护理文件书写修改课件

护理文件书写护理文件书写内科：全怡内科：全怡护理文件书写内科：全怡1 1什么是护理文件？n n护理人员在护理过程中形成的文字、符号，图表等资料的总称。n n它包括：体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、交班报告等。什么是护理文件？护理人员在护理过程中形成的文字、符号，图表等2 2入院评估入院评估入院评估3 3入院评估单填写注意事项n n填写完整，不能缺项。n n入院时间填写与体温单时间一致，精确到分钟。n n入院方式：急诊/平诊；入院形式：步入/扶入/轮椅/平车n n沟通能力：正常/听力障碍/语言障碍入院评估单填写注意事项填写完整，不能缺项。4 4入院评估单填写注意事项n n皮肤情况：完整/有压疮写具体的。n n活动：正常/卧床，有特殊原因如骨折，要写明“左髋关节骨折，左下肢活动障碍”。n n自理能力：自理/部分自理/完全不能自理入院评估单填写注意事项皮肤情况：完整/有压疮写具体的。5 5入院评估单填写注意事项n n饮食：正常/食欲下降 天/吞咽困难/拒食n n睡眠：正常/药物辅助/睡眠质量差n n大便：1-2次/天或便秘1次/天，腹泻 次/天n n小便：次/天n n入院介绍不包括探视制度n n特别指导：床档、床头柜和呼叫器的使用。入院评估单填写注意事项饮食：正常/食欲下降 天/吞咽困难/6 6护理记录单n n护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录护理记录单护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过7 7护理记录单n n护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自我保护非常重要的一个方面护理记录单护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，8 8护理记录单书写要求n n1.应真实、客观、准确、及时、完整。使用规范学术语，避免自编缩略语。n n2.时间记录，具体到分钟。n n3.生命体征记录。体温单位为，脉搏单位为次/分，呼吸单位为次/分，血压单位为mmHg,血氧饱和度单位%。神志记录用清醒，嗜睡、意识模糊，浅昏迷，深昏迷等。瞳孔单位mm.护理记录单书写要求1.应真实、客观、准确、及时、完整。使用规9 9护理记录单书写要求n n4.出入量记录。入量包括输液，输血，鼻饲，口服饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便，小便，呕吐物，出血量，各种引流液量，痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录。护理记录单书写要求4.出入量记录。入量包括输液，输血，鼻饲，1010护理记录单书写要求n n5.记录要体现专科护理特点。n n6.护理记录顶格书写。n n7.液体出入总量：应于下午19:00做12小时小结，其格子上下用红笔各划一条红线；至次日晨7：00做24小时总结，其格子上下用红笔各划一条红线护理记录单书写要求5.记录要体现专科护理特点。1111护理记录相关知识护理记录相关知识n n（一）一般病人护理记录n n（二）危重病人护理记录护理记录相关知识（一）一般病人护理记录1212 一般病人护理记录一般病人护理记录 一般病人护理记录1313（一）一般病人护理记录 记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。护理措施和效果、护士签名等。根据病人病情决定记录频次，病情变化随时根据病人病情决定记录频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每日至少记录记录。病情稳定的一级护理病人每日至少记录1 1次，病情稳定的二、三级护理病人每周至少记次，病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录录1-21-2次。次。新入院病人病人当天要有记录。新入院病人病人当天要有记录。（一）一般病人护理记录 记录内容包括病人姓名、科别、住院1414一般手术病人手术前、手术当 天，术后第1天要有记录。特殊检查，特殊治疗，特殊用药、输血病人等应及时记录病人情况，根据病人病情决定记录的频次。仅记尿量,血压的医嘱，可不记其他内容仅安置心电监护的病人，每两小时记录一次数据，每班记录一次病情变化。一般手术病人手术前、手术当 1515 危重病人护理记录危重病人护理记录 危重病人护理记录1616（二）危重病人护理记录（一）护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重，大手术及须严密观察病情的所有住院病人。（二）危重病人护理记录1717 危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。病情观察应根据各专科护理特点，如实记录病人客观的病情变化，施行的护理措施和护理效果。内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，1818抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救1919 大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2-3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、阵痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。危重病人护理记录白班交班前小结12小时（日间）出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2-2020危重病人护理记录n n（二）记录要点：护理行为 护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱、但不应将执行医嘱做为核心内容记录。能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。危重病人护理记录（二）记录要点：护理行为2121一般护理记录单的组成部分n n首次记录n n住院过程记录n n转科、出院记录。一般护理记录单的组成部分首次记录2222首次护理记录首次护理记录首次护理记录2323（一）首次护理记录书写的内容及首次护理记录书写的内容及层次层次n n1.1.入院时间、方式、诊断入院时间、方式、诊断n n2.2.主诉不适症状不适症状n n3.3.护理查体获得的阳性体征护理查体获得的阳性体征n n4.4.生活自理情况生活自理情况n n5.5.护理级别护理级别n n6.6.医嘱饮食医嘱饮食n n7.7.治疗护理措施实施情况及效果治疗护理措施实施情况及效果n n8.8.重要的告知项目、效果重要的告知项目、效果（一）首次护理记录书写的内容及层次1.入院时间、方式、诊断2424病例1n n于12:00平车推入病房，诊断为“支气管炎”，自诉：“喘、呼吸费力、不能平卧”，口唇发绀，双下肢水肿，级护理，低盐低脂饮食，吸氧2/mine,半卧位，心电监护示：窦性心率，律齐。左克静滴，采血标本急查肾功，告知卧床休息，床上进食、洗漱、大小便，体位变动不宜过大，应用左克相关知识，表示了解。病例1于12:00平车推入病房，诊断为“支气管炎”，自诉：“2525（二）首次记录中容易出现的问题首次记录中容易出现的问题n n漏项，如漏记入院时间、方式n n内容层次不清，混乱n n出入量记录不准确n n初步诊断与入院诊断不符n n记录内容不全（二）首次记录中容易出现的问题2626（三）护理首次注意事项n n1.首次入院记录中，对特殊饮食要有记录；凡是大于70岁的老年人，入院记录中最后要记：病员高龄，需留陪伴在身边，以防发生坠床，摔伤、走失、自杀等意外。告知家属，其表示能理解，接受并积极配合。签字为证：XXXn n2.冬季，所有新入院病人在“特别指导”一栏要特别注明：告知患者和家属，禁止使用热水袋，以免发生烫伤，表示理解，签字为证：XXX（三）护理首次注意事项1.首次入院记录中，对特殊饮食要有记录2727（三）护理首次注意事项3.护理查体有压疮的患者，必须在首次上注明：查体见骶尾部5*5cm皮肤压红，由院外带入，家属签字为证：XXX同时通知医生，保证医生的首页和护理首页保持一致。填写压疮呈报表，上报护理部。3者记录必须保持一致。（三）护理首次注意事项3.护理查体有压疮的患者，必须在首次上2828住院过程记录住院过程记录住院过程记录2929（一）住院过程中护理记录住院过程中护理记录书写层次书写层次n n（1）针对首次记录中患者健康问题的病情观察；n n（2）病情变化时患者的主诉；n n（3）发生变化的生命体征、护理查体获得的阳性体征；n n（4）针对病情变化采取的治疗、护理措施，效果；n n（5）主要的健康教育项目，效果。（一）住院过程中护理记录书写层次（1）针对首次记录中患者3030住院过程护理记录范例1n n病员于10：00在局麻下行左侧腹腔穿刺术，术中顺利，抽出淡黄色清亮液体500ml,穿刺点敷料清洁干燥，无渗血渗液。自诉：“腹胀缓解”,持续氧气吸入2L/分，告知健侧卧位休息。住院过程护理记录范例1病员于10：00在局麻下行左侧腹腔穿刺3131（二）住院过程记录中容易出现的问题住院过程记录中容易出现的问题n n缺乏连续性：n n如 全麻返回病房时为去枕平卧位，6小时后遵医嘱更改为半卧位，记录中未予体现。n n主要信息遗漏。n n未体现专科特点（二）住院过程记录中容易出现的问题缺乏连续性：3232转出护理记录转出护理记录转出护理记录3333（一）转出护理记录的书写内容及层次转出护理记录的书写内容及层次n n（1）患者当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状；n n（2）患者正进行的治疗、护理措施；n n（3）将转入的科室名称。n n（转入护理记录内容同首次护理记录）（一）转出护理记录的书写内容及层次3434转出记录规范样例 科别：神经内科科别：神经内科 姓名：马海姓名：马海 床号：床号：4 4 住院号：住院号：4312143121 T36 T36，P88P88次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP120/80mmHg.BP120/80mmHg.言语流利，四肢肌力言语流利，四肢肌力级，全级，全身皮肤完好。心电监护示：心率身皮肤完好。心电监护示：心率116116次次/分，律不分，律不齐，房颤。自诉：齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷心慌、胸闷”。长期医嘱输。长期医嘱输液已结束，于液已结束，于3L/min3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，由王兰护士护送前往。携带氧气袋，由王兰护士护送前往。王兰王兰 转出记录规范样例 科别：神经内科 姓名：马海 床号：43535出院护理记录出院护理记录出院护理记录3636（一）出院护理记录的内容和层次n n1.注明：预约出院，给予出院指导n n2.出院指导的重要内容应记录n n3.需要出院后连续进行的护理措施的指导应予记录（一）出院护理记录的内容和层次3737（二）出院护理记录容易出现的问题n n出院时继续存在的健康问题无解决方案和宣教记录。n n出院后继续实行的治疗，护理措施。特殊用药无宣教指导。n n例：患者出院时继续进行的治疗和护理措施，如携带尿管或PICC导管者，应记录对出院患者或家属或法定代理人宣教指导的相关知识及掌握程度。（二）出院护理记录容易出现的问题出院时继续存在的健康问题无解3838抢救护理记录抢救护理记录3939 （一）抢救护理记录内容1.1.包括危重患者记录的各项内容2.2.抢救时的各项治疗，护理措施的时间及效果等3.3.抢救开始时间，死亡时间4.4.补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间。（一）抢救护理记录内容4040（二）抢救记录容易出现的问题n n补记时间超过6小时n n未注明补记，导致记录失真n n抢救记录内容不全n n与医生的记录不相符n n层次混乱，言语不规范（二）抢救记录容易出现的问题4141护理记录存在问题分类护理记录存在问题分类分析分析护理记录存在问题分类分析4242(一）护理记录中不应出现的语言1.主观判断性语言 不应写 应写为（1 1）瘙痒与黄疸增高有关）瘙痒与黄疸增高有关 自述自述“皮肤瘙痒皮肤瘙痒”（2 2）输液顺畅）输液顺畅 xx xx静脉输入，静脉输入，40 40 滴滴/分分 输液部位输液部位 无红肿无红肿（3 3）对症治疗，病情好转）对症治疗，病情好转 用数据说明病情好转用数据说明病情好转（4 4）夜间睡眠尚可）夜间睡眠尚可 自诉自诉“夜间睡眠夜间睡眠x x小小时时”(一）护理记录中不应出现的语言1.主观判断性语言4343(一）护理记录中不应出现的语言n n(5)(5)血糖高于正常水平血糖高于正常水平 血糖血糖8.6mmol/L8.6mmol/Ln n(6)(6)用物理降温，现在用物理降温，现在 于于1919：2020给予给予25%25%酒精酒精n n 正常范围正常范围 擦浴，擦浴，现现T37.6T37.6n n(7)(7)患者精神异常患者精神异常 哭笑无常哭笑无常,寻骂他人，乱扔寻骂他人，乱扔n n 物品物品 n n(8)(8)患者血压偏高患者血压偏高 BP160/100mmHg BP160/100mmHg (9)(9)患者夜间病情稳定患者夜间病情稳定 自诉：自诉：“夜间睡眠较好，夜间睡眠较好，无不适感觉。无不适感觉。”(10)(10)患者生命体征平稳患者生命体征平稳 T36 T36,P18,P18次次/分分 BP120/80mmhg BP120/80mmhg (一）护理记录中不应出现的语言(5)血糖高于正常水平 4444(一）护理记录中不应出现的语言n n2.指令性语言n n（1）会诊意见，继续相关检查n n（2）请夜班注意病情变化n n（3）随时观察病情变化，加强护理n n（4）嘱咐患者大量饮水(一）护理记录中不应出现的语言2.指令性语言4545(一）护理记录中不应出现的语言n n3.易纠纷的语言n n（1）通知医生，暂未给处置。n n（2）患者疼痛，可以忍受，未给处理。n n（3）心律不齐，通知医生，未给特殊处理 嘱继续观察 （4）病人要求外出，嘱多穿衣 住院病人外出应劝解，未经医生允许，不能私自离院 (一）护理记录中不应出现的语言3.易纠纷的语言4646(一）护理记录中不应出现的语言n n4.工作中的观察记录成主诉n n（1）患者自诉；“以无菌纱布包扎，无脱落。”n n（2）患者自诉：“全腹无压痛”(一）护理记录中不应出现的语言4.工作中的观察记录成主诉4747(一）护理记录中不应出现的语言n n5.不恰当语言n n（1)1)嘱患者不能嘱患者不能私自私自调节输液滴数调节输液滴数 自行自行n n （2 2）嘱嘱患者勤患者勤翻翻身，防止褥疮发生身，防止褥疮发生n n 指导（协助）患者指导（协助）患者2 2小时翻身小时翻身1 1次次n n （3 3）嘱嘱患者家属患者家属2424小时留陪护小时留陪护n n 告知家属需告知家属需2424小时留陪护小时留陪护n n （4 4）患者）患者自行前往自行前往血透室，血透室，嘱其注意安全嘱其注意安全n n 住院患者检查必须有人陪同住院患者检查必须有人陪同(一）护理记录中不应出现的语言5.不恰当语言4848(一）护理记录中不应出现的语言n n6.语言不准确（1）患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍程度，或用于比较）（2）问话可答，回答准确差（回答是准确，还是差，混淆不清，记：回答准确性差）(一）护理记录中不应出现的语言6.语言不准确4949(一）护理记录中不应出现的语言n n（3）排出少量粘痰 排出黄色粘痰10ml (4)小剂量胰岛素治疗中 8u胰岛素餐前30分钟皮下注射(一）护理记录中不应出现的语言（3）排出少量粘痰5050（二）护理记录和医嘱不符（二）护理记录和医嘱不符5151医疗记录 护理记录n n1 .1 .禁食禁食 患者饮水患者饮水500ml500mln n n n2 2 空腹及三餐后血糖监测空腹及三餐后血糖监测 无血糖监测单及相关记无血糖监测单及相关记 n n 录录 n n3 3 血氧监测血氧监测 无记载无记载n n4 4 医疗记录患者神志恍惚医疗记录患者神志恍惚 神志清神志清n n5 5 清醒后半卧位清醒后半卧位 记录中该患者返回病房神记录中该患者返回病房神 志已清醒，予以去枕平志已清醒，予以去枕平 卧位，之后未记何时给卧位，之后未记何时给 更改卧位。更改卧位。医疗记录 护理记录1 .5252(三）记录不准确性n n1.将医嘱的“持续给氧”写成了“间断给氧”n n2.将“胃肠减压”写成“留置胃管”n n3.24小时尿量写成尿少n n4.向患者及家属介绍介绍疾病相关知识，宣教内容不具体(三）记录不准确性1.将医嘱的“持续给氧”写成了“间断给氧”5353（四）记录不及时n n1.室速为17：00发生，下一次记录却间隔了三小时。n n2.医疗记录禁食水，执行情况无记录。n n3.入院时，骶尾部1*2cm压疮，已结痂，之后未在记录压疮情况（四）记录不及时1.室速为17：00发生，下一次记录却间隔了5454（五）记录后无措施n n1.记录：T40.2,之后无下文，未通知医生，无相关健康指导，体温单上有物理降温标记，未反映在护理记录中n n2.患者自诉头痛剧烈，之后无下文。n n患者自述腹痛，现已缓解，无时间描述，无处理措施。（五）记录后无措施1.记录：T40.2,之后无下文，未通知5555（六）评价不及时n n1.记录：患者不敢禁食，怕再出血，护士予以心理疏导n n 不足：之后未再记录进食情况。n n2.记录：对患者进行2次化疗n n 不足：未记录患者对记录的反应，有无不适n n3.记录：入睡困难，给予安定10mg肌注n n 不足：用药后患者症状是否改善无记录（六）评价不及时1.记录：患者不敢禁食，怕再出血，护士予以心5656（六）评价不及时n n4.宣教患者饮水量须达到20004000ml/dn n不足：宣教后患者实际饮水量无记录n n5.记录：T39.3,给予物理降温n n不足：30分钟后无体温观察n n6.记录：患者行PICC术后出现肢体肿胀明显n n不足：之后未对肿胀肢体的连续观察记录（六）评价不及时4.宣教患者饮水量须达到20004000m5757（七）易纠纷记录n n1.患者留置导尿到出院，出院时是否携带尿管无记录n n若将尿管带回家应相应签字和交代，若拆除尿管要有记录n n患者携带膀胱造瘘管，同时记录膀胱造瘘管的引流量，同时记录患者无尿，照成纠纷。（七）易纠纷记录1.患者留置导尿到出院，出院时是否携带尿管无5858（八）体温单和记录单、医嘱单的协调一致性不够，互为矛盾n n1.体温单体重栏内”卧床“，记录中”活动自如“n n2.体温单大便次数与记录中多日不符n n3.医嘱单患者吸氧，记录中从未提起n n4.医嘱每周测腹围，记录中无腹围记录n n5.体温单的心律与心电监护记录中的相应时间心率不符（八）体温单和记录单、医嘱单的协调一致性不够，互为矛盾1.体5959体温单体温单体温单6060体温单绘制注意事项n n1.新病人连续测量体温3天6-14-22,之后改为6-14;高热每4小时测量1次,温度降至正常后3天改为6-14;危重病人从下病危当天测量6-14-18-22，三天后无发热改为6-14n n2.有灌肠的，要注明 /En n4.有起搏器的，要在体温单上出入量一栏注明体温单绘制注意事项1.新病人连续测量体温3天6-14-22,6161体温单绘制注意事项n n6.6.入院当天必须填写血压、体重、身高、大便（1个对时）若轮椅或平车送来，则在体重栏填写：轮椅/平车n n7.病人入院的每一周要测量并填写血压、体重。n n8.有记录出入量的，每个下夜班在体温单上记录。n n9.有皮试过敏的，在皮试当天的出入量一栏记录。体温单绘制注意事项6.入院当天必须填写血压、体重、身高、大便6262护理文件中应注意的问题应做的:n n熟悉有关的法规和制度，既发扬良好的护理道德，又善于保护自己的合法权益；n n在护理病人和记录前，先阅读好护理记录；n n在护理记录的每一页都填写患者的姓名和页码；护理文件中应注意的问题应做的:6363护理文件中应注意的问题护理文件中应注意的问题n n以日期和时间为序记录好各项内容，并将时间精确到分钟；n n使用简明、准确专业术语，真实具体地描述病情及护理过程；n n在描述症状时使用患者主述的语言。护理文件中应注意的问题以日期和时间为序记录好各项内容，并将6464护理文件中应注意的问题护理文件中应注意的问题n n使用规范的缩写词（包括中英文）；n n只描写所观察和所评估到的；n n用蓝黑钢笔记录；n n如有错字用双线划在错字上，并签上全名，不刮、沾、涂等去掩盖或消除原有的字迹。护理文件中应注意的问题使用规范的缩写词（包括中英文）；6565护理文件中应注意的问题护理文件中应注意的问题n n11.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。n n12.为保持医疗与护理记录一致性，负责护士应与主管医生多沟通交流，避免不必要的误会和纠纷。n n13.护理文书必须由本科室职业护士书写并签全名。护理文件中应注意的问题11.日期用公历年，时间用北京时间，26666护理文件中应注意的问题护理文件中应注意的问题n n不应该做的：n n事先做记录n n字迹潦草，使用俚语n n对患者及其家属执意拒绝治疗或护理未说明原因，无患者签字：对患者及护理文件中应注意的问题不应该做的：对患者及6767护理文件中应注意的问题护理文件中应注意的问题n n由无执业证书护士完成的护理记录，未由有执业证书护士审阅和签全名；n n记录内容相互矛盾或与医疗记录相脱节；n n集中在交班之前书写护理记录，而不是随时记录。护理文件中应注意的问题由无执业证书护士完成的护理记录，未由6868p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写69谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 70