慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPDppt课件

周周新新上海交通大学附属第一人民医院呼吸科上海交通大学附属第一人民医院呼吸科慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新1COPD急性加重的抗菌药物治疗周 新慢性阻塞性肺病急性发作治呼吸困难呼吸困难急性急性加重加重加重加重死亡死亡慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新2呼吸困难慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新2 中国呼吸病死亡中国呼吸病死亡城市第城市第4位位(13.89%)农村第村第一位一位(20.04%)全国每年因全国每年因COPD死亡死亡100万人万人,COPD致残致残500-1000万人万人 2004年年调查结果，果，40岁以上人群中以上人群中COPD患患病率病率为8.2%慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新3我国COPD流行病学概况中国呼吸病死亡 城市第4位(13.COPD的定义的定义Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)WHO/NHLBI Initiative 2006慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）是一种可预防和可治疗的疾病，）是一种可预防和可治疗的疾病，）是一种可预防和可治疗的疾病，）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。致患者病情加重。致患者病情加重。致患者病情加重。COPDCOPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流肺部表现的特征是气流受限，这种气流肺部表现的特征是气流受限，这种气流肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害与肺脏对有害与肺脏对有害与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。颗粒或气体产生异常炎症反应有关。颗粒或气体产生异常炎症反应有关。颗粒或气体产生异常炎症反应有关。慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新4COPD的定义Global Initiative for CExacerbationsrepresentafurtheramplificationoftheinflammatoryresponseintheairwaysofpatientswithCOPD,andmaybetriggeredbyinfectionwithbacteriaorvirusesorbyenvironmentalpollutants.2006 GOLD慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新5 Exacerbations represen预防和治疗急性预防和治疗急性加重加重预防疾病进展缓解症状改善健康状况减少死亡率改善运动负荷预防和治疗并发症慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新6COPD管理目标预防和治疗急性加重预防疾病进展缓解症状改善健慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新7一、AECOPD的界定与严重度分级慢性阻塞性肺病急性发作治疗 具有下列一项以上具有下列一项以上具有下列一项以上具有下列一项以上主要症状：主要症状：主要症状：主要症状：呼吸困难，痰量增加呼吸困难，痰量增加呼吸困难，痰量增加呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。和咳脓性痰。和咳脓性痰。和咳脓性痰。并伴有以下至少一并伴有以下至少一并伴有以下至少一并伴有以下至少一项次要症状：项次要症状：项次要症状：项次要症状：在过去在过去在过去在过去5 5天内有上呼吸天内有上呼吸天内有上呼吸天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无道感染、胸闷、流涕、无道感染、胸闷、流涕、无道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、原因的发热、喘息加重、原因的发热、喘息加重、原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增呼吸次数和心率比平时增呼吸次数和心率比平时增呼吸次数和心率比平时增加加加加2020以上以上以上以上。AnthonisenAnthonisen（19871987年）年）年）年）慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新8AECOPD的定义 具有下列一项以上主要症状：AntAnthonisen Anthonisen，Ann Intern Med 1987;106:196Ann Intern Med 1987;106:1961型型(重度重度)呼吸困呼吸困难；痰量增加，；痰量增加，脓性痰性痰2型型(中度中度)3个参数中至少出个参数中至少出现2个个3型型(轻度度)3个参数中至少出个参数中至少出现1个个慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新9Anthonisen，Ann Intern Med 19 COPD 患者在稳定状态下出现持续的患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮态态,并需要调整原治疗方案。并需要调整原治疗方案。AECOPDAECOPD的定义的定义慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新10GOLD 2006 COPD 患者在稳定状 AECOPDAECOPD严严重度重度重度重度评评估基于病人以往病史、症状、体估基于病人以往病史、症状、体估基于病人以往病史、症状、体估基于病人以往病史、症状、体检检、肺功能、血气和其他、肺功能、血气和其他、肺功能、血气和其他、肺功能、血气和其他实验实验室室室室检查检查 肺功能肺功能肺功能肺功能测测定：定：定：定：PEF100L/PEF100L/分或分或分或分或FEVFEV1 11.0L1.0L提示提示提示提示严严重加重重加重重加重重加重 血气：血气：血气：血气：PaO PaO2 250mmHg70mmHg70mmHg和和和和PH7.30PH7.30提示提示提示提示致命性致命性致命性致命性发发作，需要密切作，需要密切作，需要密切作，需要密切监护监护和和和和紧紧急治急治急治急治疗疗。GOLD（2006年）年）慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新11严重度分级AECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体检 级（轻/中度），可在家治中度），可在家治疗 级（中（中/重度），需住院治重度），需住院治疗 级（重度），出（重度），出现急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新12严重度分级（尚无一致意见，可参考以下标准）级（轻/中度 AECOPD患者住院指征*需根据当地医疗资源而定 症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难 COPDCOPD基础病情严重基础病情严重 出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）加重时初始药物治疗无效加重时初始药物治疗无效 出现明显的合并症出现明显的合并症 急性加重频繁急性加重频繁 新发生心律失常新发生心律失常 诊断不明诊断不明 高龄患者高龄患者 缺乏必要的家庭照料缺乏必要的家庭照料 慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新13 AECOPD患者住院指征*需根据当地医疗资源而定症状明显加AECOPD患者入住ICU的指征 呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳 意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性 加重的低氧血症（加重的低氧血症（PaOPaO2 25.3kPa,40mmHg8.0kPa,60mmHg8.0kPa,60mmHg）和）和/或或 严重严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25pH7.25）。）。需要有创机械通气治疗需要有创机械通气治疗 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 需用升压药需用升压药 *需根据当地医疗资源而定慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新14AECOPD患者入住ICU的指征呼吸困难严重，且对初始急诊治慢性细菌定植慢性细菌定植慢性炎症慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)呼吸道上皮受损呼吸道上皮受损宿主防御机制受损宿主防御机制受损:H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的细菌菌株新的细菌菌株H环境刺激环境刺激急性或慢性炎症急性或慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化吸烟吸烟吸烟吸烟/刺激物刺激物刺激物刺激物慢性循环慢性循环急性循环急性循环慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新15慢性细菌定植慢性炎症呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:急性或慢慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新16二、AECOPD的抗菌药物治疗慢性阻塞性肺病急性发作治疗AE 细菌：菌：2/32/3的的的的AECOPDAECOPD患者呼吸道有患者呼吸道有患者呼吸道有患者呼吸道有细细菌定植菌定植菌定植菌定植 痰痰痰痰细细菌培养阳性率菌培养阳性率菌培养阳性率菌培养阳性率40-60%40-60%最常最常最常最常见见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌、卡他莫拉菌，占球菌、卡他莫拉菌，占球菌、卡他莫拉菌，占球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%30%-50%其他：其他：其他：其他：铜绿铜绿假假假假单孢单孢菌、菌、菌、菌、肠肠杆菌、其他革杆菌、其他革杆菌、其他革杆菌、其他革兰兰阴阴阴阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革性菌、金黄色葡萄球菌、其他革性菌、金黄色葡萄球菌、其他革性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰兰阳性菌，阳性菌，阳性菌，阳性菌，占占占占10%-15%10%-15%慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新17AECOPD与感染细菌：慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOP 非典型病原体非典型病原体：肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%5%-15%。病毒病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%30%。慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新18AECOPD与感染非典型病原体：慢性阻塞性肺病急性发作治疗ASethi et al.Chest 2000;117:380s-385sSethi et al.Chest 2000;117:380s-385s80%80%感染感染感染感染20%20%非感染非感染非感染非感染细菌病原体细菌病原体细菌病原体细菌病原体 40-50%40-50%病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染30-40%30-40%非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌 5-10%5-10%环境因素环境因素环境因素环境因素服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新19AECOPD 病原学Sethi et al.Chest 2 细菌感染引起反复细菌感染引起反复COPDCOPD急性加重的机理急性加重的机理 COPD急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：81例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌 （流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）共共56个月个月 81例例 1975次门诊次门诊 最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出 新的菌株与急性加重的频率有明显关系新的菌株与急性加重的频率有明显关系 Sethis,2002：慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新20 细菌感染引起反复COPD急性加重的机理慢性阻塞性肺病急性发研究研究对象对象诊断方法诊断方法病原体阳性率病原体阳性率分离出病原体数分离出病原体数Fagon et alFagon et alICUICU接受机械通气接受机械通气5050病例病例PSBPSB5050副流感嗜血杆菌，副流感嗜血杆菌，1111肺炎链球菌，肺炎链球菌，7 7流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌，6 6卡他莫拉菌，卡他莫拉菌，3 3铜绿色假单胞菌，铜绿色假单胞菌，3 3其它革兰阴性菌，其它革兰阴性菌，5 5其它革兰阳性菌，其它革兰阳性菌，9 9Monso et alMonso et al门诊患者门诊患者2929例例PSBPSB51.751.7流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌，1010肺炎链球菌，肺炎链球菌，3 3卡他莫拉菌，卡他莫拉菌，2 2铜绿色假单胞菌，铜绿色假单胞菌，2 2Soler et alSoler et alICUICU接收机械通气接收机械通气5050病例病例PSBPSB，BAL BAL endotracheal aspirateendotracheal aspirate4646流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌，1111铜绿色假单胞菌，铜绿色假单胞菌，9 9肺炎肺炎链球菌，链球菌，4 4卡他莫拉菌，卡他莫拉菌，4 4其它革兰阴性菌，其它革兰阴性菌，6 6Pela et alPela et al门诊患者门诊患者4040例例PSBPSB52.552.5肺炎链球菌，肺炎链球菌，1010溶血性链球菌，溶血性链球菌，6 6卡他莫拉菌，卡他莫拉菌，2 2流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌，1 1铜绿色假单胞菌，铜绿色假单胞菌，1 1其它革兰阴性菌，其它革兰阴性菌，1 1其它革兰阳性菌，其它革兰阳性菌，1 1慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新21AECB的细菌学研究研究对象诊断方法病原体阳性率分离出病原细菌阳性率细菌阳性率%细菌数量细菌数量 10,000 10,000 10,000 10,000 cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml25.051.75.024.10 0101020203030404050506060稳定期稳定期稳定期稳定期急性发作期急性发作期急性发作期急性发作期p p p p0.040.040.040.04p p p p0.030.030.03107cuf/ml%8317FEV1%55.92266.823痰液颜色黄/绿白色痰炎症标志物MPOLTB4IL-8PMN弹力酶不用抗生素病情恢复未证明是慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新23AECOPD细菌负荷与临床特征Chest 2000;117White et al.Thorax 2003;58:680-685White et al.Thorax 2003;58:680-685白三烯白三烯白三烯白三烯B4(nM)B4(nM)10010010101 10.10.10.010.011 110101 11010第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌被清除被清除被清除被清除第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌持续存在持续存在持续存在持续存在p0.001p0.001p0.001p0.001DayDay髓过氧化酶髓过氧化酶髓过氧化酶髓过氧化酶(units/ml)units/ml)10101 10.10.10.010.011 110101 11010第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌被清除被清除被清除被清除第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌持续存在持续存在持续存在持续存在p0.05p0.05p0.001p0.001DayDay慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新24AECOPD后细菌持续存在和气道炎症的关系White et AECOPDAECOPDAECOPDAECOPD的细菌负荷阈值理论和的细菌负荷阈值理论和的细菌负荷阈值理论和的细菌负荷阈值理论和升降假说升降假说升降假说升降假说“Threshold hypothesis”i.e.“Fall and rise hypothesis”Threshold hypothesis”i.e.“Fall and rise hypothesis”n n急性发作出现临床症状的前提是呼吸急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，道内的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。起临床症状。慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新25AECOPD的细菌负荷阈值理论和升降假说急性发作出现临床症状Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19复发时间复发时间复发时间复发时间修正因子修正因子修正因子修正因子细菌负荷量细菌负荷量细菌负荷量细菌负荷量(CFU/ml)CFU/ml)时间时间时间时间(天天天天)临床阈值临床阈值临床阈值临床阈值抗生素抗生素抗生素抗生素1 1抗生素抗生素抗生素抗生素2 2抗生素抗生素抗生素抗生素3 3急性急性急性急性发作发作发作发作抗生素抗生素抗生素抗生素治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈急性发作急性发作急性发作急性发作终止终止终止终止 慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新26AECOPD中细菌负荷的“阈值理论”Miravitlles内在因素内在因素 肺功能水平肺功能水平肺功能水平肺功能水平 吸烟数量吸烟数量吸烟数量吸烟数量 防御机制受防御机制受防御机制受防御机制受损损 合并疾病合并疾病合并疾病合并疾病 气道高反气道高反气道高反气道高反应应性性性性 年年年年龄龄n 调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新27 影响临床“阈值”水平的因素内在因素慢性阻塞性肺病急性发 应应用用用用强强效的抗生素与延效的抗生素与延效的抗生素与延效的抗生素与延长长无症状无症状无症状无症状间间隔之隔之隔之隔之间间具有相具有相具有相具有相关性，关性，关性，关性，强强有力的抗生素治有力的抗生素治有力的抗生素治有力的抗生素治疗疗不不不不仅仅能使急性能使急性能使急性能使急性发发作的作的作的作的症状迅速症状迅速症状迅速症状迅速缓缓解，而且解，而且解，而且解，而且对对下一次的下一次的下一次的下一次的发发作也有作也有作也有作也有预预防作防作防作防作用。用。用。用。推荐推荐推荐推荐联联合合合合应应用抗生素和皮用抗生素和皮用抗生素和皮用抗生素和皮质类质类固醇，两者固醇，两者固醇，两者固醇，两者联联合合合合应应用比用比用比用比单单一一一一药药物更能物更能物更能物更能够够加快恢复，降低复加快恢复，降低复加快恢复，降低复加快恢复，降低复发发率，延率，延率，延率，延长长无症状的无症状的无症状的无症状的时间时间。慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新28升降假说的治疗学意义应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有发病发病发病发病地点地点地点地点LRTILRTI类型类型类型类型严重程度严重程度严重程度严重程度/亚型亚型亚型亚型治疗治疗治疗治疗建议用药建议用药建议用药建议用药替代用药替代用药替代用药替代用药*社区社区社区社区LRTILRTI所有所有所有所有阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或四环素四环素四环素四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，大环内酯克拉维酸，大环内酯克拉维酸，大环内酯克拉维酸，大环内酯类，左氧氟沙星，莫西沙星类，左氧氟沙星，莫西沙星类，左氧氟沙星，莫西沙星类，左氧氟沙星，莫西沙星医院内医院内医院内医院内COPDCOPD轻度轻度轻度轻度阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或四环素四环素四环素四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，大环内酯克拉维酸，大环内酯克拉维酸，大环内酯克拉维酸，大环内酯类，左氧氟沙星，莫西沙星类，左氧氟沙星，莫西沙星类，左氧氟沙星，莫西沙星类，左氧氟沙星，莫西沙星医院内医院内医院内医院内COPDCOPD中中中中/重度重度重度重度阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克克克克拉维酸拉维酸拉维酸拉维酸左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星医院内医院内医院内医院内COPDCOPD合并绿脓合并绿脓合并绿脓合并绿脓杆菌感染杆菌感染杆菌感染杆菌感染高危因素高危因素高危因素高危因素环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新29成人下呼吸道感染治疗指南（ERS，2005)发病LRTI严重组别组别组别组别口服治疗口服治疗口服治疗口服治疗 口服替代治疗口服替代治疗口服替代治疗口服替代治疗 胃肠外治疗胃肠外治疗胃肠外治疗胃肠外治疗A A A A组组组组 如如如如患患患患者者者者仅仅仅仅存存存存在在在在一一一一项项项项主主主主要要要要症症症症状状状状（呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、痰量增加和咳脓性痰）无需使用抗生素痰量增加和咳脓性痰）无需使用抗生素痰量增加和咳脓性痰）无需使用抗生素痰量增加和咳脓性痰）无需使用抗生素若有抗生素适应症则选用：若有抗生素适应症则选用：若有抗生素适应症则选用：若有抗生素适应症则选用：内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类（青霉素、氨苄西林（青霉素、氨苄西林（青霉素、氨苄西林（青霉素、氨苄西林/羟氨苄西林）羟氨苄西林）羟氨苄西林）羟氨苄西林）四环素四环素四环素四环素磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑/甲氧卞胺嘧啶甲氧卞胺嘧啶甲氧卞胺嘧啶甲氧卞胺嘧啶 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（复复复复方方方方羟羟羟羟氨氨氨氨苄苄苄苄西西西西林）林）林）林）大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类类类类：阿阿阿阿奇奇奇奇霉霉霉霉素素素素，克克克克拉拉拉拉霉霉霉霉素素素素，罗罗罗罗红红红红霉霉霉霉素素素素 头孢菌素（头孢菌素（头孢菌素（头孢菌素（2 2 2 2代或代或代或代或3 3 3 3代代代代)酮内酯类（泰利霉素）酮内酯类（泰利霉素）酮内酯类（泰利霉素）酮内酯类（泰利霉素）B B B B组组组组 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（复方羟内酰胺酶抑制剂（复方羟内酰胺酶抑制剂（复方羟内酰胺酶抑制剂（复方羟氨苄西林）氨苄西林）氨苄西林）氨苄西林）氟喹诺酮类：吉米沙星，氟喹诺酮类：吉米沙星，氟喹诺酮类：吉米沙星，氟喹诺酮类：吉米沙星，左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（复复复复方方方方羟羟羟羟氨氨氨氨卞卞卞卞西西西西林，氨苄西林林，氨苄西林林，氨苄西林林，氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素（2 2 2 2代代代代或或或或3 3 3 3代代代代)）氟喹诺酮类：左氧氟沙星，氟喹诺酮类：左氧氟沙星，氟喹诺酮类：左氧氟沙星，氟喹诺酮类：左氧氟沙星，莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星 C C C C组组组组 有绿脓杆菌感染危险：有绿脓杆菌感染危险：有绿脓杆菌感染危险：有绿脓杆菌感染危险：氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙星（星（星（星（750mg750mg750mg750mg）氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类：环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星，高高高高 剂剂剂剂 量量量量 左左左左 氧氧氧氧 氟氟氟氟 沙沙沙沙 星星星星（750mg750mg750mg750mg）或或或或具具具具有有有有绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性的的的的内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗生素抗生素抗生素抗生素 AECOPD的抗菌药物治疗 2006 GOLD慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新30组别口服治疗 口服替代治疗 胃肠外治疗A组 如患者仅存在一项组别组别组别组别病原微生物病原微生物抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物级级,级级 流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌、卡卡他他莫莫拉拉菌菌等等青青霉霉素素、内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（阿阿莫莫西西林林克克拉拉维维酸酸）、大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类类类类：阿阿阿阿奇奇奇奇霉霉霉霉素素素素，克拉霉素，罗红霉素克拉霉素，罗红霉素克拉霉素，罗红霉素克拉霉素，罗红霉素.第第一一代代或或第第二二代代头头孢孢菌菌素素（头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢克克洛洛）、多多西西环环素素、左左氧氧氟氟沙沙星星等等，一般可口服一般可口服级级,级级无铜绿假单胞菌感染危险因素无铜绿假单胞菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、肠卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、肠杆菌属等杆菌属等 内酰胺内酰胺/酶抑制剂、第二酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星，氟喹诺酮类（左氧氟沙星，莫西沙星、加替沙星）、莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等松、头孢噻肟）等 有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌以上细菌及铜绿假单胞菌 第三代头孢菌素（头孢他第三代头孢菌素（头孢他啶）啶）、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴舒巴坦、哌拉西林坦、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等，亚胺培南、美罗培南等，也可联合氨基糖苷类、氟也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星，左喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）氧氟沙星）住院AECOPD的抗菌药物治疗 (2007 中国)慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新31组别病原微生物抗菌药物级,级 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、选择口服或静脉给药取决于患者临床情况选择口服或静脉给药取决于患者临床情况选择口服或静脉给药取决于患者临床情况选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯治疗治疗治疗治疗(先静脉后改为口服给药先静脉后改为口服给药先静脉后改为口服给药先静脉后改为口服给药)。AECOPD AECOPD 抗菌治疗疗程为抗菌治疗疗程为抗菌治疗疗程为抗菌治疗疗程为 5-7 5-7 天。天。天。天。重度重度重度重度AECOPDAECOPD或铜绿假单胞菌等多耐药细或铜绿假单胞菌等多耐药细或铜绿假单胞菌等多耐药细或铜绿假单胞菌等多耐药细菌感染的治疗疗程为菌感染的治疗疗程为菌感染的治疗疗程为菌感染的治疗疗程为7-147-14天。天。天。天。抗菌药物给药方式和疗程慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新32 选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的Chest 2007;132:447-455Chest 2007;132:447-455慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新33Chest 2007;132:447-455慢性阻塞性肺病急 一一线药物物二二线药物物 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸 氨氨苄西林西林大大环内内酯类二代二代,三代三代头孢菌菌素素复方磺胺复方磺胺氟氟喹诺酮类 多西多西环素素慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新34一线药物 二线Chest 2007;132:447-455Chest 2007;132:447-455慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新35Chest 2007;132:447-455慢性阻塞性肺病急 12121212项项 RCTsRCTsRCTsRCTs 临临床床床床评评价价价价 治治治治疗疗成功成功成功成功 一一一一线线 二二二二线线 （OROROROR值值0.51;950.51;950.51;950.51;95CI,0.34-0.75CI,0.34-0.75CI,0.34-0.75CI,0.34-0.75）微生物学微生物学微生物学微生物学评评价价价价 死亡率、治死亡率、治死亡率、治死亡率、治疗疗成功成功成功成功 两者无差异（两者无差异（两者无差异（两者无差异（OROROROR值值0.64;950.64;950.64;950.64;95CI,0.25-1.66CI,0.25-1.66CI,0.25-1.66CI,0.25-1.66）（OROROROR值值0.56;950.56;950.56;950.56;95CI,0.22-1.43CI,0.22-1.43CI,0.22-1.43CI,0.22-1.43）不良反不良反不良反不良反应应、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻 两者无差异（两者无差异（两者无差异（两者无差异（OROROROR值值0.75;950.75;950.75;950.75;95CI,0.39-1.45CI,0.39-1.45CI,0.39-1.45CI,0.39-1.45）（OROROROR值值1.58;951.58;951.58;951.58;95CI,0.74-3.35CI,0.74-3.35CI,0.74-3.35CI,0.74-3.35）慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新36结 论12项 RCTs慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPThroax 2008;63:415-422Throax 2008;63:415-422慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新37Throax 2008;63:415-422慢性阻塞性肺病急 短程治疗 5天慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新38短程治疗 5天慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新40慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新40慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新41慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新41慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新42慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新42慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新43慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新43 治治疗轻中度中度AECOPD,短程短程疗法与常法与常规疗法法疗效无差异效无差异.慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新44结论治疗轻中度AECOPD,短程疗法与常规疗法慢性阻塞性肺 谢谢 谢谢 !慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新45 谢 慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新45