心肺复苏进展课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,掌握心肺复苏的重要性,在常温情况下，心搏停止,3,秒钟时病人感头昏，,10,20,秒可发生昏厥或抽搐，,60,秒后瞳孔散大，呼吸可同时停止，亦可在,30,60,秒后停止，,4,6,分钟后大脑细胞有可能发生不可逆损害。而在院内，护士往往是第一目击者,掌握心肺复苏的重要性在常温情况下，心搏停止3秒钟时病人感头昏,护士在心肺复苏中的地位和作用,护士是最早接触心搏骤停患者的人,护士应提高反应水准，包括急救护理意识，反应速度，反应质量，反应的服务态度，急救护士的素质。,护士是心肺复苏成功的关键之一,护士在心肺复苏中的地位和作用护士是最早接触心搏骤停患者的人,心肺复苏进展课件,心肺复苏进展课件,现代,CPR,四大基本技术,口对口人工通气,体表电除颤,闭式胸外心脏按压,肾上腺素等药物的应用,现代CPR四大基本技术口对口人工通气,现代,CPR,的形成,1992,年，第五次全美,CPR,和,ECC,会议，颁布指南,(guideline),2000,年,2,月，美国,Dallas,颁布,国际心肺复苏和心血管急救指南,2000,2005,国际心肺复苏和心血管急症科学的协调意见及治疗建议,现代 CPR 的形成1992年，第五次全美CPR和ECC会议,AHA,指南,2005,的主要争论及修改,胸外按压,-,人工通气比,先进行胸外按压还是先电除颤？,单次电击还是,3,次电击？,除颤的电击能量,关于缩血管药,复苏后处理,AHA指南2005的主要争论及修改胸外按压-人工通气比,心肺复苏的基本方法,基本生命支持阶段,(BLS),此阶段主要是现场急救，心跳呼吸停止的判断和开放气道,(airway),，人工通气,(breathing),和人工循环,(circulation),。简称为,ABCD,（,D,：评估、,AED,）。,高级生命支持阶段,(ALS),是应用辅助设备及特殊技术恢复和保持自主呼吸和心跳；包括建立静脉通路，气管内插管，呼吸机辅助通气，心电监护，电除颤和电起搏等。,延长生命支持阶段（,PLS,）,此阶段主要是保护大脑，脑复苏及复苏后疾病的预防。,心肺复苏的基本方法基本生命支持阶段(BLS) 此阶段主要是现,心搏呼吸骤停的判断标准,清醒病人突然神志消失,无自主呼吸,大动脉无搏动（触诊颈动脉、股动脉）,其他表现：心音消失，面色灰白紫绀，瞳孔散大，血压测不出，可参考术野出血和血色，心脏直视手术见心脏不跳或心肌蠕动，心电图表现为：心脏停搏，心室纤颤或电机械分离,心搏呼吸骤停的判断标准清醒病人突然神志消失,现场心肺复苏的操作方法（）,A,（,assessment,airway,）判断意识和通畅呼吸道,B,（,breathing,）人工呼吸,C,（,circulation,）人工循环,D,（,defibrillation,）电除颤,现场心肺复苏的操作方法（）A（assessment,A,（,assessment,airway,）判断意识和通畅呼吸道,判断病人有无意识,呼救,将病人放置于适当体位,通畅呼吸道,判断呼吸,A（assessmentairway）判断意识和通畅呼吸道,心肺复苏进展课件,心肺复苏进展课件,判断呼吸,维持开放气道位置，用耳贴近病人口鼻，头部侧向病人胸部。,眼睛观察病人胸部有无起伏（一看）,耳听病人呼吸道有否气体排出（二听）,面部感觉病人呼吸道有否气体排出（三感觉）,判断呼吸维持开放气道位置，用耳贴近病人口鼻，头部侧向病人胸部,心肺复苏进展课件,B,（,breathing,）人工呼吸（一）,在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置下进行。,用按于前额手的拇指于食指，捏闭病人的鼻孔。,抢救者深吸一口气，张开口紧贴病人的嘴,（要把病人的口完全包住）,抢救开始后，给予,2,次紧急吹气，每次吹气超过,1,秒，以使患者胸部起伏。,B（breathing）人工呼吸（一）在保持呼吸道畅通和病人,B,（,breathing,）人工呼吸（二）,每次吹气完毕后，应立即于病人口部脱离，稍抬起头部，眼视病人胸部，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸，同时,放开捏鼻的手指,，以便患者从鼻孔呼气，此时病人胸部向下塌陷，并有气流从口鼻排出。,每次吹气量,800,1200ml,，儿童吹气量视年龄不同而异。,CPR,时，每按压胸部,30,次，吹气两口，即,30,：,2,。,B（breathing）人工呼吸（二）每次吹气完毕后，应立即,简易呼吸器的使用,将病人仰卧,去枕,头后仰,清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物,插入口咽通气道,防止舌咬伤和舌后坠,抢救者应位于患者头部的后方,将头部向后仰,并托牢下额使其朝上,使气道保持通畅,将面罩扣住口鼻,并用拇指和食指紧紧按住,其它的手指则紧按住下额,用另外一只手挤压球体,将气体送入肺中,规律性地挤压球体提供足够的吸气,/,呼气时间,简易呼吸器的使用 将病人仰卧,去枕,头后仰,解释胸外按压,-,人工通气比,2000,国际指南,胸外按压频率,100,次,/min,按压,-,人工通气比,15:2,1992 AHA,指南,胸外按压频率,80100,次,/min,按压,-,人工通气比 单人,15:2,、双人,5:1,着眼点：冠状动脉灌注压,(CPP),CPR,时，,CPP,来源于按压的放松期,(,舒张期,),CPP,主动脉舒张压右心房舒张压,解释胸外按压-人工通气比2000 国际指南,按压,/,呼吸比,&,冠状动脉灌注压,CPP at 5:1 Ratio,CPP at 15:2 Ratio,按压/呼吸比 & 冠状动脉灌注压 CPP at 5:1 R,胸外按压,-,人工通气比,近年来发现：,目前所提供的,CPR,普遍存在缺陷,无论专业人员或路人均如此,主要问题：,胸外按压频率慢、深度不够,按压中断频繁、中断时间过长,人工通气过度,胸外按压-人工通气比近年来发现：,胸外按压,-,人工通气比,JAMA, January 19, 2005;293(3),Wik, et. al,院外,CPR,质量,CPR,中无按压时间占,48%,、按压过浅占,62%,Abella, et. al,院内,CPR,质量,CPR,中无按压时间占,24%,、通气频率过高占,61%,、按压频率过慢占,28%,按压频率不足与自主循环恢复不佳相关,胸外按压-人工通气比JAMA, January 19, 20,胸外按压,-,人工通气比,频繁中断按压和过度通气极为不利,心输出量减少,胸内压升高,冠状动脉灌注压低,脑灌注压低,复苏成功的可能性显著降低,胸外按压-人工通气比频繁中断按压和过度通气极为不利,Blood pressure,胸外按压中断，血压立即下降,中断胸外按压的后果,Illustration: Dr. Ben Abella,Kern et al Resuscitation 1998;39:179-88,Blood pressure胸外按压中断，血压立即下降中断胸,中断胸外按压的后果,一位妇女在急救中心值班员电话指导下，进行家庭,CPR,：,“,为什么每当我按他的胸部，他就睁开眼睛，每次停下来做人工呼吸，他就睡过去了。,”,Berg RA, et al. Cardiopulmonary resuscitation: bystander cardiopulmonary resuscitation: is ventilation necessary? Circulation. 1993;88:1907-1915.,中断胸外按压的后果一位妇女在急救中心值班员电话指导下，进行家,胸外按压,-,人工通气比,2005,指南建议：,单人施救时，按压,-,通气比统一为,30:2,适于从小儿,(,除新生儿外,),到成人的所有停跳者,对非医务人员,(,路人,),行,CPR,培训时，无论单人或双人施救，一律简化为,30:2,胸外按压-人工通气比2005 指南建议：,胸外按压,-,人工通气比,双人对婴儿及青春期前儿童行,CPR,， 按压,-,通气比可为,15:2,小儿停跳多系窒息原因,主要指施救者为专业医务人员,新生儿保留,3:1,按压,-,通气比,新生儿氧合和通气至关重要,很少需心脏按压,胸外按压-人工通气比双人对婴儿及青春期前儿童行CPR， 按,心肺复苏进展课件,心肺复苏进展课件,C,（,circulation,）人工循环（一）判断病人有无脉搏,判断心跳：触摸颈动脉搏动。,颈动脉在喉节旁开,2,3cm,单侧触摸、力度适中、时间,5,秒。,C（circulation）人工循环（一）判断病人有无脉搏,C,（,circulation,）人工循环（二）胸外按压术的方法,部位：胸骨中下,1/3,交界处，或胸骨下切迹上二横指。,手法：采用两手手指交叉抬起法，抢救者双臂绷直，双肩在患者胸骨上方正中垂直向下用力按压，按压时利用髋关节为支点，以肩、臂部力量向下按压。,频率：,100,次,/,分 深度：,4,5cm,按压与呼吸比例：,30,：,2,再判断脉搏：做完,5,遍,30,：,2,后检查呼吸和脉搏。,C（circulation）人工循环（二）胸外按压术的方法,高质量胸外按压,专家鼓励实施高质量胸外按压,用力和快速按压,(push hard, push fast),深度,45cm,、频率,100,次,/min,每次按压后让胸壁充分回弹,(recoil),最大限度减少按压中断次数和时间,多人施救应尽可能轮换进行，以免疲劳影响按压频率和放松,(,约,2min,轮换,1,次，轮换时检查心律,),高质量胸外按压专家鼓励实施高质量胸外按压,Push hard !,Push fast !,Push hard !,高质量胸外按压,尽量简化操作步骤,按压部位：胸骨下半部分,定位方法：胸部中央乳头之间,高质量胸外按压尽量简化操作步骤,心肺复苏进展课件,胸外按压,-,人工通气比,关于通气过度,资料显示，路人行,2,次急救呼吸所需时间达,1416,秒，此时按压中断,CPR,时肺血流量减少，低于正常频率通气，可能使肺通气,/,血流比更匹配,对发病率最高的室颤心跳骤停复苏而言，停跳后第,1,分钟里，有效胸外按压更重要,胸外按压-人工通气比关于通气过度,人工呼吸,2005,指南,每次通气时间,1,秒以上,提供的潮气量足以造成可见的胸部隆起,(,口对口、口对面罩或呼吸球面罩，无论有无接氧气,),给于急救呼吸者不必深吸气再给气,“,take a regular not a deep breath”,已建立高级气道并有,2,人以上复苏时,(,气管内插管、食管气管联合导管、喉罩,),以固定的,810,次,/min,频率通气,不考虑与按压同步，通气时不中断按压,人工呼吸 2005指南每次通气时间1秒以上,D,（,defibrillation,）电除颤（一）,检查心律是否为室颤，无脉搏的室速，如为室颤或室速。则给予直流电除颤。,患者仰卧位。,手控电极，涂以专用导电胶，或除颤部位放置浓盐水湿化纱布。,开启除颤器，选择能量，双向除颤仪,150,200J,，单向除颤仪,360J,。,除颤器充电,D（defibrillation）电除颤（一）检查心律是否为,D,（,defibrillation,）电除颤（二）,两电极正确放在胸部，一侧放于右锁骨下方，另一侧放于左下乳头左侧腋中线上。如手控电极必须将电极紧压于胸壁。,确定无周围人员直接或间接和患者接触。,同时按压两个放电按钮，进行电击。,电击后立即进行,5,个周期的,CPR,，再检查心脏节律。,D（defibrillation）电除颤（二）两电极正确放在,先行按压还是先除颤？,现代,CPR,极为重视电除颤,发病率最高、复苏成功率相对最高,存活链的重要环节：及早电除颤,先行按压还是先除颤？ 现代CPR极为重视电除颤,先行按压还是先除颤？,早期除颤,-,心跳骤停存活的关键,目击下心跳骤停最常见的初始心律是室颤,室颤的治疗是电除颤,除颤成功可能性随时间推移而迅速降低,室颤可能在数分钟内转变为心室停顿,先行按压还是先除颤？早期除颤-心跳骤停存活的关键,发现倒地,-,首次电除颤的间隔时间,每延长,1min,复苏成功率降低,7%,10%,Larsen MP et al.,Ann Emerg Med.,1993;22:1652-1658.,发现倒地-首次电除颤的间隔时间Larsen MP et,先行按压还是先除颤？,2000,指南强调,一旦发现室颤，应尽快除颤,不考虑倒地,-,得到,AED,的,时间间隔多长,新近的资料挑战此做法,任何室颤患者一概先电除颤？,倒地,-,施救干预的时间超过,4,5 min,或更长亦然？,先行按压还是先除颤？ 2000指南强调,先行按压还是先除颤？,2,项院前,室颤停跳研究提示：,电话通知,急救系统,-,提供首次电除颤,时间在,45,分钟或更长时,先行一段时间,CPR,再除颤，能改善存活率,先行按压还是先除颤？ 2项院前室颤停跳研究提示：,除颤时间,(min),5,分钟后除颤效果急转直下,存活率,(%),除颤时间(min)5分钟后除颤效果急转直下 存活率(%),室颤心跳骤停的三阶段模式,电阶段,(electrical phase),循环阶段,(circulatory phase),代谢阶段,(metabolic phase),Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model.,JAMA.,2002;288:3035-3038.,室颤心跳骤停的三阶段模式电阶段(electrical pha,三阶段的不同治疗选择,Weisfeldt & Becker 2002,Circulatory Phase,- CPR First,Electrical Phase,- Shock First,Metabolic Phase,- Hypothermia,三阶段的不同治疗选择Weisfeldt & Becker 2,室颤心跳骤停的三阶段模式,电阶段,(electrical phase),持续约,5,分钟,电除颤为最主要干预措施,循环阶段,(circulatory phase),约在停跳后的,515,分钟,行,CPR,提高脑心灌注压更重要,电除颤反而可能显著降低存活,代谢阶段,(metabolic phase),发生较晚，停跳后,15,分钟以后,复苏努力很少能成功，最诱人者低温治疗,室颤心跳骤停的三阶段模式电阶段(electrical pha,先行按压还是先除颤？,并非所有研究结果一致,2,项,研究提示，先,CPR,再除颤改善存活,有,1,项研究显示，无论间隔时间如何，,先,CPR,或先除颤存活率相当,施救者并不总能知道倒地时间多长,先行按压还是先除颤？ 并非所有研究结果一致,先行按压还是先除颤？,指南建议：,对院外室颤或无脉搏室速，,当,EMS,反应时间超过,45min,，,或急救人员没有目击心脏停跳时,可除颤前，先行,5,个,30:2,周期,(,约,2min),的,CPR,多个救护者在场，则一人行,CPR,，他人准备除颤从而提供立即的,CPR,和及早除颤,对院内停跳，无足够证据拒绝除颤前先行,CPR,先行按压还是先除颤？ 指南建议：,先行按压还是先除颤？,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,50,40,30,20,10,0,Ambulance Response Time (Minutes),Probability,Of Survival,(%),CPR first,Wik, et al. JAMA, 2003, 289;1389-1395,Shock first,(traditional AED behavior),The Opportunity,先行按压还是先除颤？0 1 2 3,三阶段的不同治疗选择,治疗选择,:,首先电击,先,CPR,不电击,作,CPR,Wik L, et al. JAMA, 2003, 289;1389-1395,Cobb LA, et al. JAMA,1999, 281;1182-1188,Weisfeldt 3035-3038,Time: 4-5 min 10 min,心室停顿,/,直线,电击不大可能,恢复循环,电击可能,恢复循环,再电击,三阶段的不同治疗选择治疗选择:,单次电击还是,3,次电击？,2000,指南建议,若首次或第,2,次电击后室颤,/,室速依然存在，,紧接着行第,3,次电击，各次电击之间无需进行胸外按压,即所谓,3,次电击序列,3,次电击序列的依据：,过去常用的单相递减正弦波除颤器,首次除颤效率低，快速连续电击可降低经胸阻抗,(,首次除颤效率：电击后终止,VF,至少,5,秒钟,),单次电击还是3次电击？2000指南建议,2000,指南建议的单相除颤能量,Bing 200J,Bang 300J,Boom 360J,2000指南建议的单相除颤能量Bing,单相波与双相波除颤,单相波与双相波除颤,单次电击还是,3,次电击？,现代双相除颤器首次除颤效率平均超过,90%,从而单次电击多可终止,室颤,如果单次除颤不能终止,者,，,可能是低振幅室颤，更多电击并无益处,立即恢复,CPR,更有价值,(,尤其是有效的胸外按压,),单次电击还是3次电击？现代双相除颤器首次除颤效率平均超过90,单次电击还是,3,次电击？,电击后立即检查心律？,当电击终止室颤后，多表现为无灌注的心律，如无脉搏电活动或心脏停顿，持续数分钟,恰当的治疗：立即,CPR,目前商业提供的,AEDs,，,进行心律分析充电,将使电击后的,CPR,推迟,2937,秒钟,单次电击还是3次电击？电击后立即检查心律？,单次电击还是,3,次电击？,专家建议：进行单次电击,立即恢复,CPR,，首先行胸外按压,完成,5,个周期,(30:2),或约,2min,的,CPR,后,再进行循环检查,(,包括检查心律及脉搏,),意义：,最大限度地减少胸外按压的中断，从而改善存活,单次电击还是3次电击？专家建议：进行单次电击,除颤的电击能量,双相切角指数波,150J200J,双相直线波,120J,单相波初始和后续电击均,360J,除颤的电击能量双相切角指数波150J200J,除颤的电击能量,双相除颤器,应选除颤器显示有效治疗,VF,的剂量,(,一般,120 J200J),不知道设备的有效剂量范围时，首次电击应用,200J,，其后选用相同或更大剂量,单相除颤器,首次电击采用,360 J,，随后使用相同电能,若电击后室颤终止，而后复发,选用先前成功除颤的电能再次除颤,除颤的电击能量双相除颤器,高级生命支持阶段（）,（,airway,）气管内插管,（,breathing,）给氧、正压通气,（,circulation),心电监护、开放静脉、药物、抗心律失常,（,differential diagnosis,）鉴别诊断,高级生命支持阶段（）（airway）气管内插管,给药途径的选择,静脉内给药,骨内给药,气管内给药,给药途径的选择静脉内给药,静脉通路（外周静经脉和中心静脉）,在复苏时虽然许多外周静脉都可用，但还是,应当选择膈肌以上的静脉,。使药物快速进入中央循环。,另外在静脉给药时，,对于较小容积的药物，应在推注后，再给予约,20ml,的液体,，以保证药物能达到中央循环，防止药物滞留于外周血管中。,如果外周静脉不能及时建立或长时间的复苏时，最好插入中心静脉导管。,静脉通路（外周静经脉和中心静脉）,肾上腺素,(,一,),机理,由于复苏剂量的肾上腺素能,使外周血管收缩，增加冠脉和脑的灌注,(,受体作用,),和心率加快及心肌收缩力增强,(,受体作用,),。,近来的研究还显示，,肾上腺素可使脑和心脏以外的血管床收缩，在不改变右房压和脑压的同时，使主动脉收缩压和舒张压增加，从而使脑和心脏的灌注压增加。,肾上腺素(一)机理,(,二,),用法,肾上腺素能激动剂应尽快应用。在复苏过程中，,每,35min,静注,1mg,( 10ug,kgmin),。如果未建立静脉通道，可经骨内给药。气管内给药应为,2,2.5mg,稀释后使用。,(二)用法 肾上腺素能激动剂应尽快应用。在复苏过程,(,三,),最佳剂量,肾上腺素的最佳剂量目前还有争议,。,有些动物实验研究表明，高于上述,10,倍剂量的肾上腺素可出人意料地提高存活率。有些研究者试图找出肾上腺素的最佳剂量，,Berkowitz,以,1ug,(kg.min),的剂量静滴，可使脑的灌注压增加；剂量增加到,10ug,(kg.min),以上时，心肌血流亦增加，但是，当增加到,100ug,(kg.min),时，则对复苏无进一步改善作用。另一项研究则表明，肾上腺素的剂量至少为,200ug,(kgmin),时，才对脑和心肌血流量有改善作用。,而美国心脏学会推荐的剂量为,10ug,(kgmin),。,(三)最佳剂量 肾上腺素的最佳剂量目前还有争议。有些动物,对于心跳骤停后自主循环恢复的患者，要注意肾上腺素的高敏性，应及时减少剂量，以免诱发心室颤动,。因为自主循环存在与否，机体对肾上腺素的反应明显不同。心跳停止时，较大剂量的肾上腺素也可能无反应；心跳恢复后，很小剂量的肾上腺素也有导致心室颤动的可能。这可能与心跳恢复前后心肌的肾上腺素能受体的调整有关。,对于心跳骤停后自主循环恢复的患者，要注意肾上腺素的高敏性，应,肾上腺素是最古老、最有效、应用最广泛的复苏方法，其,作用明显大于,作用，增加主动脉舒张压和心肌血流，仍是复苏的首选药物。,过去一直认为肾上腺素使细颤变成粗颤，可提高除颤的成功率，但大量研究已证实室颤幅度大小与室颤发生的时间长短有关，时间越长，幅度越小，即使用肾上腺素强行变成粗颤，也将丧失成功的希望，因此,肾上腺素的应用并不能提高除颤成功率。,肾上腺素是最古老、最有效、应用最广泛的复苏方法，其作用明显,血管加压素,精氨酸血管加压素是一种自然激素，是一种已知的抗利尿激素，有收缩血管的作用。,经,CPR,后存活病人检测内源性血管加压素要比未存活者有较高的的血浓度，这一结果提示在心脏停搏复苏时外源性血管加压素可能有益,血管加压素精氨酸血管加压素是一种自然激素，是一种已知的抗利尿,以没有安慰剂对照的研究中认为在人类心搏停止时，任何阶段常规应用血管加压药物均,未提高出院生存率,。,一项,1186,人的多中心随机院外各种心律的心脏骤停病人的研究表明，给与,40U,血管加压素显著增加出院率，但对神经系统恢复无影响。,在治疗无脉性心脏骤停中，可以用,40U,的血管加压素代替等效的肾上腺素。,以没有安慰剂对照的研究中认为在人类心搏停止时，任何阶段常规应,碳酸氢钠,复苏中经常使用碳酸氢钠，但它在复苏中的作用还存在着很大的争议。,60,年代,的用药原则是早给和给够；,70,年代,中期以后则提出应适时和适量；,近来,则主张复苏早期不用碳酸氢钠，而应以首先建立有效的人工通气，消除体内,C0,2,蓄积为主要手段。,碳酸氢钠,1,NaHCO,3,在复苏中的作用,尽管用碳酸氢钠可暂时纠正代谢性酸中毒，但,过早或过量应用可导致高钠血症，高渗状态，重度的动脉系统碱血症，还可能出现中心型或周围型的,CO,2,产生增加,，从而有可能,加重细胞内和脑内酸中毒,，这些情况是很危险的，可降低复苏的成功率。,目前的研究资料已证明，,碳酸氢钠在复苏中无明显的有益作用，必须小心使用,。但也有研究提示，给予碳酸氢钠可减轻复苏后综合征。,1NaHCO3在复苏中的作用,2,NaHCO,3,应用原则,心跳骤停时间明确的情况下，如果患者通气充分和事先不存在酸中毒，,一般在复苏开始后,l0min,内不给碳酸氢钠。,如果心跳骤停的时间不明确。,且病人存在已知的代谢性酸中毒，应给予碳酸氢钠，初始剂量为,1mEq,kg,，以后碳酸氢钠的给予需根据动脉或中心静脉血,pH,而定。,如果无血气分析结果，一般经验为每,10,15min,再给予首剂量的一半，直到自主循环恢复为止。,碳酸氢钠还可使肾上腺素失活，并与氯化钙沉淀，所以不能与这些药在同一静脉通道中应用。,2 NaHCO3应用原则,另外由于循环不良使,动静脉血气分离,，动脉血,CO2,分压正常或不高而静脉血常为高,CO2,分压和酸中毒，所以动脉血气分析不反应组织酸碱失衡的真实情况。,因此不能指导心脏骤停复苏的救治。,2005,心跳骤停后使用碳酸氢钠的原则是,时间宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快。,另外由于循环不良使动静脉血气分离，动脉血CO2分压正常或不高,其他常用药物,抗心律失常药,抗心律失常药物在室速或室颤电转复后心律的维持方面有重要价值，这些药物的作用不是直接作用于窦房结，使之保持窦性心律，而是,提高室颤的阈值,，但同时也可增加转复后心脏停搏的发生率。因此。,在室颤病人复苏的初期一般不主张给予抗心律失常药,。,至目前还没有证据表明，抗心律失常药可增加存活率和出院率。,其他常用药物 抗心律失常药抗心律失常药物在室,胺碘酮,(Amiodarone),胺碘酮具有下列抗心律失常作用,:,钾通道阻滞,(III,类,vw),钠通道阻滞,(I,类,vw),-,肾上腺能和,-,肾上腺能受体阻滞,(II,类,vw),钙通道阻滞,(IV,类,vw),胺碘酮(Amiodarone),胺碘酮,用于电除颤困难的,VF/,无脉,VT,IIb,类：如果,VF/,无脉,VT,在电击,3,次或用肾上腺素，仍持续或发生者,150,300mg,静脉推,(ECC,指南推荐稀释于,5%GS 20-30ml),，对于复发或顽固性,VF/VT,在,3-5,分钟内另给,150mg,静脉推，继之,1mg/min,静点,6,小时，然后,0.5mg/min,维持,24,小时，静注总量,2.2g,只能使用,5%GS,稀释,胺碘酮,液体的应用,心肺复苏时液体的选择应用,生理盐水,，一般不用葡萄糖,，后者可在缺氧条件下代谢成乳酸，加重组织的酸中毒。晶体液还有助于使浓缩的血液稀释而有利于循环。,没有证据表明严格控制血糖对心脏复苏有益。在心脏停搏复苏后应注意血糖监测。,应用胰岛素是否能改进复苏质量，也无肯定结论。,对于血容量不足的病人，在复苏过程中给予,1,2L,生理盐水或其他扩容剂可有助于升高血压，,但在血容量正常的患者，补液无益。,液体的应用 心肺复苏时液体的选择应用生理盐水，一般不用葡萄糖,长程生命支持阶段（）,复苏后的初期目标：,优化心肺功能和全身灌注,(,尤其脑灌注,),转运：院外转运到急症中心或,ICU,寻找心脏停跳的直接原因,采取措施预防再次停跳,采取措施改善长期神经学无损存活,长程生命支持阶段（）复苏后的初期目标：,主要建议：,支持血压,体温控制,(,尤其是预防和治疗高热,),血糖控制,避免常规过度通气,主要建议：支持血压,复苏后处理,治疗性低温,轻度治疗性低温,Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group,(,包括欧洲,7,个国家的多个中心,),275,例院外心跳停止已复苏者，分为两组：,轻度低温,(3234) 24,小时,标准正常温度组,MILD THERAPEUTIC HYPOTHERMIA TO IMPROVE THE NEUROLOGIC OUTCOME AFTER CARDIAC ARREST.,N Engl J Med 2002;346:549-56,复苏后处理 治疗性低温轻度治疗性低温,复苏后处理,治疗性低温,复苏后处理 治疗性低温,复苏后处理,治疗性低温,复苏后处理 治疗性低温,复苏后处理,治疗性低温,结局,非低温组,低温组,P,良好神经学结局,54 of 137 (39%),75 of 136 (55%),0.009,死亡和次级终点,76 of 138 ( 55%),56 of 137 (41%),0.02,复苏后处理 治疗性低温结局非低温组低温组P良好神经学结局5,复苏后处理,治疗性低温,轻度治疗性低温,是否适用于各种停跳患者,院内心跳骤停后？所有年龄组？各种发病原因,？,实际应用中的技术问题：,降温的最佳方法、最佳时机、时限、降温力度等均有待近一步探讨,复苏后处理 治疗性低温轻度治疗性低温,复苏后处理,治疗性低温,有建议生存链增加第,5,环：,及早复苏后处理，以促进恢复,复苏后处理 治疗性低温有建议生存链增加第5环：,心肺复苏的有效指标,瞳孔：由大变小，并有对光反射。,面色：由紫绀转为红润。,颈动脉：有效时可触到搏动。,神志：可有眼球活动，睫毛反射及光反射出现。,心肺复苏的有效指标瞳孔：由大变小，并有对光反射。,心肺复苏的终止,深度意识不清,无自主呼吸,无中枢神经发射,瞳孔固定散大超过,30,分钟以上,心肺复苏的终止深度意识不清,实例介绍,实例介绍,入院资料,患者王某某，男性，,52,岁，既往体健，患者来院前,15,分钟电击伤，当时意识丧失，呼吸心跳停止，由,120,送入我院急诊，来我院急诊中心时间为,15,：,13,分。,PE,：意识丧失，两侧瞳孔散大，光反射消失，颈动脉搏动消失，无自主呼吸，四肢软瘫。,入院资料患者王某某，男性，52岁，既往体健，患者来院前15分,抢救经过（一）,立即予胸外锤击，心脏按压，呼吸球辅助通气,15,：,15,予肾上腺素,1mg iv st!,15,：,18,心电监护示：室颤，予除颤,360J,15,：,20,监护示仍为室颤，再予肾上腺素,3mg iv st!,，予可达龙,150mg+5%GS20ml iv st!,，期间 一直予胸外心脏按压,抢救经过（一）立即予胸外锤击，心脏按压，呼吸球辅助通气,抢救经过（二）,15,：,23,再次予电除颤,360J,15,：,24,心电监护示恢复窦律，心室率,120,次,/,分，律齐,15,：,26,气管插管，呼吸机辅助呼吸，予地米,5mg iv,，瞳孔缩小至,2.5mm,，光反射观察不出,抢救经过（二）15：23 再次予电除颤360J,抢救经过（三）,15,：,34,有自主呼吸,6,次,/,分,15,：,35,血气分析示：,PH7.05 PO,2,271mmHg,，,BEb-17.6mmol/L,，,HCO3 12.5mmol/L,，予,20%,甘露醇,125ml,静滴，,5%,碳酸氢钠,125ml,静滴，速尿,20mg,静推，测,BP 152/96mmHg,15,：,59,鲁米那,0.1mg,肌注 瞳孔,1.5mm,，光反射观察不出,16,：,30,入,ICU,病房,抢救经过（三）15：34 有自主呼吸6次/分,入院查体,查体：,T36.5 P122,次,/,分,BP124/72mmHg,，中昏迷，有自主呼吸,2,次,/,分，呼吸机辅助呼吸中，两侧瞳孔直径,2mm,，对光反射存在，右侧面部、胸部有电击伤口，颈软，两肺呼吸音低，未闻及罗音，心率,122,次,/,分，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，四肢肌张力减低，四肢肌力,0,级，生理反射消失，两侧巴氏征阴性。,入院查体 查体：T36.5 P122次/分 BP1,实验室检查,血常规：,WBC11.0310,9,/L,，,N0.52,，,HGB118g/L,，,PLT,18910,9,/L,血生化：,K,+,2.99mmol/L,，,Na,+,140.4mmol/L,，,Cl,+,99.5mmol/L,，心肌型,CK,同工酶,39U/L,血气分析：,PH7.05 PCO,2,45mmol/L,，,PO,2,271.0mmol/L,末梢血糖：,14.6mmol/L,实验室检查血常规：WBC11.03109/L，N0.52，,入院诊断,1,、电击伤,2,、心跳呼吸骤停心肺复苏,术后,入院诊断1、电击伤,入院时情况,入院时情况,入院时情况,入院时情况,入院时情况,入院时情况,入院治疗,1,、予以长程生命支持，监护生命体征，稳定循环，呼吸机支持呼吸，保护肾功能，防治应激性溃疡，预防感染,2,、脑复苏治疗，予以冰帽、冰毯机减少脑代谢，并脱水降颅压，使用保护脑细胞药物,3,、维持内环境稳定，监测水电解质、血气变化,入院治疗1、予以长程生命支持，监护生命体征，稳定循环，呼吸机,病情变化（一）,5-27 20,：,00,患者昏迷，有咬管，自主呼吸,6,次,/,分，予医源性镇静,5-28,气管切开，中昏迷，有自主呼吸，瞳孔对光反射存在，有疼痛反射及咳嗽反射，四肢驰缓性瘫痪，呼吸机辅助呼吸，心率,76,次,/,分，脉氧,98-100%,，,BP133/90mmHg,，,CVP2-5mmHg,病情变化（一）5-27 20：00 患者昏迷，有咬管，自主呼,病情变化（二）,5-29,昏迷中，呼吸机辅助呼吸，,SIMV,模式,+PSV,模式，有呛咳反射,5-30,气道分泌物多，为黄绿色痰液。,病情变化（二）5-29 昏迷中，呼吸机辅助呼吸，SIMV模,病情变化（三）,6-2,脱机,6-4,患者能无意识的睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无肢体活动，呈上肢屈曲，下肢伸直，有下肢肌肉抖动，气道分泌物多，痰培养：铜绿假单胞菌（,+,），根据药敏予哌拉西林,+,他唑巴坦治疗,病情变化（三）6-2 脱机,病情变化（四）,6-8 CT,示：右枕叶密度略减低，缺血、缺氧改变；两肺炎症，两侧少量胸腔积液，两胸膜增厚；气管切开、插管后改变，蝶窦炎、筛窦炎,期间患者痰量多，咳嗽有力，多次痰培养提示铜绿假单胞菌。,病情变化（四）6-8 CT示：右枕叶密度略减低，缺血、缺氧,心肺复苏进展课件,病情变化（五）,6-16,生命体征平稳，能睁眼闭眼，对疼痛刺激有反应，右手稍有不自主运动，咳嗽有力，予拔管,6-18,有呛咳，气道分泌物多，颈部切开处大量分泌物溢出，予以造瘘口缝合,病情变化（五）6-16 生命体征平稳，能睁眼闭眼，对疼痛刺激,病情变化（六）,此后痰量较前明显减少，痰培养仍提示铜绿假单胞菌，复查,CT,两肺部炎症改变，与前,CT,片比较有吸收，两侧胸膜增厚粘连,6-19,痰培养：铜绿假单胞菌，药敏示特治新耐药，亚胺硫霉素敏感，更换抗生素,病情变化（六）此后痰量较前明显减少，痰培养仍提示铜绿假单胞菌,心肺复苏进展课件,心肺复苏进展课件,病情变化（七）,6-24,生命体征平稳，对外界刺激有反应，双上肢能不自主运动，有简单发音，,Glassgow,评分,11,分，转五院行高压氧仓继续脑复苏治疗，痰培养仍为铜绿假单胞菌。,病情变化（七）6-24 生命体征平稳，对外界刺激有反应，双上,出院时情况,出院时情况,出院时情况,出院时情况,耽误大家宝贵休息时间，辛苦了,谢谢！,耽误大家宝贵休息时间，辛苦了 谢,