心脏病非心脏手术的评估治疗策略课件

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Eichna,在美国心脏学会,(AHA),Philadelphia in 1959,急性心衰,Acute Heart Failure,Valentin Faster,HURSTS THE HEART 10th Ed,P1092,- 第一次定义心力衰竭急性心衰Valentin Fa,- 4,600,000,例心衰病人,/,美国,每年增加,550,000,新心衰病例,-75%,高血压,、,65,岁以上的美国人,心衰发生率,10/1000,- 5,年内的死亡率是,50% (69,倍,),心衰发生率,Branum K,AACN Clinic Issues 2003;14,:,498-511,- 4,600,000例心衰病人/美国心衰发生率Br,各种活动预计所需的能量,1,MET ,4,METs,你能照顾自己吗?,爬一段楼梯或登山吗?吃饭、穿衣,或上厕所,?,以,2,3mph,(,3.2,4.8kph,)在平地上行走,1,个或两个街区?在屋子附近做重体力活动,如擦地板或抬起,或移动重的家具?,4,METs,以,4mph,(,6.4kph,)在平地上行走,?,在屋内行走?跑一小段距离,?,在屋子附近做轻体力活动,如打扫房间或洗盘子?参与重强度的娱乐活动,如高尔夫、保龄、跳舞、网球双打,或打棒球或打橄榄球?,10METs,参与强度很大的运动如游泳、网球单打、足球、篮球,或滑冰?,各种活动预计所需的能量,能状态分为极好(,10 METS,),好(,710 METS,),中等(,47 METS,),差(,10 METS),活动性心脏疾病:有这些疾病的病人应该在非心脏手术之前进行评估和治疗,(,级,证据水平:,B,),不稳定冠状动脉综合征,不稳定或严重的心绞痛*(,CCS,级或,),近期,MI,失代偿性,HF,(,NYHA,功能分级,级;加重或新发的,HF,),有意义的心律失常,高房室传导阻滞莫氏,型房室传导阻滞,3,级房室传导阻滞症状性室性心律失常室上性心律失常(包括房颤)伴快速的心室率(休息下的,HR,超过,100,次,/,分)症状性心动过缓新出现的室性心动过速,严重的瓣膜疾病严重主动脉狭窄,(平均压力梯度超过,40mm Hg,,主动脉瓣面积低于,1.0cm2,,或有症状)症状性二尖瓣狭窄(进行性活动性呼吸困难、劳累型晕厥先兆,或,HF,),活动性心脏疾病:有这些疾病的病人应该在非心脏手术之前进行评估,存在,1,个或多个以上这样的疾病指示,不稳定的冠状动脉综合征,不稳定或严重的心绞痛,近期发生的,MI,失代偿性心衰,明显的心律失常,严重的瓣膜性疾病,延期或取消手术,除非是紧急手术,存在1个或多个以上这样的疾病指示延期或取消手术,除非是紧急手,-,围术期急性心力衰竭原因,心脏缺血,继发于心动过速,心室破裂,缺氧,急性心衰原因,Acute Heart Failure,Valentin Faster,HURSTS THE HEART 10th Ed,P 10911210,- 围术期急性心力衰竭原因急性心衰原因Valentin,心衰定义,心衰定义,心衰定义,是指在静脉回流正常的情况下,由于心肌舒张和,/,或收缩功能障碍,心排血量不足以维持组织代谢需要,的一种综合征,.,心衰是非心脏手术围术期的重要心脏危险因子,心衰定义 是指在静脉回流正常的情况下,心衰是非心脏,正常血压的收缩性心力衰竭,(Systolic dysfunction without hypotension),2.,严重低血压心力衰竭,(,心原性休克,),(Severe CHF with hypotensioncardiogenic shock),3.,严重高血压心力衰竭,(CHF with Severe systemic hypertension),4.,高排,/,高容量心力衰竭,(High output or volume overload CHF),5.,舒张性心力衰竭,6.,右心心力衰竭,(,合并肺动脉高压,),心衰特征,正常血压的收缩性心力衰竭心衰特征,心脏病非心脏手术的评估治疗策略课件,非心脏手术的心脏危险*,危险分层,血管(根据报道心脏危险性,5%,) 主动脉及其他,大型血管手术周围血管手术,中危(据报道心脏危险性一般为,1%5%,),腹膜内和胸内手术 颈动脉内膜剥脱术,头颈手术 矫形手术 前列腺手术,低,(据报道心脏危险性一般,1%,),内镜手术 浅表手术 白内障手术 乳腺手术,门诊手术,注:,* 心源性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率,非心脏手术的心脏危险,特殊疾病的评估方法,已知有,CAD,的病人,对于已知有,CAD,的病人,以及那些既往有隐匿性冠状动脉疾病的病人,应该考虑的问题有:(,1,)处于危险中的心肌数量有多少?(,2,)发生缺血所需要的负荷量是多少?(,3,)病人的心室功能如何?以及(,4,)病人是否处于其最佳的内科治疗状况中?,明确这些问题的答案,是手术前病史采集和体格检查的一个重要目标,无创测试可以帮助预测病人耐受负荷的能力,特殊疾病的评估方法已知有CAD的病人,特殊疾病的评估,对于高血压,3,级(收缩压,180mm Hg,,舒张压,110mm Hg,)病人,应该权衡延期手术,优化抗高血压药物疗效的益处,与延期手术所带来的危险。利用快速起效的静脉药物,可以在几小时内控制住血压。,提议在手术当天早上停用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂,24-26,。手术后只有在病人达到正常的血容量后再考虑重新启用血管紧张素转化酶抑制剂,这样做可以降低围手术期肾功能不全的危险。,特殊疾病的评估对于高血压3级(收缩压180mm Hg,舒张,特殊疾病的评估,有一项随机试验发现延期手术对于长期接受高血压治疗的非心脏手术病人(舒张压,110130mm Hg,、既往没有,MI,、不稳定或严重心绞痛、肾衰、妊娠所致高血压、,LV,肥厚、冠状动脉重建术、主动脉狭窄、手术前心律失常、传导障碍,或卒中)是无益的,23,特殊疾病的评估 有一项随机试验发现延期手术对于长期接受高血压,对于有症状的主动脉瓣狭窄,通常应该延迟或取消择期非心脏手术。这种病人需要在必要的择期非心脏手术之前接受主动脉瓣置换手术。如果狭窄严重但是没有症状,而年内又尚未对瓣膜进行评估,应该延迟或取消手术。另外,对于拒绝心脏手术或者不适于接受主动脉瓣置换手术的严重主动脉瓣狭窄病人,进行非心脏手术的死亡率约为,10%,。,瓣膜性心脏病,对于有症状的主动脉瓣狭窄,通常应该延迟或取消择期非心脏手术。,围术期,脑卒中,围术期,心脏病非心脏手术的评估治疗策略课件,1.,围术期的相关处理,2.,术前病人的评估,3.,手术期间的管理,1. 围术期的相关处理,手术前用冠状动脉旁路移植术或,PCI,重建冠状动脉血流,围手术期治疗,手术前用冠状动脉旁路移植术或PCI重建冠状动脉血流 围手术期,ACC/AHA,推出更新的围手术期,受体阻滞剂治疗建议以来,尽管很多关于围手术期,受体阻滞剂治疗的随机对照试验的样本量较小,它们足以证明尤其是从整体来看高危病人在非心脏手术的围手术期使用,受体阻滞剂是有益的。目前的研究提示,,受体阻滞剂减少了围手术期缺血的发生,并且可能降低了已知有,CAD,的病人,MI,和死亡的危险性。,围手术期药物治疗,ACC/AHA推出更新的围手术期受体阻滞剂治疗建议以来,尽,目前越来越多的证据表明,围手术期使用他汀类药物可以防止非心脏手术期间的心脏并发症。,Hindler,及其同事 开展了一项,meta,分析以评价手术前他汀类药物治疗的整体效应,他们发现这样做可以使死亡率降低,44%,。,LeManach,及其同事 证明手术后停用他汀类药物(超过,4,天)是手术后心肌坏死的一个独立危险因素。,围手术期他汀类药物治疗,目前越来越多的证据表明,围手术期使用他汀类药物可以防止非心,手术中管理,围手术期疼痛治疗,从心脏的角度,疼痛治疗可能是围手术期管理的至关重要的方面,麻醉方面需要考虑的问题以及手术中管理,手术中管理麻醉方面需要考虑的问题以及手术中管理,围手术期,MI,的监测,通过使用心脏生物标记物,心肌损害的诊断依据变得越来越敏感。对肌钙蛋白,T,或肌钙蛋白,I,的测定有利于识别更为少量的心肌损坏。手术后常规测量肌钙蛋白更容易确定没有急性,MI,的病人(作为排除诊断)。此外,肌钙蛋白的升高既不总是与心血管的不良结果有关,也不能说明治疗对肌钙蛋白水平升高的病人预后的影响。,围手术期监测,围手术期MI的监测 围手术期监测,手术前危险评估、手术和麻醉技术,以及药物治疗的发展降低了非心脏手术相关并发症的发生率。心血管并发症仍然是非心脏手术最常见和最需要处理的不良事件。手术后出现症状性,MI,的病人发生死亡的危险显著增加,高达,40%70%,。由于梗死的后果非常严重,危险评估后必须将病人的管理持续至手术后阶段,手术后及长期管理,手术前危险评估、手术和麻醉技术,以及药物治疗的发展降低了非心,内科医生应该尽可能地对患者确保适宜的心血管药物治疗。在最近发表的,2005,年周围血管病病人的管理指南中 ,用他汀类药物将低密度脂蛋白降至,100mg/dl,以下,将血压控制在,140/90mm Hg,以下,戒烟,以及抗血小板治疗都是,级的建议 。,长期治疗指南,内科医生应该尽可能地对患者确保适宜的心血管药物治疗。在最近发,心脏病非心脏手术的评估治疗策略课件,CO= SV HR,MAP,=CO,SVR + CVP,前负荷 后负荷 心肌收缩力,心室舒张末期容积,血管阻力,RV,:,CVP/RAP,LV: PAWP/LAP,RV: PVR,LV: SVR,肌纤维变短速度和程度,RV: RVSWI,LV: LVSWI,CO= SV HR MAP =COSVR + CVP,MAP=CO SVR,+CVP,CO=SV,HR,低血压,低血压,心脏病非心脏手术的评估治疗策略课件,钠尿肽,(BNP)-Nisiritide,用于失代偿心力衰竭,(NYHA,级,),能迅速有效降低,PCWP,MPAP,RAP,和,SVR,后负荷降低使,CI,增加,.,BNP,改善,CO,和增加肾血流,-,尿量增加,改善血流动力学的效果优于硝酸甘油,负荷量,2,g/kg,之后,0.01,g/kg/min,肾功能不全,年龄,性别,人种都不须调整剂量,Moazami N, et al,Ann Thorac Surg 2003;75,:,1974-1976.,右心衰竭,-,治疗,钠尿肽(BNP)-Nisiritide Moazam,强心药和升压药,升压药,强心药,/,升压药,强心药,/,扩血管药,钙剂,去氧肾上腺素,血管加压素,(,精氨酸血管加压素,AVP,28 U/hr),多巴胺,去甲肾上腺素,肾上腺素,麻黄碱,多巴酚丁胺,米力农,异丙肾上腺素,强心药和升压药升压药强心药/升压药强心药/扩血管药钙剂多巴胺,心脏病非心脏手术的评估治疗策略课件,左西孟坦,左西孟坦,医德高尚,诊断与鉴别诊断思维提高,医师的终身追求,医德高尚医师的终身追求,针对性心脏危险性较高的非心脏手术病人成功地进行围手术期评估与术中处理,加强手术医生、麻醉医生、护理人员,以及会诊医生之间良好的团队合作和交流,小 结,针对性心脏危险性较高的非心脏手术病人成功地进行围手术期评估与,
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