颅内静脉窦血栓形成ppt课件

颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成 颅颅内静脉系内静脉系统统血栓形成血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多种病因所）是由多种病因所导导致的以致的以脑脑静脉静脉回流受阻、回流受阻、脑脑脊液吸收障碍脊液吸收障碍为为特征的一特征的一组组特殊特殊类类型型脑脑血管血管病。病。颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous解剖解剖 颅颅内大的静脉内大的静脉窦窦硬硬脑脑膜膜窦窦：硬硬脑脑膜本是由两膜本是由两层层合成，在某些部位两合成，在某些部位两层层分分开，开，内内面面衬衬以以内皮内皮细细胞构成胞构成静脉静脉窦，窦窦壁不含平滑肌，无壁不含平滑肌，无收收缩缩性性，血流速度，血流速度缓慢、回旋慢、回旋。（1）上矢状）上矢状窦窦：位于大：位于大脑镰脑镰的上的上缘缘，前始自，前始自额额骨的骨的鸡鸡冠，冠，向后在枕骨内粗隆向后在枕骨内粗隆处处与横与横窦窦相通，接收由大相通，接收由大脑脑上上V而来的而来的静脉血。静脉血。（2）下矢状）下矢状窦窦：位于大：位于大脑镰脑镰下下缘缘的一半部在小的一半部在小脑脑幕幕处处与直与直窦窦相相连连。（3）直）直窦窦：位于大：位于大脑镰脑镰与小与小脑脑幕幕连结处连结处向后与上矢状向后与上矢状窦窦的的后端融合而成后端融合而成窦汇窦汇。解剖 颅内大的静脉窦 硬脑膜窦：硬脑膜本是由两层合成，在某颅内大的静脉内大的静脉窦（4）横）横窦窦：最大的：最大的V窦窦，位于枕骨粗隆两，位于枕骨粗隆两侧侧，在枕骨及，在枕骨及颞颞骨骨内面向外内面向外侧侧横行，横行，继续继续向前下由改名向前下由改名为为乙状乙状窦窦，末末端端续续于于颈颈V孔，出孔，出颅颅与与颈颈内内V沟通。沟通。（5）海）海绵窦绵窦：位于蝶鞍两：位于蝶鞍两侧侧，两，两侧侧海海绵窦绕绵窦绕垂体，垂体，连连通成通成环环，称，称为环窦为环窦。眼眼V直接注入海直接注入海绵窦绵窦 面部感染可能面部感染可能经经眼眼V波及到海波及到海绵窦绵窦 窦窦内有内有颈颈内内A、出出现现相相应应症状症状颅内大的静脉窦颅内大的静脉内大的静脉窦（6）岩上）岩上窦窦：位于：位于颞颞骨椎体上骨椎体上缘缘 岩下岩下窦窦：位于：位于颞颞骨椎体下骨椎体下缘缘 海海绵窦经绵窦经岩上岩上窦窦注入横注入横窦窦 海海绵窦绵窦向后向后经经岩下岩下窦窦注入注入颈颈内内V 上矢状上矢状窦窦 下矢状下矢状窦窦 直直窦窦 窦汇窦汇 横横窦窦 乙状乙状窦窦 海海绵窦绵窦 岩上岩上窦窦 岩下岩下窦窦 颈颈内内V颅内大的静脉窦上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦颈内静脉 海绵窦 上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦颈内静脉 海绵窦 脑部静脉部静脉脑脑部浅静脉：部浅静脉：有大有大脑脑上静脉中静脉及下静脉，收集皮上静脉中静脉及下静脉，收集皮质质及皮及皮质质下静脉下静脉血血,大大脑脑上静脉流入上矢状上静脉流入上矢状窦窦，大大脑脑中静脉血流入上矢状中静脉血流入上矢状窦窦和海和海绵窦绵窦，大大脑脑下静脉流入横下静脉流入横窦窦或海或海绵窦绵窦。脑部静脉脑部浅静脉：脑部静脉部静脉大大脑下下V V：引流大引流大脑凸面下部以及凸面下部以及颞叶，叶，枕叶外枕叶外侧底部的血液，以底部的血液，以桥V V形式跨形式跨过硬硬膜下腔，与横膜下腔，与横窦相相连。大大脑部部浅浅V V大大脑上上V V大大脑中中V V背上背上V V：引流大：引流大脑半球凸面背半球凸面背侧的的血液注入上矢状血液注入上矢状窦。内上内上V V：引流大：引流大脑半球内半球内侧面大部面大部分的血液，注入上矢状分的血液，注入上矢状窦浅支：引流浅支：引流侧侧裂周裂周围脑围脑回回、额额叶叶外外侧侧凸面及眶叶外凸面及眶叶外侧脑侧脑回的血流。回的血流。进进入海入海绵窦绵窦。引流引流侧裂内各裂内各脑回的血液。回的血液。脑部静脉大脑下V：引流大脑凸面下部以及颞叶，大大脑上V大脑中脑部静脉部静脉 脑脑部深静脉部深静脉：收集大收集大脑脑深部髓深部髓质质、基底核、基底核、间脑间脑、脑脑室脉室脉络丛络丛等等处处静静脉血，最后脉血，最后汇汇成一条大成一条大脑脑大静脉大静脉(Galen静脉静脉)该该静脉位于静脉位于胼胝体胼胝体压压部下方，向后下方与直部下方，向后下方与直窦窦沟通。沟通。脑部静脉 脑部深静脉：脉络丛V：为脉络丛的一部分，汇无静脉瓣膜以上用药至少两周，热退或症状缓解后仍需用药一个月以上。近期Bruijn在对59例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研 究后提出如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良。眼V直接注入海绵窦(2)颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通，因此颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。外侧凸面及眶叶外侧脑回的血流。引流血液 进入直窦。用量和给药途径原则上应根据血栓大小和范围有无并发颅内出血等综合考虑。岩下窦：位于颞骨椎体下缘复查CT：矢状窦、横窦血栓形成 左侧顶叶脑梗死。对外伤所致并发血肿者可行手术清除。外侧凸面及眶叶外侧脑回的血流。圆形、椭圆、三角形高密度影，1周后低密度改变脑部静脉部静脉大大脑脑大大V引流血液引流血液进进入直入直窦窦。大大脑内内V V基底基底V V：穿穿过基底池和基底池和环池到达横池池到达横池大大脑后后V V：按枕按枕额方向引流距状区方向引流距状区V V血液。血液。丘丘脑脑V（终终V）：尾状核和丘）：尾状核和丘脑脑之之间间。透明隔透明隔V V：引流尾状核：引流尾状核头部和胼胝部和胼胝体前部的血液。体前部的血液。脉脉络丛V V：为脉脉络丛的一部分，的一部分，汇流流侧脑室和第三室和第三脑的的V V血液血液脉络丛V：为脉络丛的一部分，汇脑部静脉 大脑大V 解剖生理特点解剖生理特点 颅颅内静脉系的解剖生理特点内静脉系的解剖生理特点(1)无瓣膜静脉血流方向可逆流。无瓣膜静脉血流方向可逆流。(2)颅颅内与内与颅颅外静脉之外静脉之间间有多有多处处吻合及沟通，因此吻合及沟通，因此颅颅外感染外感染可引起可引起颅颅内静脉内静脉窦窦炎性血栓炎性血栓(3)颅颅内静脉血栓形成，当不完全梗阻内静脉血栓形成，当不完全梗阻时时可不引起可不引起临临床症状；床症状；当完全阻塞当完全阻塞时时出出现脑现脑淤血淤血脑脑水水肿肿；脑脑脊液吸收障碍易引起脊液吸收障碍易引起颅颅内内压压升高。血栓升高。血栓远远端区内静脉端区内静脉压过压过高高、小血管壁因缺血小血管壁因缺血缺氧而渗透性增高均可造成微血管破裂或血液成分渗出缺氧而渗透性增高均可造成微血管破裂或血液成分渗出，易出易出现现出血性梗死。出血性梗死。解剖生理特点 颅内静脉系的解剖生理特点 危危险因素因素：80%80%有明确的危有明确的危有明确的危有明确的危险险因素因素因素因素（1）产产褥期：褥期：高凝状高凝状态态：纤维纤维蛋白蛋白产产生增加生增加，妊娠末期妊娠末期增加增加50%，分娩后短期内，分娩后短期内处处于高水平。于高水平。纤纤溶活性降低溶活性降低 凝血因子凝血因子II、VII、VIII和和X增加增加 游离蛋白游离蛋白S减少减少 获获得性激活蛋白得性激活蛋白C抵抗抵抗 凝血凝血酶酶原原F1+2和和D-二聚体等凝血活性二聚体等凝血活性标标志物的增加志物的增加 危险因素：80%有明确的危险因素（1）产褥期：危危险因素因素（1）产产褥期：褥期：遗传遗传性血栓形成性血栓形成倾倾向向：既往血栓形成病史既往血栓形成病史 其他危其他危险险因素：因素：心心脏脏病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年龄龄35岁岁，肥胖，剖，肥胖，剖宫产宫产（尤其是（尤其是产产程中程中紧紧急剖急剖宫产宫产）危险因素（1）产褥期：危危险因素因素（2）颅颅内或局部感染（内或局部感染（颜颜面面脓肿脓肿、中耳炎、乳突炎、中耳炎、乳突炎、鼻鼻窦窦炎、炎、脑脑膜炎）膜炎）（3）口服避孕）口服避孕药药（4）心）心脏脏病、心梗、心病、心梗、心瓣瓣膜病膜病（5）血液病、真性）血液病、真性红红细胞胞增多症增多症（6）外科手）外科手术术（7）脑脑外外伤伤（8）高）高热热（9）全身衰竭，慢性消耗性疾病）全身衰竭，慢性消耗性疾病（10）中毒）中毒（11）脱水）脱水高凝状高凝状态态：频频繁腹泻、呕吐繁腹泻、呕吐危险因素（2）颅内或局部感染（颜面脓肿、中耳炎、乳突炎、发病机制病机制感染性（静脉感染性（静脉窦炎）炎）头面部、其他部位感染面部、其他部位感染 无静脉瓣膜无静脉瓣膜 丰富吻合支丰富吻合支 颅内感染性血栓形成内感染性血栓形成 发病机制感染性（静脉窦炎）发病机制病机制：非感染性非感染性1、遗传遗传异常异常2、血液、血液动动力学异常力学异常血流淤滞血流淤滞高凝状高凝状态态血粘度血粘度 V血栓形成血栓形成管壁异常管壁异常3、蛋白、蛋白C和蛋白和蛋白S缺乏缺乏先天原因：常染色体先天原因：常染色体显显性性遗传遗传后天因素：后天因素：肝硬化肝硬化 白血病白血病 DIC 应应用抗癌用抗癌药药 Vitk拮抗拮抗剂剂发病机制：非感染性病理病理V回流受阻回流受阻，引流区域内的毛引流区域内的毛细细血管血管、小小V充血充血，脑水水肿。在灰在灰质质和白和白质质出出现现出血性梗塞。出血性梗塞。各出血点会聚起来，可以形成各出血点会聚起来，可以形成脑脑内血内血肿肿或伴有不同程度或伴有不同程度的的SAH。炎性炎性V窦窦血栓形成血栓形成，造成造成邻邻近区的近区的脑脑膜炎、膜炎、脑脑梗死、梗死、脑脑脓肿脓肿。病理 V回流受阻，引流区域内的毛细血管、小V充血病理病理病理发病病类型型1 1、进行性行性颅内内压增高增高2 2、突然、突然发生的神生的神经系系统局灶性局灶性损害，酷似害，酷似动脉性卒中，脉性卒中，常无常无癫痫发作。作。3 3、神、神经系系统局灶性局灶性损害，有或无害，有或无癫痫发作及作及颅内内压增高，增高，病情常在数日内病情常在数日内进展。展。4 4、神、神经系系统局灶性局灶性损害，有或无害，有或无癫痫发作及作及颅内内压增高，增高，病情常在数周或数月内病情常在数周或数月内进展。展。5 5、突然出、突然出现的的头痛，痛，类似蛛网膜下腔出血或短似蛛网膜下腔出血或短暂性性脑缺缺血血发作，此型作，此型较少少见。发病类型临床表床表现和体征和体征单纯脑单纯脑静脉血栓形成罕静脉血栓形成罕见见，多数由静脉多数由静脉窦窦血栓血栓扩扩展而来。展而来。(1)浅静脉血栓形成常突然起病浅静脉血栓形成常突然起病，出，出现头头痛、呕吐痛、呕吐、视盘视盘水水肿肿、局限性局限性癫痫发癫痫发作、肢体作、肢体瘫痪瘫痪、皮、皮质质型感型感觉觉障碍等，即障碍等，即颅颅内内压压增高及局限型皮增高及局限型皮层损层损害的症状体征。害的症状体征。(2)深静脉血栓形成深静脉血栓形成临临床也无特征性，主要表床也无特征性，主要表现为头现为头痛、精痛、精神障碍神障碍、意意识识障碍，障碍，还还可出可出现轻现轻偏偏瘫瘫、锥锥体束征及去皮体束征及去皮质质强强直或去皮直或去皮质质状状态态，视盘视盘水水肿肿少少见见。临床表现和体征 单纯脑静脉血栓形成罕见，多数由静脉窦血临床表床表现和体征和体征颅颅内内压压 ：头痛、呕吐、痛、呕吐、视乳乳头水水肿常常误诊为误诊为良性良性颅颅高高压压、视视乳乳头头炎。炎。NS局灶局灶损损害害（见后）后）感染或感染或败败血症的症状血症的症状：炎性者可伴：炎性者可伴发败血症，久病或血症，久病或症状症状严重者又可重者又可继发脑膜膜脑炎而出炎而出现精神精神错乱、乱、谵妄或妄或昏迷。昏迷。临床表现和体征 颅内压 ：头痛、呕吐、视乳头水肿临床表床表现和体征和体征（一）海一）海绵窦绵窦血栓形成：血栓形成：常由常由副副鼻鼻窦窦或鼻或鼻窦窦旁旁皮肤皮肤感染引起感染引起，“危危险三角三角”。（1）眼球突出，眼眶内）眼球突出，眼眶内软组织软组织、眼、眼睑睑眼眼结结 膜水膜水肿肿。（2）眼球各部分活）眼球各部分活动动受限。受限。（3）角膜反射消失。）角膜反射消失。（4）眼球有）眼球有时时疼痛，少数可出疼痛，少数可出现视现视乳乳头头水水肿肿，视视神神经很少受累很少受累。（5）两）两侧侧海海绵窦绵窦因因环窦环窦相相连连，一，一侧侧血栓常在血栓常在 数日内数日内扩扩大到大到对侧对侧。临床表现和体征（一）海绵窦血栓形成：临床表床表现和体征和体征 （二）上矢状二）上矢状窦窦血栓形成：血栓形成：产产褥期褥期（常常发发生在生在产产后后1-3周周）、）、婴幼儿、老年幼儿、老年（1）颅高高压三三联征征（2）意意识障碍障碍（3）癫痫发作作（4）肢体运肢体运动障碍：障碍：扩扩大到皮大到皮层层V时时，且，且侧侧支支循循环代代偿偿不不好好时时出出现现偏偏瘫瘫；旁中央小叶受旁中央小叶受损损，出，出现现双下肢双下肢瘫瘫及尿失禁及尿失禁临床症状不典型，极易床症状不典型，极易误、漏、漏诊（62.5%）临床表现和体征 （二）上矢状窦血栓形成：临床表床表现和体征和体征（三）乙状三）乙状窦窦血栓形成：血栓形成：主要由乳突炎中耳炎并主要由乳突炎中耳炎并发发，如血栓如血栓扩扩展到展到颈颈静脉静脉，出，出现现舌舌咽咽N、迷走迷走N、副副N变变化化。（四）直四）直窦窦血栓形成：血栓形成：少少见见引起大引起大脑脑大大V血流阻滞，出血流阻滞，出现现意意识识不清，肢体不清，肢体强强直、抽搐、直、抽搐、多多动动。脑脑内可能内可能发发生大量出血流入生大量出血流入脑脑室，呈血性室，呈血性脑脊液脊液，有，有时时出出现现去大去大脑脑强强直。直。临床表现和体征（三）乙状窦血栓形成：分期分期分期辅助助检查压颈试验压颈试验一般不做一般不做压颈试验压颈试验，以免引起，以免引起脑脑疝。疝。仅仅当考当考虑侧窦虑侧窦血栓血栓时时，做以下两种，做以下两种压压迫迫试验试验，结结果可呈阳性。果可呈阳性。(1)压压迫迫颈颈静脉，如果病静脉，如果病变侧脑变侧脑脊液脊液压压力不升高，而力不升高，而对侧对侧迅速迅速升高，升高，则为则为 Tobey-Ayer征阳性。征阳性。(2)压压迫病迫病变对侧颈变对侧颈静脉静脉时时，可出，可出现现面部和面部和头头皮静脉皮静脉扩张扩张，即，即为为Crowe征阳性征阳性不全阻塞不全阻塞时时，上述两征可阴性。，上述两征可阴性。辅助检查压颈试验脑脊液脊液检查高高颅压是其重要特征，多数是其重要特征，多数颅压300mmH2O，蛋白，蛋白及白及白细胞数大多正常或胞数大多正常或轻度升高。度升高。脑脊液检查影像学影像学（一）直接征象一）直接征象1、CT 圆形、形、椭圆、三角形高密度影，、三角形高密度影，1周后低密度改周后低密度改变 （1）空）空“”症症 出出现现率率35-75%（2）条索症）条索症出出现率率300mmH2O，RBC27个个/HP,余未余未见异常。复异常。复查CT：矢：矢状状窦、横、横窦血栓形成血栓形成 左左侧顶叶叶脑梗死。梗死。给予予“肝素肝素钠 5万万u 日一次日一次 4ml/h持持续泵入入”、监测APTT，脱水降，脱水降颅压、镇静、静脉静、静脉营养及其他治养及其他治疗。病例 患者张某，女，21岁，主因“突发头痛、呕吐5天”谢谢！谢谢！谢谢！3、特殊治特殊治疗抗凝抗凝 ，凝血酶原时问维持在2530秒。溶栓 静脉窦内接触性溶栓、机械性破栓、经动脉溶栓治疗和静脉窦内支架置人术等治疗方法。3、特殊治疗 对对炎性者特炎性者特别别已有已有脑脑膜膜脑脑炎症状者，炎症状者，应针对应针对致病菌使用致病菌使用大大剂剂量抗生素，如青霉素量抗生素，如青霉素2000万万U/日，静滴，或氨日，静滴，或氨苄苄青霉青霉素素12g/日，分日，分4次肌注或次肌注或2次静滴。次静滴。还还可同可同时时椎管内注射椎管内注射庆庆大霉素大霉素5mg,1次次/12小小时时或杆菌或杆菌肽肽5000U，1次次/日。病原菌日。病原菌不明者可加用不明者可加用氯氯霉素静滴霉素静滴2次次/日。以上用日。以上用药药至少两周，至少两周，热热退或症状退或症状缓缓解后仍需用解后仍需用药药一个月以上。一个月以上。对对外外伤伤所致并所致并发发血血肿肿者可行手者可行手术术清除。清除。对对确无确无脑脑梗塞者，也可使用一些低于有效梗塞者，也可使用一些低于有效剂剂量的肝素，同量的肝素，同时时口服潘生丁或阿斯匹林等，以防止血栓的口服潘生丁或阿斯匹林等，以防止血栓的扩扩展。展。对炎性者特别已有脑膜脑炎症状者，应针对致病菌使用大