食管癌治疗的新进展ppt课件

食管癌治疗的新进展 食管癌治疗的新进展 1 食管癌最新分段 食管癌最新分段2定位以肿瘤上缘所在的位置决定以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置定位以肿瘤上缘所在的位置决定以上切牙到肿瘤上缘的距离来3食管癌治疗的新进展ppt课件4颈段食管上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻气管、两侧与颈血管鞘毗邻，后面是颈椎，内镜检查距门齿15厘米至20厘米。颈段食管上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻气管、两5胸上段食管上至胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、主动脉弓及分支和大静脉包绕，后面为胸椎。内镜检查距门齿20厘米至25厘米胸上段食管上至胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、6胸中段食管上至奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门之间结构，左邻胸降主动脉，右侧是胸膜，后方为胸椎。内镜检查距门齿25厘米30厘米。胸中段食管上至奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门7胸下段食管及食管胃交界上至下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，故包括了食管胃交界。（Esophagogastric junction,EGJ)其前邻心包，后邻脊椎，左为胸降主动脉，右为胸膜。该段食管穿越膈肌，在腹腔走行距离长短不一，在某些情况如食管裂孔疝时，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。胸下段食管及食管胃交界上至下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是8食管胃交界癌与贲门癌EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位。新版TNM分期协调统一了食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容，作出明确规定：凡肿瘤中心位于1）食管下段；2）EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌的TNM标准分期。食管胃交界癌与贲门癌EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘9食管癌的TNMG定义及分级食管癌的TNMG定义及分级10食管结构及肿瘤进展示意图食管结构及肿瘤进展示意图11原发肿瘤(primary tumor,T)Tx:原发肿瘤不能确定；T0:无原发肿瘤证据；Tis:重度不典型增生；T1:肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层 或粘膜下层；T1a:侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；T1b:侵犯粘膜下层；原发肿瘤(primary tumor,T)Tx:原发肿瘤不12T2:肿瘤侵犯食管肌层；T3:肿瘤侵犯食管纤维膜；T4:肿瘤侵犯食管周围结构；T4a:侵犯胸膜、心包或膈肌；T4b:侵犯其他临近结构如主动脉、椎体、气管等。T2:肿瘤侵犯食管肌层；13区域淋巴结（Regional Lymph Nodes)Nx:区域淋巴结转移不能确定；N0:无区域淋巴结转移；N1:1-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3:7枚区域淋巴结转移；注：必须将淋巴结转移数目与清扫淋巴结总数一并记录区域淋巴结（Regional Lymph Nodes)Nx14远处转移（Distant Metastasis,M)M0:无远方转移；M1:有远方转移。远处转移（Distant Metastasis,M)M015肿瘤分化程度（Histologic Grade,G）Gx:分化程度不能确定-按G1分期G1:高分化癌G2:中分化癌G3:低分化癌G4:未分化癌-按G3分期肿瘤分化程度（Histologic Grade,G）Gx16食管癌的TNM分期（鳞癌）分期 T N M G 部位 0 is 0 0 1,x -A 1 0 0 1,x -B 1 0 0 2-3 -2-3 0 0 1,x 下段，xA 2-3 0 0 1,x 中、上段 2-3 0 0 2-3 下段，xB 2-3 0 0 2-3 中、上段 1-2 1 0 -食管癌的TNM分期（鳞癌）分期 T N 17食管癌的TNM分期（鳞癌）分期 T N M G 部位A 1-2 2 0 -3 1 0 -4a 0 0 -B 3 2 0 -C 4a 1-2 0 -4b -0 -3 0 -1 -食管癌的TNM分期（鳞癌）分期 T 18食管癌的TNM分期（腺癌）分期 T N M G 部位 0 is 0 0 1,x -A 1 0 0 1-2,x -B 1 0 0 3 -2 0 0 1-2,x -A 2 0 0 3 -B 3 0 0 -1-2 1 0 -食管癌的TNM分期（腺癌）分期 T N 19食管癌的TNM分期（腺癌）分期 T N M G 部位A 1-2 2 0 -3 1 0 -4a 0 0 -B 3 2 0 -C 4a 1-2 0 -4b -0 -3 0 -1 -食管癌的TNM分期（腺癌）分期 T 20 食管癌的引流淋巴结 分组及名称 食管癌的引流淋巴结 分21食管粘膜上皮内癌(m 1癌)，粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者；内镜检查距门齿25厘米30厘米。年代 作者 病历数 5年生存率 10年生存率分期 T N M G 部位分叉以上胸上段食管癌：推荐三野清扫的三切口手术。上至胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、主动脉弓及分支和大静脉包绕，后面为胸椎。N1:1-2枚区域淋巴结转移；下颈上纵膈淋巴结复发占640(佘志廉)；食管癌外科治疗模式选择-3 0 -食管癌的TNMG定义及分级2 0.食管癌的引流淋巴结 分组及名称1 锁骨上淋巴结：位于胸骨上切迹与锁 骨上上至下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，故包括了食管胃交界。B 2-3 0 0 2-3 中、上段早期食管癌外科治疗结果2-3 0 0 1,x 下段，xB 3 0 0 -例数 LN转移率（%）吴昌荣 1690 2.食管镜下食管粘膜切除术食管癌的TNMG定义及分级远处转移（Distant Metastasis,M)分期 T N M G 部位术前放置 与胃管同时放置T4a:侵犯胸膜、心包或膈肌；分叉以上胸上段食管癌：推荐三野清扫的三切口手术。-3 0 -食管癌淋巴结转移对5年生存率的影响例数 LN转移率（%）2001 佘志廉食管淋巴结食管粘膜上皮内癌(m 1癌)，粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下22食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称1 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结：位于胸骨上切迹与锁 骨上2R 右上气管旁淋巴结右上气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间2L 左上气管旁淋巴结左上气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与肺尖之间3P 后纵膈淋巴结后纵膈淋巴结：位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称1 锁骨上淋巴结：位于23食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称4R 右下气管旁淋巴结右下气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与奇静脉头端之间4L 左下气管旁淋巴结左下气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与隆凸之间5 主肺动脉窗淋巴结主肺动脉窗淋巴结：位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面6 前纵膈淋巴结前纵膈淋巴结：位于升主动脉和无名动脉前方7 隆凸下淋巴结隆凸下淋巴结：位于气管分叉的根部食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称4R 右下气管旁淋巴结：位24食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称8M 中段食管旁淋巴结中段食管旁淋巴结：位于气管隆凸：位于气管隆凸至下肺静脉根部之间至下肺静脉根部之间8L 下段食管旁淋巴结下段食管旁淋巴结：位于下肺静脉根：位于下肺静脉根部与食管胃交界之间部与食管胃交界之间9 下肺韧带淋巴结下肺韧带淋巴结：位于下肺韧带内：位于下肺韧带内食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称8M 中段食管旁淋巴结：位25食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称10R 右气管支气管淋巴结右气管支气管淋巴结：位于奇静脉：位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间头端与右上叶支气管起始部之间10L 左气管支气管淋巴结左气管支气管淋巴结：位于隆凸与：位于隆凸与左上叶支气管起始部之间左上叶支气管起始部之间11 肺叶间淋巴结肺叶间淋巴结 12 肺叶淋巴结肺叶淋巴结13 肺段淋巴结肺段淋巴结 14 肺次段淋巴结肺次段淋巴结食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称10R 右气管支气管淋巴结26食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称15 横膈淋巴结横膈淋巴结：位于膈肌膨隆面与膈脚之间16 贲门周围淋巴结贲门周围淋巴结：位于胃食管交界周围的 淋巴结17 胃左淋巴结胃左淋巴结：位于胃左动脉走行区18 肝总淋巴结肝总淋巴结：位于肝总动脉走行区19 脾淋巴结脾淋巴结：位于脾动脉走行区20 腹腔淋巴结腹腔淋巴结：位于腹腔动脉周围食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称15 横膈淋巴结：位于膈肌27食管癌治疗现状食管癌治疗现状28食管癌的流行趋势中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居第4位全球每年死于食管癌约30万人（中国占半数以上）特殊地理分布发病模式，河南林县等地区高发中国食管癌仍占绝大多数，近年发病率有所下降食管癌的流行趋势中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居第4位29食管癌目前治疗状况初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治愈机会目前食管癌以外科为主的综合治疗，但总的食管癌五年生存率10%手术切除后总5年生存约30%，期食管癌5年五年生存率约7090%食管癌的预后取决于就诊时的TNM分期食管癌目前治疗状况初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治30我国食管癌外科治疗结果 年代 作者 病例数 吻合口瘘率 手术死亡率 5年生存率 （%）（%）（%）1994 邵令方 1996 许广照 1998 李保田 1998 张汝刚 2001 佘志廉 2003 彭 林 2006 吕英义 吴昌荣 1690 2.2 0.2 54.8 我国食管癌外科治疗结果 年代 作者 病例数 吻合口31早期食管癌外科治疗结果年代 作者 病历数 5年生存率 10年生存率 （%）（%）2001邵令方 204 92.6 71.6 2002王国清 2005平育敏 早期食管癌外科治疗结果年代 作者 病历数 5年32食管癌淋巴结转移规律 例数 LN转移率（%）原位癌 粘膜癌 126 1.4 粘膜下癌 食管癌淋巴结转移规律 33食管癌淋巴结转移对5年生存率的影响年代 作者 LN()LN(+)LNM31995 孙克林 二野44.9 12.8 0（5）张合明 二野（4）2001 佘志廉 二野41.8 14.5 三野67.3 24.0 2006 朱宗海 二野食管癌淋巴结转移对5年生存率的影响年代 作者 34食管癌外科治疗模式比较左后外侧一切口一不完全二野清扫，不能清扫右上纵膈淋巴结和右侧气管食管沟，导致术后淋巴结复发率339，其中下颈上纵膈淋巴结复发占640(佘志廉)；颈部和胸部淋巴结术后复发转移率分别为197和278(肖泽芬)食管癌外科治疗模式比较左后外侧一切口一不完全二野清扫，不能35食管癌外科治疗模式比较普通三切口较完全的二野清扫。右后外侧开胸+上腹部正中切口(IvorLewis）完全二野淋巴结清扫右后外侧开胸+上腹部正中切口+颈部U形切口完全三野淋巴结清扫。国内外资料证实二野或三野清扫能明显提高5年生存率（1020%），减少局部淋巴结复发率（33997）。食管癌外科治疗模式比较普通三切口较完全的二野清扫。36食管癌外科治疗模式选择右后外侧三切口+三野清扫手术创伤大，并发症多，对早期和晚期食管癌益处不大，只适合胸段中晚期食管癌怀疑有颈部淋巴结转移的病人。食管癌外科治疗模式选择右后外侧三切口+三野清扫手术创伤大，37食管癌外科治疗模式选择右后外侧二切口+二野清扫适合胸中下段中晚期食管癌不伴有颈部淋巴结转移的病人左后外侧一切口是否可以考虑逐渐被放弃?食管癌外科治疗模式选择右后外侧二切口+二野清扫38新技术在外科治疗中的应用新技术在外科治疗中的应用39一、早期食管癌的内镜下治疗食管镜下食管粘膜切除术(Endoscopic esophageal mucosectomy)一、早期食管癌的内镜下治疗食管镜下食管粘膜切除术40食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术：氩离子束凝固术、光动力学治疗 (Photodynamic therapy，PDT)、内镜激光治疗、局部药物注射等 食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术：氩离子束凝固术、光动力学41食管粘膜切除术的适应征病灶长度小于3cm，宽度小于12食管周径；食管粘膜上皮内癌(m 1癌)，粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者；食管上皮重度不典型增生及Barretts食管粘膜高度腺上皮不典型增生。食管粘膜切除术的适应征病灶长度小于3cm，宽度小于1242食管粘膜切除术(EMR)优缺点 优点：微创，疗效好，恢复快，费用低，不影响患者的生活质量。缺点：不能清扫淋巴结食管粘膜切除术(EMR)优缺点 优点：微创，疗效好，恢复快，43早期食管癌的内镜诊断早期食管癌的内镜诊断我国把早期食管癌分成我国把早期食管癌分成充血型糜烂型斑块型乳头型早期食管癌的内镜诊断我国把早期食管癌分成44充血型充血型45充血型充血型46糜烂型糜烂型糜烂型47斑块型斑块型斑块型48斑块型斑块型斑块型49早期食管癌外科治疗选择早期粘膜上皮内癌(m 1癌)、粘膜内癌(m m癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者：推行食管粘膜切除早中期食管癌(侵及粘膜下层，cT 12 NOM0)：胸腔镜辅助食管癌切除手术治疗或常规开胸手术治疗。早期食管癌外科治疗选择早期粘膜上皮内癌(m 1癌)、粘膜内50中晚期食管癌外科治疗选择分叉以下食管中下段癌伴有右上纵膈淋巴结转移：推荐右后外侧开胸+腹正中切口开腹二切口行二野淋巴结清扫或三切口+三野淋巴结清扫(颈部B超显示有淋巴结肿大者)。分叉以上胸上段食管癌：推荐三野清扫的三切口手术。侵出肌层或有明显淋巴结转移的食管癌患者：推荐先行术前放疗或放化疗+手术分叉以下中下段食管癌(不伴有右上纵膈淋巴结转移的情况下)可以考虑左后外侧一切口手术+术后综合治疗。中晚期食管癌外科治疗选择分叉以下食管中下段癌伴有右上纵膈淋51快速康复外科治疗快速康复外科治疗是指采用一系列方发、手段、技术促进患者术后加速康复。它不是技术创新，而是一系列技术的组合。快速康复外科治疗快速康复外科治疗是指采用一系列方发、手段、技52食管癌的肠内营养食管癌的肠内营养食管癌的肠内营养53肠内营养的途径肠内营养的途径肠内营养的途径54空肠营养管的应用术前放置 与胃管同时放置 术中放置 吻合后插入放置 空肠营养管的应用术前放置 与胃管同时放置 55管饲时间表第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天输注速率（ml/h）20406080100100输注量（ml）4008001200160020002000输注时间（h）202020202020输注间隔（h）444444管饲时间表第一天第二天第三天第四天第五天第六天输注速率（ml56 谢谢！的规范化肠内营养的途径肠内营养的途径 谢谢！的规范化肠内营养的途径57