实验诊断学绪论课件

实验诊断学实验诊断学（laboratory diagnostics）绪论绪论1 1实验诊断学（laboratory diagnostics）实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学2 2实验诊断学2实验诊断学的研究内容实验诊断学的研究内容建立质量保证体系，（重点）建立质量保证体系，（重点）重视实验前的质量管理。重视实验前的质量管理。如何分析检验报告？（重点）如何分析检验报告？（重点）主要讨论的问题主要讨论的问题3实验诊断学的研究内容主要讨论的问题3实验诊断学实验诊断学利用利用实验室的各种方法实验室的各种方法（物理、化学、生物化学、（物理、化学、生物化学、免疫学方法等）对免疫学方法等）对病人的标本病人的标本（血液、体液、分泌（血液、体液、分泌物等）进行检查，以获得病原体、病理变化和脏器物等）进行检查，以获得病原体、病理变化和脏器功能状态等的功能状态等的资料资料，结合临床资料及其他辅助检查，结合临床资料及其他辅助检查，综合分析，综合分析，对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗监测及对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗监测及预后估计等作出正确决策。预后估计等作出正确决策。4 4实验诊断学4基础课程基础课程 临床课程临床课程桥梁课程桥梁课程实验诊断实验诊断 物理诊断物理诊断 影象诊断影象诊断 化学化学物理物理生物生物解剖解剖生理生理病理病理内科学内科学外科学外科学妇产科妇产科儿科学儿科学眼科学眼科学皮科学皮科学 实验诊断学是涉及多专业、多学科的一门边缘学科，实验诊断学是涉及多专业、多学科的一门边缘学科，是联系基础医学与临床医学的桥梁。是联系基础医学与临床医学的桥梁。5 5基础课程 临床课程桥梁课程实验诊断化学实验诊断学的研究内容实验诊断学的研究内容建立质量保证体系，（重点）建立质量保证体系，（重点）重视实验前的质量管理。重视实验前的质量管理。如何分析检验报告？（重点）如何分析检验报告？（重点）主要讨论的问题主要讨论的问题6实验诊断学的研究内容主要讨论的问题6临床临床选择试验选择试验标本采集、保存、运送标本采集、保存、运送患者准备患者准备实验室检测实验室检测实验报告实验报告实验后实验后实验前实验前实验中实验中质质量量保保证证全全过过程程7 7临床标本采集、保存、运送患者准备实验室检测实验报告实验后实验临床医生正确选择试验项目临床医生正确选择试验项目用于筛选？用于筛选？用于诊断？用于诊断？用于疗效观察和预后评估？用于疗效观察和预后评估？了解诊断性试验的特异性和灵敏度。了解诊断性试验的特异性和灵敏度。立足于循证医学的高度，立足于循证医学的高度，充分考虑生理、心理、社会等因素，充分考虑生理、心理、社会等因素，分清主次，优化组合检验项目，分清主次，优化组合检验项目，以降低患者费用，达到最佳诊疗效果。以降低患者费用，达到最佳诊疗效果。加强检验科与临床的沟通。加强检验科与临床的沟通。8 8临床医生正确选择试验项目用于筛选？加强检验科与临床的沟通。8饮食饮食运动运动生理节奏生理节奏应激能力应激能力体位体位药物药物 患者准备需考虑的因素患者准备需考虑的因素9 9饮食患者准备需考虑的因素9食物食物 影响测定影响测定吸收到血液中的成分吸收到血液中的成分可产生浑浊而干扰测定。可产生浑浊而干扰测定。有些成分可能参与测定的化学反应，有些成分可能参与测定的化学反应，产生干扰。产生干扰。大多数试验要求试验前大多数试验要求试验前812小时禁食（空腹采血）小时禁食（空腹采血）1010食物影响测定吸收到血液中的成分大多数试验要求试验前81进餐后进餐后可改变血液成分，如：可改变血液成分，如：葡萄糖葡萄糖、甘油三酯、甘油三酯、羟脯胺酸、羟脯胺酸、胃泌素、胃泌素、胰岛、胰岛素素、钾钾、磷、磷等等高脂肪饮食可使外源性乳糜微粒升高，高脂肪饮食可使外源性乳糜微粒升高，并将影响肝功能、免疫球蛋白、血脂等测定，并将影响肝功能、免疫球蛋白、血脂等测定，当晚应禁食此类食品。当晚应禁食此类食品。同时停止饮用咖啡、浓茶类饮料及酒类。同时停止饮用咖啡、浓茶类饮料及酒类。1111进餐后11空腹过度（饥饿）空腹过度（饥饿）可影响试验结果，如：可影响试验结果，如：空腹超过空腹超过16h，血清白蛋白、补体、转铁蛋白、葡萄糖等含量下降。血清白蛋白、补体、转铁蛋白、葡萄糖等含量下降。血清胆红素因空腹血清胆红素因空腹48h可增加可增加240%，胡萝卜素，胡萝卜素、甲状、甲状腺激素腺激素、睾酮、睾酮、雌激素、雌激素、粪便脂肪、粪便脂肪等。等。1212空腹过度（饥饿）12CK、AST、LD、内分泌激素内分泌激素(卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、性激素卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、性激素)等等 运动运动 的影响的影响长期运动可导致：1313CK、AST、LD、运动的影响长期运动可导致：1短时剧烈运动后短时剧烈运动后血液试验结果的改变血液试验结果的改变试验 90 km滑雪后 40km跑步后Cr +40%+45%BUN +46%+31%Hb 33%-Ca2+5.7%-Mg 10%-HCO3 12%17%K -+23%P -+65%乳酸乳酸 +113%-1414短时剧烈运动后血液试验结果的改变试验90k生理节奏生理节奏 的影响的影响昼夜周期变化，如：昼夜周期变化，如：清晨：皮质醇清晨：皮质醇、ACTHACTH、血清铁血清铁、胆红素、胆红素 入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低 午夜：蛋白质最低午夜：蛋白质最低 垂体激素：多在入睡垂体激素：多在入睡1 12 2小时开始升高，小时开始升高，在睡眠的中段达高峰在睡眠的中段达高峰 1515生理节奏的影响昼夜周期变化，如：15月周期变化月周期变化性激素：女性按月经周期而变化性激素：女性按月经周期而变化胆固醇：月经前高，排卵时最低胆固醇：月经前高，排卵时最低纤维蛋白原：月经前增高纤维蛋白原：月经前增高长周期影响长周期影响维生素维生素D D夏天高，冬天低夏天高，冬天低副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化 1616月周期变化16 立位立位：水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、某些药物等浓度增加（某些药物等浓度增加（5%8%）。）。坐位坐位：从立位到坐位，水的再平衡分布需要从立位到坐位，水的再平衡分布需要 1515分钟。分钟。卧位卧位：从坐位到卧位，水和电解质回到血管，从坐位到卧位，水和电解质回到血管，血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低 10%15%。体位体位 的影响的影响1717立位：水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、体位的影响17 从从立位立位到到卧位卧位时血液成分的变化时血液成分的变化 试验项目试验项目 下降（下降（%）Hb 4(0Hb 4(017)17)Hct 6(4 Hct 6(49)9)K 1(0 K 1(03)3)Ca 4(2 Ca 4(27)7)ALT 7(4 ALT 7(414)14)AST 9(6 AST 9(611)11)ALP 9(5 ALP 9(511)11)IgG 7 IgG 7 IgA 7 IgA 7 IgM 5 IgM 5 甲状腺素甲状腺素 1111 甘油三酯甘油三酯 6 61818从立位到卧位时血液成分的变化试验项目 药物药物 的影响的影响药物对检验的影响非常复杂。药物对检验的影响非常复杂。服用胆盐、氯丙嗪：胆固醇升高。服用胆盐、氯丙嗪：胆固醇升高。肝素、甲状腺素：胆固醇降低。肝素、甲状腺素：胆固醇降低。大剂量大剂量VcVc：使酶法测定葡萄糖、胆固醇等降低。：使酶法测定葡萄糖、胆固醇等降低。大剂量青霉素：大剂量青霉素：ASTAST、CKCK、肌酐、总蛋白升高，、肌酐、总蛋白升高，白蛋白、胆红素降低。白蛋白、胆红素降低。应用抗生素后血培养敏感性降低。应用抗生素后血培养敏感性降低。1919药物的影响药物对检验的影响非常复杂。19作好对患者的解释工作，作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑，消除患者的顾虑，指导患者如何进行合作，指导患者如何进行合作，避免饮食、药物、运动、情绪等影响。避免饮食、药物、运动、情绪等影响。患者准备的要点患者准备的要点2020作好对患者的解释工作，患者准备的要点20标本采集的影响因素（血液标本）标本采集的影响因素（血液标本）抗凝剂的正确使用抗凝剂的正确使用止血带的正确使用止血带的正确使用溶血的影响溶血的影响静脉输注液体的影响静脉输注液体的影响标记错误标记错误2121标本采集的影响因素（血液标本）抗凝剂的正确使用21 真空采血管的使用真空采血管的使用盖子颜色盖子颜色 抗凝剂抗凝剂/防腐剂防腐剂 主要用途主要用途红色红色 促凝剂促凝剂 大多数生化、免疫检查大多数生化、免疫检查黄色黄色 分离胶分离胶/促凝剂促凝剂 大多数生化、免疫检查大多数生化、免疫检查绿色绿色 肝素肝素 大多数生化、免疫检查大多数生化、免疫检查紫色紫色 EDTA EDTA 全血细胞计数全血细胞计数蓝色蓝色 枸橼酸钠枸橼酸钠9:1 9:1 凝血试验凝血试验黑色黑色 枸橼酸钠枸橼酸钠4:1 血沉测定血沉测定灰色灰色 氟化钠氟化钠/草酸钾草酸钾 葡萄糖、乳酸葡萄糖、乳酸2222真空采血管的使用盖子颜色抗凝剂/防腐剂主举例：举例：血液污染血液污染EDTA-KEDTA-K2 2，会使血会使血 K K+，CaCa+和和 MgMg+，并使并使CKCK、ALPALP活性活性 。抗凝剂的污染抗凝剂的污染2323举例：抗凝剂的污染23静脉压持续升高，流到组织的新鲜血液减少，静脉压持续升高，流到组织的新鲜血液减少，但细胞代谢继续进行，使静脉内的代谢产物增但细胞代谢继续进行，使静脉内的代谢产物增加，如乳酸堆积会使钾从细胞中漏出，血钾升加，如乳酸堆积会使钾从细胞中漏出，血钾升高。采血时令患者握拳、松拳的动作也会增加高。采血时令患者握拳、松拳的动作也会增加代谢速率。用止血带时紧握拳代谢速率。用止血带时紧握拳1 1分钟可使血钾升分钟可使血钾升高高1 1 1.5mmol/L1.5mmol/L。细胞内细胞内含物的含物的漏出漏出止血带的止血带的使用使用2424静脉压持续升高，流到组织的新鲜血液减少，但细胞代谢继续进行，静脉闭锁静脉闭锁1 1 3 3分钟内血清成分改变举例分钟内血清成分改变举例 试验试验试验试验 增加（增加（增加（增加（%）总蛋白总蛋白总蛋白总蛋白 铁铁铁铁 总脂质总脂质总脂质总脂质 胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 ASTASTASTAST 胆红素胆红素胆红素胆红素 4.94.94.94.9 6.7 6.7 6.7 6.7 4.7 4.7 4.7 4.7 5.1 5.1 5.1 5.1 9.3 9.3 9.3 9.3 8.4 8.4 8.4 8.42525静脉闭锁13分钟内血清成分改变举例试验增加前臂静脉连接紧密，前臂静脉连接紧密，采血静脉易被旁侧输液静脉液体污染，采血静脉易被旁侧输液静脉液体污染，因此，因此，不能在输液同侧手臂静脉取血不能在输液同侧手臂静脉取血 静脉输注液体的污染静脉输注液体的污染2626前臂静脉连接紧密，静脉输注液体的污染26标本溶血的影响标本溶血的影响引起标本溶血的原因引起标本溶血的原因标本溶血对结果的影响标本溶血对结果的影响 如：如：RBC、HCT 降低降低 K+、LD、ALT、AST、CK等升高等升高2727标本溶血的影响引起标本溶血的原因27实验诊断学的研究内容实验诊断学的研究内容建立质量保证体系，（重点）建立质量保证体系，（重点）重视实验前的质量管理。重视实验前的质量管理。如何分析检验报告？（重点）如何分析检验报告？（重点）主要讨论的问题主要讨论的问题28实验诊断学的研究内容主要讨论的问题28几个几个“术语术语”l参考区间参考区间l医学决定水平医学决定水平l危急值危急值29几个“术语”参考区间29（生物）参考区间（范围）（生物）参考区间（范围）reference intervalreference value在指明的特定条件下，用特定的方法在指明的特定条件下，用特定的方法所得到的有关试验的生理、生化参数所得到的有关试验的生理、生化参数是解释该试验结果正常或异常的依据是解释该试验结果正常或异常的依据 30（生物）参考区间（范围）在指明的特定条件下，用特定的方法30影响参考区间的因素影响参考区间的因素 参考人群的特点：参考人群的特点：性别、年龄、身高、体重、地域、职业、性别、年龄、身高、体重、地域、职业、种族、饮食、种族、饮食、生活习惯、生活习惯、标本收集的方法：标本收集的方法：抗凝剂、止血带、血管种类、位置等抗凝剂、止血带、血管种类、位置等。采取标本的环境和生理条件。采取标本的环境和生理条件。检验方法的准确性和精密度。检验方法的准确性和精密度。统计方法：统计方法：样本数量、分布状态等。样本数量、分布状态等。31影响参考区间的因素参考人群的特点：31 医学决定水平医学决定水平（medical decision level）指一个界限，指一个界限，除外或确定某一临床情况，除外或确定某一临床情况，或预示将出现某一生理或病理变化现象。或预示将出现某一生理或病理变化现象。是用来认识疾病和决定治疗的一种指标。是用来认识疾病和决定治疗的一种指标。可分为：应进一步检查可分为：应进一步检查 采取治疗措施采取治疗措施 对预后进行估计对预后进行估计 32医学决定水平（medicaldecisionlevDL1DL2Group A(normal)Group B(disease)3333DL1DL2GroupAGroupB330 1 2 3 4 5mmol/LDL1 DL2 DL31.75 2.25 2.65 2.75 3.4血清钙的参考值与医学决定水平示意图血清钙的参考值与医学决定水平示意图DL1：hypocalcemiaDL2：hyperparathyroidismDL3：hypercalcemia343401WBC计数的医学决定水平与临床意义及措施计数的医学决定水平与临床意义及措施医学决定水平医学决定水平 临床意义及措施临床意义及措施0.5109/L 低于此值，有高度的易感染性，应及时采取低于此值，有高度的易感染性，应及时采取 相应的预防性治疗措施，并进一步查明原因相应的预防性治疗措施，并进一步查明原因3.0109/L 低于此值，为低于此值，为WBC减少症，应再做其它试验，减少症，应再做其它试验，如如WBC 分类，观察血细胞形态，询问用药史。分类，观察血细胞形态，询问用药史。11.0109/L 高于此值，为高于此值，为WBC增多，做增多，做WBC分类有助于分类有助于 分析病因和分型，若需要应查找感染源。分析病因和分型，若需要应查找感染源。30.0109/L 高于此值，提示可能为白血病，高于此值，提示可能为白血病，应进行应进行WBC 分类、观察血细胞形态和骨髓检查。分类、观察血细胞形态和骨髓检查。3535WBC计数的医学决定水平与临床意义及措施医学决定水平Statland 建议的医学决定水平建议的医学决定水平项目名称项目名称 计量单位计量单位 参考值参考值 DL1 DL2 DL3 DL4 ALT U/L 540 20 60 300 ALB g/L 3550 20 35 52ALP U/L 35120 50 150 400AMY Somogyi U 60180 50 120 200AST U/L 840 20 60 300CEA ng/l 20s抗凝剂治疗患者INR62活化部分凝血活酶时间APTT70s3纤维蛋白原FIB100mg/dL4血细胞比容HCT0.60L/L新生儿或0.71L/L5血红蛋白Hb200g/L新生儿223g/L6血小板计数PLT1000109/L7白细胞计数WBC30109/L8血清淀粉酶AMY300U/L9血清总胆红素Bil新生儿340mol/L10钾K成人6.0mmol/L新生儿7.5mmol/L11钠Na160mmol/L12氯Cl115mmol/L13钙Ca3.5mmol/L14肌酐Cr352mol/L15血糖Glu成人22.2mmol/L婴儿2.2mmol/L新生儿16.6mmol/L16尿素urea36mmo/L17微生物检查革兰染色发现病原菌或无菌体液培养出微生物3939北京大学第三医院检验科检验项目危急值4040休息一会儿，马上回来！40