头痛的分类及诊断流程 课件

头痛的分类与治疗头痛的分类与治疗1.头痛的分类与治疗1.内 容 第二版国际头痛疾患分类第二版国际头痛疾患分类 偏头痛急性发作的管理和预防偏头痛急性发作的管理和预防 非甾体抗炎药在偏头痛治疗中的地位非甾体抗炎药在偏头痛治疗中的地位扶他捷扶他捷治疗偏头痛的有效性和安全性临床试验治疗偏头痛的有效性和安全性临床试验2.内 容 第二版国际头痛疾患分类2.偏头痛的定义 偏偏头头痛痛 是是一一种种严严重重发发作作性性头头痛痛。其其特特点点为为位位于于一一侧侧头头部部的的搏搏动动性性痛痛，伴伴恶恶心心或或呕呕吐吐，对对光光和和声声音音刺刺激激敏敏感感，以以及及出出现现各各 种视觉先兆。种视觉先兆。3.偏头痛的定义 偏头痛 是一种严重发作性头痛。其特点为位于一偏头痛流行病学 综综合合世世界界各各地地的的流流行行病病学学调调查查资资料料，欧欧美美的的偏偏头头痛痛患患病病率率高高达达8%-28%，亚亚洲与非洲为洲与非洲为1%-8%，我国为，我国为0.958%-3%(香港香港3.1%)。西方高：肥胖、应激、药物、易感基因西方高：肥胖、应激、药物、易感基因东方低：低体重、鱼、酒与巧克力、保护基因东方低：低体重、鱼、酒与巧克力、保护基因 阳阳性性家家族族史史有有高高达达62%及及91.4%的的报报道道；Flatan认认为为79%来来自自母母系系遗遗传传，21%来自父系。来自父系。女性多于男性，发作与月经有密切关系，女性多于男性，发作与月经有密切关系，80%在妊娠期停止发作。在妊娠期停止发作。偏头痛与癫痫有密切关系，偏头痛与癫痫有密切关系，2%偏头痛病人有癫痫家族史。偏头痛病人有癫痫家族史。4.偏头痛流行病学 综合世界各地的流行病学调查资料，欧美的偏头痛新分类的操作原则新分类的操作原则-11.采采用用逐逐级级分分类类法法，可可多多层层诊诊断断，用用1-4位位数数字字对对各各个个亚层逐一编码。亚层逐一编码。2.在在临临床床实实践践中中，应应对对病病人人正正在在患患有有的的每每一一个个头头痛痛类类型及亚型逐一诊断。型及亚型逐一诊断。3.对对于于一一些些头头痛痛，符符合合除除一一项项标标准准外外的的某某个个类类型型头头痛痛的的全全部部诊诊断断标标准准，且且又又不不符符合合其其他他类类型型头头痛痛的的诊诊断断标准，应归为标准，应归为可能可能亚型。亚型。Neurology 2004;63:427-355.新分类的操作原则-1采用逐级分类法，可多层诊断，用1-4位数新分类的操作原则新分类的操作原则-24.诊断原发性头痛前，应首先排除继发性头痛。诊断原发性头痛前，应首先排除继发性头痛。5.当当病病人人有有一一新新发发头头痛痛，且且其其第第一一次次发发作作与与某某种种已已知知的的可可引引起起头头痛痛的的因因素素具具有有密密切切的的短短暂暂的的相相关关性性时时，这种新发的头痛应诊断为继发性头痛。这种新发的头痛应诊断为继发性头痛。6.对对以以往往具具有有原原发发性性偏偏头头痛痛的的病病人人，诊诊断断继继发发性性头头痛痛应十分谨慎。应十分谨慎。Neurology 2004;63:427-356.新分类的操作原则-2诊断原发性头痛前，应首先排除继发性头痛。第二版国际头痛疾患分类第二版国际头痛疾患分类（一）原发性头痛（一）原发性头痛1.1.偏头痛偏头痛2.2.紧张型头痛紧张型头痛3.3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性痛丛集性头痛和其他三叉自主神经性痛4.4.其他原发性头痛其他原发性头痛7.第二版国际头痛疾患分类（一）原发性头痛7.第二版国际头痛疾患分类第二版国际头痛疾患分类（二）继发性头痛（二）继发性头痛5.5.归因于头和或颈创伤的头痛归因于头和或颈创伤的头痛6.6.归因于颅或颈部血管疾病的头痛归因于颅或颈部血管疾病的头痛7.7.归因于非血管性颅内疾病的头痛归因于非血管性颅内疾病的头痛8.8.归因于某种物质或其戒断的头痛归因于某种物质或其戒断的头痛9.9.归因于感染的头痛归因于感染的头痛10.10.归因于代谢性疾病的头痛归因于代谢性疾病的头痛11.11.归归因因于于颅颅、颈颈、眼眼、耳耳、鼻鼻、鼻鼻窦窦、牙牙齿齿、口口腔腔、和和其其他他头头面面部部结结构疾病的头痛构疾病的头痛12.12.归因于精神疾患的头痛归因于精神疾患的头痛8.第二版国际头痛疾患分类（二）继发性头痛8.第二版国际头痛疾患分类第二版国际头痛疾患分类(三三)颅神经痛、中枢性和原发性面痛及其他头痛颅神经痛、中枢性和原发性面痛及其他头痛13.13.颅神经痛和与中枢疾病引起的面痛颅神经痛和与中枢疾病引起的面痛14.14.其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛9.第二版国际头痛疾患分类(三)颅神经痛、中枢性和原发性偏头痛的分类偏头痛的分类1.1 1.1 无先兆性偏头痛无先兆性偏头痛1.2 1.2 有先兆性偏头痛有先兆性偏头痛 1.2.1 1.2.1 有偏头痛的典型先兆性偏头痛有偏头痛的典型先兆性偏头痛 1.2.2 1.2.2 无偏头痛的典型先兆性偏头痛无偏头痛的典型先兆性偏头痛 1.2.3 1.2.3无头痛的典型先兆无头痛的典型先兆 1.2.4 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛家族性偏瘫性偏头痛(FHM)(FHM)1.2.5 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 1.2.6 基底动脉型偏头痛基底动脉型偏头痛1.3 1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期性综合征可能为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 1.3.1 周期性呕吐周期性呕吐 1.3.2 1.3.2 腹型偏头痛腹型偏头痛 1.3.3 1.3.3儿童良性发作性眩晕儿童良性发作性眩晕10.偏头痛的分类1.1 无先兆性偏头痛10.偏头痛的分类偏头痛的分类1.4 1.4 视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛1.5 1.5 偏头痛并发症偏头痛并发症 1.5.1 1.5.1 慢性偏头痛慢性偏头痛 1.5.2 1.5.2 偏头痛持续状态偏头痛持续状态 1.5.3 1.5.3 不伴脑梗死的持续性先兆不伴脑梗死的持续性先兆 1.5.4 1.5.4 偏头痛性脑梗死偏头痛性脑梗死 1.5.5 1.5.5 偏头痛诱发性癫痫偏头痛诱发性癫痫1.6 1.6 很可能的偏头痛很可能的偏头痛 11.偏头痛的分类1.4 视网膜性偏头痛11.无先兆性偏头痛的诊断标准无先兆性偏头痛的诊断标准无先兆的偏头痛：无先兆的偏头痛：A.A.至少至少5 5次下述次下述B BD D的发作的发作B.B.头痛持续头痛持续4 47272小时（未经治疗或无效的治疗）小时（未经治疗或无效的治疗）C.C.头痛至少具有下列头痛至少具有下列2 2个特征个特征1.1.一侧性一侧性2.2.搏动性搏动性3.3.中等强度或剧烈（影响日常生活）中等强度或剧烈（影响日常生活）4.4.上楼或其他类似的日常活动使之加重上楼或其他类似的日常活动使之加重D.D.头痛中至少有下列的头痛中至少有下列的1 1项项1.1.恶心和恶心和/或呕吐或呕吐2.2.畏光及畏声畏光及畏声E.E.不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病12.无先兆性偏头痛的诊断标准无先兆的偏头痛：12.有偏头痛典型先兆性偏头痛诊断标准有偏头痛典型先兆性偏头痛诊断标准-1A.至少两次发作满足至少两次发作满足B-DB.先先 兆兆 至至 少少 包包 括括 以以 下下 一一 条条，但但 没没 有有 运运 动动 障障 碍碍：完完全全可可以以恢恢复复的的视视觉觉症症状状，包包括括阳阳性性症症状状（如如点点状状色色斑斑或或线线形形闪闪光光幻幻觉觉）和（或）阴性症状（如视野缺损）；和（或）阴性症状（如视野缺损）；C.完完全全可可恢恢复复的的感感觉觉症症状状，包包括括阳阳性性症症状状如如针针刺刺感感和和（或或）阴阴性性症症状状，如麻木；如麻木；D.完全可恢复的言语困难。完全可恢复的言语困难。13.有偏头痛典型先兆性偏头痛诊断标准-1至少两次发作满足B-D1有偏头痛典型先兆性偏头痛诊断标准有偏头痛典型先兆性偏头痛诊断标准-2C.至少符合以下条：至少符合以下条：双侧视觉症状和双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；或单侧感觉症状；至至少少一一个个先先兆兆症症状状逐逐渐渐进进展展时时间间分分钟钟和和/或或不不同同的的先先兆兆症症状状接接连连出现出现分钟；分钟；每个症状每个症状分钟并分钟并分钟分钟D.在在先先兆兆期期或或先先兆兆症症状状的的随随后后分分钟钟之之内内出出现现了了符符合合无无先先兆性兆性偏头痛偏头痛的标准的头痛的标准的头痛E.不归因于其他疾患。不归因于其他疾患。14.有偏头痛典型先兆性偏头痛诊断标准-2至少符合以下条：14.紧张型头痛（紧张型头痛（TTH）的分类）的分类-12.1非频繁发作性紧张型头痛非频繁发作性紧张型头痛2.1.1伴颅周压痛的少发性紧张型头痛伴颅周压痛的少发性紧张型头痛2.1.2不伴颅周压痛的少发性紧张型头痛不伴颅周压痛的少发性紧张型头痛2.2频发性发作性紧张型头痛频发性发作性紧张型头痛2.2.1伴颅周压痛的频发性紧张型头痛伴颅周压痛的频发性紧张型头痛2.2.2不伴颅周压痛的频发性紧张型头痛不伴颅周压痛的频发性紧张型头痛15.紧张型头痛（TTH）的分类-12.1 非频繁发作性紧张型头紧张型头痛（紧张型头痛（TTH）的分类）的分类-22.3慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛2.3.1伴颅周压痛的慢性紧张型头痛伴颅周压痛的慢性紧张型头痛2.3.2不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛2.4可能的紧张型头痛可能的紧张型头痛2.4.1可能的少发性紧张型头痛可能的少发性紧张型头痛2.4.2可能的频发性紧张型头痛可能的频发性紧张型头痛2.4.3可能的慢性紧张型头痛可能的慢性紧张型头痛16.紧张型头痛（TTH）的分类-22.3 慢性紧张型头痛16.紧张型头痛的诊断标准紧张型头痛的诊断标准-12.1非频繁发作性紧张型头痛非频繁发作性紧张型头痛A.平平均均每每月月发发作作少少于于天天，但但至至少少每每年年发发作作次次以以上上（每每年年少少于于1天天），并符合诊断标准；并符合诊断标准；B.头痛持续分钟至天：头痛持续分钟至天：C.头痛至少有以下特点中的个：头痛至少有以下特点中的个：双侧头痛；双侧头痛；性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）；性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）；轻到中度头痛；轻到中度头痛；日常活动如行走或上楼梯不加重头痛；日常活动如行走或上楼梯不加重头痛；D.符合以下两条：符合以下两条：无恶心和呕吐（可以厌食）；无恶心和呕吐（可以厌食）；畏光或畏声中不超过一个；畏光或畏声中不超过一个；E.不能归于其他疾病。不能归于其他疾病。17.紧张型头痛的诊断标准-12.1 非频繁发作性紧张型头痛17.发作性紧张型头痛的诊断标准发作性紧张型头痛的诊断标准-22.2 2.2 频繁发作性紧张型头痛频繁发作性紧张型头痛平平均均每每月月发发作作大大于于天天，小小于于天天，但但至至少少发发作作次次（每每年年次，并天），连续个月以上；次，并天），连续个月以上；其余同其余同“非频繁发作性紧张型头痛非频繁发作性紧张型头痛”诊断标准中的诊断标准中的EE18.发作性紧张型头痛的诊断标准-22.2 频繁发作性紧张型头痛1紧张型头痛的诊断标准紧张型头痛的诊断标准-32.3慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛A.至少至少3个月，每月发作不少于个月，每月发作不少于15天（每年发作天（每年发作180天，并符合诊断标准天，并符合诊断标准）；）；B.头痛持续数小时或持续发作：头痛持续数小时或持续发作：C.头痛至少有以下特点中的个：头痛至少有以下特点中的个：双侧头痛；双侧头痛；性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）；性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）；轻到中度头痛；轻到中度头痛；日常活动如行走或上楼梯不加重头痛；日常活动如行走或上楼梯不加重头痛；D.符合以下两条：符合以下两条：畏光、畏声或轻度恶心中不超过一个；畏光、畏声或轻度恶心中不超过一个；无中度和严重的恶心或呕吐无中度和严重的恶心或呕吐；E.不能归于其他疾病。不能归于其他疾病。19.紧张型头痛的诊断标准-32.3 慢性紧张型头痛19.丛集性和其他三叉自主神经性头痛丛集性和其他三叉自主神经性头痛3.1 3.1 丛集性头痛丛集性头痛 3.1.1 3.1.1 发作性丛集性头痛发作性丛集性头痛 3.1.2 3.1.2 慢性丛集性头痛慢性丛集性头痛3.2 3.2 阵发性偏侧头痛阵发性偏侧头痛 3.2.1 3.2.1 间歇性阵发性偏侧头痛间歇性阵发性偏侧头痛 3.2.2 3.2.2 慢性阵发性偏侧头痛慢性阵发性偏侧头痛3.3 3.3 伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神经痛样头痛3.4 3.4 可能的三叉自主神经性痛可能的三叉自主神经性痛20.丛集性和其他三叉自主神经性头痛3.1 丛集性头痛20.其他原发性头痛其他原发性头痛4.1原发性针刺样头痛原发性针刺样头痛4.2原发性咳嗽性头痛原发性咳嗽性头痛4.3原发性运动性头痛原发性运动性头痛4.4原发性性兴奋性头痛原发性性兴奋性头痛4.5原发性睡眠性头痛原发性睡眠性头痛4.6原发性霹雳样头痛原发性霹雳样头痛4.7持续性偏侧头痛持续性偏侧头痛4.8新发每日持续性头痛新发每日持续性头痛21.其他原发性头痛4.1 原发性针刺样头痛21.详细的病史和检查详细的病史和检查是否出现头痛预警是否出现头痛预警是否有非典型症状？是否有非典型症状？否否诊断为原发性头痛诊断为原发性头痛Silberstein SD et al.New York:Oxford,2001;626重新考虑继发性头痛重新考虑继发性头痛否否 考虑原发性头痛时，推敲考虑原发性头痛时，推敲是是是是排除继发性头痛排除继发性头痛头痛的诊断流程头痛的诊断流程可进行辅助检查可进行辅助检查22.详细的病史和检查是否出现头痛预警是否有非典型症状？否诊断为原高频率的头痛高频率的头痛疑似原发性头痛疑似原发性头痛是否由咳嗽，运动，是否由咳嗽，运动，咽鼓管充气检查引发咽鼓管充气检查引发持续时间持续时间4小时小时持续时间较持续时间较短，引发短，引发持续时间较短，持续时间较短，不引发不引发低到中等频率，低到中等频率，持续时间长持续时间长咳嗽、过劳、性生活、忧郁咳嗽、过劳、性生活、忧郁ETTH=发发作作性性紧紧张张型型头头痛痛；CCH=慢慢性性丛丛集集型型头头痛痛；ECH=发发作作性性丛丛集集型型头头痛痛；CPH=慢慢性性阵阵发发性性偏偏侧侧头头痛痛；EPH=发发作作性性偏偏侧侧头头痛痛；CM=慢慢性性偏偏头头痛痛；CTTH=慢慢性性紧紧张张型型头头痛痛；NDPH=新新发发每每日日持持续续头痛；头痛；HC=持续性偏侧头痛；持续性偏侧头痛；SUNCT伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神经痛样头痛低到中等频率的头痛低到中等频率的头痛头痛频率头痛频率15天天/月月持续时间持续时间4小时小时持续时间较短的头痛持续时间较短的头痛偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛 ETTHSUNCTCM CTTH NDPH HCETTH原发性头痛的诊断流程原发性头痛的诊断流程高频率，高频率，持续时间长持续时间长CCHECHCPHEPH是是是是否否否否(R.B.Lipton et al.Neurology 2004;63:427-435)23.高频率的头痛疑似原发性头痛是否由咳嗽，运动，咽鼓管充气检查引