复杂感染性心内膜炎病例讨论课件

疑难病例讨论广东省人民医院急诊科广东省人民医院急诊科李欣李欣1疑疑难难病例病例讨论讨论广广东东省人民医院急省人民医院急诊诊科科 李欣李欣1病史陈，男，岁陈，男，岁主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清天。主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清天。现病史：患者无明显诱因出现双下肢乏力，突然跌倒，现病史：患者无明显诱因出现双下肢乏力，突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角歪斜、无震伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，小时后自行恢复意识，未颤，无口吐白沫，无发热，小时后自行恢复意识，未行特殊治疗，后测血压，当地医院抽血示血小板低于行特殊治疗，后测血压，当地医院抽血示血小板低于*，遂呼叫送至我院急诊。，遂呼叫送至我院急诊。既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术病史病史陈陈，男，男，岁岁2外院检查;次分头颅:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可能性大；肺部:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查：;二聚体：*;,心酶、肌钙蛋白：正常范围外院外院检查检查;次分次分3入院查体构音稍不清；对答尚切题双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音心律齐，未闻及明显杂音腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意双下肢无浮肿下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出入院入院查查体构音稍不清；体构音稍不清；对对答尚切答尚切题题4入院时入院入院时时5问题一您的诊断？鉴别诊断？入院诊断：入院诊断：入院诊断：入院诊断：、休克，低血容量休克？、休克，低血容量休克？、休克，低血容量休克？、休克，低血容量休克？昏迷查因昏迷查因昏迷查因昏迷查因 、血小板减少查因、血小板减少查因、血小板减少查因、血小板减少查因问题问题一您的一您的诊诊断？入院断？入院诊诊断：断：、休克，低血容量休克？、休克，低血容量休克？昏迷昏迷查查因因6超超超7诊断：急性感染性心内膜炎治疗：万古霉素 营养支持等对症治疗。诊断治疗诊诊断：急性感染性心内膜炎断：急性感染性心内膜炎诊诊断治断治疗疗8白细胞的变化白白细细胞的胞的变变化化9的变化的的变变化化10的变化的的变变化化11的变化的的变变化化12复复杂杂感染性心内膜炎病例感染性心内膜炎病例讨论课讨论课件件13病情突变体温逐渐正常后又突然升高，最高患者气促、衰弱明显双肺少许干湿性啰音心律整，心脏杂音改变不明显病情突病情突变变体温逐体温逐渐渐正常后又突然升高，正常后又突然升高，最高最高14白细胞的变化白白细细胞的胞的变变化化15的变化的的变变化化16的变化的的变变化化17问题二再次发热的原因？怎样治疗？问题问题二再次二再次发热发热的原因？的原因？18肺脓肿的治疗万古霉素 亚胺培南 （月日）肺肺脓肿脓肿的治的治疗疗万古霉素万古霉素 19治疗中治治疗疗中中20治疗前后胸片对比治治疗疗前后胸片前后胸片对对比比21白细胞的变化白白细细胞的胞的变变化化22的变化的的变变化化23的变化的的变变化化24治疗后期治治疗疗后期后期25复复杂杂感染性心内膜炎病例感染性心内膜炎病例讨论课讨论课件件26问题三能否停抗生素（已超过周）？是否需要外科治疗？问题问题三能否停抗生素（已超三能否停抗生素（已超过过周）？周）？27白细胞的变化白白细细胞的胞的变变化化28的变化的的变变化化29的变化的的变变化化30讨论与学习讨论讨论与学与学习习31定义 感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（,）为心）为心 脏内膜表面的微脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成生物感染，伴赘生物形成 赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞和少量炎症细胞 受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜心壁内膜定定义义感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（,）为为心心 脏脏内膜表面的微生物内膜表面的微生物32复复杂杂感染性心内膜炎病例感染性心内膜炎病例讨论课讨论课件件33诊断标准主要标准主要标准：主要标准：（）血培养阳性：（）血培养阳性：次独立血培养检测出典型致病微生物次独立血培养检测出典型致病微生物持续血培养阳性检测出致病微生物：持续血培养阳性检测出致病微生物：至少次间隔至少次间隔 以上取样血培养阳性以上取样血培养阳性;首末次取样时间间隔至少首末次取样时间间隔至少，至少次独立，至少次独立培养大多数为阳性或全部次均为阳性；培养大多数为阳性或全部次均为阳性；单次血培养立克次体阳性或逆相单次血培养立克次体阳性或逆相抗体抗体滴度滴度 34诊诊断断标标准主要准主要标标准主要准主要标标准：准：34诊断标准主要标准主要标准：主要标准：（）心内膜感染证据：（）心内膜感染证据：心脏超声表现心脏超声表现赘生物；赘生物；脓肿；脓肿；新出现的人工瓣膜开裂；新出现的人工瓣膜开裂；新出现的瓣膜返流新出现的瓣膜返流 35诊诊断断标标准主要准主要标标准主要准主要标标准：准：35诊断标准次要标准（）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（）发热：体温（）发热：体温（）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、（）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或损害霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或损害（）免疫学表现：肾小球肾炎、结节、斑或类（）免疫学表现：肾小球肾炎、结节、斑或类风湿因子阳性风湿因子阳性（）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要（）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏病原体感染的血清学证据标准或缺乏病原体感染的血清学证据36诊诊断断标标准次要准次要标标准（）易准（）易发发因素：易患病的心因素：易患病的心脏脏状况、静脉状况、静脉药瘾药瘾36确诊及疑诊确诊确诊（）符合条主要标准；（）符合条主要标准；（）符合条主要标准和条次要标准；（）符合条主要标准和条次要标准；（）符合条次要标准（）符合条次要标准疑似诊断疑似诊断（）符合条主要标准和条次要标准；（）符合条主要标准和条次要标准；（）符合条次要标准（）符合条次要标准37确确诊诊及疑及疑诊诊确确诊诊37分类（病程）急性急性 中毒症状明显中毒症状明显 病程进展迅速，数天病程进展迅速，数天数周数周 感染迁移多见感染迁移多见 金葡菌为主金葡菌为主 亚急性亚急性 中毒症状轻中毒症状轻 病程相对较长，数周病程相对较长，数周数月数月 感染迁移少见感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌草绿色链球菌多见，次为肠球菌分分类类（病程）急性（病程）急性38关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量，使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程一般为周，人工瓣周或更长抗生素治疗原则39 关关键键在于清除在于清除赘赘生物中病原微生物，根据生物中病原微生物，根据药药代代动动力学力学给药给药抗生抗生 分为自体瓣膜心内膜炎（）及人工瓣膜心分为自体瓣膜心内膜炎（）及人工瓣膜心内膜炎（）内膜炎（）40 40自体瓣膜心内膜炎 病因病因 链球菌：链球菌：葡萄球菌：葡萄球菌：急性：金黄色葡萄球菌急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌亚急性：草绿色链球菌自体瓣膜心内膜炎病因自体瓣膜心内膜炎病因41自体瓣膜心内膜炎 发病机制发病机制 亚急性：占亚急性：占 因素因素 血液动力学：血液动力学：器质性心脏病器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置赘生物位置 高速射流和湍流的下游高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜高速射流冲击心脏和大血管的内膜自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎发发病机制病机制42复复杂杂感染性心内膜炎病例感染性心内膜炎病例讨论课讨论课件件43自体瓣膜心内膜炎 临床表现临床表现 发热发热 最常见最常见 弛张性低热，一般弛张性低热，一般，午后和晚上高，午后和晚上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见头痛、背痛和肌肉关节痛常见 心脏杂音心脏杂音 患者可闻及心脏杂音患者可闻及心脏杂音 基础病和或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）基础病和或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致所致自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎临临床表床表现现44自体瓣膜心内膜炎 临床表现临床表现 动脉栓塞：，可发生在机体的任何部位动脉栓塞：，可发生在机体的任何部位 感染的非特异性症状感染的非特异性症状 脾大：脾大：贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致 杵状指趾杵状指趾自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎临临床表床表现现45自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查实验室和其他检查 常规检查常规检查 尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高白细胞计数正常或轻度增高 免疫学检查免疫学检查 高丙种球蛋白血症高丙种球蛋白血症 出现循环中免疫复合物出现循环中免疫复合物 类风湿因子阳性类风湿因子阳性自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎实验实验室和其他室和其他检查检查46自体瓣膜心内膜炎 治疗治疗 抗微生物药物治疗：最重要抗微生物药物治疗：最重要 用药原则用药原则 早期、大量、长程、联合、静脉早期、大量、长程、联合、静脉 病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：菌有效的抗生素；经验用药：内酰胺类氨基甙类内酰胺类氨基甙类 病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物抗微生物药物 外科治疗外科治疗 严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗自体瓣膜心内膜炎治自体瓣膜心内膜炎治疗疗47，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林或青霉素、次静滴；、次静滴；万、分次静滴如患者病情稳定，等待血培养结果对肠球菌属和许多微生物的抗菌活性优于青霉素如青霉素过敏，可选用头孢曲松，静滴联合庆大霉素实际体质量静滴在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争论48，轻轻症患者抗生素症患者抗生素剂剂量及量及给药给药途径途径备备注阿莫西林或氨注阿莫西林或氨苄苄西林或青霉西林或青霉，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）抗生素 剂量及给药途径备注万古霉素、次静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）。如万古霉素过敏，改用达托霉素，静滴联合庆大霉素理想体质量、次静滴如担心肾毒性或急性肾损伤，改为环丙沙星49，严严重重脓脓毒症（无毒症（无肠肠杆菌科杆菌科细细菌、菌、铜绿铜绿假假单单胞菌属感染危胞菌属感染危险险因素）因素），严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）抗生素 剂量及给药途径备注万 古 霉素、次静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）、链球菌属、肠球菌属、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联 合 美罗培南、次静滴50，严严重重脓脓毒症（多重耐毒症（多重耐药肠药肠杆菌科杆菌科细细菌、菌、铜绿铜绿假假单单胞菌感染危胞菌感染危险险因因病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型，赘生物检出率低，诊断价值高住院死亡率国外，我国，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染51病原菌多病原菌多为为凝固凝固酶酶阴性葡萄球菌、杆菌和真菌阴性葡萄球菌、杆菌和真菌5151，等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径备注万古霉素联合庆大霉素和利福平万古霉素、次 静滴，庆大霉素、次 静滴，利福平、次 口服或静滴在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平52，等待血培养，等待血培养结结果或血培养阴性抗生素果或血培养阴性抗生素剂剂量及量及给药给药途径途径备备注万古霉注万古霉制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林、次静滴如体质量，采用次方案金葡菌（，甲氧西林敏感）53制制剂剂剂剂量及量及给药给药途径途径疗疗程（周）程（周）备备注氟注氟氯氯西林西林、次、次 静滴如体静滴如体质质量量制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素、次静滴根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度联合利福平、次口服如肌酐清除率，采用小剂量利福平，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（），利福平敏感或青霉素过敏54制制剂剂剂剂量及量及给药给药途径途径疗疗程（周）程（周）备备注万古霉素注万古霉素、次、次 静滴根据静滴根据肾肾功功制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林联合利福平和庆大霉素氟氯西林、次静滴，利福平，次口服，庆大霉素、次静滴如体质量，采用次方案如肌酐清除率，采用小剂量利福平，甲氧西林、利福平敏感55制制剂剂剂剂量及量及给药给药途径途径疗疗程（周）程（周）备备注氟注氟氯氯西林西林联联合利福平和合利福平和庆庆大霉素大霉素制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素，次静滴根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度联合利福平、次口服如肌酐清除率，采用小剂量利福平联合庆大霉素、次静滴如无毒性症状或体征，继续完整疗程，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（）或青霉素过敏56制制剂剂剂剂量及量及给药给药途径途径疗疗程（周）程（周）备备注万古霉素注万古霉素，次，次 静滴根据静滴根据肾肾功功制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素、次静滴如肌酐清除率，延长达托霉素给药间隔至每联合利福平、次口服如肌酐清除率，采用小剂量利福平联合庆大霉素、次静滴如无毒性的症状或体征，继续完整疗程，甲氧西林耐药、万古耐药（）、达托敏感（）57制制剂剂剂剂量及量及给药给药途径途径疗疗程（周）程（周）备备注达托霉素注达托霉素、次、次 静滴如肌静滴如肌酐酐清清真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见需要特殊培养相对疗程长，预后差，易复发58真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见见58念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素脂质体去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶疗程应周左右，降阶梯治疗尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。59念珠菌心内膜炎初念珠菌心内膜炎初选选棘白菌素棘白菌素类类或两性霉素脂或两性霉素脂质质体去氧胆酸体去氧胆酸盐盐，可，可联联曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程周以上不能耐受或耐药者，选用两性霉素脂质体瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要60曲霉菌心内膜炎首曲霉菌心内膜炎首选选伏立康伏立康唑唑，疗疗程周以上程周以上60外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜急性反流梗阻致顽固性肺水肿或休克急诊瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克急诊瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液动力学恶化急诊外科适应症急诊手术：指内的外科手术61外科推荐适外科推荐适应证应证手手术时术时机推荐机推荐级别证级别证据水平瓣膜急性反流梗阻致据水平瓣膜急性反流梗阻致顽顽固固外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚急诊持续发热或血培养阳性大于亚急诊抗感染治疗后赘生物仍增大，次或以上栓塞事件亚急诊赘生物大于伴其它高危因素亚急诊孤立性赘生物大于亚急诊外科适应症亚急诊手术：数天之内的外科手术62外科推荐适外科推荐适应证应证手手术时术时机推荐机推荐级别证级别证据水平局灶性不易控制的感染据水平局灶性不易控制的感染亚亚外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰竭择期真菌或多重耐药菌感染亚急诊择期外科适应症择期手术：至少周抗生素治疗后的外科手术63外科推荐适外科推荐适应证应证手手术时术时机推荐机推荐级别证级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰据水平瓣膜重度反流，无心力衰与是否出现晚期并发症有关感染再发复发是指病原体和上次相同，多为初次感染个月内再感染是指病原体和上次不同，多为初次感染个月后心衰外科换瓣手术死亡出院转归64与是否出与是否出现现晚期并晚期并发发症有关出院症有关出院转归转归64抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等静脉吸毒者多重微生物感染培养阴性行经验性抗感染治疗感染沿瓣周进展人工瓣膜感染性心内膜炎持续出现感染转移灶（脓肿）常规抗感染方案抵抗瓣膜培养阳性出院转归增加复发的因素65抗感染治抗感染治疗疗不恰当（不恰当（类类型、型、剂剂量、量、疗疗程）出院程）出院转归转归增加复增加复发发的因素的因素置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统尤其是和血培养是确诊的基石胸部和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶心脏置入电子装置66置入置入过过程直接程直接污污染、沿染、沿电电极极导导管逆行感染、其他感染病灶血性管逆行感染、其他感染病灶血性传传播累播累发病率，伴瓣膜或先心病发病率常见并发症心功能不全及动脉栓塞检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠孕周至周之间为最佳手术时机，孕周以上建议剖宫产后再行外科手术妊娠合并67发发病率，伴瓣膜或先心病病率，伴瓣膜或先心病发发病率病率 妊娠合并妊娠合并67主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见主要侵及三尖瓣肺动脉瓣，少累及左心瓣膜临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓三尖瓣病变，肺动脉瓣病变预后不佳的因素为赘生物、真菌感染，以及者伴严重免疫抑制一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物致反复肺栓塞右心68主要主要见见于静脉于静脉药药物物滥滥用者，金葡菌常用者，金葡菌常见见右心右心68 并发症 并并发发症症69神经系统并发症：发生率，金葡菌易出现，赘生物脱落所致临床表现：缺血性或出血性卒中，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗并发症70神神经经系系统统并并发发症：并症：并发发症症70急性肾功能衰竭：发生率约，常见原因免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎肾动脉梗死心脏术后心衰败血症所致血液动力学障碍抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类影像学检查时所用对比剂的肾毒性等并发症71急性急性肾肾功能衰竭：并功能衰竭：并发发症症71脾脓肿：左心脾梗死，进展为脾脓肿草链与金葡各，肠球，需氧菌及真菌）微生物类型：金葡菌、霉菌、杆菌、少见微生物、合并感染入院评估76临临床基床基础础状状态态：既往心：既往心脏脏病、瓣膜置病、瓣膜置换术换术后、心腔置入性装置、胰后、心腔置入性装置、胰岛岛自体瓣膜心内膜炎 并发症并发症 心脏心脏 心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生受损最常发生 心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房室和室内传导阻滞室和室内传导阻滞 急性心肌梗死：主动脉瓣感染导致冠脉栓塞急性心肌梗死：主动脉瓣感染导致冠脉栓塞 化脓性心包炎化脓性心包炎 心肌炎心肌炎自体瓣膜心内膜炎并自体瓣膜心内膜炎并发发症症77自体瓣膜心内膜炎并发症并发症细菌性动脉瘤：多无症状，搏动性肿块或破细菌性动脉瘤：多无症状，搏动性肿块或破裂出血时发现裂出血时发现迁徙性脓肿迁徙性脓肿神经系统神经系统脑栓塞脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑细菌性动脉瘤脑出血脑出血中毒性脑病中毒性脑病脑脓肿脑脓肿化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎肾脏：大多数患者有肾损害肾脏：大多数患者有肾损害自体瓣膜心内膜炎并自体瓣膜心内膜炎并发发症症78自体瓣膜心内膜炎 预防预防 对象：有易患因素者对象：有易患因素者 人工瓣膜置换术后人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史感染性心内膜炎史 体肺循环分流术后体肺循环分流术后 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 先天性心脏病先天性心脏病 时间：可造成菌血症的手术和器械操作时间：可造成菌血症的手术和器械操作 口腔、上呼吸道手术或操作：针对草绿色链球菌口腔、上呼吸道手术或操作：针对草绿色链球菌 泌尿、生殖、消化道：针对肠球菌泌尿、生殖、消化道：针对肠球菌自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎预预防防7980超声心电图诊断选择超声心动图推荐级别证据水平疑似IE患者，首选TTE高度疑似IE但TTE正常者，推荐TEE首次TTE或TEE阴性，临床高度疑似，710d内复查瓣周脓肿，赘生物大小评估，推荐TEETTE图像显示清楚及IE低度风险，不推荐TEEaBBBCC疑有IE并发症，建议立即复查TTE或TEE定期随访TEE及TTE，及时发现并发症和评估赘生物；随访时间依据首次发现IE的严重情况决定aBB所有需手术的IE患者，术中应用超声心动图C抗生素治疗后应用TTE对心脏及瓣膜功能随访评价C80超声心超声心电图诊电图诊断断选择选择超声心超声心动图动图推荐推荐级别证级别证据水平疑似据水平疑似IE患者患者80