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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2012SSC,感染性休克指南,2012SSC感染性休克指南,概 况,2002,年,10,月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上,欧洲危重症学会(,ESICM,),美国危重症学会(,SCCM,)共同发表了巴塞罗那宣言,并计划在,5,年内将脓毒症患者的死亡率减少,25%,,并于,2004,年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。根据多个研究统计表明,至,2010,年,脓毒症患者死亡率从,38.8%,下降至,31%,,在,38%,的基础上下降率达到,20.1%,。,2012,年,10,月,13-17,日第,25,届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开,会议就,2012,年,SSC,指南的更新进行了披露。,概 况2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术,感染性休克指南课件,概 况,第一部分 指南的主要建议内容,第二部分,BUNDLE,的更新,概 况第一部分 指南的主要建议内容,指南的主要建议内容,复苏,诊断,抗生素治疗,液体治疗,血管活性药物,皮质醇激素,血制品的输注,感染引起的,ARDS,的机械通气,镇静、镇痛和肌松,血糖控制,肾脏替代,深静脉血栓的预防,应激性溃疡的预防,确立治疗目标,指南的主要建议内容复苏感染引起的ARDS的机械通气,复 苏,(,1,)初始复苏:对于感染性休克,应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入,ICU,,在复苏的第一个,6,小时,复苏目标为:,CVP 8-12mmHg,,,MAP65 mmHg,,尿量,0.5ml/kg/h,,,ScvO270%,或,SvO265%,;,(,2,)血乳酸,4mmol/L,是组织低灌注的表现,应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值;,(,3,)第一个,6,小时液体复苏时,应不断评估复苏目标,并通过输注红细胞悬液使,HCT,达到,30%,,以及(或)给予多巴酚丁胺(最大值,20ug/kg/min,),以利于达到复苏目标。,复 苏(1)初始复苏:对于感染性休克,应尽早识别患者的组织,诊 断,(,1,)应在抗生素前,进行细菌学标本的采集,并尽可能在,45,分钟内完成;血培养至少为双份,分别来自于经皮穿刺抽取的外周血,以及置入血管的导管(除非导管留置时间,200,和,/,或取代基,0.4,的羟乙基淀粉;,(,4,)初始液体复苏量,1000ml,晶体液,至少在第,4-6,个小时内补充,30ml/kg,液体量;,(,5,)液体复苏中可进行容量负荷试验,监测指标包括:脉压、,SVV,、,CO,、动脉压及心率的变化。,液体治疗(1)首选晶体液进行液体复苏;,血管活性药物,(,1,)首选去甲肾上腺素;,(,2,)以肾上腺素为优先替代选择(加用或代替);,(,3,)可使用血管加压素,(0.03u/min),;,(,4,)多巴胺,仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。,正性肌力药:心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,血管活性药物(1)首选去甲肾上腺素;,皮质醇激素,(,1,)提议对感染性休克成人患者,若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定,不用皮质醇激素;若不能恢复稳定,则建议给予氢化可的松,200mg/,日静脉持续输注。,(,2,)不建议使用,ACTH,刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能,以决定是否需使用氢化可的松;,(,3,)建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松;,(,4,)建议当血管活性药物撤离时,停用激素;,(,5,)建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,皮质醇激素(1)提议对感染性休克成人患者,若充分液体复苏和缩,血制品的输注,(,1,)一旦纠正组织低灌注,没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病,推荐仅,Hb7g/dL,时输注红细胞,,(,2,)建议新鲜冰冻血浆用于出血或计划进行侵入性操作时,不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用;,(,3,)反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝血酶;,(,4,)不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白;,(,5,)不建议使用,EPO,作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。,血制品的输注(1)一旦纠正组织低灌注,没有出现以下情况如心肌,感染引起,ARDS,的机械通气,(,1,)建议对,ARDS,患者的潮气量目标是,6ml/kg,,而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外;,(,2,),ARDS,患者机械通气时的平台压,30cmH2O,;,(,3,)建议,ARDS,患者可有允许性高碳酸血症;,(,4,)建议使用最低,PEEP,来避免肺泡在呼气末塌陷;,(,5,)建议患者低氧血症时,应根据,FiO2,调整,PEEP,水平;,(,6,)对于顽固性低氧血症患者,推荐肺复张;,感染引起ARDS的机械通气 (1)建议对 ARDS 患者的潮,感染引起,ARDS,的机械通气,(,7,)建议对采用肺复张后仍氧合指数,180mg/dL,时,使用胰岛素进行血糖控制,目标血糖控制于,110-180mg/dL,之间;,(,3,)接受胰岛素血糖控制的患者应每,1-2h,监测血糖,直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每,4h,监测一次血糖;,(,4,)由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖,当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,血糖控制 (1)根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。,肾脏替代,(,1,)建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症,AKI,患者;,(,2,)对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的,AKI,患者,建议使用持续肾脏替代治疗,而不是间断血滤;,肾脏替代(1)建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症A,深静脉血栓的预防,(,1,)推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢,DVT,,当没有低分子肝素时,建议每日,3,次使用低剂量肝素预防,当肌酐清除率,30ml/min,时,推荐使用达替肝素或者其他对肾脏影响小的低分子肝素;,(,2,)建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防;,(,3,)建议对于有肝素禁忌的患者,如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血,使用充气性机械装置治疗。,深静脉血栓的预防 (1)推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素,应激性溃疡预防,应激性溃疡预防,(,1,)建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用,PPI,或,H2RA,预防应激性溃疡出血,首选,PPI,而非,H2RA,。,(,2,)对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,应激性溃疡预防 应激性溃疡预防,营 养,1.,确诊严重脓毒症,/,脓毒症休克,48h,内如能耐受应予以口服或肠道喂养,而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂(,2C,),2.,第一周应避免全量喂养,建议少量喂养如,500Kcal/d,,耐受后逐渐加量,3.,确诊严重脓毒症,/,脓毒症休克,7,天内建议使用静脉糖制剂和,EN,,不建议完全,TPN,或,PN+EN,4.,建议使用没有免疫调节作用的营养制剂。,营 养1.确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应予,确立治疗目标,(,1,)对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通,(,2,)应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。,确立治疗目标(1)对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟,第二部分,BUNDLE,的更新,将过去的,6,小时复苏,bundle,和,24,小时处理,Bundle,,更改为,3,小时的,Sepsis,复苏,bundle,和,6,小时的感染性休克,bundle,。,第二部分BUNDLE的更新将过去的6小时复苏bundle 和,3,小时,bundle,Sepsis resucitation bundle,(,3,小时内完成),(,1,)测定血乳酸,,(,2,)应用抗生素前获得培养标本,,(,3,),1,小时内广谱抗生素应用;,(,4,)在低血压和,/,或乳酸,4mmol/L,时,,1,小时内启动液体复苏,补液量为,30ml/kg,晶体液。,3小时bundleSepsis resucitation b,6,小时,bundle,Septic shock bundle,(,6,小时内完成),(,1,)初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持,MAP 65mmHg,。,(,2,)仍持续动脉低血压者,和,/,或初始血乳酸,4mmol/L,者,:CVP8mmHg SCVO270%,6小时bundleSeptic shock bundle(6,Thank you,!,3.,确诊严重脓毒症,/,脓毒症休克,7,天内建议使用静脉糖制剂和,EN,,不建议完全,TPN,或,PN+EN,Thank you!3.确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建,此课件下载可自行编辑修改,供参考!,感谢您的支持,我们努力做得更好!,此课件下载可自行编辑修改,供参考!,
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