新生儿缺氧缺血性脑病课件

新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 攀钢集团总医院儿科张晓红攀钢集团总医院儿科张晓红6版版第第教学目的与要求教学目的与要求n n1.了解HIE的病因及发病机理。n n2.掌握HIE的临床特点和诊断。n n3.熟悉HIE的治疗和预防。2新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 重重 点点3定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防4 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。5围生期窒息围生期窒息是最主要的病因是最主要的病因其他其他 出生后肺部疾患出生后肺部疾患 心脏病变心脏病变 严重失血或贫血严重失血或贫血 病病 因因缺氧是核心缺氧是核心6 脑血流改变脑血流改变 缺氧缺血加重缺氧缺血加重缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布脑血流重新分布脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变脑组织代谢改变 能量衰竭能量衰竭能量衰竭能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca Ca Ca Ca2+2+2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常 氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性发发 病病 机机 制制7 缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑半球血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流脑血流改变脑血流改变发病机制发病机制1 18大脑大动脉分布大脑大动脉分布大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉9 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤发病机制发病机制1 1脑血流改变脑血流改变缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布10 选择性易损区（选择性易损区（selective vulnerability)selective vulnerability)足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区11矢状旁区损伤图解矢状旁区损伤图解12 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑脑血管自主调节功能障碍血管自主调节功能障碍血压高血压高 血压低血压低压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤脑血流改变脑血流改变发病机制发病机制2 213脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生能量产生能量产生能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足CaCaCaCa2+2+2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制发病机制3 314细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足NaNa+、水进入细胞内水进入细胞内细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿15CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常CaCaCaCa2+2+2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤受受受受CaCaCaCa2+2+2+2+调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏16ATP ADP AMP ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶CaCa+蛋白水解酶蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤氧自由基损伤缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+O+O2 2-17Na+Na+、CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构突触超微结构186版版第第解释脑细胞死亡的两种形式解释脑细胞死亡的两种形式坏死坏死坏死坏死：某某些些外外因因、局局部部缺缺血血、物物理理化化学学损损伤伤或或微微生生物物侵侵袭袭细细胞胞急急性性坏坏死死。为为被被动动过过程程，具具有有不不可可逆逆性性。在在HIEHIE的的脑脑细细胞胞坏死处于病灶中心。病理过程在坏死处于病灶中心。病理过程在4 4天内。天内。196版版第第 凋亡凋亡凋亡凋亡：细胞调亡为基因控制下的主动自我破坏过：细胞调亡为基因控制下的主动自我破坏过程，可被生物钟控制，或受外因如细胞因子程，可被生物钟控制，或受外因如细胞因子ILIL、激素、物理体液因子等启动。凋亡过程速度慢，激素、物理体液因子等启动。凋亡过程速度慢，具有可逆性。具有可逆性。HIEHIE脑细胞凋亡处于病灶周边区域。脑细胞凋亡处于病灶周边区域。病理过程长病理过程长2020天以上。天以上。20定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防21 脑水肿脑水肿 早期主要的病理改变早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）多见于足月儿）部位部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、丘脑、脑干和小脑半球脑干和小脑半球 后期后期 软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成 病理学改变病理学改变22出血出血 脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿早产儿脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间取决于脑成熟度、严重程度及持续时间23脑室周围白质脑室周围白质软化（软化（PVL）24定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防25 临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度轻、中、重三度 26意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周，后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIEHIE临床分度临床分度27定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防28辅助检查辅助检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶v腰穿腰穿vB B超超vCTCT扫描（扫描（MRIMRI）v核磁共振核磁共振v氢质子磁共振波谱氢质子磁共振波谱（1HMRS）v脑电图脑电图29血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB）正常值正常值10U/L10U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）正常值正常值6U/L6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高神经元受损时血浆中此酶活性升高 辅助检查辅助检查30 腰腰 穿穿 无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测肌酸激酶检测肌酸激酶检测肌酸激酶检测辅助检查辅助检查31无创无创价廉价廉床边操作床边操作动态随访动态随访对对PVH-IVH、PVL及囊性病变及囊性病变 较高敏感性较高敏感性 头颅头颅B B超超辅助检查辅助检查32左矢状切面显示脑实质弥漫性左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失回声增强，侧脑室消失头颅头颅B B超超脑脑 水水 肿肿33冠冠状状切切面面:脑脑实实质质回回声声明明显显增增强强，侧脑室变窄几近消失侧脑室变窄几近消失脑脑 水水 肿肿头颅头颅B B超超34脑脑 水水 肿肿图图1 生后生后24h图图2 生后生后7d图图1 1 示脑实质弥漫性点状强回声，示脑实质弥漫性点状强回声，基底节基底节回声增强更为显著，侧脑室回声增强更为显著，侧脑室 显示不清显示不清脑水肿脑水肿图图2 2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失脑水肿消失头颅头颅B B超超35头颅头颅B B超超后后冠冠状状切切面面:枕枕叶叶脑脑白白质质回回声声弥弥漫性增强漫性增强脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化36 CTCT扫描扫描了解脑水肿范围了解脑水肿范围了解颅内出血类型了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后最适检查时间生后最适检查时间生后最适检查时间生后2 2 2 25 5 5 5天天天天辅助检查辅助检查376版版第第轻度：散在或局限性低密度改变，在2个脑叶以内386版版第第中度：低密度改变超过2个脑叶，灰白质对比模糊中度不伴出血中度不伴出血中度不伴出血中度不伴出血中度伴出血中度伴出血中度伴出血中度伴出血396版版第第n n重度重度重度重度 ：弥漫性低密度改变，弥漫性低密度改变，弥漫性低密度改变，弥漫性低密度改变，灰白质界限失，灰白质界限失，灰白质界限失，灰白质界限失，n n脑室受压。脑室受压。脑室受压。脑室受压。中、重度中、重度中、重度中、重度HIE HIE HIE HIE 常伴常伴常伴常伴ICHICHICHICH。颅内出血颅内出血40CTCT扫描扫描弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下出血室管膜下出血(箭头）箭头）左额叶局限性水肿（箭头）左额叶局限性水肿（箭头）41CTCT扫描扫描 脑室内积血（箭头）脑室内积血（箭头）额叶白质水肿额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）蛛网膜下腔出血（箭头）426版版第第n n脑CT 分度1 1轻度：散在或局限性低密度改变，在轻度：散在或局限性低密度改变，在2 2个脑个脑叶以内。叶以内。2.2.中度中度 ：低密度改变超过低密度改变超过2 2个脑叶，灰白质对个脑叶，灰白质对比模糊。比模糊。3.3.重度重度 ：弥漫性低密度改变，弥漫性低密度改变，灰白质界限消灰白质界限消失，脑室受压。失，脑室受压。中、重度中、重度HFEHFE常常 伴伴ICHICH。辅助检查43 磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)分辩率高，三维成像，分辩率高，三维成像，显示清晰显示清晰无无创创能清晰显示能清晰显示B B超或超或CTCT不易探及的部位不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性有较强的敏感性 辅助检查辅助检查44头颅头颅MRIMRI脑室系统较小呈裂隙脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈部及丘脑腹外侧均呈低信号低信号 正常足月新生儿正常足月新生儿 基底节层面基底节层面T2WIT2WI表现表现 45头颅头颅MRIMRI轻度轻度HIEHIE左顶叶局灶性水肿，左顶叶局灶性水肿，T2WIT2WI信号增高，皮信号增高，皮层变薄，灰白质分层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰界欠清，而正常灰白质的高低相间的白质的高低相间的柱状影消失。柱状影消失。46头颅头颅MRIMRI重度重度HIEHIE（生后生后3d3d）T1WIT1WIT2WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条双侧大脑皮层深部呈线条状高信号状高信号双侧弥漫性脑水肿双侧弥漫性脑水肿,白质信号增白质信号增高高,灰质变薄灰质变薄,灰白质分界消失灰白质分界消失47丘脑异常高信号，示大理石样基底丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度重度HIEHIE（生后生后3 3月）月）头颅头颅MRIMRI48头颅头颅MRIMRI重度重度HIEHIET2WIT2WIDWIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号49头颅头颅MRIMRI重度重度HIEHIET1WIT1WI（1d)1d)T1WI(14d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血双侧弥漫性脑实质出血,顶枕顶枕叶可见叶可见“脑回征脑回征”(箭头）箭头）额叶、顶、枕叶皮层及皮层下额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化侧脑室后角周围多发白质软化灶灶（箭头）（箭头）50 脑电图脑电图客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 在生后在生后1 1周内检查，表现为脑电活动周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常延迟，异常放电，背景活动异常(以低电以低电压和爆发抑制为主压和爆发抑制为主)等等 辅助检查辅助检查51氢质子磁共振波谱（氢质子磁共振波谱（HMRS）在活体上直接检测脑内代谢产物的变化在活体上直接检测脑内代谢产物的变化在活体上直接检测脑内代谢产物的变化在活体上直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断 辅助检查辅助检查52中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿足月儿HIEHIE诊断标准诊断标准 诊断诊断53 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 100 100 1006060606080mmHg80mmHg80mmHg80mmHgPaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2和和和和pHpHpHpH在正常范围在正常范围在正常范围在正常范围避免避免避免避免PaOPaOPaOPaO2 2 2 2过高或过高或过高或过高或PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2过低过低过低过低 支持治疗支持治疗162维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺，从小剂量开始，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺支持治疗支持治疗263维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为输糖速率通常为输糖速率通常为输糖速率通常为6 6 6 68mg8mg8mg8mg(kgkgkgkg min)监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率支持治疗支持治疗364 控制惊厥控制惊厥苯苯苯苯巴比妥巴比妥 首选首选 负荷量负荷量20mg/kg20mg/kg，15153030分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥1 1小时后加小时后加10mg/kg10mg/kg 12 122424小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日3 35mg/kg5mg/kg苯苯苯苯妥英钠妥英钠 肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定 顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用 每次每次0.10.1 0.3mg/kg0.3mg/kg，静脉滴注静脉滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg50mg/kg灌肠灌肠治疗治疗265 治疗脑水肿治疗脑水肿控制液体量控制液体量 每日液体总量不超过每日液体总量不超过606080mL/kg80mL/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg1mg/kg严重者用严重者用甘露醇甘露醇 每次每次0.250.250.5g/kg0.5g/kg，静注静注 每每4 46 6小时小时1 1次，连用次，连用3 35 5天天 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素治疗治疗366 新生儿期后治疗新生儿期后治疗 病情稳定病情稳定 智能智能体能体能康复训练康复训练促进脑功能恢复促进脑功能恢复 减少后遗症减少后遗症 治疗治疗467定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防68与病情严重程度、抢救是否正确及时有关与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预预 后后病情严重病情严重 惊厥、惊厥、意识意识障碍、障碍、脑干脑干症状持续时症状持续时间超过间超过1 1周周 血清血清CPK-BBCPK-BB脑电图持续异常者脑电图持续异常者 预后差！预后差！运动，智力障碍运动，智力障碍 癫痫等后遗症癫痫等后遗症 69积极推广新法复苏积极推广新法复苏防止围生期窒息防止围生期窒息预预 防防706版版第第复习思考题复习思考题n n患儿，男，36小时，因“少吃少哭一天余，反复抽搐半天”入院，孕39周，体重3900克，A pgar评分47，羊水 度污染，血糖5.0mmol/l,该患儿可能的诊断是？需与哪些疾病鉴别？鉴别要点？n nHIE预后与哪些因素有关？716版版第第Thank you for Thank you for Thank you for Thank you for your your your your cooperationcooperationcooperationcooperation祝祝宝宝们健康成长宝宝们健康成长726版版第第 护理教学查房736版版第第 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展746版版第第一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理护理护理护理教学教学教学教学为为目的目的目的目的、以、以病例病例病例病例为引导为引导（case case based study CBS)based study CBS)、以、以问题为基础问题为基础问题为基础问题为基础(problem based(problem based learning PBL)learning PBL)、以以护理程序护理程序护理程序护理程序为框架为框架,PBLPBL与病程相结合与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。并提高其综合能力。756版版第第解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义766版版第第教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 776版版第第三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1 1、由护士长或护理、由护士长或护理部组织的教学查房部组织的教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危疑难、危重、大手术病人、新重、大手术病人、新技术开展项目等技术开展项目等2 2、由带教老师组织、由带教老师组织的教学查房：的教学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病以典型病例为主例为主786版版第第根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的以病人为中心的护理程序查房护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查以检查护生解决实际问题的能力。护生解决实际问题的能力。以护理质量为中以护理质量为中心的评价性查房心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查长在每个责任组抽查 2 2、3 3名危重、新入院或大手术名危重、新入院或大手术病人，病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题解决疑难问题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中以护理技术为中心的操作性查房心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中以护理管理为中心的管理性查房：心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。责任与管理责任。（护理部查房形式（护理部查房形式)1234796版版第第按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用806版版第第以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房816版版第第1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人826版版第第以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向836版版第第整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL846版版第第护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术856版版第第四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4866版版第第五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房876版版第第1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备886版版第第四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）n n（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员896版版第第教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求查房准备与要求查房准备与要求4 4、查房人员的站位：、查房人员的站位：、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 906版版第第教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性916版版第第2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报926版版第第123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。936版版第第教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）n n2、床边查房：n n入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应946版版第第教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）n n护理评估：护理评估：1 1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专肤、管道、肢体功能、专科情况等（科情况等（结合目标，有结合目标，有重点重点）2 2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师指导老师应结合本次查房目标及病应结合本次查房目标及病人实际情况，进行人实际情况，进行现场指现场指导、操作示教导、操作示教等等956版版第第教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢966版版第第3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）976版版第第教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）（查房实施程序）n n讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1 1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。效果等发表意见或提出疑问。2 2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3 3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。986版版第第五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉病情、熟悉病情2 2、按教学大纲要求计划、按教学大纲要求计划教学内容教学内容3 3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4 4、时间安排（一般至少、时间安排（一般至少提前两至三天）提前两至三天）996版版第第（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1 1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2 2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技专科知识与技能）？能）？3 3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。讲小课。讲小课。）1006版版第第（三）、床旁查房1 1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2 2、要求学生结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3 3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，合起来，教师起指导作用。教师起指导作用。1016版版第第1 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提发现问题，提出问题和解决问题出问题和解决问题的方法的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1026版版第第1 1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2 2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3 3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条条理性、逻辑性和对重点问题理性、逻辑性和对重点问题的的准确准确把握，本身就是很把握，本身就是很好的启发。好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学1036版版第第 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.1.呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.2.点评学生在查房中的点评学生在查房中的表现表现，提出，提出改进改进的意见。的意见。3.3.根据需要，根据需要，提出问题和布置提出问题和布置下一次查房内容，要求下一次查房内容，要求学生作好准备。学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结1046版版第第 老师通过自身的老师通过自身的仪表仪表，语言语言和与和与病人沟通病人沟通的艺术，的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本以人为本”的的人文教育，塑造学生的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表1056版版第第对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质1066版版第第107