干扰性房室阻滞课件

干干扰性房室阻滞性房室阻滞干扰性房室阻滞干扰性房室阻滞干扰性房室阻滞干扰性房室阻滞概念1干扰性房室阻滞干扰性房室阻滞概念概念产生机制产生机制心电图表现心电图表现临床意义临床意义干扰性房室阻滞概念产生机制心电图表现临床意义2一、干扰性房室阻滞一、干扰性房室阻滞的的概念概念：干扰性房室阻滞的发生是因存在另一个异位节律点的激动与兴奋，当其到达房室传导系统干扰性房室阻滞的发生是因存在另一个异位节律点的激动与兴奋，当其到达房室传导系统时，如果遇到房室传导系统处于兴奋期或相对不应期，激动则可侵入，或发生缓慢穿透性传时，如果遇到房室传导系统处于兴奋期或相对不应期，激动则可侵入，或发生缓慢穿透性传导伴干扰性传导阻滞；或发生未穿透性传导导伴干扰性传导阻滞；或发生未穿透性传导(隐匿性传导隐匿性传导)，能对其后的激动下传产生干扰性能对其后的激动下传产生干扰性房室阻滞房室阻滞。一、干扰性房室阻滞的概念：3 引起干扰性房室阻滞的异位节律点可源于引起干扰性房室阻滞的异位节律点可源于心房、房室交界区或心室心房、房室交界区或心室；可分别从可分别从不同部位、不同方向、以不同频率不同部位、不同方向、以不同频率影响影响房室之间激动的传导，产生单次或连房室之间激动的传导，产生单次或连续性干扰性房室阻滞。续性干扰性房室阻滞。引起干扰性房室阻滞的异位节律点可源于心4 二二、干扰性房室阻滞的机制、干扰性房室阻滞的机制：其引发房室阻滞的机制是其引发房室阻滞的机制是出现或存在另一个节律点的激动侵入心脏传导系统并引起不应期出现或存在另一个节律点的激动侵入心脏传导系统并引起不应期重整，重整，进而引起干扰性房室阻滞。进而引起干扰性房室阻滞。二、干扰性房室阻滞的机制：5 1 1、处于传导中的激动与将要经过的心脏组织存在、处于传导中的激动与将要经过的心脏组织存在4 4种情况：种情况：激动遇到处于激动遇到处于兴奋期兴奋期的心脏组织，激动正常传导并通过该组织，而激动后的心脏组织，激动正常传导并通过该组织，而激动后 则使原处于兴奋期的心脏则使原处于兴奋期的心脏 组织进入除极后的有效不应期组织进入除极后的有效不应期 (图图1A)1A)图1 1、处于传导中的激动与将要经过的心脏组织存在4种情况6 激动遇到处于激动遇到处于相对不应期相对不应期的心脏组织，激动缓慢传导通过该组织，心电图表现出传导的延缓；的心脏组织，激动缓慢传导通过该组织，心电图表现出传导的延缓；缓慢穿透缓慢穿透 性传导后也使该组织从相对性传导后也使该组织从相对 不应期进入新的有效不应不应期进入新的有效不应 期期(图图1B1B)；图1 激动遇到处于相对不应期的心脏组织，激动缓慢传导通过该组7 激动遇到处于激动遇到处于有效不应期有效不应期的心脏组织，激动传导将在该组织阻滞，同步记录的心电图表现的心脏组织，激动传导将在该组织阻滞，同步记录的心电图表现为传导中断，为传导中断，原来心脏组织有效不应期原来心脏组织有效不应期 的状态不变的状态不变(图图1C1C)；图1 激动遇到处于有效不应期的心脏组织，激动传导将在该组8 激动遇到激动遇到心脏组织的心脏组织的近端近端处于兴奋期或相对不应期处于兴奋期或相对不应期，激动侵入后只发生，激动侵入后只发生该层该层心脏组织的穿心脏组织的穿透性传导，因为前次激动先激动近端组织，该部分组织也最早脱离上次激动后的有效不应期透性传导，因为前次激动先激动近端组织，该部分组织也最早脱离上次激动后的有效不应期,但此时但此时远端远端的组织尚处于的组织尚处于有效有效 不应期不应期而使激动在远端被阻滞而使激动在远端被阻滞 （图（图1D1D）。）。图1 激动遇到心脏组织的近端处于兴奋期或相对不应期，激动侵9 2 2、房室传导系统的不应期重整之后，对下次激动均可能产生干扰，引发干扰性房室阻滞。穿房室传导系统的不应期重整之后，对下次激动均可能产生干扰，引发干扰性房室阻滞。穿透性传导引起的干扰性房室阻滞在心电图容易识别、容易诊断。但非穿透性传导时透性传导引起的干扰性房室阻滞在心电图容易识别、容易诊断。但非穿透性传导时(隐匿性传隐匿性传导导)，情况相对复杂。，情况相对复杂。2、房室传导系统的不应期重整之后，对下次激动均可能10隐匿传导隐匿传导 隐匿隐匿传导与干扰性房室传导与干扰性房室 阻滞阻滞概念概念机制机制隐匿传导 隐11 （1 1）隐匿性传导隐匿性传导的概念的概念 指一次激动在心脏传导系统或心肌组织发生了传导，但未穿透，也未激动下位的心脏组织，因指一次激动在心脏传导系统或心肌组织发生了传导，但未穿透，也未激动下位的心脏组织，因而这一传导未能在心电图表现出来而被隐匿，但其传导过的心脏组织发生了不应期重整，因而这一传导未能在心电图表现出来而被隐匿，但其传导过的心脏组织发生了不应期重整，因而新的有效或相对不应期对下一次激动在该组织中的传导将产生干扰，发生传导延缓或阻滞而新的有效或相对不应期对下一次激动在该组织中的传导将产生干扰，发生传导延缓或阻滞并且表现在心电图上。根据这种继发性心电图表现能证实前次激动发生了隐匿性传导。并且表现在心电图上。根据这种继发性心电图表现能证实前次激动发生了隐匿性传导。（1）隐匿性传导的概念12（2 2）、隐匿性传导的发生机制）、隐匿性传导的发生机制 分层传导、分层阻滞期；分层传导、分层阻滞期；不应期重整期；不应期重整期；干扰性阻滞期。干扰性阻滞期。（2）、隐匿性传导的发生机制 分层传导、分层阻13图图2 2 隐匿性传导隐匿性传导 A分层传导，分层阻滞期：激动在心脏组织中发生分层传导，分层阻滞B不应期重整期：分层传导的心脏组织层发生不应期重整，进入新的有效不应期 C干扰性阻滞期：随后联律问期不同的激动在该组织中的下传：缓慢下传；传导中断；再次隐匿性传导；正常下传图2 隐匿性传导 A分层传导，分层阻滞期：激动在心脏组14 （3）、隐匿性传导与干扰性房室阻滞隐匿性传导与干扰性房室阻滞 隐匿性传导过程中，发生分层穿透性传导隐匿性传导过程中，发生分层穿透性传导 的心脏组织可能的心脏组织可能“薄厚薄厚”不同，但发生后均不同，但发生后均使该层心脏组织发生不应期重整，立即进入新的有效不应期。使该层心脏组织发生不应期重整，立即进入新的有效不应期。（3）、隐匿性传导与干扰性房室阻滞15 不应期重整的近端组织多数对其后激动的下传产生干扰，而干扰的程度决定于下一个激动不应期重整的近端组织多数对其后激动的下传产生干扰，而干扰的程度决定于下一个激动到达该组织时距其不应期重整时的间期，当间隔时间较远时，有可能不受其干扰而正常下传，到达该组织时距其不应期重整时的间期，当间隔时间较远时，有可能不受其干扰而正常下传，这将使隐匿性传导真正被这将使隐匿性传导真正被“隐匿隐匿”。不应期重整的近端组织多数对其后激动的下传16 在隐匿性传导的干扰阻滞期，对下次激动传导的干扰常常表现为：在隐匿性传导的干扰阻滞期，对下次激动传导的干扰常常表现为：房室传导延迟房室传导延迟(图图3)3)；房室传导阻滞房室传导阻滞(图图4)4)；再次隐匿性传导再次隐匿性传导(图图5)5)。在隐匿性传导的干扰阻滞期，对下次激动传导的干扰常17图图3隐匿性传导引起随后隐匿性传导引起随后PR间期延长间期延长图3隐匿性传导引起随后PR间期延长18上图基本心律为窦性心律伴房室上图基本心律为窦性心律伴房室2 2：1 1传导。图中第传导。图中第4 4个个P P波在房室传导系统被阻滞，但仍然发生了波在房室传导系统被阻滞，但仍然发生了隐匿性传导，这被随后第隐匿性传导，这被随后第5 5个个P P波的延缓下传而证实。波的延缓下传而证实。在梯形图下方的附图，说明房室传导系统不应期的变化。在梯形图下方的附图，说明房室传导系统不应期的变化。A A分层传导，分层阻滞期：第分层传导，分层阻滞期：第4 4个个P P波在房室结缓慢下传，在远端波在房室结缓慢下传，在远端(希浦系希浦系)阻滞；阻滞；B B不应期重整期：房室结进入新的有效不应期；不应期重整期：房室结进入新的有效不应期；C C干扰性阻滞期：随后第干扰性阻滞期：随后第5 5个个P P波下传时，遇到隐匿性传导后的相对不应期而缓慢下传，使波下传时，遇到隐匿性传导后的相对不应期而缓慢下传，使PRPR间期明显延长间期明显延长上图基本心律为窦性心律伴房室2：1传导。图中第4个P波在房室19图图4隐匿性传导引起随后隐匿性传导引起随后P波的阻滞波的阻滞本图为窦性心律伴二度本图为窦性心律伴二度I型文氏阻滞。图中第型文氏阻滞。图中第4个个P波阻滞在房室传导系统，随后第波阻滞在房室传导系统，随后第5个个P波未能下传的原因是第波未能下传的原因是第4个个P波匿性传导引起干扰性房室阻滞的结果波匿性传导引起干扰性房室阻滞的结果图4隐匿性传导引起随后P波的阻滞本图为窦性心律伴二度I型20图图5短阵房速形成连续性隐匿性传导短阵房速形成连续性隐匿性传导 在窦性心律的基础上发生了短阵房速，连续在窦性心律的基础上发生了短阵房速，连续4次的心房波均未能下传，这是连续发生隐次的心房波均未能下传，这是连续发生隐匿性传导的结果匿性传导的结果 同时低位逸搏点也受到连续隐匿性下传激动的超速抑制同时低位逸搏点也受到连续隐匿性下传激动的超速抑制图5短阵房速形成连续性隐匿性传导 21隐匿传导分层穿透性传导不应期重整对随后激动产生影响连续发生隐匿传导干扰性房室阻滞抑制低位逸搏点的自律性心脏停搏4、隐匿性传导对低位逸搏点自律性的影响、隐匿性传导对低位逸搏点自律性的影响隐匿传导分层穿透性传导对随后激动连续发生干扰性抑制低位逸搏心22三、心电图表现三、心电图表现 1 1、隐匿性交界性早搏引起房室传导阻滞、隐匿性交界性早搏引起房室传导阻滞 隐匿性交界性早搏是隐匿性交界性早搏是指前向与逆向均呈隐匿性传导的一种特殊类型交界性早搏。此种早搏前指前向与逆向均呈隐匿性传导的一种特殊类型交界性早搏。此种早搏前向传导未产生向传导未产生QRSQRS波群，逆向传导也未产生波群，逆向传导也未产生PP波，但在它的隐匿性传导过程中，却使交界组波，但在它的隐匿性传导过程中，却使交界组织产生了新的不应期，因而使下一个窦性激动的传导发生了障碍。织产生了新的不应期，因而使下一个窦性激动的传导发生了障碍。三、心电图表现 1、隐匿性交界性早搏引起房室传导阻滞23干扰性房室阻滞课件242 2、二度房室传导阻滞（、二度房室传导阻滞（2:12:1）伴房室隐匿传导，使阻滞加重，形成）伴房室隐匿传导，使阻滞加重，形成3:13:1或更重的房室传导或更重的房室传导 阻滞图阻滞图:二度房室传导阻滞，因交界区隐匿性传导，导致一二度房室传导阻滞，因交界区隐匿性传导，导致一过性过性假性假性“三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞”.2、二度房室传导阻滞（2:1）伴房室隐匿传导，使阻滞加重，形25二度房室传导阻滞时，二度房室传导阻滞时，2 2：1 1房室传导可因前向性隐匿传导而变为房室传导可因前向性隐匿传导而变为3 3：1 1或或4 4：1 1，甚至更，甚至更小的房室传导比例。小的房室传导比例。二度房室传导阻滞时，2：1房室传导可因前向性隐匿传导而变为326干扰性房室分离易误诊为完全性房室传导阻滞干扰性房室分离易误诊为完全性房室传导阻滞急性下壁心肌梗死合并加速的交接区自搏心律形成完全性房室分离。急性下壁心肌梗死合并加速的交接区自搏心律形成完全性房室分离。P P波为窦性频率波为窦性频率133133次次minmin，QRSQRS时间正常频率时间正常频率7979次次minmin，p-pp-p间期、间期、RRRR间期匀齐间期匀齐P P波与波与QRSQRS波群波群完全无关，呈完全性房室分离。加速的交接区自搏心律产生不应期影响完全无关，呈完全性房室分离。加速的交接区自搏心律产生不应期影响P P波传导，房室波传导，房室传导也有一定程度受损，但经观察并非完全性房室传导阻滞。传导也有一定程度受损，但经观察并非完全性房室传导阻滞。干扰性房室分离易误诊为完全性房室传导阻滞急性下壁心肌梗死合并27（1 1）干扰性房室分离与）干扰性房室分离与度度AVBAVB的鉴别的鉴别 干扰性房室分离干扰性房室分离 度度AVBAVB1、生理性、生理性1、病理性、病理性2、出现或存在另一个节律点的激动侵入心脏、出现或存在另一个节律点的激动侵入心脏传导系统并引起不应期重整，进而引起干扰性传导系统并引起不应期重整，进而引起干扰性房室阻滞房室阻滞2、传导系统某部的传导能力异常降低，所有、传导系统某部的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传至心室来自心房的激动都不能下传至心室3 3、心室率快于心房、心室率快于心房3 3、心房率大于心室率、心房率大于心室率4 4、增快房率可出现夺获心室、增快房率可出现夺获心室4、增快房率不出现夺获心室、增快房率不出现夺获心室5、P波落在波落在QRS波引起的生理性有效不应期之波引起的生理性有效不应期之外时可出现夺获心室外时可出现夺获心室5、不会出现夺获心室、不会出现夺获心室（1）干扰性房室分离与度AVB的鉴别 干扰性房室分离28（2）诊断完全性房室阻滞）诊断完全性房室阻滞必需具备必需具备3 3个条件：个条件：心房率心房率足够慢，足够慢，一般要求一般要求 135bpm；缓慢心室率缓慢心室率的的RR间期间期等于或大于等于或大于窦率周期窦率周期的的2倍倍心室率足心室率足够慢，一般够慢，一般45bpm。条件1条件2条件3（2）诊断完全性房室阻滞必需具备3个条件：心房率缓慢心室率心29（3 3）干扰性房室分离常见情况）干扰性房室分离常见情况:窦性心动过缓窦性心动过缓;加速的交界区或室性逸搏心律或心动过速加速的交界区或室性逸搏心律或心动过速;与加速性室性逸搏心律形成等频性干扰性与加速性室性逸搏心律形成等频性干扰性 房室分离时，房室分离时，P P波位于波位于QRSQRS波前时还易误诊为间波前时还易误诊为间 歇性预激综合征。歇性预激综合征。（3）干扰性房室分离常见情况:303、非不应期的窦P未下传室性心动过速时室性心动过速时非不应期的窦非不应期的窦P P（P7P7）却未能发生心室夺获却未能发生心室夺获室性异位节律点冲动隐匿性的逆传到房室交界区而干扰了室性异位节律点冲动隐匿性的逆传到房室交界区而干扰了P7P7的下传的下传3、非不应期的窦P未下传室性心动过速时非不应期的窦P（P7）31四、临床意义四、临床意义 （1)1)隐匿性传导使轻度阻滞变成严重阻滞、产生与不应期规律不符的室内差异传导、持续的差异隐匿性传导使轻度阻滞变成严重阻滞、产生与不应期规律不符的室内差异传导、持续的差异传导、超常传导和不典型文氏现象等传导、超常传导和不典型文氏现象等,将原来的节律、特点打乱。因此将原来的节律、特点打乱。因此,对隐匿传导的认识可以帮助对隐匿传导的认识可以帮助分析复杂疑难心律失常。分析复杂疑难心律失常。四、临床意义 （1)隐匿性传导使轻度阻滞变成严重阻32 (2)(2)正确区分干扰性房室阻滞与三度房室传导阻滞，对患者的预后判断及治疗起到了重要的作正确区分干扰性房室阻滞与三度房室传导阻滞，对患者的预后判断及治疗起到了重要的作用。用。(2)正确区分干扰性房室阻滞与三度房室传导阻滞，对患者33谢谢!34谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语35