尿路结石的治疗选择培训ppt课件

尿路尿路结石的治石的治疗选择尿路结石的治疗选择1方向发展 微创泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展bb体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWLESWL）、bb经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy,PNLpercutaneous nephrolithotripsy,PNL）、bb输尿管肾镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy,URLureterorenoscope lithotripsy,URL）、bb腹腔镜取石术（laparoscope lithotomylaparoscope lithotomy）2尿路结石的治疗选择方向发展 微创泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展2尿路结石2诊断影像学检查影像学检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查 bb1.B 超（推荐）（推荐）可以发现2mm以上结石。是在肾绞痛时作为首选方法。bb 2.KUB（推荐）（推荐）尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线。3尿路结石的治疗选择诊断影像学检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影3bb 3.3.静脉尿路造影静脉尿路造影 （IVUIVU）（推荐）（推荐）（推荐）（推荐）了解尿路解了解尿路解剖，结石的位置，发现剖，结石的位置，发现X X线阴性结石。了解分线阴性结石。了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发作侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。bb 4.CT4.CT扫描扫描（可选择）（可选择）（可选择）（可选择）CT CT 诊断结石的敏感性比诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断。肾绞痛患者的诊断。诊断影像学检查影像学检查4尿路结石的治疗选择 3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）了解尿路解剖，结45尿路结石的治疗选择5尿路结石的治疗选择56尿路结石的治疗选择6尿路结石的治疗选择67尿路结石的治疗选择7尿路结石的治疗选择7vv肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗 vv输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗vv肾结石的治疗肾结石的治疗 vv膀胱和尿道结石的治疗膀胱和尿道结石的治疗 vv结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 8尿路结石的治疗选择肾绞痛的治疗 8尿路结石的治疗选择8治疗肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗 vv药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 应用药物前注意应用药物前注意与其他急腹症与其他急腹症仔细鉴别。仔细鉴别。（1 1）非甾体类镇痛抗炎药物：非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠（扶他林）双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等。和吲哚美辛（消炎痛）等。（2 2）阿片类镇痛药：不应单独使用，需配合阿托品、）阿片类镇痛药：不应单独使用，需配合阿托品、654-2654-2等解痉类药物一起使用。等解痉类药物一起使用。（3 3）解痉药：）解痉药：M M型胆碱受体阻断剂；型胆碱受体阻断剂；黄体酮；黄体酮；钙离子阻滞剂；钙离子阻滞剂；受体阻滞剂受体阻滞剂 间苯三酚间苯三酚。从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。物。当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂芬酸钠片剂或栓剂50 mg50 mg，2 2次次/d/d，3 31010天。天。9尿路结石的治疗选择治疗肾绞痛的治疗 药物治疗 应用药物前注意与其他9治疗肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗 bb外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm6mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：（1 1）体外冲击波碎石治疗）体外冲击波碎石治疗:将将ESWLESWL作急症处置的措施，控作急症处置的措施，控制肾绞痛，迅速解除梗阻。制肾绞痛，迅速解除梗阻。（2 2）输尿管内放置支架，还可以配合）输尿管内放置支架，还可以配合ESWLESWL治疗。治疗。（3 3）经输尿管镜碎石取石术。）经输尿管镜碎石取石术。（4 4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。感染的肾绞痛病例。注意有注意有无合并感染无合并感染，有，有无双侧梗阻无双侧梗阻或或孤立肾梗阻孤立肾梗阻造成的造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗。少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗。10尿路结石的治疗选择治疗肾绞痛的治疗 外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石10治疗输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗 11尿路结石的治疗选择治疗输尿管结石的治疗 11尿路结石的治疗选择11输尿管结石的治疗bb排石治疗排石治疗 ：1.1.排石治疗的适应证：排石治疗的适应证：结石直径小于等于结石直径小于等于0.6cm0.6cm。结石表面光滑。结石表面光滑。结石以下尿路无梗阻。结石以下尿路无梗阻。结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2 2周。周。对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。经皮肾镜、输尿管镜碎石及经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWLSWL术后的协助治术后的协助治疗。疗。12尿路结石的治疗选择输尿管结石的治疗排石治疗：12尿路结石的治疗选择12输尿管结石的治疗bb2.2.治疗方法：治疗方法：一般治疗方法：一般治疗方法：饮水：每日饮水饮水：每日饮水200020003000ml3000ml，昼，昼夜均匀。夜均匀。适当运动。适当运动。常用药物常用药物 受体阻滞剂：受体阻滞剂：碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等。钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等。枸橼酸氢钾钠对枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定三聚氰胺所致结石的排石效果确定。钙离子通道拮抗剂：硝苯地平。钙离子通道拮抗剂：硝苯地平。别嘌呤醇：别嘌呤醇：13尿路结石的治疗选择输尿管结石的治疗2.治疗方法：13尿路结石的治疗选择13输尿管结石的治疗中医中药bb中成药：尿石通、五淋化石丸、八正合剂等。bb汤剂：常用的经典方有八正散、石苇散等。注意事项：如症状加剧或如症状加剧或4 4周后无效周后无效则应改用其它疗法。14尿路结石的治疗选择输尿管结石的治疗中医中药14尿路结石的治疗选择14输尿管结石的治疗SWL仍是治疗输尿管结石的主要方法。bb适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行行SWLSWL，对直径，对直径 10mm10mm上段输尿管结石首选上段输尿管结石首选SWLSWL，10mm10mm的结石可选择的结石可选择SWLSWL、URSURS或或PNLPNL；对中下段输尿管；对中下段输尿管结石均可选用结石均可选用SWLSWL或或URSURS。bb禁忌证：禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或泌尿系活动性结核泌尿系活动性结核。bb治疗次数和治疗间隔：间隔时间为治疗次数和治疗间隔：间隔时间为10101414天。治疗天。治疗2 23 3次无效时改用次无效时改用URSURS或或PNLPNL治疗。治疗。15尿路结石的治疗选择输尿管结石的治疗SWL仍是治疗输尿管结石的主要方法。15尿15输尿管镜下碎石/取石术 如有下列情况需放置双如有下列情况需放置双J J管：管：1 1）输尿管损伤或穿孔；）输尿管损伤或穿孔；2 2）输尿管黏膜明显水肿或有出血；）输尿管黏膜明显水肿或有出血；3 3）较大的嵌顿性）较大的嵌顿性结石（结石（1 cm)1 cm)；4 4）伴有息肉形成；）伴有息肉形成；5 5）伴有输尿管狭）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；6 6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；7 7）碎石不完全或碎石失败，术后需行）碎石不完全或碎石失败，术后需行SWLSWL治疗；治疗；8 8）伴）伴有明显的上尿路感染；有明显的上尿路感染；9 9）孤立肾；）孤立肾；1010）由于输尿管口）由于输尿管口细小入镜失败，留置双细小入镜失败，留置双J J管扩张，管扩张，1 1周后再行输尿管镜治周后再行输尿管镜治疗。一般放置双疗。一般放置双J J管管1212周，如同时行输尿管狭窄内切开周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置术，则需放置4646周周16尿路结石的治疗选择输尿管镜下碎石/取石术16尿路结石的治疗选择16经皮肾镜取石术（PNL）输尿管结石输尿管结石PNLPNL治疗的适应证：治疗的适应证：bb输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。bbSWLSWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者。石，包括尿流改道患者。bb结石长径在结石长径在1.0cm1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。以上。息肉包裹、梗阻较重。bb合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJOUPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCNPCN）一并处理）一并处理者。者。17尿路结石的治疗选择经皮肾镜取石术（PNL）输尿管结石PNL治疗的适应证：117腹腔镜和开放手术 适应证bbSWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。bb合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。bb直径大于1.5cm,需行多次 SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难 18尿路结石的治疗选择腹腔镜和开放手术 适应证18尿路结石的治疗选择18治疗肾结石的治疗肾结石的治疗 19尿路结石的治疗选择治疗肾结石的治疗 19尿路结石的治疗选择19肾结石的治疗肾结石的治疗 bb治疗选择 常用的治疗方法:ESWL、PNL、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。原则：根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。20尿路结石的治疗选择肾结石的治疗 治疗选择 20尿路结石的治疗选择20肾结石的治疗肾结石的治疗 bb由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点bb治疗直径20mm或表面积300mm2的肾结石的标准方法。21尿路结石的治疗选择肾结石的治疗 由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优21肾结石的治疗肾结石的治疗 ESWLESWL 结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，者，ESWLESWL后结石的清除不利。后结石的清除不利。结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWLESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。可以采取辅助的排石治疗措施。ESWLESWL治疗次数和治疗间隔时间：不超过治疗次数和治疗间隔时间：不超过3 35 5次。间隔的时间以次。间隔的时间以10101414天为宜。天为宜。22尿路结石的治疗选择肾结石的治疗 ESWL 结石的位置：对于下盏漏斗22输尿管镜治疗肾结石输尿管镜治疗肾结石 bb逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主 23尿路结石的治疗选择输尿管镜治疗肾结石 逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主 23肾结石的治疗肾结石的治疗 开放性手术开放性手术 适应证适应证 1)ESWL1)ESWL、URSURS和（或）和（或）PNLPNL作为肾结石治疗方式存在禁忌作为肾结石治疗方式存在禁忌证。证。2)ESWL2)ESWL、PNLPNL、URSURS手术治疗失败，或上述治疗方式出现手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。并发症需开放手术处理。3)3)存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。24尿路结石的治疗选择肾结石的治疗 开放性手术 适应证 24尿路结石的治疗选择24治疗鹿角形肾结石的临床评价 bbPNLbb对肾功能的影响：长期观察结果表明，大部分鹿角形结石患者手术后的肾功能无恶化，部分病人甚至还有改善，孤立肾的肾功能也无明显的恶化。25尿路结石的治疗选择治疗鹿角形肾结石的临床评价 PNL25尿路结石的治疗选择25鹿角形肾结石bb2SWL 治疗完全性鹿角形结石的效果更差，结石完全清除率仅为30左右，而且“石街”形成、感染、结石复发和碎屑残留等并发症都较多。尤其是经过反复多次或高能量的碎石后，患者更易出现患肾萎缩、继发性高血压等并发症。26尿路结石的治疗选择鹿角形肾结石2SWL 治疗完全性鹿角形结石的效果更差，结26鹿角形肾结石 开放性手术 bb开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准金标准”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以达到可以达到71%71%100%100%。bb以以PNLPNL为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结石的开放手术率仅为石的开放手术率仅为1%1%5.4%5.4%。bb开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适合于受条件限制而不能开展合于受条件限制而不能开展PNLPNL的地区、患肾合并有解的地区、患肾合并有解剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各种情况。种情况。27尿路结石的治疗选择鹿角形肾结石 开放性手术 27尿路结石的治疗选择27bb激光碎石28尿路结石的治疗选择激光碎石28尿路结石的治疗选择28结石治石治疗的注意事的注意事项 vv 1.双侧上尿路结石的处理原则 vv 2.合并尿路感染的结石的处理原则 vv3.残石碎片的处理 vv 4.石街的治疗 vv 5.妊娠合并结石的治疗 29尿路结石的治疗选择结石治疗的注意事项 1.双侧上尿路结石的处理原则 29尿29结石治石治疗的注意事的注意事项 1.1.1.1.双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路结石的处理原则 如果总如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌，血肌酐值酐值178.0mol/L178.0mol/L，先处理梗阻严重一侧的结石；如，先处理梗阻严重一侧的结石；如果果总肾功能较差总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石的客观情况相似，双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石较重或技术上容易处理的一侧结石。一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。一般情况。30尿路结石的治疗选择结石治疗的注意事项 1.双侧上尿路结石的处理原则 30尿30 1.双侧上尿路结石的处理原则 双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，如果双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，先行经肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。理结石。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。尿毒症期并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者尿毒症期并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者,先行先行血透血透，纠正其内环境的紊乱，纠正其内环境的紊乱,并同时行并同时行输尿管逆行插管输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。理结石。31尿路结石的治疗选择 1.双侧上尿路结石的处理原则 31尿路结石的治疗选择31结石治石治疗的注意事的注意事项 3.残石碎片的处理 bb结石残余物的直径不超过4 mm，定义为残余碎片，大于或者等于5 mm的结石则称为残余结石。残石碎片常见于ESWL术后，也可见于PNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后。bb残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。32尿路结石的治疗选择结石治疗的注意事项 3.残石碎片的处理 32尿路结石32结石治石治疗的注意事的注意事项 3.残石碎片的处理bb对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。bb对于残余结石直径大于20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL治疗。33尿路结石的治疗选择结石治疗的注意事项 3.残石碎片的处理33尿路结石的治疗33结石治石治疗的注意事的注意事项 4.4.石街的治疗石街的治疗 bb石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街为多见。为多见。bb输尿管石街形成的原因有：输尿管石街形成的原因有：一次粉碎结石过多；一次粉碎结石过多；结石未能粉碎为很小的碎片；结石未能粉碎为很小的碎片；两次碎石间隔时间太两次碎石间隔时间太短；短；输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；碎石后患者过早大量活动；碎石后患者过早大量活动；ESWLESWL引起肾功能损害，引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱；排出碎石块的动力减弱；ESWLESWL术后综合治疗关注不术后综合治疗关注不够。如果石街形成够。如果石街形成3 3周后不及时处理，肾功能恢复将会周后不及时处理，肾功能恢复将会受到影响；如果石街完全堵塞输尿管，受到影响；如果石街完全堵塞输尿管，6 6周后肾功能将周后肾功能将会完全丧失。会完全丧失。34尿路结石的治疗选择结石治疗的注意事项 4.石街的治疗 34尿路结石的治3435尿路结石的治疗选择35尿路结石的治疗选择35结石治石治疗的注意事的注意事项 在对较大的肾结石进行ESWL之前常规放置双J管。有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流。对于输尿管远端的石街，可以用输尿管镜碎石以便将其最前端的结石击碎。URS治疗为主，联合ESWL、PNL是治疗复杂性输尿管石街的好方法。36尿路结石的治疗选择结石治疗的注意事项 在对较大的肾结石进行ESWL之前常规放置36结石治石治疗的注意事的注意事项 37尿路结石的治疗选择结石治疗的注意事项 37尿路结石的治疗选择37结石治石治疗的注意事的注意事项 5.妊娠合并结石的治疗 bb妊娠合并结石的临床表现与非妊娠期症状相似，且多以肾绞痛就诊。bb鉴于X线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线包括CT检查。MRI检查对肾衰竭患者以及胎儿是安全的。B 超对胎儿无损害，为首选的方法。bb妊娠合并结石首选保守治疗38尿路结石的治疗选择结石治疗的注意事项 5.妊娠合并结石的治疗 38尿路结石的38妊娠合并输尿管结石 bb妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。bb超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法 bb核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性 39尿路结石的治疗选择妊娠合并输尿管结石 妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、39妊娠合并输尿管结石bb大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，7080%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10%bb外科干预治疗的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等 bb间苯三酚 40尿路结石的治疗选择妊娠合并输尿管结石大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、40尿路结石的治疗选择培训ppt课件4142尿路结石的治疗选择42尿路结石的治疗选择42结石治石治疗的注意事的注意事项 合并尿路感染的结石的处理原则 bb结石作促进感染的发生，感染可加速结石的增结石作促进感染的发生，感染可加速结石的增长和肾实质的损害，两者形成恶性循环长和肾实质的损害，两者形成恶性循环bb所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养尿培养。当菌尿试验阳性，取石之前应使用抗。当菌尿试验阳性，取石之前应使用抗生素。生素。bb上尿路结石梗阻并发感染，必须先控制感染。上尿路结石梗阻并发感染，必须先控制感染。行行梗阻以上尿路引流梗阻以上尿路引流。bb结石并发尿路真菌感染是难点。出现尿路真菌结石并发尿路真菌感染是难点。出现尿路真菌感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物。感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物。43尿路结石的治疗选择结石治疗的注意事项 合并尿路感染的结石的处理原则 43尿路43输尿管结石合并感染 bb输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。bb约1/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约2042。44尿路结石的治疗选择输尿管结石合并感染 输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可44输尿管结石合并感染 bb1.1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。抗生素。bb2.2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同。临床实践证明，此两种方法引流效果相同。45尿路结石的治疗选择输尿管结石合并感染 1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高45输尿管结石合并感染 bb3.待感染控制后，再行碎石或者取石。bb4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少败血症的发生率。46尿路结石的治疗选择输尿管结石合并感染 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。4646输尿管结石合并感染 bb5.5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。bb处理原则：处理原则：复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静脉压达到：脉压达到：8 812mmHg12mmHg，尿量：，尿量：0.5ml/(Kg.h)0.5ml/(Kg.h)以上，以以上，以及及65mmHg65mmHg平均血压平均血压 90mmHg90mmHg。积极抗感染治疗：积极抗感染治疗：留取标本后，立即静脉途径应用经验性的抗菌药物治留取标本后，立即静脉途径应用经验性的抗菌药物治疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗生素。生素。控制合并因素；进行尿路有效引流（如放置控制合并因素；进行尿路有效引流（如放置双双J J管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。纠正纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。水、电解质和酸碱平衡紊乱。47尿路结石的治疗选择输尿管结石合并感染 5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外47输尿管结石合并急性肾衰 bb双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石梗阻、一侧肾功能严重受损梗阻、一侧肾功能严重受损,对侧输尿管结石急对侧输尿管结石急性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿管反射性痉挛等均可引起少尿、无尿，导致急管反射性痉挛等均可引起少尿、无尿，导致急性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内环境紊乱，甚至危及生命。环境紊乱，甚至危及生命。bb输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上的输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上的严重急症之一，需紧急处理。严重急症之一，需紧急处理。48尿路结石的治疗选择输尿管结石合并急性肾衰 双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管48输尿管结石合并急性肾衰 bb处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾功能。功能。bb逆行插管同经皮肾造瘘一样逆行插管同经皮肾造瘘一样,只能暂时引流尿液只能暂时引流尿液,无法碎石取石。无法碎石取石。bb开放手术取石虽可去除结石解除梗阻开放手术取石虽可去除结石解除梗阻,但手术创但手术创伤大，急性肾功能衰竭病人体质差，耐受性低，伤大，急性肾功能衰竭病人体质差，耐受性低，手术风险大手术风险大.49尿路结石的治疗选择输尿管结石合并急性肾衰 处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改49输尿管结石合并急性肾衰 bb应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治疗，碎石术后常规留置双疗，碎石术后常规留置双J J管，可起到内引流和管，可起到内引流和内支架的双重作用内支架的双重作用 .bb全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血BUN28.9mmolBUN28.9mmolL L、Cr450.8molCr450.8molL L、血钾、血钾6.5mmol6.5mmolL L者，应先行血液透析者，应先行血液透析1 12 2次，待全次，待全身情况改善后再手术。身情况改善后再手术。bb结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首选传统方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿选传统方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。50尿路结石的治疗选择输尿管结石合并急性肾衰 应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧50治疗膀胱结石的治疗膀胱结石的治疗51尿路结石的治疗选择治疗膀胱结石的治疗51尿路结石的治疗选择51治疗膀胱尿道结石的治疗膀胱尿道结石的治疗 bb 1.1.膀胱结石膀胱结石 病因一是病因一是肾、输尿管的结石肾、输尿管的结石进入膀进入膀胱。二是胱。二是原发于膀胱原发于膀胱的结石。的结石。bbA A 治疗选择治疗选择 膀胱结石治疗原则：膀胱结石治疗原则：取出结石；取出结石；纠正形成结石的原因。方法包括内腔镜手术、纠正形成结石的原因。方法包括内腔镜手术、开放性手术和开放性手术和ESWLESWL。bb B B 腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗是目腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗是目前治疗膀胱结石的主要方法。前治疗膀胱结石的主要方法。1)1)经尿道激光经尿道激光碎石术碎石术 2)2)经尿道气压弹道碎石术。经尿道气压弹道碎石术。3)3)经尿道经尿道机械碎石术：适用于机械碎石术：适用于2 cm2 cm左右的膀胱结石。左右的膀胱结石。4)4)经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术 52尿路结石的治疗选择治疗膀胱尿道结石的治疗 1.膀胱结石 病因一是肾、52治疗膀胱尿道结石的治疗膀胱尿道结石的治疗 bbC 体外冲击波碎石术：原发结石。bb D 膀胱结石的开放手术治疗：仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用。合并合并严重内科疾病严重内科疾病的膀胱结石患者，可以先行的膀胱结石患者，可以先行导尿或耻骨上膀胱穿导尿或耻骨上膀胱穿刺 造 瘘刺 造 瘘，待 内 科 疾 病 好 转 后 再 行 腔 内 或 开 放 取 石 手 术。，待 内 科 疾 病 好 转 后 再 行 腔 内 或 开 放 取 石 手 术。53尿路结石的治疗选择治疗膀胱尿道结石的治疗 53尿路结石的治疗选择53治疗膀胱尿道结石的治疗膀胱尿道结石的治疗 bb 2.尿道结石 男性为主。少数为发生于尿道狭窄处、尿道憩室中的原发性尿道结石。bb治疗选择：腔内手术钬激光或气压弹道碎石bb并发症：是尿道狭窄，术后留置导尿管可以减少尿道狭窄的发生。54尿路结石的治疗选择治疗膀胱尿道结石的治疗 54尿路结石的治疗选择54尿道结石vv诊断：前尿道结石触诊可及，后尿道结石可经直肠指诊或尿道镜检查vv治疗前尿道结石：在良好麻醉下，尿道内注入石蜡油轻轻向远端推挤，配合钩取与钳夹后尿道结石：用导尿管或膀胱镜推入膀胱后按膀胱结石处理55尿路结石的治疗选择尿道结石诊断：前尿道结石触诊可及，后尿道结石可经直肠指诊或尿55