常发热以弛张热为多，胃肠道症状明显，肝脾肿大常见，易并发见，易并发支气管肺炎支气管肺炎。玫瑰疹少见，外周血白细。玫瑰疹少见，外周血白细胞增高。胞增高。v病情轻，病死率较低。病情轻，病死率较低。v随年龄增长，逐渐近似成人伤寒随年龄增长，逐渐近似成人伤寒。v2.老年老年伤寒：伤寒：v临床表现不典型，临床表现不典型，发热不高，神经系统和心血官系发热不高，神经系统和心血官系统中毒症状重。统中毒症状重。持续的胃肠功能紊乱，记忆力减退；持续的胃肠功能紊乱，记忆力减退；v病程迁延，恢复慢，病死率较高病程迁延，恢复慢，病死率较高。v并发支气管肺炎及心力衰竭多见。并发支气管肺炎及心力衰竭多见。三、特殊人群伤寒1.小儿伤寒：（一）肠出血：v常见的严重并发症。多见于病程第常见的严重并发症。多见于病程第2 2-3-3周，周，饮食不当、腹泻为诱因。饮食不当、腹泻为诱因。v出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便潜血出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便潜血阳性或少量黑便。阳性或少量黑便。v出血量多表现为休克：体温骤降，出血量多表现为休克：体温骤降，休克表现休克表现：血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉快等。大量黑便或暗红色血便。脉快等。大量黑便或暗红色血便。（一）肠出血：常见的严重并发症。多见于病程第2-3周，饮食不（二）肠穿孔：（二）肠穿孔：v最严重最严重的并发症。多见于病程第的并发症。多见于病程第2323周，多周，多发于发于回肠末段回肠末段。v表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉快、表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉快、体温与血压下降体温与血压下降休克期；经休克期；经1-21-2小时后表小时后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象直等腹膜炎征象腹膜炎期。腹膜炎期。v查体：肝浊音界缩小或消失，白细胞数增高，查体：肝浊音界缩小或消失，白细胞数增高，X X线检查可见膈下游离气体。线检查可见膈下游离气体。（二）肠穿孔：最严重的并发症。多见于病程第23周，多发于回（三）中毒性心肌炎：（三）中毒性心肌炎：v病程病程2323周，严重毒血症者。周，严重毒血症者。v表现为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，表现为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低等心肌期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低等心肌炎表现。炎表现。（四）中毒性肝炎：v40%50%40%50%，常见于病程第，常见于病程第1 1 2 2周，肝肿大，周，肝肿大，压痛，压痛，ALTALT升高，随伤寒的好转，于升高，随伤寒的好转，于2-32-3周肝功逐渐恢复正常。周肝功逐渐恢复正常。（三）中毒性心肌炎：病程23周，严重毒血症者。（四）中毒性v（五）溶血性尿毒综合症（五）溶血性尿毒综合症：常见于病程第常见于病程第1313周，约半数发生于第周，约半数发生于第1 1周。表现为溶血性周。表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，纤维蛋白降解产物增加，贫血和肾功能衰竭，纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞血小板减少及红细胞碎裂。碎裂。v（六）支气管炎或支气管肺炎（六）支气管炎或支气管肺炎：主要由继发主要由继发感染引起。感染引起。v（七）其他（七）其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合中毒性脑病、溶血性尿毒综合征、溶血性贫血、急性胆囊炎（易转为慢性征、溶血性贫血、急性胆囊炎（易转为慢性带菌者）等。带菌者）等。（五）溶血性尿毒综合症：常见于病程第13周，约半数发生于第（一）一般检查一般检查：v血常规：血常规：WBC总数减低总数减低中性粒细胞减少中性粒细胞减少嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效淋巴细胞相对增多淋巴细胞相对增多v尿常规：轻度蛋白尿，少量管型尿常规：轻度蛋白尿，少量管型v便常规：血便、潜血试验阳性便常规：血便、潜血试验阳性（一）一般检查：血常规：实验室检查（二）细菌学检查（二）细菌学检查 （是确诊的主要依（是确诊的主要依据）据）v1.1.血培养血培养：病程第：病程第1 1-2-2周阳性率最高，可达周阳性率最高，可达90%90%，第三周降为，第三周降为30-40%30-40%。v2.2.骨髓培养骨髓培养：阳性率高于血培养，持续时间长，：阳性率高于血培养，持续时间长，对已应用抗菌药物治疗，血培养阴性者适用。对已应用抗菌药物治疗，血培养阴性者适用。v3.3.粪便培养粪便培养：从潜伏期末便可检出，第：从潜伏期末便可检出，第3434周周可高达可高达80%80%，病后，病后6 6周阳性率迅速下降，周阳性率迅速下降，3%3%患者患者排菌可超过一年，常用于判断带菌情况。排菌可超过一年，常用于判断带菌情况。（二）细菌学检查 （是确诊的主要依据）1.血培养：病程第1（三）免疫学检查（三）免疫学检查肥达反应：肥达反应：v应用伤寒杆菌应用伤寒杆菌O O与与H H抗原、副伤寒甲、乙、丙的抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（鞭毛抗原（A A、B B、C C）通过凝集反应检测患者通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。辅助诊断伤寒和副伤寒。血清中相应的抗体。辅助诊断伤寒和副伤寒。v病后病后2 2周左右出现阳性，第周左右出现阳性，第4 45 5周阳性率达周阳性率达90%90%。v标准：标准：O O抗体凝集效价在抗体凝集效价在1 1：8080以上，以上，H H抗体抗体1 1：160160或以上时为阳性；或以上时为阳性；v鞭毛抗原鞭毛抗原H H、A A、B B、C C用于区分不同菌群用于区分不同菌群v部分疾病如血吸虫病、败血症、结核病、风湿部分疾病如血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等可出现假阳性反应或假阴病、溃疡性结肠炎等可出现假阳性反应或假阴性反应。性反应。（三）免疫学检查肥达反应：应用伤寒杆菌O与H抗原、副伤寒菌体抗原凝集试验菌体抗原凝集试验菌体抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验（四）分子生物学诊断方法（四）分子生物学诊断方法v1.DNA探针：探针：vDNA探针是用探针是用DNA制备的诊断试剂，特异性制备的诊断试剂，特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。v2.聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR）：）：v具有高度敏感性和特异性。具有高度敏感性和特异性。（四）分子生物学诊断方法1.DNA探针：v1 1、流行病学资料：流行地区、季节，预防接、流行病学资料：流行地区、季节，预防接种史及与患者接触史等，有参考价值。种史及与患者接触史等，有参考价值。v2 2、临床表现：伤寒六大主征：为诊断要点、临床表现：伤寒六大主征：为诊断要点 （1 1）持续高热）持续高热 （2 2）相对脉缓）相对脉缓 （3 3）伤寒面容）伤寒面容 （4 4）玫瑰疹）玫瑰疹 （5 5）肝脾肿大）肝脾肿大 （6 6）白细胞减少（嗜酸细胞）白细胞减少（嗜酸细胞减减 少或消失）少或消失）v3 3、实验室检查：白细胞减少，淋巴细胞相对、实验室检查：白细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。v肥达反应阳性。肥达反应阳性。v双份血清抗体增高双份血清抗体增高4 4倍以上者有诊断价值。倍以上者有诊断价值。1、流行病学资料：流行地区、季节，预防接种史及与患者接触史等v（一）一般治疗（一）一般治疗v1 1、隔离与休息隔离与休息：消化道隔：消化道隔离，彻底消毒粪便，发热期离，彻底消毒粪便，发热期绝对卧床休息，以免诱发肠绝对卧床休息，以免诱发肠出血、肠穿孔。出血、肠穿孔。v2 2、护理与饮食护理与饮食：注意体温、：注意体温、脉搏、血压、腹部情况及大脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化。给予高热量、便性状变化。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流少渣饮食。一的流质或半流少渣饮食。一般退热后般退热后2 2周逐渐恢复正常周逐渐恢复正常饮食。饮食。（一）一般治疗治疗要点（二）抗菌治疗（二）抗菌治疗v1 1、喹诺酮类喹诺酮类：首选。氧氟沙星、环丙沙星、：首选。氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星。体温正常后继续诺氟沙星。体温正常后继续10141014天；婴幼儿天；婴幼儿及孕妇不宜应用。及孕妇不宜应用。v2 2、头孢菌素头孢菌素：三代头孢菌素。头孢哌酮、头：三代头孢菌素。头孢哌酮、头孢他啶。疗程孢他啶。疗程10141014天；天；v3 3、氯霉素氯霉素：成人：成人1.521.52g/g/天，分天，分3434次口服，次口服，退热后减半，再用退热后减半，再用10141014d d。注意血象变化。注意血象变化。（二）抗菌治疗1、喹诺酮类：首选。氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗 氧氟沙星氧氟沙星0.30.3，一日两次，疗程，一日两次，疗程4 46 6周；周；新诺明一次新诺明一次2 2片，一日两次，疗程片，一日两次，疗程1313个月；个月；氨苄西林氨苄西林3636g/g/日日+丙磺舒丙磺舒11.511.5g/g/日，连用日，连用4646周。周。内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石症时内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石症时可手术切除胆囊。可手术切除胆囊。慢性带菌者的治疗 氧氟沙星0.3，一日两次，疗程46周；（三）对症治疗（三）对症治疗v高热者不宜药物降温，适当应用物理降温；高热者不宜药物降温，适当应用物理降温；v腹泻者忌用阿片制剂，可用收敛药；腹泻者忌用阿片制剂，可用收敛药；v便秘者禁用泻药，可用开塞露或用生理盐水便秘者禁用泻药，可用开塞露或用生理盐水低压灌肠；低压灌肠；v腹胀者忌用新斯的明，可用松节油腹部热敷腹胀者忌用新斯的明，可用松节油腹部热敷及肛管排气；及肛管排气；v对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，使对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，使用激素宜慎重，以免引发肠出血及肠穿孔。用激素宜慎重，以免引发肠出血及肠穿孔。少量短疗程激素。少量短疗程激素。（三）对症治疗高热者不宜药物降温，适当应用物理降温；（四）并发症的治疗（四）并发症的治疗1 1、肠出血肠出血：严格卧床、禁食水或少量流食；严格卧床、禁食水或少量流食；适当补液、维持水电解质平衡；适当补液、维持水电解质平衡；止血药止血药物物输血输血外科手术外科手术2 2、肠穿孔肠穿孔：禁食水，胃肠减压禁食水，胃肠减压水电解质及水电解质及热量热量抗休克抗休克腹膜炎治疗腹膜炎治疗抗菌素抗菌素外科外科手术手术3 3、中毒性心肌炎中毒性心肌炎：激素（有效抗菌素应用下）激素（有效抗菌素应用下）营养心肌药营养心肌药 小剂量洋地黄类药物。小剂量洋地黄类药物。（四）并发症的治疗1、肠出血：严格卧床、禁食水或少量流食；v自应用氯霉素以来病死率明显降低，病死率自应用氯霉素以来病死率明显降低，病死率4%4%；v老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差；后较差；v并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者病并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者病死率较高；死率较高；v病后可获得持久免疫力。病后可获得持久免疫力。3%3%患者成为慢性带患者成为慢性带菌者。菌者。预预 后后自应用氯霉素以来病死率明显降低，病死率4%；预 后护理评估护理评估v一、护理病史一、护理病史v1.健康史健康史v2，流行病学资料，流行病学资料v3.心理、社会评估心理、社会评估v二、身体状况二、身体状况v三、实验室检查三、实验室检查护理评估一、护理病史护理诊断护理诊断/合作性问题合作性问题v1.体温过高：体温过高：与伤寒杆菌感染有关。与伤寒杆菌感染有关。v2.营养失调，低于机体需要量：营养失调，低于机体需要量：与高热消耗与高热消耗及摄入减少有关。及摄入减少有关。v3.潜在并发症：潜在并发症：肠出血、肠穿孔。肠出血、肠穿孔。v4.知识缺乏：知识缺乏：缺乏伤寒相关的疾病知识和消缺乏伤寒相关的疾病知识和消毒隔离知识。毒隔离知识。v5.舒适的改变：舒适的改变：腹胀、腹痛。腹胀、腹痛。v6.焦虑：焦虑：与知识缺乏、担心预后有关。与知识缺乏、担心预后有关。v7.便秘：便秘：与肠道功能紊乱有关。与肠道功能紊乱有关。护理诊断/合作性问题1.体温过高：与伤寒杆菌感染有关。v1.隔离隔离v2.一般护理一般护理v3.高热的护理高热的护理v4.饮食护理饮食护理v5.并发症的护理并发症的护理v6.用药的护理用药的护理v7.心理护理心理护理v8.健康教育健康教育1.隔离护理措施v（一）控制传染源（一）控制传染源：患者隔离至体温正常后患者隔离至体温正常后1515天或每隔天或每隔5 5天作粪便培养天作粪便培养1 1次，连续次，连续2 2次阴性，解次阴性，解除隔离。除隔离。v接触者要进行医学观察接触者要进行医学观察3 3周。周。v（二）切断传播途径：二）切断传播途径：做好做好“三管一灭”，加加强饮食、饮水及粪便管理；消灭苍蝇、蟑螂；强饮食、饮水及粪便管理；消灭苍蝇、蟑螂；注意个人卫生。注意个人卫生。v（三）保护易感人群（三）保护易感人群：易感人群进行预防接种。易感人群进行预防接种。口服灭毒口服灭毒Ty21aTy21a株的，保护效果可达株的，保护效果可达50-96%50-96%，副，副反应也较低。反应也较低。（一）控制传染源：患者隔离至体温正常后15天或每隔5天作粪便副伤寒副伤寒副伤寒甲、乙副伤寒甲、乙副伤寒丙副伤寒丙引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病变广泛，临引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病变广泛，临床以胃肠炎或结肠炎多见床以胃肠炎或结肠炎多见 ，肠出血、肠穿孔较少。，肠出血、肠穿孔较少。起病较急，稽留热少见，热程较短，中毒症状较轻，起病较急，稽留热少见，热程较短，中毒症状较轻，并发症少，但皮疹早、大、多、深。并发症少，但皮疹早、大、多、深。多侵犯肠外组织及器官，临床多见败血症型，其次为胃肠多侵犯肠外组织及器官，临床多见败血症型，其次为胃肠炎型。炎型。病情较重，起病较急，以全身化脓性迁徙病灶为特征。病情较重，起病较急，以全身化脓性迁徙病灶为特征。肠出血、肠穿孔少见，肝脾大、皮疹多见。肠出血、肠穿孔少见，肝脾大、皮疹多见。副伤寒副伤寒甲、乙副伤寒丙引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病例病例v女，女，35岁，反复发热岁，反复发热35天，患者持续高热天，患者持续高热10天时，当地医院曾给予氯霉素天时，当地医院曾给予氯霉素 治疗，治疗，5天后天后热退出院，出院后未接受任何治疗，热退出院，出院后未接受任何治疗，2周后再周后再次出现发热，体查：次出现发热，体查：体温体温38.5，肝在肋下，肝在肋下2cm,脾在肋下脾在肋下1.5cm，血象：，血象：WBC 3.0109/L，N 0.70，L0.30，肝功能检查：，肝功能检查：ALT 200U/L,TBIL 16mol/L,大便隐血实验大便隐血实验，最可，最可 能的诊断是能的诊断是 病例女，35岁，反复发热35天，患者持续高热10天时，当地医v男，男，20岁，稽留高热已岁，稽留高热已3周，伴腹胀、腹泻入周，伴腹胀、腹泻入院，当晚突然出现腹痛，体温院，当晚突然出现腹痛，体温 v 骤降至骤降至35.5，脉搏，脉搏120次次/分，血压分，血压60/45mmHg,腹部压痛、反跳痛明显，肝腹部压痛、反跳痛明显，肝 v 浊音界缩小，血象：浊音界缩小，血象：WBC 18.0109/L，N 0.88，L 0.12，肥达反应，肥达反应H 1:320,v O 1:320，OX 1:80，最可能的诊断是，最可能的诊断是 v A、胃溃疡穿孔、胃溃疡穿孔 v B、阑尾炎穿孔、阑尾炎穿孔 v C、胆囊炎胆囊穿孔、胆囊炎胆囊穿孔 v D、阿米巴痢疾肠穿孔、阿米巴痢疾肠穿孔 v E、伤寒肠穿孔、伤寒肠穿孔 男，20岁，稽留高热已3周，伴腹胀、腹泻入院，当晚突然出现腹v男，男，15岁，学生，不规则发热半个月，体温岁，学生，不规则发热半个月，体温3840，无，无畏寒、寒战，伴食欲不振、腹胀，近日出现精神恍惚，谵妄，畏寒、寒战，伴食欲不振、腹胀，近日出现精神恍惚，谵妄，听力下降，在当地不规则用过青霉素、氨苄青霉素治疗。体听力下降，在当地不规则用过青霉素、氨苄青霉素治疗。体查：体温查：体温40，脉搏，脉搏100次次/分，血压：分，血压：98/79mmHg，表情，表情呆滞，心肺无异常，腹软，右下腹轻压痛，肝右肋呆滞，心肺无异常，腹软，右下腹轻压痛，肝右肋0.5cm,脾脾左肋下左肋下1cm,血象：血象：WBC 4.0109/L，N 0.65,L 0.35 v最可能的诊断是最可能的诊断是 v A、败血症、败血症 B、疟疾、疟疾 C、伤寒、伤寒 D、病毒性肝炎、病毒性肝炎 E、恶性组、恶性组织细胞病织细胞病 v确诊最好进行下列哪项检查确诊最好进行下列哪项检查 v A、血培养、血培养 B、骨髓培养、骨髓培养 C、肥达反应、肥达反应 D、小便培养、小便培养 v E、大便培养、大便培养 v下列哪项处理是错误的下列哪项处理是错误的 v A、选用头孢三代抗菌治疗、选用头孢三代抗菌治疗 v B、卧床休息、卧床休息 v C、易于消化，少纤维饮食、易于消化，少纤维饮食 v D、高热时可采用物理降温、高热时可采用物理降温 vE、腹胀用肛管排气新斯的明、腹胀用肛管排气新斯的明 男，15岁，学生，不规则发热半个月，体温3840，无畏寒v患者因患者因“发热发热7 7天天”于于20052005年年6 6月月3030日入院。日入院。v患者于患者于20052005年年6 6月月2323日开始出现发热，体温高达日开始出现发热，体温高达3939，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒感冒”用头用头孢氨苄诊疗孢氨苄诊疗2 2天，症状未见好转，体温高至天，症状未见好转，体温高至4040，来，来我院就诊收入院诊疗。我院就诊收入院诊疗。v体格检查：体格检查：T39.4T39.4，P78P78次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP90/60mmHgBP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见染，腹部可见2 2个淡红色斑疹，直径约个淡红色斑疹，直径约3mm3mm，压之褪色，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下肝肋下1cm1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。v实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为嗜酸性细胞计数为0.005109/L0.005109/L；肝功能：；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/LALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。乙肝病毒标志物阴性。案例分析案例分析患者因“发热7天”于2005年6月30日入院。案例分析谢谢！谢谢！谢谢！