无创正压通气临床应用课件

无无创正正压通气通气临床床应用用人工通气的方法人工通气的方法l l无创通气无创通气l l经口气管插管经口气管插管l l经鼻气管插管经鼻气管插管l l气管切开气管切开无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机 无创通气的优点无创通气的优点(Ambrosino 1996)无创正压通气的主要目的（急性）无创正压通气的主要目的（急性）l l减少插管需要减少插管需要l l减轻呼吸肌肉负荷（减轻呼吸肌肉负荷（RRRR，气促，气促 ，舒适，舒适 ）l l改善通气改善通气/氧合氧合l l缩短缩短ICUICU停留停留/住院时间住院时间l l减少死亡率减少死亡率NPPVNPPV治疗慢性呼衰的目的治疗慢性呼衰的目的l l改善症状、睡眠改善症状、睡眠l l改善生活质量改善生活质量l l减少急性加重减少急性加重l l延长生命延长生命*胸外负压通气*无创正压通气*摇动床和气压带*膈肌起搏 无创通气的模式无创通气的模式无创通气的模式无创通气的模式(无需气管插管或切开的机械通气)无创正压通气无创正压通气l l目前最常用的方法目前最常用的方法l l效果明确，可用于较严重的病人效果明确，可用于较严重的病人l l操作简易和依从性较好操作简易和依从性较好NPPVNPPV的基本操作程序的基本操作程序的基本操作程序的基本操作程序1.1.患者的评估患者的评估:适应症和禁忌症适应症和禁忌症2.2.选择治疗场所和监护的强度选择治疗场所和监护的强度3.3.病人的教育病人的教育4.4.患者的体位：常用半卧位患者的体位：常用半卧位(30(304545度度)5.5.选择和试配带合适的连接器选择和试配带合适的连接器6.6.选择呼吸机选择呼吸机7.7.开动呼吸机、参数的初始化和连接患者开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8.8.逐渐增加辅助通气的压力和容量逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）适应过程）9.9.密切的监护密切的监护(漏气、咳痰等漏气、咳痰等)10.10.治疗治疗l l一一4h4h后评估疗效后评估疗效11.11.决定治疗的时间和疗程决定治疗的时间和疗程1 12 2.监监控和控和 防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应1 13 3.辅辅助治疗（湿化，雾化等）助治疗（湿化，雾化等）NPPVNPPV的应用环境的应用环境l l操作操作操作操作环境：实施环境：实施NPPVNPPV的场所（的场所（ICUICU、普通病房）应具有一定的监护条件，至少包括基本生命体征、普通病房）应具有一定的监护条件，至少包括基本生命体征、血气分析和经皮血氧饱和度的监测。血气分析和经皮血氧饱和度的监测。l l操作操作操作操作人员人员培训：（培训：（培训：（培训：（医生，呼吸治疗师，护士）：了解医生，呼吸治疗师，护士）：了解NPPVNPPV的基础知识，适应症，禁忌症，操作方法，的基础知识，适应症，禁忌症，操作方法，监护等。监护等。l l患者及家属患者及家属培训：见后。培训：见后。培训：见后。培训：见后。NPPVNPPV的应用设备的应用设备l l连接方式：鼻罩、口鼻面罩等。连接方式：鼻罩、口鼻面罩等。l l呼吸机：大型多功能呼吸机、便携式无创呼吸机。呼吸机：大型多功能呼吸机、便携式无创呼吸机。l l附属装置：呼气阀（侧孔阀、静音阀、平台阀）、过滤器、测压管。附属装置：呼气阀（侧孔阀、静音阀、平台阀）、过滤器、测压管。NPPVNPPV的总体应用指征的总体应用指征l l疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPVNPPV。l l有需要辅助通气的指标：有需要辅助通气的指标：(1)(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD(COPD患者的呼吸频率患者的呼吸频率2424次次rninrnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率，充血性心力衰竭患者的呼吸频率3030次次min)min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)(2)血气异常血气异常pHpH值值745millHg(1mmHg=0PaC0245millHg(1mmHg=0133kPa)133kPa)，或氧合指数，或氧合指数200rnmHg(200rnmHg(氧合指数：动氧合指数：动脉血氧分压吸入氧浓度脉血氧分压吸入氧浓度)。l l排除有应用排除有应用NPPVNPPV的禁忌证。的禁忌证。无创无创正压正压通气通气的临床切入点的临床切入点有创通气撤机(稳定后)无创正压通气早期早期呼吸衰竭呼吸衰竭疾病进展疾病进展或急性发作或急性发作严重严重呼吸衰竭呼吸衰竭NPPVNPPV在不同疾病中的应用在不同疾病中的应用1.AECOPD2.稳定期稳定期COPD3.心源性肺水肿心源性肺水肿4.免疫功能受损合并呼吸衰免疫功能受损合并呼吸衰竭竭5.支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘急性严重发作6.NPPV辅助撤机辅助撤机7.辅助纤维支气管镜检辅助纤维支气管镜检查8.手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭9.肺炎肺炎10.ALI/ARDS11.胸廓胸廓畸形或畸形或神经肌肉疾病神经肌肉疾病12.胸部创伤胸部创伤13.拒绝气管插管的呼吸衰竭拒绝气管插管的呼吸衰竭14.其他疾病其他疾病(一)AECOPD1.NPPV是是AECOPD的常规治疗手段的常规治疗手段A级级。2.轻度呼吸性酸中毒轻度呼吸性酸中毒(pH值值7.35)还存在争论还存在争论。3.中度呼吸性酸中毒中度呼吸性酸中毒(pH值为值为725735)研研 究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善 通气和气体交换，降低气管插管率，降低病通气和气体交换，降低气管插管率，降低病 死率并缩短住院时间。死率并缩短住院时间。4.重重度呼吸性酸中毒度呼吸性酸中毒(pH值值725)治治疗的成功疗的成功 率相对较低，可以在严密观察的前提下短时率相对较低，可以在严密观察的前提下短时 间间(12 h)试用试用。(二二)稳定期稳定期COPDCOPD(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状。(2)气体交换异常：气体交换异常：PaCO：55mm Hg或在或在 低流低流量量给氧情况下给氧情况下PaC02为为50一一55 mm Hg ，伴有夜间，伴有夜间SaO24 hd)且治疗有效则继续且治疗有效则继续 应用应用(C级级)。(三三)心源性肺水肿心源性肺水肿1.NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症可改善心源性肺水肿患者的气促症 状。改善心功能，降低气管插管率和病死状。改善心功能，降低气管插管率和病死 率率A级级。2.首选首选CPAP，而，而BiPAP可应用于可应用于CPAP治疗治疗 失败和失败和PaC0245 mmHg的患者。的患者。3.目前多数研究结果认为目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌不增加心肌 梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征 合并心力衰竭患者仍应慎用合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。4.参考指标参考指标:呼吸频率增快呼吸频率增快(如如2030次次/分分),缺氧缺氧(PaO2/FiO2250mmHg)。(四四)免疫功能受损并呼吸衰竭免疫功能受损并呼吸衰竭1.免疫功能受损患者一旦气管插管，容易继发呼免疫功能受损患者一旦气管插管，容易继发呼 吸机相关件肺炎和气道损伤。吸机相关件肺炎和气道损伤。2.其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。3.此类疾病合并呼衰时，肺病理改变以肺泡毛细此类疾病合并呼衰时，肺病理改变以肺泡毛细 血血管管膜通透性增膜通透性增高高和肺水肿为主，多数患者气道和肺水肿为主，多数患者气道 内分泌物不多或没有脓性分泌物，为内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治的治 疗提供疗提供了了相对有利的条件。相对有利的条件。4.NPPV通过通过正压正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧减轻肺内渗出和水肿，改善氧 合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损 伤的发生率较有创通气低。伤的发生率较有创通气低。(五五)支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘急性严重发作1.NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在哮喘严重急性发作中的应用存 在争在争论论，在没有禁忌证的前提下可以尝，在没有禁忌证的前提下可以尝 试应用试应用C级级。2.治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管 舒张剂等治疗。舒张剂等治疗。3.如果如果NPPV治疗后无改善，应及时气管治疗后无改善，应及时气管 插管进行有创通气。插管进行有创通气。(1)患者在患者在COPD急性发作前生活基本可以自急性发作前生活基本可以自 理。理。(2)感染是感染是AECOPD的原凶。的原凶。(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制。经过治疗后肺部感染得到有效控制。(4)全身的一般状态比较好，意识清楚。全身的一般状态比较好，意识清楚。(5)痰液不多和气道清除能力较好。痰液不多和气道清除能力较好。(6)需要的通气参数：吸入氧浓度需要的通气参数：吸入氧浓度40，压力，压力 支持支持12 cm H2O，(SIMV)频率频率175 mmHg。(6)基础疾病容易控制和可逆基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等如手术后，创伤等)。对符合以上条件者可试行治疗对符合以上条件者可试行治疗(C级级)，一旦，一旦病情恶化病情恶化 并达到气管插管的指标则转为有创通并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。气，避免延误气管插管。(十一十一十一十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸 困难等症状。困难等症状。(2)有肺心病体征。有肺心病体征。(3)气体交换指标：白天气体交换指标：白天PaCO245 mmHg或夜或夜 间间SaO2下降下降(SaO210的总监测时间的总监测时间)。(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急潴留或因急 性呼吸衰竭反复住院。性呼吸衰竭反复住院。(5)FVC50预计值。排痰能力低和吞咽功能预计值。排痰能力低和吞咽功能 障碍者，不宜应用障碍者，不宜应用NPPV。C级级(十二十二)胸部创伤胸部创伤 胸部创伤导致的多发性肋骨骨折胸部创伤导致的多发性肋骨骨折(连枷胸连枷胸)和肺和肺挫伤均可发挫伤均可发生生呼吸困呼吸困难难和低氧血症。肺挫伤的治疗和低氧血症。肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似，而连枷胸策略与肺损伤类似，而连枷胸可可导致胸壁的稳定性导致胸壁的稳定性下降，出现胸下降，出现胸壁壁反常呼吸运动。气道内正压可以减反常呼吸运动。气道内正压可以减轻吸气过程轻吸气过程中中的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。胸部创伤的患者予以反常呼吸，维持胸壁的稳定。胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症症症且没有其他并发症症(如气胸等如气胸等)和无创通气的禁和无创通气的禁忌证者，应选用忌证者，应选用NPPV(首选首选CPPV)治疗治疗B级级。建议。建议开开始治疗在始治疗在ICU中监护下进行。中监护下进行。(十三十三)拒绝气管插管的呼吸衰竭拒绝气管插管的呼吸衰竭 有创通气的使用需要综合分析利弊和征求有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。此时，气管插管有创通气治疗。此时，NPPV作为有作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。对于拒绝气管插管健康状况等多种因素有关。对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的可以作为一种有效的替代治疗替代治疗C级级。(十四十四)其他疾病其他疾病 NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着床综合状况等各种因素，影响着NPPV治疗治疗的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊来选择应用来选择应用NPPV【D级级。在临床实践中动态决策在临床实践中动态决策NPPVNPPV的使用的使用由于由于NPPVNPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多阒素的影响。从总体的角度来看，可以测指标，也受到众多阒素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为将患者分为3 3类：类：(1)(1)允需使用机械通气；允需使用机械通气；(2)(2)可使用尤创通可使用尤创通气；气；(3)(3)需行自创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在需行自创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时重叠和难以分类的情况，在某一时I I开开J J点一卜明确判断是否适合点一卜明确判断是否适合NPPVNPPV治疗通常是困难的。因此，临床上多采用治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗试验治疗一观察反应一观察反应”的策略的策略(动态决策动态决策)由于由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一的应用指征缺乏公认的统一指指征和成败预测指标，也受到众多征和成败预测指标，也受到众多因因素的影素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为响。从总体的角度来看，可以将患者分为三三类：类：(1)无无需使用机械通气；需使用机械通气；(2)可使用可使用无无创通创通气；气；(3)需需行行有有创通气。然而，这种分类是人创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时某一时间间点点上上明确判断是否适合明确判断是否适合NPPV治疗通治疗通常是困难的。因此，临床上多采用常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗试验治疗一观察反应一观察反应”的策略的策略(动态决策动态决策)。NPPVNPPV失败的指标失败的指标(1)意识恶化或烦躁意识恶化或烦躁不不安安。(2)不能清除分泌物不能清除分泌物。(3)无法耐受连接方法无法耐受连接方法。(4)血流动力学指标不稳定血流动力学指标不稳定。(5)氧合功能恶化氧合功能恶化。(6)CO2潴留加重潴留加重。(7)治疗治疗14 h后如无改善后如无改善PaCO2无改善或加无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值值720)或严重的低氧血症或严重的低氧血症(Fi020.5，Pa028 kPa或氧合指数或氧合指数120 mm Hg)。动态决策动态决策应用应用NPPV和有创通气策略图和有创通气策略图积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO2 16%,pH7.30)PaO2 5.3 Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机无效继续使用有效无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症心跳心跳或或呼吸停止呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性误吸危险性高高、不能清除口、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差道保护能力差上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻颈部颈部和和面面部创伤、烧伤及部创伤、烧伤及畸畸形形合并其他器官功能衰竭（血合并其他器官功能衰竭（血流动力学流动力学指标指标不稳定，不稳定，不稳不稳定心律失常、定心律失常、消化道穿孔消化道穿孔/大大出血，严重脑部疾病等）出血，严重脑部疾病等）*未引流的气胸未引流的气胸*近期面部、近期面部、颈颈部、部、口口腔、咽腔、咽腔、食道及胃部手术。腔、食道及胃部手术。*明显明显不不合作或极度紧张合作或极度紧张*严重感染严重感染*严严重重低氧血症低氧血症(Pa02120 L120 Lminmin为宜为宜为宜为宜l l吸气压力上升时间，这是指吸气触发至达到设定的吸气压力所需要的时间，部分新的吸气压力上升时间，这是指吸气触发至达到设定的吸气压力所需要的时间，部分新的吸气压力上升时间，这是指吸气触发至达到设定的吸气压力所需要的时间，部分新的吸气压力上升时间，这是指吸气触发至达到设定的吸气压力所需要的时间，部分新的NPPVNPPV呼吸机提呼吸机提呼吸机提呼吸机提供了此时间的可调节功能，可以根据患者的需求来调节，呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时供了此时间的可调节功能，可以根据患者的需求来调节，呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时供了此时间的可调节功能，可以根据患者的需求来调节，呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时供了此时间的可调节功能，可以根据患者的需求来调节，呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时间；相反则可以适当延长上升时间。间；相反则可以适当延长上升时间。间；相反则可以适当延长上升时间。间；相反则可以适当延长上升时间。氧气供给氧气供给多数多数多数多数NPPVNPPV呼吸机使用室内空气作为气源，需要向通气环路内或鼻呼吸机使用室内空气作为气源，需要向通气环路内或鼻呼吸机使用室内空气作为气源，需要向通气环路内或鼻呼吸机使用室内空气作为气源，需要向通气环路内或鼻(面面面面)罩内供给氧气。最终的吸罩内供给氧气。最终的吸罩内供给氧气。最终的吸罩内供给氧气。最终的吸人氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例。不同的部位人氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例。不同的部位人氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例。不同的部位人氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例。不同的部位(呼吸机出口、管道或罩内呼吸机出口、管道或罩内呼吸机出口、管道或罩内呼吸机出口、管道或罩内)供给氧供给氧供给氧供给氧气、不同的管道连接方法气、不同的管道连接方法气、不同的管道连接方法气、不同的管道连接方法(双流向或单流向双流向或单流向双流向或单流向双流向或单流向)和不同的吸气流量和不同的吸气流量和不同的吸气流量和不同的吸气流量(包括漏气量包括漏气量包括漏气量包括漏气量)均影响实际的吸入氧浓度。均影响实际的吸入氧浓度。均影响实际的吸入氧浓度。均影响实际的吸入氧浓度。因此，多数因此，多数因此，多数因此，多数NPPVNPPV时，通过血氧饱和度监测来调节吸人氧流量。时，通过血氧饱和度监测来调节吸人氧流量。时，通过血氧饱和度监测来调节吸人氧流量。时，通过血氧饱和度监测来调节吸人氧流量。气道湿化气道湿化吸入气体的湿化是影响气道分泌物清除的重要因素之一。由于吸入气体的湿化是影响气道分泌物清除的重要因素之一。由于吸入气体的湿化是影响气道分泌物清除的重要因素之一。由于吸入气体的湿化是影响气道分泌物清除的重要因素之一。由于NPPVNPPV保留了患者上气道对吸保留了患者上气道对吸保留了患者上气道对吸保留了患者上气道对吸入气体的加温湿化作用，所以入气体的加温湿化作用，所以入气体的加温湿化作用，所以入气体的加温湿化作用，所以NPPVNPPV时不是常规的应用加温湿化，而是根据患者的情况和气候环境选时不是常规的应用加温湿化，而是根据患者的情况和气候环境选时不是常规的应用加温湿化，而是根据患者的情况和气候环境选时不是常规的应用加温湿化，而是根据患者的情况和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性。缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼患者舒适度和耐受性。缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼患者舒适度和耐受性。缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼患者舒适度和耐受性。缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能。气触发的功能。气触发的功能。气触发的功能。监测报警监测报警l l 无创呼吸机可根据压力、流量或容量报警，脱管报警是最基本的报警方式，部分新型无创呼吸无创呼吸机可根据压力、流量或容量报警，脱管报警是最基本的报警方式，部分新型无创呼吸无创呼吸机可根据压力、流量或容量报警，脱管报警是最基本的报警方式，部分新型无创呼吸无创呼吸机可根据压力、流量或容量报警，脱管报警是最基本的报警方式，部分新型无创呼吸机增加了多项报警功能，有些还可动态监测压力和流量波形等完善的监测数据和报警设置有利于机增加了多项报警功能，有些还可动态监测压力和流量波形等完善的监测数据和报警设置有利于机增加了多项报警功能，有些还可动态监测压力和流量波形等完善的监测数据和报警设置有利于机增加了多项报警功能，有些还可动态监测压力和流量波形等完善的监测数据和报警设置有利于NPPVNPPV的合理安全应用。的合理安全应用。的合理安全应用。的合理安全应用。常用常用常用常用l l压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气l l持续气道正压持续气道正压持续气道正压持续气道正压l l双水平双水平气道正压气道正压气道正压气道正压l l控制性通气控制性通气控制性通气控制性通气l l辅助辅助辅助辅助/控制通气控制通气控制通气控制通气新模式新模式l l压力调节容量控制（压力调节容量控制（PRVCRPRVCR）l l容量辅助容量辅助l l压力增强通气（压力增强通气（PressureAugmentedVentilationPressureAugmentedVentilation）l l按比例辅助通气（按比例辅助通气（ProportionalAssistedVentilationProportionalAssistedVentilation）（同步触发性能）无创正压通气模式无创正压通气模式压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气l l 压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气(PSV):(PSV):是指是指是指是指 每次通气均由病人触发和由呼吸机给予支持，呼吸机以正压波方式为病人每次通气均由病人触发和由呼吸机给予支持，呼吸机以正压波方式为病人每次通气均由病人触发和由呼吸机给予支持，呼吸机以正压波方式为病人每次通气均由病人触发和由呼吸机给予支持，呼吸机以正压波方式为病人的每次呼吸都提供与病人吸气用力相协调的、由病人来启动和由病人来结束的通气支持方式。自主呼的每次呼吸都提供与病人吸气用力相协调的、由病人来启动和由病人来结束的通气支持方式。自主呼的每次呼吸都提供与病人吸气用力相协调的、由病人来启动和由病人来结束的通气支持方式。自主呼的每次呼吸都提供与病人吸气用力相协调的、由病人来启动和由病人来结束的通气支持方式。自主呼吸吸吸吸(S)(S)模式相当于模式相当于模式相当于模式相当于PSV+PSV+呼气末正压呼气末正压呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP)，通常称为双水平正压通气模式（，通常称为双水平正压通气模式（，通常称为双水平正压通气模式（，通常称为双水平正压通气模式（BiPAPBiPAP）。）。）。）。持续气道正压持续气道正压持续气道正压持续气道正压 持续气道正压（持续气道正压（持续气道正压（持续气道正压（CPAP):CPAP):是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（无论是吸气或呼气期间）呼吸机在一个压是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（无论是吸气或呼气期间）呼吸机在一个压是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（无论是吸气或呼气期间）呼吸机在一个压是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（无论是吸气或呼气期间）呼吸机在一个压力水平上提供持续的压力支持的通气方式。力水平上提供持续的压力支持的通气方式。力水平上提供持续的压力支持的通气方式。力水平上提供持续的压力支持的通气方式。控制性通气控制性通气控制性通气控制性通气l l 控制性通气控制性通气控制性通气控制性通气(CV):(CV):是指呼吸机完全代替病人的自主呼吸是指呼吸机完全代替病人的自主呼吸是指呼吸机完全代替病人的自主呼吸是指呼吸机完全代替病人的自主呼吸,也就说是病人的呼吸方式也就说是病人的呼吸方式也就说是病人的呼吸方式也就说是病人的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、呼吸频率、潮气量、呼吸频率、潮气量、呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速）完全由呼吸机来控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。可分为压力控制通气吸呼比和吸气流速）完全由呼吸机来控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。可分为压力控制通气吸呼比和吸气流速）完全由呼吸机来控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。可分为压力控制通气吸呼比和吸气流速）完全由呼吸机来控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。可分为压力控制通气(PCV)(PCV)和容量控制通气和容量控制通气和容量控制通气和容量控制通气(VCV)(VCV)。时间控制。时间控制。时间控制。时间控制(T)(T)模式相当于模式相当于模式相当于模式相当于PCVPCV或或或或VCV+PEEPVCV+PEEP。辅助辅助辅助辅助/控制通气控制通气控制通气控制通气 辅助辅助辅助辅助/控制通气控制通气控制通气控制通气(AV/CV):(AV/CV):是辅助通气是辅助通气是辅助通气是辅助通气(AV)(AV)和控制通气和控制通气和控制通气和控制通气(CV)(CV)两种模式的结合。该模式预先设定通气频率，两种模式的结合。该模式预先设定通气频率，两种模式的结合。该模式预先设定通气频率，两种模式的结合。该模式预先设定通气频率，当病人无力触发或自主呼吸频率当病人无力触发或自主呼吸频率当病人无力触发或自主呼吸频率当病人无力触发或自主呼吸频率44小时小时/天，天，2 2个月后进行疗效评个月后进行疗效评价，价，如果有效者，可以长期应用如果有效者，可以长期应用NPPVNPPV的撤离的撤离 撤除的方法撤除的方法撤除的方法撤除的方法l l逐渐降低压力支持水平逐渐降低压力支持水平l l逐渐减少通气时间逐渐减少通气时间(先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间)l l以上两者联合使用以上两者联合使用继续行继续行NPPV治疗治疗暂停暂停NPPV治治疗，改为氧疗疗，改为氧疗逐渐调低压力逐渐调低压力支持水支持水平平，每，每次次23 cmH2O患者患者否有呼吸否有呼吸窘迫？窘迫？如病情无如病情无改善改善,行气管插管行气管插管以原有参数以原有参数进行进行NPPVRR24次次min。HR735，FiO290%仃止仃止NPPV治治疗疗,给予氧疗给予氧疗NPPV的撤机程序是是 是是是是后后否否是是是是否否常见不良反应与防治常见不良反应与防治1.1.口咽干燥：避免漏气、间歇喝水、加温湿化。口咽干燥：避免漏气、间歇喝水、加温湿化。2.2.罩压迫和鼻梁皮肤损伤：鼻梁贴保护膜、选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、罩压迫和鼻梁皮肤损伤：鼻梁贴保护膜、选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩、使用额垫减少鼻梁的压力。间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩、使用额垫减少鼻梁的压力。3.3.误吸：避免饱餐后使用、适当的头高位或半坐卧位、应用促进胃动力的药物。误吸：避免饱餐后使用、适当的头高位或半坐卧位、应用促进胃动力的药物。常见不良反应与防治常见不良反应与防治4.4.胃胀气：避免吸气压力过高胃胀气：避免吸气压力过高(25cmH2(30RR30次次/分）。（分）。（4 4）缺乏严密监护：通过严密监护及时发现问题，寻找引起患者不适和不耐受的原因，及时处理。缺乏严密监护：通过严密监护及时发现问题，寻找引起患者不适和不耐受的原因，及时处理。(5)(5)患患者的心理和经济因素者的心理和经济因素：(1)选择合适的连接方法选择合适的连接方法常见不良反应与防治常见不良反应与防治8.8.恐惧恐惧(幽闭症幽闭症)：合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用：合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPVNPPV治疗，有利于治疗，有利于增强患者的信心和接受性。增强患者的信心和接受性。9.9.睡眠性上气道阻塞：可采用侧卧位或增加睡眠性上气道阻塞：可采用侧卧位或增加PEEPPEEP水平水平(清醒后需要下调至基础的水平清醒后需要下调至基础的水平)的方法。的方法。10.10.鼻刺激症状鼻刺激症状(流涕、鼻塞流涕、鼻塞)：吸入激素等：吸入激素等治疗失败的原因治疗失败的原因（1 1）适应症不合适：）适应症不合适：（2 2）通气模式和参数设定不合理）通气模式和参数设定不合理（3 3）不耐受：）不耐受：（4 4）罩和管道的重复呼吸：）罩和管道的重复呼吸：（5 5）气道阻塞：由于痰液的阻塞）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等（6 6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。NPPVNPPV成功相关因素成功相关因素1.1.人机同步。人机同步。2.2.牙齿完整。牙齿完整。3.3.漏气少。漏气少。4.4.分泌物少。分泌物少。5.5.耐受性好。耐受性好。6.RR30/min6.RR30/min。7.APACHEII7.APACHEII评分评分(29)(773030。9.Glsgow9.Glsgow昏迷评分昏迷评分1515。10.10.低氧性呼吸衰竭患者低氧性呼吸衰竭患者NPPVNPPV治疗治疗1h1h后氧合指数后氧合指数146mmHg146mmHg。11.11.基基础疾病是础疾病是COPDCOPD或充血性心力衰竭。或充血性心力衰竭。12.12.无肺炎和无肺炎和ARDSARDS。13.NPPV13.NPPV治疗治疗12h12h后病情改善良好后病情改善良好(呼吸频率减少、呼吸频率减少、PHPH值改善、氧合改善、值改善、氧合改善、PaC02PaC02降低降低)()(此项是目前认为预测成功的最好指标此项是目前认为预测成功的最好指标)需要重视的问题需要重视的问题l l重视人员培训和队伍建设：对实施者进行培训，建立专业队伍。重视人员培训和队伍建设：对实施者进行培训，建立专业队伍。l l开展开展NPPVNPPV的平台建设：主要包括的平台建设：主要包括NPPVNPPV的设备、监护设备、应急处理与紧急插管的条件、工作场所和人力的设备、监护设备、应急处理与紧急插管的条件、工作场所和人力资源配备等。资源配备等。l l探索预测探索预测NPPVNPPV治疗成败和判断疗效的指标：判断治疗成败和判断疗效的指标：判断NPPVNPPV治疗成功的可能性，及时发现失败的病例，对提高治疗成功的可能性，及时发现失败的病例，对提高NPPVNPPV治疗水平有重要意义。治疗水平有重要意义。l l重视治疗失败的原因分析：开展失败原因的分析讨论，有针对性应对，有利于提高疗效。重视治疗失败的原因分析：开展失败原因的分析讨论，有针对性应对，有利于提高疗效。问题问题NPPVNPPV人机的不同步的处理方法是人机的不同步的处理方法是A.A.采用同步触发性能较好的呼吸机采用同步触发性能较好的呼吸机B.B.应用同步性能较好的模式应用同步性能较好的模式C.C.合理使用合理使用PEEPPEEPD.D.经常检查有无漏气经常检查有无漏气E.E.先用手控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸先用手控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸NPPVNPPV总结总结l l对对 合适合适 的病人有明显的辅助通气作用（减轻的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）症状，减少插管）l l特别适用于早期特别适用于早期/慢性呼衰慢性呼衰l l规范工作和合理的应用程序规范工作和合理的应用程序l l严密监测治疗过程严密监测治疗过程l l对常见问题和不良反应及时处理对常见问题和不良反应及时处理l l提高应用水平提高应用水平谢谢谢谢谢谢大家！结结 语语