实验诊疗学医学知识培训ppt课件

实验诊疗学医学知学医学知识培培训实验诊疗学医学知识培训 实验诊断学是以临床检验为实验诊断学是以临床检验为基础，提供检验结果或数据，用基础，提供检验结果或数据，用于临床诊断、鉴别诊断、疗效观于临床诊断、鉴别诊断、疗效观察、和预后判断。察、和预后判断。实验诊断可分为临床检验基实验诊断可分为临床检验基础，血液学、临床化学、临床免础，血液学、临床化学、临床免疫学、临床病原学、临床遗传病。疫学、临床病原学、临床遗传病。临床化学介绍疾病时各脏器临床化学介绍疾病时各脏器的代谢物质的变化。的代谢物质的变化。2实验诊疗学医学知识培训 实验诊断学是以临床检验为基础，提供检验结果或数一、心脏标志物一、心脏标志物Cardiac Markers；二、危重症的实验室监测；二、危重症的实验室监测；Examinationfor critical care medicine，3实验诊疗学医学知识培训一、心脏标志物Cardiac Markers；一、一、Cardiac Marker(实验诊断学第五章，四实验诊断学第五章，四;诊断学诊断学第七章第五节）第七章第五节）4实验诊疗学医学知识培训一、Cardiac Marker(实验诊断学第五章，四;重要性重要性:国内至今死亡率最国内至今死亡率最高的疾病；高的疾病；据据2005年统计，在我国城市人口年统计，在我国城市人口中，肿瘤、脑、心血管病所致的中，肿瘤、脑、心血管病所致的死亡率为死因的第一、二、三位，死亡率为死因的第一、二、三位，占全部死亡率占全部死亡率54410万的约万的约14，15和和16。5实验诊疗学医学知识培训重要性:国内至今死亡率最高的疾病；据2005本节重点：本节重点：1、心脏标志物在诊断心肌损、心脏标志物在诊断心肌损伤中的重要作用；伤中的重要作用；2、常用的早期和确诊的心肌、常用的早期和确诊的心肌标志标志、心衰标志有哪些？心衰标志有哪些？3、肌钙蛋白有哪些优缺点；、肌钙蛋白有哪些优缺点；6实验诊疗学医学知识培训本节重点：1、心脏标志物在诊断心肌损THE CONTINUUM OF ISCHEMIC HEART DISEASEAdapted from Katus,H.and Kbler,W.in Unstable Angina(W.Bleifeld,C.W.Hamm,and E.Braunwald,Eds.)Springer-Verlag(Berlin,Heidelberg,1990)p.92-100.MYOCARDIAL ISCHEMIAStable AnginaUnstable AnginaNon Q-Wave AMI Q-Wave AMICurrently Undetected non Q-wave AMI Up to 1/3 of UAP patients may actually have small non Q-wave MIs(microinfarcts)Current diagnostic tools are unable to detect minor myocardial damageISCHEMIC CELL DAMAGEReversiblesmall areaIrreversiblelarge area7实验诊疗学医学知识培训THE CONTINUUM OF ISCHEMIC HEAR8实验诊疗学医学知识培训8实验诊疗学医学知识培训ACUTE CORONARY SYNDROMEACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationNo ST ElevationST ElevationST ElevationUnstable AnginaUnstable AnginaNQMINQMINQMIQwMIQwMIQwMI Myocardial Infarction Myocardial Infarction Myocardial InfarctionNSTMINSTMI9实验诊疗学医学知识培训ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST E理想的心肌标志物具有以下特性：理想的心肌标志物具有以下特性：仅存在心肌组织，在心肌中有较仅存在心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存。高的含量，在正常血液中不存。估计梗死范围大小，判断预后；估计梗死范围大小，判断预后；能评估再灌注效果能评估再灌注效果,Reperfusion,Reperfusion 可反映小范围的损伤；可反映小范围的损伤；能检测早期心肌损伤，且窗口期能检测早期心肌损伤，且窗口期长；长；10实验诊疗学医学知识培训理想的心肌标志物具有以下特性：仅存在心肌组织，在11实验诊疗学医学知识培训11实验诊疗学医学知识培训Lactate dehydrogenase,LDLactate dehydrogenase,LD和和LDLD1 1在急性心肌梗死发作后在急性心肌梗死发作后8 812h12h出现在血中，出现在血中，484872h72h达峰值，达峰值，LDLD的半寿期为的半寿期为57h57h170h170h，大约，大约7 7天天1212天回复正天回复正常，如果连续测定常，如果连续测定LD,LD,对于就对于就诊较迟诊较迟CKCK己恢复正常的己恢复正常的AMIAMI病病人有一定参考价值。人有一定参考价值。12实验诊疗学医学知识培训Lactate dehydrogenase,LD和LD1在急13实验诊疗学医学知识培训13实验诊疗学医学知识培训检测急性心肌梗死时检测急性心肌梗死时LDLD和和LDLD同同工工酶的应用原则：酶的应用原则：限制限制LDLD应用，不作应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处理，为常规检查项目，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断；主要用于排除急性心肌梗死诊断；LDLD出现较迟，如果出现较迟，如果CKMBCKMB或或cTncTn已有阳已有阳性结果，性结果，AMIAMI诊断明确，就没有必要再诊断明确，就没有必要再检测检测LDLD和和LDLD同工酶。同工酶。在胸痛发作在胸痛发作24h24h后测定后测定LDLD同工酶，作为同工酶，作为CKMBCKMB补充；补充；14实验诊疗学医学知识培训检测急性心肌梗死时LD和LD同工酶的应用原则：限制LD1972年年Creatine kinase,CK首次用首次用于临床，很长一段时间内，于临床，很长一段时间内，CK、CKMB都被看作最好的都被看作最好的AMI诊诊断标志。既用于诊断断标志。既用于诊断AMI，又用于，又用于估计梗塞范围，有无再梗塞。估计梗塞范围，有无再梗塞。CK、CKMB在在AMI发生后发生后4 6h升高，升高，24h达峰值，达峰值，4872h回复正常，回复正常，半衰期半衰期1012h。15实验诊疗学医学知识培训1972年Creatine kinase,CK首次用于临床，CKCK作为急性心肌梗死标志物物作为急性心肌梗死标志物物有以下有以下优点优点：快速、经济、有效，快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，能准确诊断急性心肌梗死，是当今是当今应用最广的心肌损伤标志物。应用最广的心肌损伤标志物。其其浓度和急性心肌梗死面积有一定的浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。相关，可大致判断梗死范围。能能测定心肌再梗死。测定心肌再梗死。能用于判断再能用于判断再灌注。灌注。16实验诊疗学医学知识培训CK作为急性心肌梗死标志物物有以下优点：快速、经济、有其缺点是：其缺点是：特异性略差，特异性略差，特别有时难以和骨骼肌疾病、特别有时难以和骨骼肌疾病、脑损伤鉴别。脑损伤鉴别。在急性心肌梗在急性心肌梗死发作死发作6h6h以前和以前和36h36h以后敏感度以后敏感度较低。较低。对心肌微小损伤不敏对心肌微小损伤不敏感。感。17实验诊疗学医学知识培训其缺点是：特异性略差，特别有时难以和骨骼肌疾病、脑损伤 肌钙蛋白肌钙蛋白(Troponin)的特性：的特性：Tn复合体存在于各种骨骼肌、平复合体存在于各种骨骼肌、平滑肌胞浆的细丝中，由钙介导调滑肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。有三个组分，与钙节肌肉收缩。有三个组分，与钙结合的部分称肌钙蛋白结合的部分称肌钙蛋白C（TnC）,含抑制因子部分称为含抑制因子部分称为肌钙蛋白肌钙蛋白I（TnI）,和原肌球蛋白和原肌球蛋白结合部分称为肌钙蛋白结合部分称为肌钙蛋白T(TnT)。18实验诊疗学医学知识培训 肌钙蛋白(Troponin)的特性：Tn复合体存19实验诊疗学医学知识培训19实验诊疗学医学知识培训 急性心肌梗死病人急性心肌梗死病人cTncTn动态变化曲线和动态变化曲线和CK-MBCK-MB很相近，急性心肌梗死后很相近，急性心肌梗死后4h4h8h8h在血在血清中高于清中高于决定值，这是细胞质中的决定值，这是细胞质中的cTncTn释放释放所致，其升高持续时间所致，其升高持续时间(窗口期窗口期)长，长，cTncTn一一旦升高往往持续旦升高往往持续4 41010天，甚至可达天，甚至可达3 3周，周，这不仅是这不仅是cTncTn半寿期较长，主要还是局部坏半寿期较长，主要还是局部坏死肌纤维不断释放死肌纤维不断释放cTncTn的结果。由于的结果。由于cTncTn窗窗口期长于口期长于LDLD，在诊断发现较迟的急性心肌，在诊断发现较迟的急性心肌梗死时可替代梗死时可替代LDLD。和。和CK-MBCK-MB比较，它对急性比较，它对急性心肌梗死有较高的分辨能力。心肌梗死有较高的分辨能力。20实验诊疗学医学知识培训 急性心肌梗死病人cTn动态变化曲线和CK-MB很相近，cTnT在心肌含量为在心肌含量为10.8mg/g,MW34KDCK在心肌含量为在心肌含量为1.4mg/g,MW84KD 肌肌红蛋白红蛋白在心肌含量为在心肌含量为23.6mg/g,MW17.8 由由于含量不同所以敏感性有差异于含量不同所以敏感性有差异.,出现快慢取决分子量大小21实验诊疗学医学知识培训cTnT在心肌含量为10.8mg/g,MW34KDCK在心22实验诊疗学医学知识培训22实验诊疗学医学知识培训(1)(1)优点优点1 1）由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于）由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(CK(心肌含心肌含肌钙蛋白肌钙蛋白10.8mg/g,10.8mg/g,含含CK1.4mg/g)CK1.4mg/g)，因而，因而敏感度敏感度高于高于CKCK，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤（且能检测微小损伤（mini injury)mini injury)，如不稳定性，如不稳定性心绞痛、心肌炎。心绞痛、心肌炎。2 2）在恰当选择肌钙蛋白特异的氨基酸序列作为）在恰当选择肌钙蛋白特异的氨基酸序列作为抗原决定簇，筛选出的肌钙蛋白抗体，抗原决定簇，筛选出的肌钙蛋白抗体，其检测其检测特异性高于特异性高于CKCK。3 3）有较长的窗口期，）有较长的窗口期，cTnTcTnT长达长达7 7天，天，cTnIcTnI长达长达1010天，甚至天，甚至1414天。有利于诊断迟到的急性心肌梗天。有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。23实验诊疗学医学知识培训(1)优点1）由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(心肌含肌4 4）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。5 5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作治疗。胸痛发作6h6h后，血中心肌后，血中心肌肌钙蛋白浓肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死。度正常可排除急性心肌梗死。(2)缺点1 1）在损伤发作）在损伤发作6h6h小时内，敏感度较低，对确小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。定是否早期使用溶栓疗法价值较小。2 2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。果较差。24实验诊疗学医学知识培训4）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。5）肌钙蛋白血中浓肌红蛋白肌红蛋白(Myoglobin,MB)(Myoglobin,MB)生化特性生化特性:MbMb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的有蛋白的2 2。MbMb分子量小，仅分子量小，仅17.8kD17.8kD，小于，小于TnT(34KD)TnT(34KD)、CK-MBCK-MB（84kD84kD）、乳）、乳酸脱氢酶（酸脱氢酶（134kD134kD），且位于细胞质），且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，内，故出现较早。到目前为止，它是它是AMIAMI发生后最早的可测标志物。发生后最早的可测标志物。25实验诊疗学医学知识培训肌红蛋白(Myoglobin,MB)生化特性:Mb是一种 当当AMIAMI病人发作后细胞质中病人发作后细胞质中MbMb释放入血，释放入血，2h2h即升高。即升高。6h6h9h9h达高峰，达高峰，24 h24 h36h36h恢复至恢复至正常水平。正常水平。MbMb的阴性预测价值为的阴性预测价值为100100，在胸在胸痛发作痛发作2h2h12h12h内，如内，如MbMb阴性可排除急性心肌阴性可排除急性心肌梗死。临床上除急性梗死。临床上除急性心肌梗死以外，过度体心肌梗死以外，过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌严重肾衰、肌肉注射等血清肉注射等血清MbMb都会升高。当胸痛发作都会升高。当胸痛发作2h2h前前或或15h15h后测定后测定MbMb，往往呈假阴性。，往往呈假阴性。MbMb特异性不特异性不高，约为高，约为60609595，特别在早期心电图和，特别在早期心电图和其他标志物都未变化时，单凭其他标志物都未变化时，单凭MbMb决定是否使决定是否使用溶栓疗法有一定的风险，用溶栓疗法有一定的风险，26实验诊疗学医学知识培训 当AMI病人发作后细胞质中Mb释放入血，2h即升高。6肌红蛋白的评价肌红蛋白的评价1.1.优点：优点：1 1）在急性心梗发作）在急性心梗发作12h12h内诊断敏感性很高，内诊断敏感性很高，有利有利于早期诊断，是至今出现最早的心梗标志物。于早期诊断，是至今出现最早的心梗标志物。2 2）能用于判断再灌注是否成功。）能用于判断再灌注是否成功。3 3）能用于判断再梗死。）能用于判断再梗死。4 4）在胸痛发作在胸痛发作2 212h12h内，肌红蛋白阴性可排除内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗诊断。急性心梗诊断。2.2.缺点：缺点：1 1）特异性较差，特异性较差，但如结合但如结合CACA，可提高诊断急，可提高诊断急性心梗特异性。性心梗特异性。2 2）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在12h,12h,急性心梗发作后急性心梗发作后16h16h后测定易见假阴性。后测定易见假阴性。27实验诊疗学医学知识培训肌红蛋白的评价1.优点：1）在急性心梗发作12h内诊断心力衰竭的生化改变心力衰竭的生化改变28实验诊疗学医学知识培训心力衰竭的生化改变28实验诊疗学医学知识培训钠尿肽（利钠尿肽（利钠肽）钠肽）：分房钠肽：分房钠肽（atrial natriuretic peptides,atrial natriuretic peptides,ANPANP）和）和B B钠尿肽又称脑钠肽钠尿肽又称脑钠肽(B(Btype natriuretic peptidestype natriuretic peptides或或brain natriuretic peptides,brain natriuretic peptides,BNP)BNP)，是调节体液、体内钠平衡、，是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。和左室压力超负荷时即可大量分泌。29实验诊疗学医学知识培训钠尿肽（利钠肽）：分房钠肽（atrial natriure钠尿肽的生理特性钠尿肽的生理特性人类心脏还是一个重要的内分人类心脏还是一个重要的内分泌器官，产生结构相关的肽类泌器官，产生结构相关的肽类激素家族，统称为钠尿肽，包激素家族，统称为钠尿肽，包括心房肽括心房肽(ANP)和脑钠肽和脑钠肽(BNP)。ANP和和BNP分别由各自基因编分别由各自基因编码，以前体的形式合成。码，以前体的形式合成。30实验诊疗学医学知识培训钠尿肽的生理特性人类心脏还是一个重要的内分泌器官，产生结构当循环血量增加、超负荷能引起心内钠尿肽释放。这些激素能有效地利尿、促尿钠排泄、平滑动脉血管放松肌肉，使循环血容量减少。钠尿肽还是交感神经系统和肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)天然的拮抗剂，也能减少血容量。31实验诊疗学医学知识培训当循环血量增加、超负荷能引起心内钠尿肽释放。这些激素能有效地特点特点BNPNT-PROBNP分析检测物分析检测物BNP(32AA)NT-proBNP(76AA)活性激素活性激素是是否，非活动肽否，非活动肽采源采源由由proBNP裂解而裂解而来来由由proBNP裂解而来裂解而来半衰期半衰期20分钟分钟120分钟分钟主要的清除机制主要的清除机制钠尿肽受体钠尿肽受体肾清除肾清除随常态年龄增长随常态年龄增长+经核准的经核准的CHF诊断诊断cutoff值值100pgmL年龄年龄75：450pgmL可否床旁即时检测可否床旁即时检测(POCT)是是否否进入美国市场进入美国市场2000年年11月月2002年年12月月32实验诊疗学医学知识培训特点BNPNT-PROBNP分析检测物BNP(32AA)NT 单纯单纯BNPBNP诊断诊断CHFCHF的正确率的正确率83.483.4，如结合其他实验室检，如结合其他实验室检查，诊断正确率可达查，诊断正确率可达9090以上。以上。BNPBNP有极高的阴性预测价值有极高的阴性预测价值（96%96%），根据），根据BNPBNP可排除可排除9696的非心衰患者。最近有人提出的非心衰患者。最近有人提出在在CHFCHF时联合测定时联合测定cTnTcTnT和和BNPBNP，可判断可判断CHFCHF的恶化程度。的恶化程度。33实验诊疗学医学知识培训 单纯BNP诊断CHF的正确率83.4，如结合其他实鉴别鉴别CHF患者因素的多重患者因素的多重logisticlogistic回归分析回归分析结果结果预测因素预测因素P P值值比值比比值比（9595CICI）年龄年龄0.040.041.02(1.001.02(1.001.03)1.03)CHFCHF病史病史0.0010.00111.08(6.5511.08(6.5518.77)18.77)急性心肌梗死病史急性心肌梗死病史0.0010.0012.72(1.632.72(1.634.54)4.54)湿性罗音湿性罗音0.0010.0012.24(1.412.24(1.413.58)3.58)肺尖部血管增粗肺尖部血管增粗0.0010.00110.69(5.3210.69(5.3221.47)21.47)水肿水肿0.0010.0012.88(1.812.88(1.814.57)4.57)颈静脉怒张颈静脉怒张0.040.041.87(1.041.87(1.043.36)3.36)BNPBNP100pg/ml100pg/ml0.0010.00129.60(17.7529.60(17.7549.37)49.37)34实验诊疗学医学知识培训鉴别CHF患者因素的多重logistic回归分析结果P值比值 BNPBNP用荧光免疫分析法检测，定性试用荧光免疫分析法检测，定性试验仅需验仅需15min,15min,定量试验还有定量试验还有ELISAELISA法，约法，约需需2.5h2.5h，判断值，判断值为为BNPBNP22pmol/L22pmol/L（100pg/ml100pg/ml）。非）。非CHFCHF病人病人BNPBNP平平均水平均水平111pg/ml 111pg/ml，心功能心功能I I级病人级病人BNP BNP 平均水平平均水平244pg/ml,244pg/ml,心功能心功能IIII级病人级病人BNPBNP平均水平平均水平389pg/ml,389pg/ml,心功能心功能IIIIII级病人级病人BNPBNP平均水平平均水平640pg/ml,640pg/ml,心功能心功能IVIV级病人级病人BNPBNP平均水平平均水平817pg/ml,817pg/ml,急性充血性心衰急性充血性心衰BNPBNP平均水平平均水平675pg/ml 675pg/ml。35实验诊疗学医学知识培训 BNP用荧光免疫分析法检测，定性试验仅需15minBNPBNP有以下特性：有以下特性：1 1）BNPBNP是由心、脑分泌的一种含是由心、脑分泌的一种含3232个氨基酸的多肽个氨基酸的多肽激素，心室张力增加，心脏超负荷可促进其分泌，激素，心室张力增加，心脏超负荷可促进其分泌，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。2 2）BNPBNP是一个较可靠的是一个较可靠的CHFCHF诊断指标，其升高程度诊断指标，其升高程度和和CHFCHF严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查首选检查首选检查首选检查BNPBNPBNPBNP，BNPBNPBNPBNP阳性者，再作超声和其他进一步阳性者，再作超声和其他进一步阳性者，再作超声和其他进一步阳性者，再作超声和其他进一步检查。检查。检查。检查。3 3 3 3）BNPBNPBNPBNP有很高的阴性预测价值，有很高的阴性预测价值，有很高的阴性预测价值，有很高的阴性预测价值，BNPBNPBNPBNP正常可排除心正常可排除心正常可排除心正常可排除心衰的存在。衰的存在。衰的存在。衰的存在。4 4 4 4）在呼吸困难病人，）在呼吸困难病人，）在呼吸困难病人，）在呼吸困难病人，BNPBNPBNPBNP是一个将来发生是一个将来发生是一个将来发生是一个将来发生CHFCHFCHFCHF的较的较的较的较强的预示因子。强的预示因子。强的预示因子。强的预示因子。36实验诊疗学医学知识培训BNP有以下特性：1）BNP是由心、脑分泌的一种含32个氨37实验诊疗学医学知识培训37实验诊疗学医学知识培训二、危重症的实验室监二、危重症的实验室监测；测；Examinationfor critical care medicine，38实验诊疗学医学知识培训二、危重症的实验室监测；Examinationfor c急诊医学（急诊医学（emergency medicine，EM）上世纪九十年代，才被卫生部定为二级上世纪九十年代，才被卫生部定为二级学科。临床上把有致命危险的病称为学科。临床上把有致命危险的病称为危危重症医学（重症医学（critical care medicine，CCM），是研究危及生命的疾病状态的，是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律，并对这些疾病或状态发生、发展规律，并对这些疾病或状态进行预防、诊断、监测和治疗的学科。进行预防、诊断、监测和治疗的学科。在现代医院模式中，危重症患者救治的在现代医院模式中，危重症患者救治的场所主要是重症监护病房（场所主要是重症监护病房（intensive care units，ICU）或急诊重症监护病房）或急诊重症监护病房（EICU。39实验诊疗学医学知识培训急诊医学（emergency medicine，EM）上世（二）危重症实验室检查（二）危重症实验室检查特点特点40实验诊疗学医学知识培训（二）危重症实验室检查特点40实验诊疗学医学知识培训快，快，危重急症都要求快速（危重急症都要求快速（530分内）分内）诊断和处治，和普通常规检验比，诊断和处治，和普通常规检验比，标标本检测周期（本检测周期（Test turn Around Time，TAT）大大提前。为了满足临床需大大提前。为了满足临床需要，多用急诊盘、干化学仪要，多用急诊盘、干化学仪、床边、床边监测仪（监测仪（POCT）等，血气分析必须）等，血气分析必须在在30min内完成，即便放在内完成，即便放在4冰箱冰箱也不能超过也不能超过2h，血糖和乳酸亦规定在，血糖和乳酸亦规定在5min内完成分析。内完成分析。41实验诊疗学医学知识培训快，危重急症都要求快速（530分内）诊断和处治，和普通常检测次数和频率加快。检测次数和频率加快。由于危重症病情变化较快，为了动态观由于危重症病情变化较快，为了动态观察，一天内可能要多次测定同一项目，察，一天内可能要多次测定同一项目，如急性心肌梗塞的第一天，建议每八小如急性心肌梗塞的第一天，建议每八小时测一次肌钙蛋白，以后一天一次连续时测一次肌钙蛋白，以后一天一次连续三天。有关血糖监测上，明确提出应三天。有关血糖监测上，明确提出应激性高糖血症是危重症器具者普遍存在激性高糖血症是危重症器具者普遍存在的问题，并成为独立因素影响危重症预的问题，并成为独立因素影响危重症预后。提出当血糖后。提出当血糖200mg/dl时，每时，每30min检测一次血糖。远异于慢性病。检测一次血糖。远异于慢性病。42实验诊疗学医学知识培训检测次数和频率加快。由于危重症病情变化较快，为了动态观察，危重症病人往往伴继发病累及一个以危重症病人往往伴继发病累及一个以上脏器，应严密监视一个以上的重要上脏器，应严密监视一个以上的重要的生命指针，的生命指针，以便及时采取抢救措施。以便及时采取抢救措施。Marshall用计分法定量诊断、动态评用计分法定量诊断、动态评估估MODS病理生理变化提出监测指标病理生理变化提出监测指标为为5个，中国急救医学会通过的国人个，中国急救医学会通过的国人的的MODS诊断评分标准，监测脏器系诊断评分标准，监测脏器系统增加至统增加至9个（心、肺、肾、肝脏、个（心、肺、肾、肝脏、胃肠道、凝血功能、脑、代谢）。胃肠道、凝血功能、脑、代谢）。43实验诊疗学医学知识培训危重症病人往往伴继发病累及一个以上脏器，应严密监视一个以上重视重症病鉴别诊断中的阴性排除作用重视重症病鉴别诊断中的阴性排除作用。在诊治重症病时，有助于明确诊断的实在诊治重症病时，有助于明确诊断的实验室指标固然有临床价值，能排除疾病验室指标固然有临床价值，能排除疾病的指标也很重要。减少不必要的检查，的指标也很重要。减少不必要的检查，减少盲目性，集中人力、物力于真正的减少盲目性，集中人力、物力于真正的疾病。如疾病。如BNP有接近有接近100%的阴性预测价的阴性预测价值，值，BNP阴性意味不可能是急性心衰；阴性意味不可能是急性心衰；类似的还有肌红蛋白，肌红蛋白阴性排类似的还有肌红蛋白，肌红蛋白阴性排除了心肌损伤或心肌梗塞的可能性。除了心肌损伤或心肌梗塞的可能性。44实验诊疗学医学知识培训重视重症病鉴别诊断中的阴性排除作用。在诊治重症病时，有助于休克时休克时，血乳酸浓度是观察病，血乳酸浓度是观察病情轻重和预后的良好指标。血情轻重和预后的良好指标。血液灌注不足组织缺氧，导致糖液灌注不足组织缺氧，导致糖代谢中无氧酵解增加，生成大代谢中无氧酵解增加，生成大量乳酸，由于肝、肾功能下降，量乳酸，由于肝、肾功能下降，乳酸的利用和清除隋之下降，乳酸的利用和清除隋之下降，血乳酸浓度上升血乳酸浓度上升（2mmol/L），是组织灌注），是组织灌注状态不足的阈值。状态不足的阈值。45实验诊疗学医学知识培训休克时，血乳酸浓度是观察病情轻重和预后的良好指标。血液灌注不呼吸衰竭呼吸衰竭动脉血的血氧饱和度动脉血的血氧饱和度PaO28kPa（60mmHg）为急性呼吸衰）为急性呼吸衰竭的标准，此时若竭的标准，此时若PaCO2正常，称为正常，称为型型呼吸衰竭或氧合衰竭呼吸衰竭或氧合衰竭见于急性呼吸窘迫见于急性呼吸窘迫综合症、急性肺炎、左心心衰；若综合症、急性肺炎、左心心衰；若PaCO2升高升高6.7kPa（50mmHg）称）称型型呼吸衰竭呼吸衰竭,常见于慢性肺源性心脏病。常见于慢性肺源性心脏病。PCO2正常为正常为3050 mmHg，若，若PaCO2升升高意味动脉血中高意味动脉血中CO2积聚。积聚。46实验诊疗学医学知识培训呼吸衰竭动脉血的血氧饱和度PaO28kPa（60mmHg）弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 DIC实验室检查；实验室检查；血小板计数进行性下降血小板计数进行性下降100109/L凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长纤维蛋白原下降纤维蛋白原下降1.5g/L鱼精蛋白副凝集试验鱼精蛋白副凝集试验(3-P)阳性阳性血浆纤维蛋白原降解产物血浆纤维蛋白原降解产物(FDP)20mg/L,D二聚体阳性二聚体阳性(较正常升高较正常升高4倍以上倍以上;白陶土部分凝血酶（白陶土部分凝血酶（KPTT）时间延长）时间延长47实验诊疗学医学知识培训弥散性血管内凝血 DIC实验室检查；血小板计数进行性下降糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒血糖：空腹血糖；糖耐量试验；血糖：空腹血糖；糖耐量试验；糖化血红蛋白；尿糖糖化血红蛋白；尿糖胰岛素，胰岛素，C肽，胰岛素抗体肽，胰岛素抗体酮症酸中毒：乳酸酮症酸中毒：乳酸5mol/l48实验诊疗学医学知识培训糖尿病酸中毒血糖：空腹血糖；糖耐量试验；糖化血红蛋白；尿糖甲状腺疾病：甲状腺疾病：甲亢，甲减甲亢，甲减甲亢：甲亢：FT3,FT4优于优于T3,T4FT4好于好于FT3结合结合TSH49实验诊疗学医学知识培训甲状腺疾病：甲亢，甲减甲亢：FT3,FT4优于T3,T4电解质紊乱电解质紊乱（1）低钾：缘于进食过少，）低钾：缘于进食过少，或呕吐、腹泻、利尿排钾过多，当血清或呕吐、腹泻、利尿排钾过多，当血清钾钾3.5mmol/L称低钾血症，表现为神称低钾血症，表现为神经、肌肉应激性减退，神志淡漠、疲软、经、肌肉应激性减退，神志淡漠、疲软、全身无力，心律失常、血压下降。全身无力，心律失常、血压下降。（2）对机体有严重威胁的是高钾血症，）对机体有严重威胁的是高钾血症，血清钾血清钾5.5mmo/L称高钾血症，高钾血称高钾血症，高钾血症往往见于重大疾病，如肾衰、酸中毒症往往见于重大疾病，如肾衰、酸中毒等，高钾能导致心脏抑制，甚至仃博，等，高钾能导致心脏抑制，甚至仃博，因而是重要急症，需要及时诊断和处理。因而是重要急症，需要及时诊断和处理。50实验诊疗学医学知识培训电解质紊乱（1）低钾：缘于进食过少，或呕吐、腹泻、利尿排钾过实验诊疗学医学知识培训ppt课件急性性肾功能衰竭急性性肾功能衰竭几小时几小时,几天内肾功能障碍以肾小几天内肾功能障碍以肾小管坏死最常见管坏死最常见(ATN).尿渗透压检查：观察集合管重吸收功能，尿渗透尿渗透压检查：观察集合管重吸收功能，尿渗透压比尿比重更能反应尿浓缩和稀释功能，反映病压比尿比重更能反应尿浓缩和稀释功能，反映病情和预后。情和预后。血、尿渗透压：正常人，尿渗透压血、尿渗透压：正常人，尿渗透压6001000mosm/kg H2O，血渗透压，血渗透压280300 mmol/kg H2O。当。当尿（特别晨尿）尿（特别晨尿）400 mmol/kg H2O时意味肾小时意味肾小管坏死，重吸收功能丧失。管坏死，重吸收功能丧失。52实验诊疗学医学知识培训急性性肾功能衰竭几小时,几天内肾功能障碍以肾小管坏死最常见纯水清除率（自由水清除率）纯水清除率（自由水清除率）CH2O：1（Uosm/Posm）24小时尿量，小时尿量，正常值正常值-25-100ml/h；CH2O等于每小时肾小等于每小时肾小乏回吸收量，正常应乏回吸收量，正常应25ml，如为正值，意味，如为正值，意味无回吸收功能。无回吸收功能。肾小管重吸收障碍肾小管重吸收障碍a-MG诊断效率诊断效率好于好于-MG(PH)53实验诊疗学医学知识培训纯水清除率（自由水清除率）CH2O：1（Uosm/P感染感染C反应蛋白（反应蛋白（CRP）是急性时相蛋白，）是急性时相蛋白，在感染时，在感染时，CRP是一个重要的标志，是一个重要的标志，1050mg/L表示轻度炎症，表示轻度炎症，50100 mg/L表示较重度炎症，表示较重度炎症，100 mg/L表示重度表示重度炎症，有菌血症可能。炎症，有菌血症可能。54实验诊疗学医学知识培训感染C反应蛋白（CRP）是急性时相蛋白，在感染时，CRP是降钙素原（降钙素原（PCT），），PCT反映了反映了全身炎症反应及其严重程度。它全身炎症反应及其严重程度。它升高常出现在全身性炎症反应综升高常出现在全身性炎症反应综合症、重度休克和多器官功能紊合症、重度休克和多器官功能紊乱综合症（乱综合症（MODS）时，可评价）时，可评价和监测这些重症疾病。和监测这些重症疾病。55实验诊疗学医学知识培训降钙素原（PCT），PCT反映了全身炎症反应及其严重程度。它如如全身炎症综合症全身炎症综合症（systemic inflammatory response syndrone，SIAS）；多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症（multipleorgan dysfunctionsyndrone，MODS）；多器官多器官（multipleorgan systemfailure，MOSF）。56实验诊疗学医学知识培训如全身炎症综合症（systemic inflammatory这类综合症有一些共同的特点：这类综合症有一些共同的特点：原发原发疾病是急性病，而继发受损器官常远离疾病是急性病，而继发受损器官常远离原发病部位，慢性器官失代偿很少发生原发病部位，慢性器官失代偿很少发生MODS。引发此类综合症的急性原发引发此类综合症的急性原发病和出现综合症相隔至少病和出现综合症相隔至少24小时，往往小时，往往是器官序贯性受损。是器官序贯性受损。原发急性疾病功原发急性疾病功能障碍是可逆转的，及时救治，可望复能障碍是可逆转的，及时救治，可望复原。原。综合症一旦发生死亡率极高，一综合症一旦发生死亡率极高，一般的般的MODS病死率达病死率达60%，如累，如累4个以上个以上器官病死率几近器官病死率几近100%。57实验诊疗学医学知识培训这类综合症有一些共同的特点：原发疾病是急性病，而继发受损器58实验诊疗学医学知识培训58实验诊疗学医学知识培训谢谢各位！谢谢各位！59实验诊疗学医学知识培训谢谢各位！59实验诊疗学医学知识培训心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：（1 1）心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白(cTnT(cTnT或或cTnI)cTnI)取代取代CK-MBCK-MB成为检出心肌成为检出心肌损伤的首选。损伤的首选。（2 2）临床检验中只需开展一）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定项心脏肌钙蛋白测定(cTnT(cTnT或或者者cTnI)cTnI)。没有必要同时进行没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋白测定。二项心脏肌钙蛋白测定。60实验诊疗学医学知识培训心脏标志物应用原则：（1）心脏肌钙蛋白(cTnT或cTnI（3 3）放弃所谓的心肌酶学测定，放弃所谓的心肌酶学测定，即不再即不再将乳酸脱氢酶（将乳酸脱氢酶（LD)LD)、天冬氨酸氨基转移、天冬氨酸氨基转移酶酶(AST)(AST)、和、和羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶(HBDH)(HBDH)用用于诊断于诊断ACSACS患者。不患者。不考虑继续使用肌酸激考虑继续使用肌酸激酶酶MBMB同工酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)活性测定法和乳酸脱活性测定法和乳酸脱氢酶同工酶测定法来诊断氢酶同工酶测定法来诊断ACSACS患者。如果患者。如果因某些原因暂不开展因某些原因暂不开展cTnTcTnT或或cTnIcTnI测定，测定，可以保留可以保留CKCK和和CK-MBCK-MB测定以诊断测定以诊断ACSACS患者，患者，但但建议使用建议使用CK-MBCK-MB质量测定法。质量测定法。61实验诊疗学医学知识培训（3）放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将乳酸脱氢酶（LD)、天（4 4）肌红蛋白列为常规早期心肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。脏标志物。由于其诊断特异性不由于其诊断特异性不高，主要用于早期除外高，主要用于早期除外AMIAMI诊断。诊断。62实验诊疗学医学知识培训（4）肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，（5）如果患者）如果患者已有典型的可确诊急已有典型的可确诊急性心梗的性心梗的ECG变化，应立即进行针变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对急性心梗的治疗。对这些患者进对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，判断梗死部确认急性心梗的诊断，判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。应减少抽血频度，死或者梗死扩展。应减少抽血频度，如第一天抽血二次。如第一天抽血二次。63实验诊疗学医学知识培训（5）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的ECG变化，应立即进（6）对那些发病）对那些发病6h后的就诊后的就诊患者，患者，不再检测早期标志物物不再检测早期标志物物如肌红蛋白。如肌红蛋白。此时只需测定确此时只需测定确定标志物物如心肌肌钙蛋白。定标志物物如心肌肌钙蛋白。64实验诊疗学医学知识培训（6）对那些发病6h后的就诊患者，不再检测早期标志物物如肌红 BNP源于含源于含134-氨基酸的氨基酸的preproBNP前体。受刺激后，一个前体。受刺激后，一个26-氨基酸单肽序列从前体氨基酸单肽序列从前体N终端裂开，终端裂开，生成生成108氨基酸的氨基酸的proBNP，当该激素，当该激素被膜合丝氨酸蛋白酶被膜合丝氨酸蛋白酶(corin)裂解，成裂解，成为为76个氨基酸的个氨基酸的N-终端终端proBNP和和32个个氨基酸的氨基酸的C-终端氨基酸肽类激素，即终端氨基酸肽类激素，即BNP。N-终端终端proBNP片段也被提议作片段也被提议作为临床心衰标志物。为临床心衰标志物。134108pro76NTpro+32BNP 13465实验诊疗学医学知识培训 BNP源于含134-氨基酸的preproBNP前体