护理查房--课件

肝硬化后门脉高压症肝硬化后门脉高压症及相关护理及相关护理秦雪莲秦雪莲 赵海艳赵海艳肝硬化后门脉高压症及相关护理1 1 门脉？2 2护理查房-课件3 3门静脉的结构特点门静脉的结构特点：与与与与一一一一般般般般静静静静脉脉脉脉不不不不同同同同,它它它它的的的的起起起起始始始始端端端端与与与与终终终终未未未未端端端端均均均均为为为为毛毛毛毛细细细细血管血管血管血管一一一一端端端端起起起起始始始始于于于于胃胃胃胃、肠肠肠肠、胰胰胰胰、脾脾脾脾的的的的毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管网网网网，另另另另一一一一端终于肝小叶内的血窦端终于肝小叶内的血窦端终于肝小叶内的血窦端终于肝小叶内的血窦而且门静脉及其属支均缺乏瓣膜而且门静脉及其属支均缺乏瓣膜而且门静脉及其属支均缺乏瓣膜而且门静脉及其属支均缺乏瓣膜分流现象分流现象分流现象分流现象 由由由由于于于于这这这这些些些些特特特特点点点点，无无无无论论论论是是是是肝肝肝肝内内内内或或或或肝肝肝肝外外外外门门门门静静静静脉脉脉脉阻阻阻阻塞塞塞塞，均可引起血液逆流，导致门静脉高压症均可引起血液逆流，导致门静脉高压症均可引起血液逆流，导致门静脉高压症均可引起血液逆流，导致门静脉高压症门静脉的结构特点：4 4高压？5 5 正常门脉压为正常门脉压为13-24 cmH2O 平均压力为平均压力为18 cmH2O 若超过此界限，则称为门脉高压若超过此界限，则称为门脉高压护理查房-课件6 6原因？7 7门脉高压原因门脉高压原因l l肝性肝性-75%-75%肝硬化肝硬化 肝炎后、自身免疫性疾病性肝硬化肝炎后、自身免疫性疾病性肝硬化l l肝前性肝前性-门静脉阻塞或狭窄门静脉阻塞或狭窄 门静脉血栓、先天性门静脉畸形所门静脉血栓、先天性门静脉畸形所致门静致门静 脉高压脉高压l l肝后性肝后性-下腔静脉阻塞或狭窄下腔静脉阻塞或狭窄 布伽氏综合症（布伽氏综合症（BCSBCS）门脉高压原因肝性-75%肝硬化8 8门静脉门静脉胃冠状胃冠状V,胃短胃短V,胃后胃后V食管食管V奇奇V肠系膜下肠系膜下V直肠上直肠上V髂内髂内V脾脾V,肠系膜肠系膜上、下上、下V睾丸（卵巢）睾丸（卵巢）V腰升腰升V低位肋间后低位肋间后V附脐附脐V腹壁上腹壁上V胸腹壁胸腹壁V腹壁下腹壁下V腹壁浅腹壁浅V髂外髂外V下腔静脉下腔静脉上腔静脉上腔静脉RetziusV食管食管V丛丛脐周脐周V网网直肠直肠V丛丛门静脉胃冠状V,胃短V,胃后V食管V奇V肠系膜下V直肠上V髂9 9？1010肝细胞变性坏死、肝细胞变性坏死、再生结节形成再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生再生结节挤压 血管床血管床缩小、小、闭塞、扭曲塞、扭曲 门静脉静脉 肝静脉肝静脉 肝肝动脉脉门脉高压形成门脉高压形成发发 病病 机机 理理假小叶形成假小叶形成小支关系失常小支关系失常 交通吻合支形成交通吻合支形成肝细胞变性坏死、再生结节形成 再生结节挤压 门脉高压形成发1111正常肝脏组织正常肝脏组织发病机理发病机理正常肝脏组织发病机理1212早期肝硬化早期肝硬化1313晚期肝硬化晚期肝硬化1414肝硬化导致门脉高压症肝硬化导致门脉高压症1.假小叶、肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻 门静脉压2.肝A与门V形成异常吻合支 门静脉压肝硬化导致门脉高压症1.假小叶、肝实质纤维化1515表现？1616临床表现临床表现临床表现临床表现:脾脾脾脾 肿肿肿肿 大大大大、脾脾脾脾 亢亢亢亢：脾脾脾脾 窦窦窦窦 充充充充 血血血血，纤纤纤纤 维维维维 组组组组 织织织织 增增增增 生生生生；脾髓细胞再生，全血细胞减少脾髓细胞再生，全血细胞减少脾髓细胞再生，全血细胞减少脾髓细胞再生，全血细胞减少交通支扩张：交通支扩张：交通支扩张：交通支扩张：重要的是胃底、食管下段交通支；重要的是胃底、食管下段交通支；重要的是胃底、食管下段交通支；重要的是胃底、食管下段交通支；腹腹腹腹水水水水：肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退，白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白合合合合成成成成障障障障碍碍碍碍；胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压下降；肾上腺皮质和醛固酮的作用；钠水潴留下降；肾上腺皮质和醛固酮的作用；钠水潴留下降；肾上腺皮质和醛固酮的作用；钠水潴留下降；肾上腺皮质和醛固酮的作用；钠水潴留门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病临床表现:1717脾的脏面凹陷，中央脾的脏面凹陷，中央有出入脾的血管、神有出入脾的血管、神经等，称经等，称脾门脾门脾的脏面凹陷，中央有出入脾的血管、神经等，称脾门1818护理查房-课件1919门脉系统交通支门脉系统交通支门脉系统交通支2020 食管静脉曲张 食管静脉曲张2121胃底静脉曲张胃底静脉曲张2222腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张2323护理查房-课件2424护理查房-课件2525护理查房-课件2626门静脉门静脉胃冠状胃冠状V,胃短胃短V,胃后胃后V食管食管V奇奇V肠系膜下肠系膜下V直肠上直肠上V髂内髂内V脾脾V,肠系膜肠系膜上、下上、下V睾丸（卵巢）睾丸（卵巢）V腰升腰升V低位肋间后低位肋间后V附脐附脐V腹壁上腹壁上V胸腹壁胸腹壁V腹壁下腹壁下V腹壁浅腹壁浅V髂外髂外V下腔静脉下腔静脉上腔静脉上腔静脉RetziusV食管食管V丛丛脐周脐周V网网直肠直肠V丛丛海蛇头海蛇头食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张痔疮痔疮门静脉胃冠状V,胃短V,胃后V食管V奇V肠系膜下V直肠上V髂2727症状、体征症状、体征 通通通通过过过过食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉丛丛丛丛：门门门门静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统的的的的胃胃胃胃冠冠冠冠状状状状静静静静脉脉脉脉、胃胃胃胃短短短短静静静静脉脉脉脉和和和和胃胃胃胃后后后后静静静静脉脉脉脉，在在在在食食食食管管管管下下下下段段段段和和和和贲贲贲贲门门门门附附附附近近近近通通通通过过过过食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉丛丛丛丛，与与与与腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统奇奇奇奇静静静静脉脉脉脉的的的的食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉相相相相吻吻吻吻合合合合。因因因因此此此此，当当当当门门门门静静静静脉脉脉脉高高高高压压压压症症症症时时时时，可可可可发发发发生生生生食食食食管管管管、胃底静脉曲张，甚至破裂出血胃底静脉曲张，甚至破裂出血胃底静脉曲张，甚至破裂出血胃底静脉曲张，甚至破裂出血 通通通通过过过过直直直直肠肠肠肠静静静静脉脉脉脉丛丛丛丛：门门门门静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统肠肠肠肠系系系系膜膜膜膜下下下下静静静静脉脉脉脉的的的的直直直直肠肠肠肠上上上上静静静静脉脉脉脉，在在在在直直直直肠肠肠肠下下下下段段段段和和和和肛肛肛肛管管管管通通通通过过过过直直直直肠肠肠肠静静静静脉脉脉脉丛丛丛丛，与与与与腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统骼骼骼骼内内内内静静静静脉脉脉脉的的的的直直直直肠肠肠肠下下下下静静静静脉脉脉脉、肛肛肛肛静静静静脉脉脉脉相相相相吻吻吻吻合合合合。门门门门静静静静脉脉脉脉高高高高压压压压症症症症时时时时，直直直直肠肠肠肠下下下下段段段段和和和和肛肛肛肛管管管管的的的的静静静静脉脉脉脉曲张形成痔曲张形成痔曲张形成痔曲张形成痔症状、体征2828症状、体征症状、体征 通通过过脐脐周周围围静静脉脉网网：门门门门静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统的的的的附附附附脐脐脐脐静静静静脉脉脉脉，在在在在脐脐脐脐周周周周围围围围通通通通过过过过脐脐脐脐周周周周静静静静脉脉脉脉网网网网与与与与上上上上腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统的的的的腹腹腹腹壁壁壁壁上上上上静静静静脉脉脉脉及及及及胸胸胸胸腹腹腹腹壁壁壁壁静静静静脉脉脉脉相相相相吻吻吻吻合合合合。同同同同时时时时也也也也与与与与下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统的的的的腹腹腹腹壁壁壁壁下下下下静静静静脉脉脉脉及及及及腹腹腹腹壁壁壁壁浅浅浅浅静静静静脉脉脉脉相相相相吻吻吻吻合合合合。在在在在门门门门静静静静脉脉脉脉高高高高压压压压症症症症时时时时，脐脐脐脐周周周周围围围围的的的的腹壁浅表静脉曲张形成腹壁浅表静脉曲张形成腹壁浅表静脉曲张形成腹壁浅表静脉曲张形成“海蛇头海蛇头海蛇头海蛇头”通通过过RetziusRetzius静静脉脉：门门门门静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统的的的的属属属属支支支支脾脾脾脾静静静静脉脉脉脉、肠肠肠肠系系系系膜膜膜膜上上上上、下下下下静静静静脉脉脉脉的的的的部部部部分分分分小小小小静静静静脉脉脉脉（如如如如升升升升结结结结肠肠肠肠、降降降降结结结结肠肠肠肠、肝肝肝肝裸裸裸裸区区区区、胰胰胰胰和和和和十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠等等等等器器器器官官官官腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后部部部部分分分分的的的的小小小小静静静静脉脉脉脉），在在在在腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后与与与与腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统的的的的腰腰腰腰静静静静脉脉脉脉、低低低低位位位位肋肋肋肋间间间间后后后后静静静静脉脉脉脉、膈膈膈膈下下下下静静静静脉脉脉脉及及及及睾睾睾睾丸丸丸丸（卵卵卵卵巢巢巢巢）静静静静脉脉脉脉等等等等相相相相吻吻吻吻合合合合，亦亦亦亦可可可可成成成成为为为为侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环的的的的途途途途径径径径。这这这这些些些些位位位位于于于于腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后连连连连通通通通门门门门静静静静脉脉脉脉系系系系与与与与腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉系系系系的的的的小小小小静脉，统称为静脉，统称为静脉，统称为静脉，统称为RetziusRetziusRetziusRetzius静脉静脉静脉静脉症状、体征 通过脐周围静脉网：门静脉系统的附脐静脉，在脐2929 治疗？3030手术目的手术目的l预防出血l解决脾功能亢进手术目的预防出血3131常见手术常见手术 l断流术断流术l分流术分流术l断流断流+分流术分流术常见手术 3232断流手术断流手术 脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及食道贲门脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及食道贲门周围的门奇静脉间的异常交通支，达到止血目的周围的门奇静脉间的异常交通支，达到止血目的注意点：注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些贲门周围血管可分四组，彻底切断这些 血管可能有效阻断门奇血管可能有效阻断门奇V V间的反常血流间的反常血流 a.a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，有时还出现异位高位食管支有时还出现异位高位食管支 b.b.胃短胃短VV脾脾V V c.c.胃后静脉胃后静脉脾脾V V d.d.左膈左膈VV单支或分支进入食管下段左侧肌层单支或分支进入食管下段左侧肌层断流手术注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些3333护理查房-课件3434合理性：合理性：a.a.断流后门脉压力更高，入肝的门断流后门脉压力更高，入肝的门脉血供增加，改善肝脏血供脉血供增加，改善肝脏血供 b.b.贲门周围血管离断术是针对胃脾区贲门周围血管离断术是针对胃脾区高压的手术，止血效果明显高压的手术，止血效果明显合理性：3535断流术断流术l l贲周血管离断术（贲周血管离断术（HassabHassab手术）：手术）：包括脾切除、胃左动脉及冠状静脉结扎切断。包括脾切除、胃左动脉及冠状静脉结扎切断。胃底贲门周围及食管下段胃底贲门周围及食管下段 6 67 cm7 cm处完全去血处完全去血管化。管化。l l贲周贲周离断胃底粘膜下血管缝扎术离断胃底粘膜下血管缝扎术:环形切开胃底浆肌层，显露出粘膜下层血管，环形切开胃底浆肌层，显露出粘膜下层血管，予一一缝扎予一一缝扎断流术3636断流术断流术l l贲周离断食管下端部分切除术：贲周离断食管下端部分切除术：仅限于有食管静脉曲张而无胃底静脉曲张者仅限于有食管静脉曲张而无胃底静脉曲张者在胃底前壁开口，插入在胃底前壁开口，插入 25 cm 25 cm吻合器至食管下吻合器至食管下段、贲门上段、贲门上2cm2cm处，行食管下段部分切除再吻合处，行食管下段部分切除再吻合l lPhemisterPhemister：贲周离断食管下段及胃近端：贲周离断食管下段及胃近端切除术切除术 适用于食管下段及胃底同时有静脉曲张出血者适用于食管下段及胃底同时有静脉曲张出血者断流术贲周离断食管下端部分切除术：3737PhemisterPhemister术术l lPhemisterPhemister术术,即食管下段胃近端切除术即食管下段胃近端切除术.手术手术切除了门脉高压上消化道出血的常见部位切除了门脉高压上消化道出血的常见部位(贲贲门上方门上方2cm2cm之内及胃底之内及胃底)，阻断了胃、食管壁，阻断了胃、食管壁内外的曲张静脉，可有效治疗门脉高压上消化内外的曲张静脉，可有效治疗门脉高压上消化道出血并预防术后再出血。是一种彻底、精确、道出血并预防术后再出血。是一种彻底、精确、安全的断流术式，适用于食管、胃底静脉均曲安全的断流术式，适用于食管、胃底静脉均曲张的门脉高压病例张的门脉高压病例Phemister术Phemister术,即食管下段胃近端切3838胃底和食管下端的切除范围胃底和食管下端的切除范围胃底和食管下端的切除范围3939 病例？4040 病病 例例 介介 绍绍 一般情况：一般情况：一般情况：一般情况：患者杜永仓，男性，患者杜永仓，男性，患者杜永仓，男性，患者杜永仓，男性，38383838岁，岁，岁，岁，2007-3-132007-3-132007-3-132007-3-13入院入院入院入院 入院原因及诊治经过：入院原因及诊治经过：入院原因及诊治经过：入院原因及诊治经过：患者患者患者患者3 3 3 3个月前患个月前患个月前患个月前患“感冒感冒感冒感冒”期间出现期间出现期间出现期间出现黑便黑便黑便黑便，持续约，持续约，持续约，持续约20202020天，自行好转。天，自行好转。天，自行好转。天，自行好转。2007-1-122007-1-122007-1-122007-1-12患者饮酒后出现患者饮酒后出现患者饮酒后出现患者饮酒后出现呕血呕血呕血呕血，为少量新鲜血，约为少量新鲜血，约为少量新鲜血，约为少量新鲜血，约100ml100ml100ml100ml。当地医院予止血、抗酸、。当地医院予止血、抗酸、。当地医院予止血、抗酸、。当地医院予止血、抗酸、抗感染治疗后好转。抗感染治疗后好转。抗感染治疗后好转。抗感染治疗后好转。2007-1-162007-1-162007-1-162007-1-16患者进食羊肉（质患者进食羊肉（质患者进食羊肉（质患者进食羊肉（质较硬）后再次出现呕血，呕大量新鲜血较硬）后再次出现呕血，呕大量新鲜血较硬）后再次出现呕血，呕大量新鲜血较硬）后再次出现呕血，呕大量新鲜血1000ml1000ml1000ml1000ml，患者意识不清，诊断患者意识不清，诊断患者意识不清，诊断患者意识不清，诊断“失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克”，输血，输血，输血，输血400ml400ml400ml400ml、补液治疗后好转补液治疗后好转补液治疗后好转补液治疗后好转 病 例 介 绍 一般情况：4141病病 例例 介介 绍绍l l当地医院行胃镜检查，诊断：当地医院行胃镜检查，诊断：肝硬化肝硬化 门脉高压症门脉高压症 食管下段、胃底静脉曲张食管下段、胃底静脉曲张 予善宁静脉泵入、洛赛克静点，后好转予善宁静脉泵入、洛赛克静点，后好转 为行进一步治疗于为行进一步治疗于20072007年年3 3月月1313日收入我科日收入我科 病 例 介 绍当地医院行胃镜检查，诊断：4242病病 例例 介介 绍绍既往：既往：于当地住院期间检查发现于当地住院期间检查发现“乙型肝炎乙型肝炎”2005 2005年诊断年诊断“过敏性紫癜过敏性紫癜”病 例 介 绍既往：4343辅 助 检 查l l腹部B超l l上消化道造影l l腹部CT平扫+增强+门V 下腔V血管重建 辅 助 检 查4444护理查房-课件4545异异 常常 化化 验验l lWBC：2.11x109/L 脾功能亢进脾功能亢进l lPLTPLT：35x10 35x109 9/L/L 异 常 化 验4646病病 例例 介介 绍绍l l术前诊断：术前诊断：乙型肝炎后肝硬化乙型肝炎后肝硬化 门脉高压症门脉高压症 脾大，脾亢脾大，脾亢 食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血 病 例 介 绍术前诊断：4747定于定于 2007年年3月月25日在全麻下行日在全麻下行 Phemister脾切除术脾切除术 定于 2007年3月25日在全麻下行4848术前护理术前护理l l保肝治疗保肝治疗l l充分休息充分休息l l严格记录出入量严格记录出入量l l饮食：三高饮食、限盐、软食少渣饮食：三高饮食、限盐、软食少渣l l出血问题出血问题l l腹水问题腹水问题术前护理保肝治疗4949腹水的处理及护理腹水的处理及护理l l体位：舒适、经常更换体位l l皮肤：预防破溃l l严格监测尿量：术前7天尿量大于1800ml/dl l补蛋白：术前5天应用白蛋白2040g/dl l利尿：术前7天应用速尿1020mg甚至80mg，持续用至术后两周腹水的处理及护理体位：舒适、经常更换体位5050手 术 方 式手 术 方 式5151护理查房-课件5252护理查房-课件5353护理查房-课件5454护理查房-课件5555荷包钳离断食道荷包钳离断食道荷包钳离断食道5656切割闭合器离断胃近端切割闭合器离断胃近端切割闭合器离断胃近端5757食道近端放入吻合器钉头食道近端放入吻合器钉头食道近端放入吻合器钉头5858用吻合器行胃食道吻合用吻合器行胃食道吻合用吻合器行胃食道吻合5959护理查房-课件6060护理查房-课件6161护理查房-课件6262Phemister术后术后3年年3个月个月Phemister术后3年3个月6363术后治疗原则l l补液l l抗炎l l抑酸l l补蛋白l l利尿l l增加凝血功能l l保肝术后治疗原则补液6464Phemister术后护理要点术后护理要点l出血出血l吻合口瘘吻合口瘘l腹水腹水l返流性食管炎返流性食管炎Phemister术后护理要点出血6565Phemister术后护理要点术后护理要点l l 出血出血:（1 1）应用促凝药：）应用促凝药：A:A:康舒宁康舒宁 4 4种凝血因子（种凝血因子（100PE100PE、300PEQD300PEQD或或BID)BID)B:B:法布莱氏：纤维蛋白原法布莱氏：纤维蛋白原12g/d12g/d (2)(2)输注新鲜血浆等输注新鲜血浆等 Phemister术后护理要点6666Phemister术后护理要点术后护理要点 吻合口瘘吻合口瘘:观察引流液颜色观察引流液颜色,性质性质,量量,患者有患者有无疼痛无疼痛,体温升高、血象升高等表体温升高、血象升高等表现现 继发感染的观察：腹水可增加吻合口瘘发生的继发感染的观察：腹水可增加吻合口瘘发生的机率。吻合口瘘后会可出现腹水颜机率。吻合口瘘后会可出现腹水颜色混浊，继发腹腔感染色混浊，继发腹腔感染 Phemister术后护理要点 吻合口瘘:观察引流6767Phemister术后护理要点术后护理要点l l腹水腹水腹水腹水:监测出入量监测出入量监测出入量监测出入量,维持尿量维持尿量维持尿量维持尿量1800ml/d,1800ml/d,1800ml/d,1800ml/d,应用利应用利应用利应用利尿剂尿剂尿剂尿剂,输注白蛋白等输注白蛋白等输注白蛋白等输注白蛋白等.Phemister术后护理要点6868术后护理要点术后护理要点l l返流性食管炎：常于术后恢复正常饮返流性食管炎：常于术后恢复正常饮食后出现。病人进食较快，一次进食食后出现。病人进食较快，一次进食较多等为此并发症的常见诱因较多等为此并发症的常见诱因 特征表现：患者进食有梗噎感特征表现：患者进食有梗噎感 术后护理要点返流性食管炎：常于术后恢复正常饮食后出现。病人进6969脾切除术脾切除术l l目的:降低门静脉流量，治疗脾亢l l脾切除是一个中小创伤的手术，文献报道手术死亡率为0.1（血液病脾切除）2.8%（各种原因的脾切除，包括肝硬化门脉高压脾亢）脾切除术目的:降低门静脉流量，治疗脾亢7070术后护理要点（一）术后护理要点（一）:l l 严密观察生命体征的变化，观察切口渗出情况，防止术后腹腔内出血及切口出血l l 保持引流管通畅,观察引流液颜色,性质,量等 术后护理要点（一）:7171术后护理要点（二）:l l观察血小板的变化，遵医嘱予监测血常规，一般术后7d血小板达最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，防止血栓形成，引起栓塞。(70%脾切除术后会发生脾静脉等血栓形成)术后护理要点（二）:7272术后护理要点（三）术后护理要点（三）l l感染性并发症包括感染性并发症包括:肺部感染、切口感染、肺部感染、切口感染、切口裂开、膈下脓肿切口裂开、膈下脓肿l l腹水及吻合口漏腹水及吻合口漏l l鉴别肠梗阻与门脉血栓形成鉴别肠梗阻与门脉血栓形成术后护理要点（三）7373术后饮食指导术后饮食指导l l术后术后7 7天饮水天饮水l l术后术后1010天进清流食天进清流食l l术后术后1414天进流食天进流食l l术后一个月进普食术后一个月进普食术后饮食指导术后7天饮水7474提问与解答环节Questions And Answers提问与解答环节75谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C76