心血管手术的麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏 大血管手术的麻醉,哈医大二院麻醉科,岳云,心脏 大血管手术的麻醉哈医大二院麻醉科,慢性缩窄性心包炎,病理生理,舒张受限 心率增快,循环时间长 血容量增加,静脉回流受限 水肿,肺血增多 呼吸困难,肝淤血 低蛋白,术前利尿 水电解质紊乱,慢性缩窄性心包炎病理生理,麻醉处理,改善全身状态,(,水肿消退,),离子正常,气管插管静吸复合全麻,诱导时,避免心动过缓 低血压 氯胺酮,极危重病人 易表面麻醉下清醒插管,头高位 下腔静脉解除前,10min,给予洋地黄,控制输液量 在,CVP,监测下输液,局部刺激 易引起心律失常 利多卡因,麻醉处理改善全身状态(水肿消退)离子正常,急性心包填塞,血流动力学基本与慢性相似,代偿机制交感神经兴奋 麻醉无法纠正,大剂量阿托品来保持原有代偿机制,心肌缺血处理待压塞解除后 才能进行,穿刺减压 输血 吸氧 正性变力性药物,麻醉诱导与维持基本同慢性 肌松药足量,压塞解除后 血压即可回升升压药减量,BP CVP,不宜过高 以免心脏破裂,急性心包填塞血流动力学基本与慢性相似,先心病,非紫钳型,(,肺,-,充血型,):,分两类,左右心腔 间有通道存在,左心及体循环压力右心及肺循环压力,左心血流向右心 肺血增多,动脉导管未闭 房间隔缺损,室间隔缺损 房室管缺损,肺静脉充血或体循环受阻,.,主动脉缩窄 阻塞性肺静脉畸形引流,主动脉瓣狭窄,占先心病,70%,先心病 非紫钳型 (肺-充血型):分两类,紫钳型,肺循环血流量不足,法乐四联症 三尖瓣闭锁,肺动脉瓣闭锁,体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂,完全性肺静脉畸形引流,单心室 单心房 大动脉共干,体静脉血不经肺直接流入主动脉,大动脉转位,占先心病,30%,紫钳型,非紫钳型,病理生理,:,左心室收缩压,120mmHg,右心室收缩压,30mmHg,左向右分流 多少取决于缺损大小,肺血增多 肺血管阻力增加 肺动脉压升高,右心负荷加重 压力升高 右心衰竭,右向左分流 出现紫钳,-,艾森曼格综合征,左心衰竭,-,全心衰竭,-,死亡,非紫钳型病理生理:,临床表现,早期体征,杂音 无症状,中晚期体征,杂音 心前区隆起 震颤,右心大 肺淤血 肝大淤血,肺动脉压高,症状,心悸 气短 呼吸系统易感染,临床表现,麻醉处理,改善心肺功能吸氧降低肺动脉压,东莨菪碱,0.01mg/kg,吗啡,0.1mg/kg,有创动脉监测,诱导咪达唑仑,0.2mg/kg,依托咪酯,0.1mg/kg,芬太尼,5g/kg,万可松,0.1mg/kg,慢诱导循环慢,深静脉置管监测,麻醉维持芬太尼,50,g/kg,咪达唑仑,0.2mg/kg,阿端,0.05mg/kg,麻醉处理改善心肺功能吸氧降低肺动脉压,紫钳型,病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小,临床表现：肺血少缺氧紫钳,血液粘滞凝血障碍,危险性：漏斗部痉挛缺氧发作呼吸困难,晕厥脑乏氧血流缓慢,心脏停搏脑血栓,静脉气栓,动脉,紫钳型病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小,术前用药：东莨菪碱,0.01,吗啡,0.1,（,mg/kg,）,麻醉诱导：右,左分流起效快,防止体循环压力,麻醉维持：芬太尼咪达唑仑阿端,适当扩容血液稀释,维持体循环阻力,降低肺血管阻力,防止肺水肿,PCO2 3035mmHg,加强心功,肾上腺素,0.010.2,g/kg.min,硝普钠,0.5,5,g/kg.min,术前用药：东莨菪碱0.01吗啡0.1（mg/kg）,麻醉管理：维持体循环阻力,降低肺循环阻力,血液稀释,补充血容量,防治组织水肿,呼吸管理,加强心功 防治低心排,纠正凝血功能障碍,麻醉管理：维持体循环阻力,非,CPB,下心脏不停跳冠脉搭桥术的麻醉,术前准备：控制高血压糖尿病,治疗心律失常纠正心功不全,控制心率,70,次分,术前用药：东莨菪碱,0.3mg/kg,吗啡,0.1mg/kg,麻醉诱导： 咪唑,0.1mg/kg,依咪酯,0.2mg/kg,万可松,0.1mg/kg,芬太尼,10,g/mg,利多卡因,1mg,2mg/kg,先镇静 后肌松再分次推注芬太尼,非CPB下心脏不停跳冠脉搭桥术的麻醉术前准备：控制高血压糖,麻醉维持：咪唑,0.2mg/kg.h,阿端,0.5mg/kg.h,丙泊酚,12mg/kg.h,芬太尼,50,g/mg,辅以低流量异氟醚吸入,维持血流动力学稳定：,RPP( HR SBP)35,低血容量,HR,心律失常,酸中毒离子紊乱（,K,）,呼吸管理,:,充分供氧 避免,CO2,蓄积,不宜过度通气造成低碳酸血症,HRBP苯肾上腺素50 200g,二尖瓣狭窄,病理生理,:,左房,左室,左压,房颤肺水肿,肺血栓肺静脉压,肺淤血肺,高压右心衰肝淤血,临床表现,:,咯血 端坐呼吸 下肢浮肿 两颊紫绀,ECG:,电轴右偏,P,波宽大 房颤,X,线：心影大肺动脉段突出,麻醉要点,:,纠正心衰 控制心率,70mmHg,肺动脉压主动脉压,:,轻度,0.75,肺动脉高压肺动脉平均压力 20mmHg,肺循环特点,支气管动静脉属于体循环，营养肺脏,肺动静脉属于肺循环，集静脉血氧合后,供全身使用,低阻力,低压力,高容量 体循环,1/7-1/8,血管壁薄,膨胀性高,吸气与呼气影响肺循环阻力,提供血氧交换,过滤静脉回血,左室储血库,肺循环特点支气管动静脉属于体循环，营养肺脏,肺动脉高压病理变化, ,- ,中度 为可逆性,.,术后可恢复正常,-,重度 为不可逆 手术禁忌症,多数,为可逆性 少数为不可逆争取手术,二尖瓣狭窄,-,左房升高,-,压肺静脉压力升高,不是手术禁忌症,肺动脉高压病理变化 ,肺动脉高压病因,动脉,:,肺动脉瓣,-,肺小动脉,毛细动脉,静脉,:,毛细静脉,-,肺静脉,-,左心房,-,二尖瓣,影响因素,:,1.,肺动脉血流,左向右分流,肺切除后,肺动脉分支阙如,2.,肺血管阻力,左心房,肺实质或,间质病变肺血管 变 肺血管床少,肺外疾病,血液粘度,3.,肺,静脉压,左心衰 二尖瓣狭窄,肺动脉高压病因动脉:肺动脉瓣-肺小动脉毛细动脉,肺动脉高压分类,原发性,:,原因不明的肺动脉压力升高,合并右,心肥大,.,继发性,:,肺血管床面积减少,左向右分流,肺静脉压,左心衰 二尖瓣狭窄,肺血管收缩 缺氧 严重通气不足,其他分类 ,肺循环动力高左向右分流,肺动脉高阻力,肺静脉淤血,左心衰 二尖瓣狭窄,缺氧性,肺动脉高压分类原发性:原因不明的肺动脉压力升高,合并右,肺动脉高压临床表现,症状,:,呼吸困难 心悸 乏力 咯血 胸痛 紫绀 右心衰竭,体征,:,颈静脉怒张 肝大 腹水,X,线,:,右心大 肺动脉段突出,ECG:,右室肥大 电轴右偏”,P”,波宽大,肺动脉高压临床表现症状:呼吸困难 心悸 乏力 咯血 胸痛,肺动脉高压治疗原则,保持安静,呼吸道通畅吸氧,避免缺氧,CO2,蓄积酸中毒,维持电解质平衡,保持体循环的有效血容量,避免低血压,药物治疗,肺动脉高压治疗原则保持安静,肺动脉高压药物治疗,氧,: 100% O2 30min,次,23/d,酚妥拉明：,受体阻滞剂,5mg/,次,硝普钠：扩张动静脉平滑肌,0.55,g/kg.min,前列地尔：扩张肺动脉压力,0.050.2,g/kg.min,米力农：强心扩血管双重作用,25,g/kg.min,0.5,g/kg.min,氨茶碱：,125250mg 1.0g/d,一氧化氮（,NO,）,心肌极化液,:10%G250ml+KCL1.5g+,胰岛素,10U,肺动脉高压药物治疗氧: 100% O2 30min 次,麻醉处理,术前用药：吗啡东莨菪碱,入室后高流量吸氧 小儿避免哭闹挣扎,静吸复合 麻醉深度足够不宜过浅,避免缺,O2,和,CO2,蓄积,PCO2 30mmHg,术后呼吸治疗,降低右心后负荷左心前负荷,在,CVP,下输液,避免过敏反应,麻醉处理术前用药：吗啡东莨菪碱,马凡综合征,病理生理,:,主动脉根部扩大,主动脉瓣关闭不全,左室扩大,心律失常,(,室颤,),左心衰竭,临床表现,:,心肌缺血 脉压差大,术前准备,:,控制高血压和,心律失常,麻醉管理,:,平稳血压,DBP90-100mmHg,MBP60-70mmHg,HR80-90,次分,马凡综合征病理生理:,主动脉瘤,病因分类：梅毒,动脉硬化,马凡,创伤细菌先天,病理分类：,真性,假性,夹层,部位,分类：根,升弓降胸腹,麻醉维持,：,循环平稳避免血压波动,静脉为主吸入为辅,主动脉瘤病因分类：梅毒动脉硬化马凡,麻醉管理,预防瘤体破裂,阻断主动脉扩血管药,开放主动脉缩血管药,保护肾脏,碱性药物,单肺通气,麻醉管理,主动脉缩窄,分类：导管前导管后,病理生理,近心端高血压,左心衰,远心端低血压,肾衰,高血压,上下肢血压差大,麻醉要点,阻断主动脉降压,肾和脊髓,低温,主动脉开放升压,防治寒战和室颤,主动脉缩窄分类：导管前导管后,