外科手术部位感染预防及控制课件

外科手外科手术部位感染部位感染预防及控制防及控制外科手术部位感染预防及控制外科手术部位感染预防及控制外科手术12010.12卫生部文件n n外科手术部位感染预防及控制技术指南外科手术部位感染预防及控制技术指南(试试行行)n n导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行试行)n n导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南(试试行行)2024/6/25222010.12卫生部文件外科手术部位感染预防及控制技术指南(n nSSI的基本概念的基本概念n nSSI的危险因素的危险因素n nSSI的预防及控制的预防及控制3SSI的基本概念3SSI的变迁的变迁n n在在1919世纪中叶世纪中叶 Lister Lister 引入手术抗菌原则之前，大引入手术抗菌原则之前，大部分手术均会发生感染，而手术后伤口局部的红、部分手术均会发生感染，而手术后伤口局部的红、肿、热、痛，缝线裂开，脓性分泌物渗出等则被称肿、热、痛，缝线裂开，脓性分泌物渗出等则被称为为“伤口感染伤口感染”n n美国疾病控制中心（美国疾病控制中心（CDCCDC）为便于院内感染的全面调）为便于院内感染的全面调查，曾将查，曾将“伤口感染伤口感染”统一定义为手术后伤口有脓统一定义为手术后伤口有脓性分泌物渗出，以区别非感染引起的局部红、肿、性分泌物渗出，以区别非感染引起的局部红、肿、热、痛等热、痛等n n19921992年美国年美国 CDC CDC 更新更新“伤口感染伤口感染”的定义，提出的定义，提出“手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）”的概念，以区分手术切口感的概念，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染染和创伤性伤口感染4SSI的变迁在19世纪中叶 Lister 引入手术抗菌原则SSI的分类SkinHypodermisDeepsofttissues(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口浅层组织的切口浅层组织的切口浅层组织的切口浅层组织的SSISSI 切口深层组织的切口深层组织的切口深层组织的切口深层组织的SSISSI 器官器官器官器官/腔隙腔隙腔隙腔隙SSISSI5SSI的分类SkinHypodermisDeep soft n n切口感染切口感染切口感染切口感染n n一、表浅手术切口感染一、表浅手术切口感染一、表浅手术切口感染一、表浅手术切口感染n n仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后术后术后术后30303030天天天天内。内。内。内。n n临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断n n具有下述两条之一即可诊断。具有下述两条之一即可诊断。具有下述两条之一即可诊断。具有下述两条之一即可诊断。n n1 1 1 1、表浅切口有、表浅切口有、表浅切口有、表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物红、肿、热、痛，或有脓性分泌物红、肿、热、痛，或有脓性分泌物红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。n n2 2 2 2、临床医师诊断的表浅切口感染。临床医师诊断的表浅切口感染。临床医师诊断的表浅切口感染。临床医师诊断的表浅切口感染。n n病原学诊断病原学诊断病原学诊断病原学诊断n n临床诊断基础上细菌培养阳性。临床诊断基础上细菌培养阳性。临床诊断基础上细菌培养阳性。临床诊断基础上细菌培养阳性。n n说明：说明：说明：说明：n n1 1 1 1、创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用、创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用、创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用、创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染创口感染创口感染创口感染”一词，及伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。一词，及伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。一词，及伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。一词，及伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。n n2 2 2 2、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。n n3 3 3 3、切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。、切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。、切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。、切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。n n注：注：注：注：新疆院内感染委员会认为脂肪液化属于切口感染新疆院内感染委员会认为脂肪液化属于切口感染新疆院内感染委员会认为脂肪液化属于切口感染新疆院内感染委员会认为脂肪液化属于切口感染。6切口感染6n n二、深部手术切口感染二、深部手术切口感染二、深部手术切口感染二、深部手术切口感染n n无植入物手术后无植入物手术后无植入物手术后无植入物手术后30303030天天天天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后机械心脏、人工关节等）术后机械心脏、人工关节等）术后机械心脏、人工关节等）术后1 1 1 1年年年年内发生的及手术有关并涉及切口深内发生的及手术有关并涉及切口深内发生的及手术有关并涉及切口深内发生的及手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。n n临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断n n符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。n n1 1 1 1、从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。、从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。、从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。、从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。n n2 2 2 2、自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热、自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热、自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热、自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38383838度，局部有疼痛或压痛。度，局部有疼痛或压痛。度，局部有疼痛或压痛。度，局部有疼痛或压痛。n n3 3 3 3、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。肿或其它感染证据。肿或其它感染证据。肿或其它感染证据。n n4 4 4 4、临床医师诊断的深部切口感染。、临床医师诊断的深部切口感染。、临床医师诊断的深部切口感染。、临床医师诊断的深部切口感染。n n病原学诊断病原学诊断病原学诊断病原学诊断n n临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。7二、深部手术切口感染7n n三三三三 、器官（或腔隙）感染、器官（或腔隙）感染、器官（或腔隙）感染、器官（或腔隙）感染 n n无植入物手术后无植入物手术后无植入物手术后无植入物手术后30303030天、有植入物手术后天、有植入物手术后天、有植入物手术后天、有植入物手术后1 1 1 1年内发生的及手术有关（除年内发生的及手术有关（除年内发生的及手术有关（除年内发生的及手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。n n临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断n n符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。n n1 1 1 1、引流或穿刺有脓液。、引流或穿刺有脓液。、引流或穿刺有脓液。、引流或穿刺有脓液。n n2 2 2 2、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据。隙）感染的证据。隙）感染的证据。隙）感染的证据。n n3 3 3 3、由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。n n病原学诊断病原学诊断病原学诊断病原学诊断n n临床诊断基础上，细菌培养阳性。临床诊断基础上，细菌培养阳性。临床诊断基础上，细菌培养阳性。临床诊断基础上，细菌培养阳性。n n说明：说明：说明：说明：n n1 1 1 1、临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养、临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养、临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养、临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。阴性，亦可以诊断。阴性，亦可以诊断。阴性，亦可以诊断。n n2 2 2 2、手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。、手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。、手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。、手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。n n3 3 3 3、经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不须再次手术者，应视为、经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不须再次手术者，应视为、经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不须再次手术者，应视为、经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。深部切口感染。深部切口感染。深部切口感染。n n注：注：手术切口愈合等级的错写：手术切口愈合等级的错写：手术切口愈合等级的错写：手术切口愈合等级的错写：I/I/I/I/乙、乙、乙、乙、/甲甲甲甲 、甲、甲、甲、甲/8三、器官（或腔隙）感染 8 外科部位感染l占整个住院病人院内感染总数的1420l院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎炎l38的院内感染均及外科部位感染有关l外科部位感染中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染9 外科部位感染占整个住院病人院内感染总数的1420920102010年自治区人民医院现患率调查年自治区人民医院现患率调查感染部位感染部位感染部位感染部位感染例次感染例次感染例次感染例次例次感染率例次感染率例次感染率例次感染率(%)(%)(%)(%)下呼吸道下呼吸道下呼吸道下呼吸道5353535341.73 41.73 41.73 41.73 上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染2323232318.11 18.11 18.11 18.11 手术部位感染手术部位感染手术部位感染手术部位感染1818181814.17 14.17 14.17 14.17 泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道1515151511.81 11.81 11.81 11.81 其他部位感染其他部位感染其他部位感染其他部位感染6 6 6 64.72 4.72 4.72 4.72 皮肤软组织皮肤软组织皮肤软组织皮肤软组织4 4 4 43.15 3.15 3.15 3.15 胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道3 3 3 32.36 2.36 2.36 2.36 导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染2 2 2 21.57 1.57 1.57 1.57 胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染2 2 2 21.57 1.57 1.57 1.57 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎1 1 1 10.79 0.79 0.79 0.79 102010年自治区人民医院现患率调查感染部位感染例次例次感染率 20102010年对我院的调查显示：医院感染年对我院的调查显示：医院感染现患率为现患率为5.09%5.09%，其中，其中SSISSI是造成院内感是造成院内感染的染的第二位第二位原因原因11 2010年对我院的调查显示：医院感染现患率为5.09%外科部位感染导致n n 更长的住院天数n n 更高的医疗费用n n 医护人员的压力n n 病人满意度下降外科医师必须十分注意外科医师必须十分注意SSISSI的预防的预防12 外科部位感染导致 更长的住院天数外科医师必须十分注意SS致病菌及SSIn n致病菌污染手术部位是致病菌污染手术部位是SSISSI的必须前提的必须前提n nSSISSI的危险可根据下列关系进行概括的危险可根据下列关系进行概括 细菌污染剂量毒性患者抵抗力SSI的危险n 导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型 和地区之间均有不同13致病菌及SSI致病菌污染手术部位是SSI的必须前提细菌污染剂SSI的致病菌研究（中国）金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球菌大肠杆菌铜绿假单胞菌肠杆菌属克雷伯菌属白色念珠菌非白色念珠菌占分离菌株%全国医院感染监控网全国医院感染监控网收集的收集的29712971株分离菌株分离菌吴安华,等.中华医院感染学杂志,2005,15(2):210-2.14SSI的致病菌研究（中国）金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球自治区人民医院自治区人民医院SSISSI致病菌调查比例致病菌调查比例15自治区人民医院SSI致病菌调查比例15抗生素的应用n n针对可能的针对可能的SSISSI致病菌使用抗生素进行预防，致病菌使用抗生素进行预防，将更有效地降低将更有效地降低SSISSI的发生率的发生率n n尽管抗生素已常规应用，尽管抗生素已常规应用，SSISSI仍具有较高的仍具有较高的发生率，是手术所必须面对的现实危险发生率，是手术所必须面对的现实危险n n细菌感染不是细菌感染不是SSISSI发病的唯一原因，仅使用发病的唯一原因，仅使用抗生素无法彻底解决抗生素无法彻底解决SSISSI16抗生素的应用针对可能的SSI致病菌使用抗生素进行预防，将更有SSI发病机制的新观点n n伤口被细菌感染需要每克组织上有伤口被细菌感染需要每克组织上有1010万个细菌万个细菌n n但在异物或坏死组织存在的情况下但在异物或坏死组织存在的情况下,每克组织每克组织只需只需200200个细菌即可造成感染个细菌即可造成感染200个细菌伤口感染异物或坏死组织异物或坏死组织远比细菌细菌危险17SSI发病机制的新观点伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个SSI的危险因素研究Pessaux P,et al.Arch Surg,2003,138:314-24.41784178例腹部手术（非结直肠）的患者的例腹部手术（非结直肠）的患者的SSISSI危险因素分析：危险因素分析：术前存在皮肤脓肿或坏死术后腹部引流癌症手术术后抗凝治疗OR消化道存在缝线或肠道吻合口必须重视围手术期的处理18SSI的危险因素研究Pessaux P,et al.A完善的术前准备n n缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3 3天天n n择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行手术尽可能待此感染治愈后再行手术n n必要的肠外或肠内营养支持纠正营养不良必要的肠外或肠内营养支持纠正营养不良n n充分控制糖尿病病人的血糖水平，尤其避免术前充分控制糖尿病病人的血糖水平，尤其避免术前高血糖高血糖 n n鼓励患者戒烟鼓励患者戒烟19完善的术前准备缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天19备备皮皮Woods A.Advances in skin and wound care,2005,18(4):215-20.Seropian R,Reynolds BM.Am J Surg.1971;121(3):251-4.SSI发生率(%)术前立术前立即剃毛即剃毛术前术前24小小时内剃毛时内剃毛术前术前24小小时前剃毛时前剃毛n如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术，如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术，则无需去除则无需去除n 如确需剃除，术前立即剃毛能更有效地降低了如确需剃除，术前立即剃毛能更有效地降低了SSISSI的的 发生危险。发生危险。剃除毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，剃除毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮出毛发。（专用脱毛剂、备皮器、剪刀）避免使用刀片刮出毛发。（专用脱毛剂、备皮器、剪刀）20备 皮Woods A.Advances in sk正确把握应用抗生素的时机 28472847例择期清洁和清洁例择期清洁和清洁-污染手术的前瞻性研究显示污染手术的前瞻性研究显示n n 早期应用早期应用 （术前（术前2-242-24小时）：小时）：3.8%3.8%n n 术后应用术后应用 （术后（术后3-243-24小时）：小时）：3.3%3.3%n n 围手术期围手术期 （术后（术后3 3小时内）小时内）：1.4%1.4%n n 术前应用术前应用 （术前（术前2 2小时内）小时内）：0.6%0.6%n n如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前3030分分钟至钟至2 2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。n n若手术时间超过若手术时间超过3 3小时，或者手术时间长于所用抗小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于菌药物半衰期的，或者失血量大于1500ml1500ml的，手术的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。Classen,et al.NEJM,1992,326:281-6.21正确把握应用抗生素的时机 2847例择期清洁手术工作人员的准备n n1 1进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂抹指甲油。涂抹指甲油。n n2 2有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。当参加手术。n n3 3进入手术室的工作人员必须按流程穿衣、戴帽、戴口进入手术室的工作人员必须按流程穿衣、戴帽、戴口罩、穿鞋，不准带其它用物进入手术限制区。罩、穿鞋，不准带其它用物进入手术限制区。n n4 4手术人员须严格执行外科手消毒。手术人员须严格执行外科手消毒。22手术工作人员的准备1进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰手术中n n1 1术中保证手术室门关闭，保持手术室正压通术中保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，环境表面清洁，减少手术人员数量和术中人气，环境表面清洁，减少手术人员数量和术中人员流动。员流动。n n2 2保持手术间的温度不低于保持手术间的温度不低于2424，若低于，若低于2424时，可对病人采取加温措施，如加热毯，保持病时，可对病人采取加温措施，如加热毯，保持病人正常体温。人正常体温。n n3 3保证使用灭菌合格的手术器械和物品：灭菌保证使用灭菌合格的手术器械和物品：灭菌手术器械和一次性无菌物品打开时应检查器械物手术器械和一次性无菌物品打开时应检查器械物品灭菌的有效性，并将灭菌指示卡或植入器械的品灭菌的有效性，并将灭菌指示卡或植入器械的标识条码和生物监测结果黏贴于手术护理记录单标识条码和生物监测结果黏贴于手术护理记录单中。中。23手术中1术中保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，环境表面引流的问题n n正确把握外科引流的适应证n n慎重对待“预防性引流”n n不必要的引流可增加不必要的引流可增加不必要的引流可增加不必要的引流可增加SSISSISSISSI的风险的风险的风险的风险n n必须放置引流时，首选密闭负压引流，应在远离手术切口、位置合适的部位进行引流，确保引流充分。n n通过手术切口放置引流会增加通过手术切口放置引流会增加通过手术切口放置引流会增加通过手术切口放置引流会增加SSISSISSISSI的风险的风险的风险的风险 n n应尽早拔除引流物24引流的问题正确把握外科引流的适应证24手术后n n医务人员接触患者手术医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口部位或者更换手术切口敷料前后应当进行敷料前后应当进行手卫手卫生生。n n患者更换切口敷料时，患者更换切口敷料时，要严格遵守要严格遵守无菌技术无菌技术操操作原则作原则 。n n密切观察患者手术部位密切观察患者手术部位切口情况，出现分泌物切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养时应当进行微生物培养。25手术后医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进感染控制，你我同参及谢谢!26感染控制，你我同参及谢谢!26谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏27