头晕诊断流程建议课件

头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专头晕诊断流程建议专家组家组中华内科杂志中华内科杂志 ,4头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组中华内科杂志1背背 景景欧洲研究欧洲研究报道道约30%的普通人群中有的普通人群中有过中重度的中重度的头晕，其中，其中25%为眩眩晕人群中眩人群中眩晕或眩或眩晕的患病率的患病率为5-10%；年患病率；年患病率为5.2%，年，年发病率病率为1.5%我国的研究我国的研究报道道10岁以上人群的眩以上人群的眩晕总体患病率体患病率为4.1%6565岁以上人群就医的首位原因，以上人群就医的首位原因，18%18%因因头晕而活而活动减少减少Neuhauser HK,von Brevern M,Radtke A,et al.Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等徐霞，行宽，邢光前等.江苏省江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学中华耳科学杂志，杂志，2006，4：250-253.背 景欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，2头晕的概念的概念1.1.眩眩晕特异性症状，特异性症状，感感觉环境在旋境在旋转，各方向皆有，各方向皆有，头活活动后加重后加重2.2.失衡失衡不不稳或不安全感，无旋或不安全感，无旋转，站立和行走困，站立和行走困难3.3.头重脚重脚轻头或或环境有境有“游泳游泳”、漂浮、漂浮、晕或或摇摆感感4.4.晕厥前厥前 一一过性、性、马上要失去知上要失去知觉、晕倒的感倒的感觉 Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334头晕的概念眩晕Drachman DA，Hart CW.A3头晕的的诊断断病史最重要病史最重要 history is king结构性构性问询适当引适当引导区分区分90%的眩的眩晕与非眩与非眩晕的的头晕，70-80%的的头晕病因病因几乎所有眩几乎所有眩晕都不是很都不是很紧急的情况，急的情况，应花花时间充分充分问询眩眩晕病史要点病史要点症状特点症状特点耳科症状耳科症状神神经系系统症状症状非眩非眩晕的的头晕病史要点病史要点个人史、系个人史、系统疾病、精神状况疾病、精神状况头晕的诊断病史最重要 history is 4正确引正确引导和和问询症状症状“你你觉得好像就要得好像就要晕倒倒吗?”?”晕厥前厥前“你你觉得行走或坐得行走或坐时有不有不稳吗?”?”失衡失衡“你你觉得得紧张或有不好的事情要或有不好的事情要发生生吗?”?”精神性精神性“你你觉得周得周围在在转吗?”?”眩眩晕正确引导和问询症状5诊断：病史要点断：病史要点患者患者头晕/眩眩晕到底是什么感到底是什么感觉或异常，真是或异常，真是眩眩晕吗?发病形式病形式病程病程伴随症状与体征（耳伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、听力下降、头痛、复痛、复视、麻木、吞咽困、麻木、吞咽困难等）等）促促发、加重、加重、缓解因素解因素如果如果为发作性：事件作性：事件顺序、序、发病病时活活动情况、情况、先兆、先兆、严重程度等重程度等个人史（疾病、个人史（疾病、药物、外物、外伤）诊断：病史要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗6头晕/眩眩晕诊断：体断：体检和和辅助助检查检查要点要点注意生命体征、注意生命体征、脑神神经、听力、共、听力、共济运运动眩眩晕者常者常规查Dix-Hallpike前庭功能前庭功能神神经影像必影像必须有有针对性。无性。无选择性的性的诊断阳性率低断阳性率低（1%），不推荐作），不推荐作为常常规。Labuguen RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Am J Med,1999,107:468-478头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点Labuguen RH7头晕的常的常见误诊原因原因病史了解不病史了解不够基本基本检查（如（如Dix-Hallpike检查）未做）未做诊断思路断思路问题对常常见头晕、眩、眩晕的病因构成比缺乏的病因构成比缺乏认识对常常见头晕疾病的疾病的诊断断标准不熟悉准不熟悉对常常见的需要的需要鉴别诊断的疾病断的疾病认识不不够过度依度依赖有关有关检查（如神（如神经影像和听力影像和听力检查）不了解不了解这些些检查的局限性（的局限性（CT对后后颅窝）和非特异）和非特异性（腔隙梗死、性（腔隙梗死、颈椎骨椎骨质增生）增生）头晕的常见误诊原因病史了解不够8诊断与断与鉴别诊断要点断要点全面地分析全面地分析临床表床表现、再、再结合患者的各种特点合患者的各种特点进行行综合合评估，估，绝不能不能仅仅依依赖于于临床主床主诉或症状或症状完全依完全依赖对症状的区分可能并不能引症状的区分可能并不能引导正确的正确的诊断断重重视对症状持症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析因素及伴随其他症状的分析应本着科学本着科学严谨的的态度，度，对诊断不明者予以症状性而非病断不明者予以症状性而非病因性因性诊断，尤其断，尤其应注意将患者及注意将患者及时转诊到神到神经科、耳科等科、耳科等有关有关专科予以明确科予以明确诊断和随断和随访，不能随意地予以病因性不能随意地予以病因性诊断断，导致患者躯体和心理疾病致患者躯体和心理疾病负担增加和医担增加和医疗资源浪源浪费诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进9未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.过度换气0-244VB-TIA,癫痫先兆中华内科杂志，47：393-396.施国文，熊昕丽，林岩，等.特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重Neurology 2003；排除BPPV,MD,迷路炎Am J Otol，2000，21：92-97.欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:偏头痛:儿童，老人等位症，常见Neurology2001;56:43641.美尼埃病0-104Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.按照发作频度：单次，反复了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查Background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究.头晕的主要病因的主要病因了解了解头晕的常的常见病因病因，才能掌握，才能掌握这些疾病的主要些疾病的主要临床特征、床特征、才能在日常医才能在日常医疗工作中保持正确的工作中保持正确的诊断思路、才不会因断思路、才不会因不能区分常不能区分常见病与罕病与罕见病而病而导致致诊断延断延误或或过度的度的诊断断性性检查眩眩晕约占所有占所有头晕的半数，其中前庭周的半数，其中前庭周围性者明性者明显多于前多于前庭中枢性者庭中枢性者，是后者的，是后者的45倍。在前庭周倍。在前庭周围性病因中，性病因中，BPPV（约占占1/2）、前庭神）、前庭神经元炎（占元炎（占约1/4）和梅尼埃）和梅尼埃病（病（10-15%10-15%）是最主要病因）是最主要病因，可能占了前庭周，可能占了前庭周围性眩性眩晕的的绝大部分。大部分。Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251Halmagyi GM,Cremer PD.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.10头晕的主要病因的主要病因 前庭中枢性眩前庭中枢性眩晕的病因的病因则多多样但均少但均少见，包括血管，包括血管性、外性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要退行性疾病等。要注意除偏注意除偏头痛外，前庭中枢性眩痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其几乎都伴随有其他神他神经系系统症状和体征，很少症状和体征，很少仅以眩以眩晕或或头晕为唯唯一表一表现Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Ann Intern Med,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，中华内科杂志，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P,et al.Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.South Med J,2000,93：160头晕的主要病因 前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血11非眩非眩晕性性头晕的病因的病因慢性、持慢性、持续性：性：精神障碍（抑郁、焦精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、惊恐、强迫、躯迫、躯体化障碍）体化障碍）多感多感觉缺失缺失综合症合症发作性、短作性、短暂的的头晕：系系统疾病（体位性低血疾病（体位性低血压、晕厥前、厥前、贫血、血、感染、感染、发热、糖尿病、糖尿病、药物副作用）物副作用）非眩晕性头晕的病因慢性、持续性：12偏头痛:儿童，老人等位症，常见Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.CT/MRI（III）排除脑干病变，小脑病变，血管病欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕How Common Are Various Causes of Dizziness?A Critical ReviewNeurology,2005,65:898-904.我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.“你觉得周围在转吗?”加拿大多加拿大多伦多大学多大学神神经-耳科耳科联合合头晕门诊经验812812例中例中,女性女性63.2%,63.2%,平均年平均年龄49.649.6岁;男性男性36.8%,36.8%,平均年平均年龄51.951.9岁病因病因:周周围性性64.7%,64.7%,中枢性中枢性8.2%,8.2%,精神精神9.0%,9.0%,不明原因不明原因13.3%,13.3%,混合性混合性4.9%4.9%偏头痛:儿童，老人等位症，常见加拿大多伦多大学神经-耳科联13How Common Are Various Causes of Dizziness?A Critical ReviewBackgroundBackground 虽然然头晕是全科和是全科和专科中常科中常见的症状的症状,但不同病因所但不同病因所导致致头晕的的频率却无很好的研究率却无很好的研究.MethodsMethods 在在 MEDLINEMEDLINE检索到索到1212篇有关篇有关连续头晕患者病因分析的文章。患者病因分析的文章。研研究人群来自全科究人群来自全科门诊(n=2),(n=2),急急诊 (n=4)(n=4)和和专科科门诊(n=6).(n=6).用用9 9个个标准准评估研究的估研究的质量量.ResultsResults 周周围性占性占44%44%，中枢性，中枢性11%11%、精神性、精神性16%16%、其他、其他26%26%，不明，不明13%.13%.严重病因相重病因相对少少见，如，如脑卒中卒中6%6%，心律失常，心律失常1.5%1.5%，脑肿瘤不到瘤不到1%.1%.ConclusionsConclusions 70%70%以上以上头晕患者的病因是周患者的病因是周围性或精神性。性或精神性。鉴于于严重病因重病因者少者少见，故，故仅需需对少数患者少数患者进行有关行有关诊断性断性检查.South Med J 2000，93(2)How Common Are Various Causes 14病因病因范围范围%平均平均%前庭周围性前庭周围性 BPPVBPPV4-444-441616 前庭神经元炎前庭神经元炎3-233-239 9 美尼埃病美尼埃病0-100-104 4 其他其他0-300-301212前庭中枢性前庭中枢性 卒中卒中0-200-206 6 肿瘤肿瘤0-60-61 1 其他其他0-120-123 3精神精神 精神障碍精神障碍2-262-261616 过度换气过度换气0-240-244 4非前庭非精神性非前庭非精神性 晕厥前晕厥前0-160-166 6 失衡失衡0-150-154 4 其他其他0-530-531616 不明不明0-370-371414病因范围%平均%15头晕病因概念与病因概念与诊断的演断的演变增加增加BPPVBPPV：第一位：第一位偏偏头痛痛:儿童，老人等位症，常儿童，老人等位症，常见减少减少椎基底椎基底动脉供血不足：无法脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状断非正常非缺血状态，极少，极少单独表独表现。推荐后循。推荐后循环缺血（梗死缺血（梗死/TIA）颈性眩性眩晕：外：外伤，疼痛，深感，疼痛，深感觉异常，缺乏共异常，缺乏共识头晕病因概念与诊断的演变增加16头晕诊断流程建议课件17偏偏头痛与眩痛与眩晕200200例例连续的的头晕患者中患者中,38%,38%被被诊断有偏断有偏头痛痛,而在而在200200例骨科患者中只例骨科患者中只为24%24%7272例例单纯眩眩晕者中者中,61%,61%被被诊断断为偏偏头痛痛;骨科骨科对照患者中只照患者中只为10%10%偏偏头痛患者中痛患者中,28-30%,28-30%有有头晕,25-26%,25-26%有眩有眩晕45%45%儿童患者有儿童患者有晕动症症,对照人群只照人群只为5%5%头晕和眩和眩晕与偏与偏头痛特异相关痛特异相关,远高于高于紧张型型头痛痛Neuhauser H,Leopold M,von Brevern M,et al.Neurology2001;56:43641.偏头痛与眩晕200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,18头晕病因概念与病因概念与诊断的演断的演变增加增加BPPVBPPV：第一位：第一位偏偏头痛痛:儿童，老人等位症，常儿童，老人等位症，常见减少减少椎基底椎基底动脉供血不足脉供血不足：无法：无法诊断非正常非缺血状断非正常非缺血状态，极少，极少单独表独表现。推荐后循。推荐后循环缺血（梗死缺血（梗死/TIA）颈性眩性眩晕：外：外伤，疼痛，深感，疼痛，深感觉异常，缺乏共异常，缺乏共识头晕病因概念与诊断的演变增加19 血流速度快血流速度快=VBIVBI？TCD头晕头晕/眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？T20颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32例同年龄同性别对照的例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现颈椎放射学表现.平均年龄平均年龄77.6岁岁.未见两组有未见两组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间盘间隙包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度狭窄和骨刺的程度.因此因此,没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规的常规.Age&Ageing,1986;15,57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?颈椎病不是VBI的21对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查普勒超声检查,发现发现:只有只有5%5%有有ECVAECVA受压；受压；其中其中136136例有不明原因的后循环症状，也只有例有不明原因的后循环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压；28 28例出现转头时症状例出现转头时症状(眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物视物不清不清4),ECVA4),ECVA受压表现有受压表现有5 5例例(无无1 1例为头晕例为头晕/眩晕眩晕)；在近在近972972例没有症状与例没有症状与108108例没有转头时出现症状的例没有转头时出现症状的后循环症状者间后循环症状者间,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3%(4.3%对对7.4%)7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声22半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深感觉深感觉视觉视觉动眼神经核动眼神经核小脑小脑前庭眼反射前庭眼反射眼震眼震脊髓脊髓姿势稳定姿势稳定失衡、前庭失衡、前庭性共济失调性共济失调前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定向眩晕眩晕眩晕的症状：眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网延髓网状结构状结构自主神自主神经症状经症状半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核前庭眼反射脊髓姿势稳定23区分前庭周区分前庭周围性和中枢性性和中枢性周周围性性“一致性一致性”前庭前庭综合症合症Romberg Romberg 阳性，阳性，闭眼行走向眼震慢相眼行走向眼震慢相侧倾倒倒眼震方向不受凝眼震方向不受凝视方向影响方向影响眼震可以水平、旋眼震可以水平、旋转，但，但绝无垂直无垂直眼震眼震发生可有潜伏期生可有潜伏期严重旋重旋转性眼震性眼震头位活位活动加重症状加重症状严重自主神重自主神经症状症状严重者有重者有濒死感死感病病侧冷冷热反反应下降下降区分前庭周围性和中枢性周围性24中枢性中枢性“不一致性不一致性”前庭前庭综合症合症Romberg Romberg 阳性，阳性，闭眼行走向眼震快相眼行走向眼震快相侧倾倒倒眼震方向可以眼震方向可以变化化垂直眼震或分离性眼震肯定不是周垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性性眩眩晕多没有多没有强烈旋烈旋转感感自主神自主神经症状少或无症状少或无伴随神伴随神经体征：复体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共木、无力、共济失失调区分前庭周区分前庭周围性和中枢性性和中枢性中枢性区分前庭周围性和中枢性25眩眩晕常常见病因病因1.周周围性性生理性（生理性（晕动症症)BPPV前庭神前庭神经元炎元炎迷路炎迷路炎Menire 病病迷路瘘迷路瘘2.中枢性中枢性脑干干 TIA/梗死梗死肿瘤瘤MS空洞症空洞症Arnold-Chiari 畸形畸形颞叶叶癫痫偏偏头痛痛3.其他其他心心脏、胃、胃肠、心源、中毒、心源、中毒、药物、物、贫血、低血血、低血压眩晕常见病因周围性26眩眩晕：老年：老年综合症合症24%社区老年人有超社区老年人有超过1月的月的头晕危险因素危险因素相对危险相对危险焦虑焦虑1.69抑郁抑郁1.36听力下降听力下降1.27平衡障碍平衡障碍1.34 4 药物药物1.30体位低血压体位低血压1.31MI史史1.31Tinetti,Ann Intern Med 2000Tinetti,Ann Intern Med 2000眩晕：老年综合症24%社区老年人有超过1月的头晕危险因素相27眩眩晕时程程时间时间周围性周围性中枢性中枢性秒秒BPPVBPPVVB-TIA,VB-TIA,癫痫先兆癫痫先兆分分迷路瘘迷路瘘VB-TIA,VB-TIA,偏头痛先偏头痛先兆兆（半）小时（半）小时MeniMeni re re 病病偏头痛偏头痛天天前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎卒中卒中周，月周，月听神经瘤，药物听神经瘤，药物MS,MS,小脑小脑 变性变性眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分28区区别中枢性或周中枢性或周围性：性：SPINNEDSPINNED S Sudden(udden(起病起病)是是慢，逐慢，逐渐P Positionalositional是是无无I Intensityntensity严重重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis出汗出汗频繁繁少少见N Nystagmusystagmus眼震眼震旋旋转/水平水平垂直垂直E Ear(hearing loss)ar(hearing loss)可有可有无无D Durationuration发作性作性持持续性性CNS signsCNS signs无无多有多有周围性周围性中枢性中枢性Carvalho et al.CTU,2004区别中枢性或周围性：SPINNED Sudden(起病)是29重要的重要的临床床经验症状重于体征，多症状重于体征，多为周周围性性体征重于症状，多体征重于症状，多为中枢性中枢性前前5分分钟做不出做不出诊断，可能就很断，可能就很难做出做出诊断断奇怪的症状需要有客奇怪的症状需要有客观体征，否体征，否则多数由非器多数由非器质性因素所性因素所导致致总体上，体上，头晕的主要病因是前庭周的主要病因是前庭周围性、精神性性、精神性和系和系统疾病疾病重要的临床经验症状重于体征，多为周围性30头晕诊断流程的目的断流程的目的不是分不是分类可有不同的方法：可有不同的方法：按照按照时间：秒，分，小：秒，分，小时，天，周，天，周/月月按照按照发作作频度：度：单次，反复次，反复按照伴随症状：耳按照伴随症状：耳蜗，神，神经系系统按照按照诱因：自因：自发，体位，体位诱发推荐推荐诊断流程断流程按照主按照主诉和主要症状和主要症状适合非适合非专科医科医师头晕诊断流程的目的不是分类31倍他司汀可有效治疗外周前庭性眩晕倍他司汀可有效治疗外周前庭性眩晕33头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完成病史采集和体检完成病史采集和体检（I）眩晕其 他 头 晕伴神经症状和体征耳科检查耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpikeHallpike（IIII）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎-发热 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中-+CT（I）骨折骨折出血出血颅高压颅高压迷路震荡迷路震荡+-头 晕 评 估 路 径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴34头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完完成成病病史史采采集集和和体体检检（I）眩晕其 他 头 晕异异 常常 生生 命命 体体 征征脱水脱水低血容量低血容量心律失常心律失常感染感染高血压高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站站 立立 头头 晕晕YN体位性低血压体位性低血压氧饱和度氧饱和度妊娠试验妊娠试验Y用用药药N药物药物血浓度血浓度Y神神经经功功能能缺缺陷陷CT/MRI（III）Y精神疾患精神疾患甲状腺甲状腺NN头 晕 评 估 路 径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕异35头晕诊断流程建议课件36