昏迷鉴别诊断与治疗连秀峰课件

昏迷的鉴别诊断与治疗昏迷的鉴别诊断与治疗昏迷的鉴别诊断与治疗1 1昏迷诊断的基本思路层次n n1、什么叫昏迷n n2、是不是昏迷n n3、昏迷的主要病因n n4、昏迷的程度的判定标准n n5、昏迷的诊断程序n n6、昏迷的鉴别要点n n7、昏迷的救治原则昏迷诊断的基本思路层次1、什么叫昏迷2 2昏迷的定义n n昏迷是最严重的意识障碍n n对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒n n该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，包括：n n意识水平（觉醒或清醒）受损n n意识内容（认知功能）改变昏迷的定义3 3意识概念n n维持意识清醒的重要结构维持意识清醒的重要结构n n 1 1、脑干上行网状激活系统、脑干上行网状激活系统n n 2 2、广泛的大脑皮质神经元完整性、广泛的大脑皮质神经元完整性n n 意识概念维持意识清醒的重要结构4 4意识障碍病因分类n n一、颅内病变一、颅内病变n n 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿n n 脑血管病，脑溢血、脑梗塞脑血管病，脑溢血、脑梗塞n n 脑变性疾病，阿尔茨海默病脑变性疾病，阿尔茨海默病(Alzheimer(Alzheimer病病,AD),AD)韦尼克脑病韦尼克脑病(Wernicke(Wernicke脑病脑病)、帕金森病、帕金森病（Parkinsons diseaseParkinsons disease，PDPD）n n 颅脑外伤颅脑外伤n n 脑肿瘤脑肿瘤n n 脑寄生虫病脑寄生虫病n n 癫痫癫痫意识障碍病因分类一、颅内病变5 5 阿阿尔尔茨茨海海默默病病(Alzheimer病病；AD)n n 阿阿尔尔茨茨海海默默病病是是病病因因未未明明的的原原发发性性退退行行性性脑脑变变性性疾疾病病。多多起起病病于于老老年年前前期期或或老老年年期期，潜潜隐隐起起病病，缓缓慢慢进进展展，以以智智能能损损害害为为主主。病病理理改改变变主主要要为为皮皮层层弥弥漫漫性性脑脑萎萎缩缩，神神经经元元大大量量减减少少，并并可可见见老老年年斑斑、神神经经元元纤纤维维缠缠结结、颗颗粒粒性性空空泡泡小小体体等等病病变变，胆胆碱碱乙乙酰酰化化酶酶及及乙乙酰酰胆胆碱碱含含量量显显著著减减少少。起起病病在在6 65 5岁岁以以前前者者（老老年年前前期期），多多有有同同病病家家族族史史，病病变变发发展展较较快快，颞颞叶叶及及顶顶叶叶病病变变较较显显著著，常常有有失失语语和和失失明明。先先天天愚愚型型者者本本病病发发病病率率较较高高。阿尔茨海默病(Alzheimer病；AD)阿尔茨海6 6Alzheimer病病n nAlzheimer病病又又称称初初老老期期痴痴呆呆，是是以以进进行行性性痴痴呆呆为为主主要要临临床床表表现现的的大大脑脑变变性性性性疾疾病病，起起病病多多在在50岁岁以以后后。随随着着人人类类寿寿命命的的延延长长，本本病病的的发发病病率率呈呈增增高高趋趋势势。按按照照美美国国的的诊诊断断标标准准，上上海海60岁岁以以上上人人群群发发病病率率为为3.46。65岁岁以以上上人人群群为为4.61。临临床床表表现现为为进进行行性性精精神神状状态态衰衰变变，包包括括记记忆忆、智智力力、定定向向、判判断断能能力力、情情感感障障碍碍和和行行为为失失常常甚甚至至发发生生意意识识模模糊糊等等。患患者者通通常常在在发发病病后后56年年内内死死于于继继发发感感染染和和全全身身衰衰竭竭。Alzheimer病Alzheimer病又称初老期痴呆，是以7 7Wernickes脑病n n韦尼克脑病(Wernickes encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常见的由于维生素B1（即硫胺）缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先报道。当时描述的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主要症状。3例均以死亡为结局。病理解剖后发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。Wernickes脑病韦尼克脑病(Wernickes e8 8帕帕金金森森病病（Parkinsons disease，PD）n n帕帕帕帕金金金金森森森森病病病病（P Pa ar rk ki in ns so on n s s d di is se ea as se e，P PDD）是是是是一一一一种种种种常常常常见见见见的的的的神神神神经经经经系系系系统统统统变变变变性性性性疾疾疾疾病病病病，老老老老年年年年人人人人多多多多见见见见，平平平平均均均均发发发发病病病病年年年年龄龄龄龄为为为为6 60 0岁岁岁岁左左左左右右右右，4 40 0岁岁岁岁以以以以下下下下起起起起病病病病的的的的青青青青年年年年帕帕帕帕金金金金森森森森病病病病较较较较少少少少见见见见。我我我我国国国国6 65 5岁岁岁岁以以以以上上上上人人人人群群群群P PDD的的的的患患患患病病病病率率率率大大大大约约约约是是是是1 1.7 7%。大大大大部部部部分分分分帕帕帕帕金金金金森森森森病病病病患患患患者者者者为为为为散散散散发发发发病病病病例例例例，仅仅仅仅有有有有不不不不到到到到1 10 0%的的的的患患患患者者者者有有有有家家家家族族族族史史史史。帕帕帕帕金金金金森森森森病病病病最最最最主主主主要要要要的的的的病病病病理理理理改改改改变变变变是是是是中中中中脑脑脑脑黑黑黑黑质质质质多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺（d do op pa ammi in ne e,DDAA）能能能能神神神神经经经经元元元元的的的的变变变变性性性性死死死死亡亡亡亡，由由由由此此此此而而而而引引引引起起起起纹纹纹纹状状状状体体体体DDAA含含含含量量量量显显显显著著著著性性性性减减减减少少少少而而而而致致致致病病病病。导导导导致致致致这这这这一一一一病病病病理理理理改改改改变变变变的的的的确确确确切切切切病病病病因因因因目目目目前前前前仍仍仍仍不不不不清清清清楚楚楚楚，遗遗遗遗传传传传因因因因素素素素、环环环环境境境境因因因因素素素素、年年年年龄龄龄龄老老老老化化化化、氧氧氧氧化化化化应应应应激激激激等等等等均均均均可可可可能能能能参参参参与与与与P PDD多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺能能能能神神神神经经经经元元元元的的的的变变变变性性性性死死死死亡亡亡亡过过过过程程程程。帕金森病（Parkinsons disease，PD）帕金9 9意识障碍病因分类n n二、全身性病变二、全身性病变n n感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢n n缺氧与缺氧与CO2CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休储留：严重心律失常、心力衰竭、休n n 克、呼吸衰竭克、呼吸衰竭n n内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒 n n 症、糖尿病酮症酸中毒症、糖尿病酮症酸中毒n n水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症n n中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒n n物理性损害：中暑、淹溺、触电物理性损害：中暑、淹溺、触电意识障碍病因分类二、全身性病变1010n n颅内与全身疾病鉴别要点：颅内与全身疾病鉴别要点：n n 颅内与全身疾病鉴别要点：1111意识障碍临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n（1 1）嗜睡）嗜睡n n（2 2）昏睡）昏睡n n（3 3）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷意识障碍临床分类1、意识障碍程度1212意识障碍临床分类n n1、意识障碍程度n n（1）嗜睡n n 患者处于睡眠状态n n 唤醒后定向力基本完整，能配合检查n n 意识障碍早期表现，常见于颅内压增n n 高病人意识障碍临床分类1、意识障碍程度1313意识障碍临床分类n n1、意识障碍程度n n（2）昏睡n n 较深的睡眠状态n n 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒n n 简单模糊作答，旋即熟睡意识障碍临床分类1、意识障碍程度1414意识障碍临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n （3 3）昏迷）昏迷n n意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态n n对刺激无意识反应，不能被唤醒对刺激无意识反应，不能被唤醒n n患者起病状态患者起病状态 症状体征可能提示昏迷病因症状体征可能提示昏迷病因n n可分为浅可分为浅 中中 深昏迷深昏迷意识障碍临床分类1、意识障碍程度1515意识障碍临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n（3 3）昏迷的分级及鉴别要点）昏迷的分级及鉴别要点意识障碍临床分类1、意识障碍程度1616意识障碍临床分类n n2 2、特特殊殊类类型型意意识识障障碍碍n n（1 1）意意识识模模糊糊n n意意识识范范围围缩缩小小，嗜嗜睡睡，常常有有定定向向力力障障碍碍，注注意意力力不不集集中中n n错错觉觉，幻幻觉觉少少见见，激激惹惹，或或与与困困倦倦交交替替n n可可伴伴自自主主神神经经改改变变（心心动动过过速速 高高血血压压 多多汗汗 苍苍白白 潮潮红红）n n运运动动障障碍碍（震震颤颤或或肌肌阵阵挛挛）意识障碍临床分类2、特殊类型意识障碍1717意识障碍临床分类n n2 2、特特殊殊类类型型意意识识障障碍碍n n（2 2）谵谵妄妄状状态态n n定定向向力力 自自知知力力障障碍碍，注注意意力力涣涣散散，不不能能与与外外界界正正常常接接触触n n常常有有错错觉觉 幻幻觉觉，错错视视为为主主，形形象象生生动动逼逼真真恐恐惧惧 外外逃逃或或伤伤人人行行为为n n急急性性谵谵妄妄状状态态高高热热 中中毒毒（如如阿阿托托品品类类）n n慢慢性性谵谵妄妄状状态态慢慢性性酒酒中中毒毒意识障碍临床分类2、特殊类型意识障碍1818意识障碍临床分类n n2 2、特特殊殊类类型型意意识识障障碍碍n n（3 3）醒醒状状昏昏迷迷n n去去皮皮层层综综合合征征n n无无意意识识的的睁睁眼眼闭闭眼眼 咀咀嚼嚼吞吞咽咽n n光光 角角膜膜反反射射存存在在，对对外外界界刺刺激激无无反反应应n n去去皮皮层层强强直直状状态态，病病理理征征（+）n n保保持持觉觉醒醒睡睡眠眠周周期期（上上行行网网状状激激活活系系统统未未受受损损）n n见见于于缺缺氧氧性性脑脑病病，脑脑皮皮质质广广泛泛损损害害意识障碍临床分类2、特殊类型意识障碍1919意识障碍临床分类n n3 3、特特殊殊类类型型意意识识障障碍碍醒醒状状昏昏迷迷n n无无动动性性缄缄默默(j ji i n nmm)症症n n脑脑干干上上部部或或丘丘脑脑网网状状激激活活系系统统损损害害n n对对外外界界刺刺激激无无意意识识反反应应，四四肢肢不不动动 不不语语，肌肌肉肉n n松松驰驰n n无无锥锥体体束束征征，无无目目的的睁睁睛睛或或眼眼球球运运动动n n睡睡眠眠醒醒觉觉周周期期保保留留n n伴伴自自主主神神经经功功能能紊紊乱乱（体体温温高高 心心率率呼呼吸吸节节律律n n不不规规则则 多多汗汗 尿尿便便潴潴留留或或失失禁禁）意识障碍临床分类3、特殊类型意识障碍醒状昏迷2020意识障碍临床分类n n闭闭锁锁综综合合征征n n几几乎乎全全部部运运动动功功能能丧丧失失（四四肢肢瘫瘫 中中脑脑以以下下脑脑神神经经瘫瘫），不不能能讲讲话话 吞吞咽咽n n但但可可自自主主睁睁眼眼或或用用眼眼球球垂垂直直活活动动示示意意n n看看似似昏昏迷迷，实实为为清清醒醒，E EE EGG正正常常n n多多见见于于脑脑桥桥基基底底部部病病变变（双双侧侧皮皮质质延延髓髓束束皮皮质质脊脊髓髓束束受受损损）n n与与昏昏迷迷鉴鉴别别：让让患患者者：“睁睁开开你你的的眼眼睛睛”、“向向上上看看”、“向向下下看看”、“看看你你的的鼻鼻尖尖”，可可做做出出鉴鉴别别意识障碍临床分类闭锁综合征2121意识障碍临床分类n n3 3、特特殊殊类类型型意意识识障障碍碍醒醒状状昏昏迷迷n n无无动动性性缄缄默默症症n n脑脑干干上上部部或或丘丘脑脑网网状状激激活活系系统统损损害害n n对对外外界界刺刺激激无无意意识识反反应应，四四肢肢不不动动 不不语语，肌肌肉肉松松驰驰n n无无锥锥体体束束征征，无无目目的的睁睁眼眼或或眼眼球球运运动动n n睡睡眠眠醒醒觉觉周周期期保保留留n n伴伴自自主主神神经经功功能能紊紊乱乱（体体温温高高 心心率率呼呼吸吸节节律律不不规规则则 多多汗汗 尿尿便便潴潴留留或或失失禁禁)意识障碍临床分类3、特殊类型意识障碍醒状昏迷2222闭锁综合症（locked-in syndrome）闭闭锁锁综综合合症症（l lo oc ck ke ed d-i in n s sy yn nd dr ro omme e）又又称称闭闭锁锁症症候候群群，即即去去传传出出状状态态，系系脑脑桥桥基基底底部部病病变变所所致致。主主要要见见于于脑脑干干的的血血管管病病变变，多多为为基基底底动动脉脉脑脑桥桥分分支支双双侧侧闭闭塞塞，导导致致脑脑桥桥基基底底部部双双侧侧梗梗塞塞所所致致。患患者者大大脑脑半半球球和和脑脑干干被被盖盖部部网网状状激激活活系系统统无无损损害害，因因此此意意识识保保持持清清醒醒，对对语语言言的的理理解解无无障障碍碍，由由于于其其动动眼眼神神经经与与滑滑车车神神经经的的功功能能保保留留，故故能能以以眼眼球球上上下下示示意意与与周周围围的的环环境境建建立立联联系系。但但因因脑脑桥桥基基底底部部损损害害，双双侧侧皮皮质质脑脑干干束束与与皮皮质质脊脊髓髓束束均均被被阻阻断断，外外展展神神经经核核以以下下运运动动性性传传出出功功能能丧丧失失，患患者者表表现现为为不不能能讲讲话话，有有眼眼球球水水平平运运动动障障碍碍，双双侧侧面面瘫瘫，舌舌、咽咽及及构构音音、吞吞咽咽运运动动均均有有障障碍碍，不不能能转转颈颈耸耸肩肩，四四肢肢全全瘫瘫，可可有有双双侧侧病病理理反反射射。因因此此虽虽然然意意识识清清楚楚，但但因因身身体体不不能能动动，不不能能言言语语，常常被被误误认认为为昏昏迷迷。脑脑电电图图正正常常或或轻轻度度慢慢波波有有助助于于和和真真正正的的意意识识障障碍碍相相区区别别。闭锁综合症（locked-in syndrome）闭锁综合症2323昏迷病人的诊断思维程序病史是打开昏迷病因诊断的钥匙体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤辅助检查是确诊的重要方法和依据昏迷病人的诊断思维程序病史是打开昏迷病因诊断的钥匙2424病史采集n n昏迷发病过程缓急，伴发症状体征昏迷发病过程缓急，伴发症状体征n n昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷为首发症状或在病程中出现n n昏迷前有何疾病昏迷前有何疾病n n外伤药物外伤药物 毒物毒物 农药中毒史农药中毒史n n引起昏迷的内科疾病引起昏迷的内科疾病n n短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别病史采集昏迷发病过程缓急，伴发症状体征2525昏迷患者一般检查n n1 1、体温、体温n n高热高热感染性或炎症性疾病感染性或炎症性疾病n n体温过高体温过高中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）变）n n体温过低体温过低休克休克 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 低血糖低血糖 冻伤或冻伤或镇静安眠药（如巴比妥类）过量镇静安眠药（如巴比妥类）过量昏迷患者一般检查1、体温2626昏迷患者一般检查n n2 2、脉搏、脉搏n n缓慢有力：颅内压增高缓慢有力：颅内压增高n n过缓（过缓（4040次次/min/min）：房室传导阻滞）：房室传导阻滞 心肌梗死心肌梗死n n过速：休克过速：休克 心力衰竭心力衰竭 高热高热 甲亢危象甲亢危象n n不齐：心脏病不齐：心脏病n n微弱无力：休克微弱无力：休克 内出血内出血昏迷患者一般检查2、脉搏2727昏迷患者一般检查n n3、呼吸n n 呼吸类型 病变部位n n过度换气后呼吸暂停 两侧额叶损害n n潮式呼吸 半球病变n n中枢性过度呼吸 中脑病变n n长吸气式呼吸 桥脑上部病变n n丛集式呼吸 桥脑下部病变n n不规则呼吸 延髓病变昏迷患者一般检查3、呼吸2828昏迷患者一般检查n n4 4、血压、血压n n过高过高脑出血脑出血 高血压脑病高血压脑病 颅内压增高颅内压增高n n过低过低脱水脱水 休克休克 心肌梗死心肌梗死 镇静药中毒镇静药中毒昏迷患者一般检查4、血压2929昏迷患者一般检查n n5 5、气味、气味n n 酒味酒味急性酒精中毒急性酒精中毒n n 肝臭味肝臭味肝昏迷肝昏迷n n 苹果味苹果味糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒n n 大蒜味大蒜味敌敌畏中毒敌敌畏中毒n n 氨味氨味尿毒症尿毒症昏迷患者一般检查5、气味3030昏迷患者一般检查n n6 6、皮肤粘膜、皮肤粘膜n n黄染：肝昏迷黄染：肝昏迷 药物中毒药物中毒n n发绀：心肺疾病等引起缺氧发绀：心肺疾病等引起缺氧n n多汗：有机磷中毒多汗：有机磷中毒 甲亢危象甲亢危象 低血糖低血糖n n苍白：休克苍白：休克 贫血贫血 低血糖低血糖n n潮红：高热潮红：高热 阿托品类阿托品类COCO中毒中毒n n大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查6、皮肤粘膜3131昏迷患者一般检查n n7 7、头颅外伤体征、头颅外伤体征n n望诊可见：望诊可见：n n眶周淤斑或称浣熊眼眶周淤斑或称浣熊眼n nBattleBattle症：耳后乳突骨表面肿胀变色症：耳后乳突骨表面肿胀变色n n鼓膜血肿：鼓膜后积血鼓膜血肿：鼓膜后积血n n脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折n n触诊可证实：触诊可证实：n n凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀昏迷患者一般检查7、头颅外伤体征3232Battle征n n定义属于颅底骨折的一种体征。多见于颅后窝骨折。n n特点颅脑创伤后缓慢出现乳突区皮下淤血，表现为乳突部位皮肤青紫。这是由于颅底骨折，出血积聚在筋膜下所致。n n意义Battle征阳性提示同侧后颅凹骨折。受伤后常伴有一侧耳道流血或脑脊液漏，同侧面听神经损害。Battle征3333昏迷患者的神经系统检查n n1 1、脑膜刺激征、脑膜刺激征n n常见于中枢神经系统感染常见于中枢神经系统感染 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 颅内颅内高压征高压征n n但深昏迷时消失但深昏迷时消失昏迷患者的神经系统检查1、脑膜刺激征3434昏迷患者神经系统检查n n2 2、眼征、眼征n n瞳孔瞳孔n n一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大 固定：该侧动眼神经受损，固定：该侧动眼神经受损，常见于钩回疝常见于钩回疝n n双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 固定：中脑受损固定：中脑受损 脑缺氧脑缺氧阿托品类中毒等阿托品类中毒等n n双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害，如脑双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害，如脑桥出血桥出血 有机磷中毒吗啡类中毒有机磷中毒吗啡类中毒n n一侧瞳孔缩小一侧瞳孔缩小HornerHorner征：如延髓背外侧征：如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞综合征或颈内动脉闭塞昏迷患者神经系统检查2、眼征3535Horner征n n颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害。Horner征3636昏迷患者神经系统检查n n2 2、眼征、眼征n n眼底：有否视乳头水肿、出血眼底：有否视乳头水肿、出血n n眼球位置：提示颅神经受损眼球位置：提示颅神经受损n n 眼球内收外展障碍眼球内收外展障碍n n 指示该侧动眼神经外展神经瘫痪指示该侧动眼神经外展神经瘫痪n n 双眼球分离说明双动眼神经受损双眼球分离说明双动眼神经受损n n 眼球内聚提示双外展神经受损眼球内聚提示双外展神经受损昏迷患者神经系统检查2、眼征3737昏迷患者神经系统检查n n3 3、疼痛反应、疼痛反应n n用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应：用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应：n n定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度n n单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干病变病变n n健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫n n面部疼痛表情可判断有无面瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫昏迷患者神经系统检查3、疼痛反应3838昏迷患者神经系统检查n n3 3、疼痛反应、疼痛反应n n去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能障碍更严重障碍更严重n n去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损昏迷患者神经系统检查3、疼痛反应3939昏迷患者神经系统检查n n4 4、瘫痪体征：、瘫痪体征：n n观察昏迷患者自发活动减少观察昏迷患者自发活动减少判定肢体瘫判定肢体瘫n n偏瘫侧下肢常呈外旋位偏瘫侧下肢常呈外旋位n n足底刺激下肢回缩反应差足底刺激下肢回缩反应差 消失，可见病理征消失，可见病理征n n坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快n n船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示该船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示该侧面肌瘫痪侧面肌瘫痪昏迷患者神经系统检查4、瘫痪体征：4040昏迷患者神经系统检查n n5 5、脑干功能、脑干功能n n病变受累水平可根据呼吸模式病变受累水平可根据呼吸模式 瞳孔变化瞳孔变化 反反射性眼球运动对疼痛运动反应来定位射性眼球运动对疼痛运动反应来定位昏迷患者神经系统检查5、脑干功能4141昏迷的实验室检查n n常规检查：常规检查：n n血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析酶、肝肾功、血气分析n n特殊检查：特殊检查：n n心电图、心电图、X X线摄片、线摄片、B B超、脑电图、超、脑电图、CTCT、MRIMRIn n腰椎穿刺：腰椎穿刺：n n脑血管造影（脑血管造影（DSADSA）昏迷的实验室检查常规检查：4242昏迷的鉴别诊断n n脑卒中昏迷脑卒中昏迷n n脑外伤性昏迷脑外伤性昏迷n nCNSCNS感染性昏迷感染性昏迷n n癫痫性昏迷癫痫性昏迷n n糖尿病昏迷糖尿病昏迷n n低血糖昏迷低血糖昏迷n n尿毒症昏迷尿毒症昏迷n n肝性昏迷肝性昏迷n n肺性昏迷肺性昏迷n n中毒中毒昏迷的鉴别诊断脑卒中昏迷4343n n颅内疾病诊断思路：颅内疾病诊断思路：n n1、起病形式：、起病形式：n n 起病急：卒中、外伤、感染起病急：卒中、外伤、感染n n 亚急性：脑膜炎、慢性硬膜下亚急性：脑膜炎、慢性硬膜下血肿血肿n n 缓慢起病：肿瘤缓慢起病：肿瘤n n2、定位体征：、定位体征：n n 局灶症：卒中、外伤、占位局灶症：卒中、外伤、占位n n 脑膜症：蛛网膜下腔出血、脑脑膜症：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦膜炎、静脉窦n n血栓血栓颅内疾病诊断思路：4444n n全身疾病诊断思路：全身疾病诊断思路：n n五大器官：心、肺、肝、肾、脑五大器官：心、肺、肝、肾、脑n n五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等腺、胰腺等n n五大因素：糖、盐、酸、毒、血压五大因素：糖、盐、酸、毒、血压n n 如低钠血症、血钠如低钠血症、血钠135mmol/L，即有症状，即有症状，n n 血钠血钠125mmol/L，淡漠、恶心、，淡漠、恶心、n n 呕吐、厌食呕吐、厌食n n 血钠血钠110mmol/L，抽搐、昏迷，抽搐、昏迷全身疾病诊断思路：4545昏迷的治疗n n治疗原则：治疗原则：n n 迅速采取措施，尽力维持生命体征；积极挽救生迅速采取措施，尽力维持生命体征；积极挽救生命，避免各脏器的进一步损害；命，避免各脏器的进一步损害；n n 进行周密的检查来确定意识障碍的病因，尽快病进行周密的检查来确定意识障碍的病因，尽快病 因治疗因治疗昏迷的治疗治疗原则：4646昏迷的治疗n n密切观察病情变化：密切观察病情变化：n n意识意识n n瞳孔瞳孔n n体温体温n n脉搏脉搏n n呼吸呼吸n n血压血压n n血氧饱和度血氧饱和度昏迷的治疗密切观察病情变化：4747昏迷的治疗n n保持气道通畅以保证充足的氧气保持气道通畅以保证充足的氧气n n用鼻管或面罩吸氧用鼻管或面罩吸氧n n必要时需插入气套管，用呼吸机给氧必要时需插入气套管，用呼吸机给氧n n气管套管最多只能维持气管套管最多只能维持72h72h后要作气管切开术，后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸用人工呼吸器维持呼吸n n经常作血气分析，一般氧分压至少高于经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kpa10.67kpa（80mmHg80mmHg），二氧化碳分压在），二氧化碳分压在4-4-4.67kpa4.67kpa（30-35mmHg30-35mmHg）左右）左右昏迷的治疗保持气道通畅以保证充足的氧气4848昏迷的治疗n n维护生命体征的稳定和内环境的平衡维护生命体征的稳定和内环境的平衡n n输液以保证入量和给药途径（外周静脉输液以保证入量和给药途径（外周静脉 中心静脉）中心静脉）n n管理血压，如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉管理血压，如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物明类药物n n平均血压应当维持在平均血压应当维持在10.67kpa(80mmHg)10.67kpa(80mmHg)或以或以上上n n维持水电解质酸碱平衡，定时测量血电解质含量，维持水电解质酸碱平衡，定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾、镁等据病情补钠、钾、镁等昏迷的治疗维护生命体征的稳定和内环境的平衡4949昏迷的治疗n n给予葡萄糖静脉注射给予葡萄糖静脉注射n n在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查化学检查n n葡萄糖以高渗为主（葡萄糖以高渗为主（50ml50ml，of 50%glucoseof 50%glucose），），即可减轻脑水肿，又可纠正低血糖状态即可减轻脑水肿，又可纠正低血糖状态n n对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖血糖结果回报后再给葡萄糖昏迷的治疗给予葡萄糖静脉注射5050昏迷的治疗n n低温冬眠治疗低温冬眠治疗n n冬眠合剂：氯丙嗪冬眠合剂：氯丙嗪50mg50mg、度冷丁、度冷丁100mg100mgn n有效标志：镇静好，呼之能应，物理降温无御寒有效标志：镇静好，呼之能应，物理降温无御寒反应，体温控制在预定范围，头部深低温反应，体温控制在预定范围，头部深低温2828，全身浅低温，肛温全身浅低温，肛温3333n n降温要求：早、低、足、稳、缓降温要求：早、低、足、稳、缓昏迷的治疗低温冬眠治疗5151昏迷的治疗n n治疗脑水肿，控制颅高压治疗脑水肿，控制颅高压n n意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿n n常用的是常用的是20%20%甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml，静脉快速滴，静脉快速滴注注n n合并有心功能不全的病人，也可用速尿合并有心功能不全的病人，也可用速尿n n若无禁忌，可酌情考虑短期滴氟美松或氢化考的若无禁忌，可酌情考虑短期滴氟美松或氢化考的松松昏迷的治疗治疗脑水肿，控制颅高压5252昏迷的治疗n n病因治疗病因治疗n n颅内占位手术清除、脑中风清除血肿颅内占位手术清除、脑中风清除血肿n n药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗n nCOCO中毒应脱离现场并吸氧中毒应脱离现场并吸氧n n颅内感染用有效抗生素颅内感染用有效抗生素n n低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛素低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛素n n肝昏迷用谷氨酸、纠正休克肝昏迷用谷氨酸、纠正休克昏迷的治疗病因治疗5353昏迷的治疗n n控制抽搐：控制抽搐：n n代谢性脑病或中枢神经系统疾病易引起抽搐发作代谢性脑病或中枢神经系统疾病易引起抽搐发作n n抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，必须及时处理会加重脑损害，必须及时处理n n首选药物是安定，首选药物是安定，1020mg1020mg静注静注n n抽搐停止后再静滴苯妥英钠抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.51g0.51g，或肌肉注，或肌肉注射苯巴比妥射苯巴比妥0.10.2g0.10.2gn n剂量可在剂量可在46h46h内重复应用内重复应用昏迷的治疗控制抽搐：5454昏迷的治疗n n预防并发症：预防并发症：n n口腔护理预防真菌感染；口腔护理预防真菌感染；n n翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎；翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎；n n定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮；定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮；n n留置尿管以防泌尿系统感染留置尿管以防泌尿系统感染昏迷的治疗预防并发症：5555n n脑死亡：脑死亡：n n皮层死亡，植物人皮层死亡，植物人n n脑死亡，全脑不可逆损害（皮层脑死亡，全脑不可逆损害（皮层+脑干）脑干）n n诊断，无反应、无脑干反射、无呼吸，脑电静息诊断，无反应、无脑干反射、无呼吸，脑电静息脑死亡：5656谢 谢谢 谢5757