复杂性腹腔感染的处理课件

复杂性腹腔感染的治疗复杂性腹腔感染的治疗医院ICU/急诊科复杂性腹腔感染的治疗医院ICU/急诊科复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓或脓肿肿有原发的感染灶有原发的感染灶发生扩散，继发发生扩散，继发细菌种类复杂细菌种类复杂出现在原发与继发出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处化化脓性胆性胆囊炎囊炎ACST/ACST/肝肝脓肿肠瘘瘘腹膜炎腹膜炎化化脓性性阑尾炎尾炎腹腔多腹腔多发脓肿阴道直阴道直肠瘘瘘重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎化脓性胆囊炎ACST/肝脓肿肠瘘腹膜炎化脓性阑尾炎腹腔多发脓常见疾病与状态常见疾病与状态肝胆系统ACST：尤其是伴有胆漏胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂、肝移植胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散常见疾病与状态肝胆系统复杂性腹腔感染的处理课件胃肠道食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏胃漏：创伤或炎症引起十二指肠漏：医源性或感染引起小肠漏：造瘘口漏结肠漏：感染或IBD阴道直肠瘘：手术损伤肠间脓肿：引流不畅致残余感染期 胃肠道复杂性腹腔感染的处理课件胰腺相关感染重症胰腺炎后腹膜后感染坏死组织感染消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏残余感染 胰腺相关感染Clinical Infectious Diseases 2010;50:13364Clinical Infectious Diseases 2010;50:13364复杂性腹腔内感染常见微生物复杂性腹腔内感染常见微生物病原菌病原菌患者患者%（n=1237n=1237）兼性需氧革兰阴性菌兼性需氧革兰阴性菌 大肠埃希菌大肠埃希菌7171 克雷伯菌属克雷伯菌属1414 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1414 奇异变形杆菌奇异变形杆菌5 5 肠杆菌科肠杆菌科5 5厌氧菌厌氧菌 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌3535 其他拟杆菌属其他拟杆菌属7171 梭菌属梭菌属2929 普雷沃登菌属普雷沃登菌属1212 消化链球菌属消化链球菌属1717 梭杆菌属梭杆菌属9 9 真杆菌属真杆菌属1717革兰阳性需氧菌革兰阳性需氧菌 链球菌属链球菌属3838 粪肠球菌粪肠球菌1212 屎肠球菌屎肠球菌3 3 肠球菌属肠球菌属8 8 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌4 412371237例腹腔内微生例腹腔内微生物学确诊的感染物学确诊的感染Clinical Infectious Diseases 2复杂性腹腔感染的处理课件复杂性腹腔感染的处理课件复杂性腹腔感染的处理课件复杂腹腔感染的治疗复杂腹腔感染的治疗外科引流外科引流抗生素抗生素经验性经验性降阶梯降阶梯停止抗生素应用的指征停止抗生素应用的指征Sepsis处理处理复杂腹腔感染的治疗外科引流外科引流外科引流基础的治疗基础的治疗原则上外科感染需行引流原则上外科感染需行引流(SAP例外例外)耐药菌源于引流推迟耐药菌源于引流推迟引流引流(Operation and/or MID)指征指征消化道漏消化道漏难以控制的难以控制的Sepsis外科引流基础的治疗 强化治疗强化治疗4848小时仍不能控制的感染小时仍不能控制的感染G抗生素广覆盖或目标性治疗：抗生素广覆盖或目标性治疗：G G-、G G+、抗真菌、抗真菌G纠正贫血，纠正贫血，Hb80g/lHb80g/lG纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，30g/l30g/lG负水平衡，消除第三间隙的液体负水平衡，消除第三间隙的液体 强化治疗48小时仍不能控制的感染引流的方法选择引流的方法选择开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶微创引流微创引流包裹良好且具体表较近包裹良好且具体表较近残余感染难以施行手术残余感染难以施行手术急性肾衰病人推迟手术急性肾衰病人推迟手术 引流的方法选择急诊或亚急诊外科引流感染灶急诊或亚急诊外科引流感染灶术前腹部增强术前腹部增强CT“CT“行军地图行军地图”一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理留置三腔或双腔引流管留置三腔或双腔引流管主动引流主动引流留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等 急诊或亚急诊外科引流感染灶复杂性腹腔感染的处理课件外科引流对脏器的影响外科引流对脏器的影响手术导致毒素扩散，大量吸收手术导致毒素扩散，大量吸收中毒性休克中毒性休克心肌损伤：心脏骤停心肌损伤：心脏骤停呼吸：呼吸：ARDS肾脏：肾脏：Septic ARFDIC外科引流对脏器的影响防止脏器损伤的措施防止脏器损伤的措施充分引流感染灶，但不过度充分引流感染灶，但不过度“无毒素无毒素”手术手术“DCS”手术理念手术理念术中可给予糖皮质激素术中可给予糖皮质激素 防止脏器损伤的措施抗生素的选择与应用策略抗生素的选择与应用策略抗生素抗生素 宿主宿主细菌细菌临床转归临床转归微生物学微生物学(原发疾病及状态原发疾病及状态)细菌细菌 耐药性耐药性 药代动力学药代动力学ADMEADME给药方案给药方案 药效学药效学 抗菌谱抗菌谱 PK/PDPK/PD杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂PAE(Postantibiotic PAE(Postantibiotic EffectsEffects)联合联合 临床疗效临床疗效 细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性 费用费用/效益效益不良反应不良反应宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物肝肾功能肝肾功能 初始治疗初始治疗 手术手术 抗生素的选择与应用策略抗生素 宿主细菌临床转归微生物学(原发2004年全球年全球IAIs病原菌监测病原菌监测肠杆菌科肠杆菌科占占整个占占整个革兰阴性革兰阴性杆菌的杆菌的86%Rossi F,Baquero F,Hsueh PR,et al.In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide:2004 results from SMART(Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother.2006;58(1):205-10.肠杆菌科是肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌最常见的革兰阴性病原菌n=61562004年全球IAIs 病原菌监测肠杆菌科占占整个革兰阴性杆20022004年亚太地区年亚太地区IAIs病原菌监测病原菌监测 Po-Ren Hsueh,Peter Michael Hawkey.Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia.International Journal of Antimicrobial Agents 30(2007)129133.肠杆菌科占整个分离菌的肠杆菌科占整个分离菌的82%(983/1198)铜绿假单胞菌占铜绿假单胞菌占9%(108/1198)与全球的分布趋势相似与全球的分布趋势相似肠杆菌科依然是肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌最常见的感染病原菌占分离菌的百分比占分离菌的百分比(%)20022004年亚太地区IAIs病原菌监测 Po-Ren复杂性腹腔内感染的常用抗生素复杂性腹腔内感染的常用抗生素World Journal of Emergency Surgery 2013,8:3复杂性腹腔内感染的常用抗生素World Journal of对金葡菌的体外抗菌活性比较对金葡菌的体外抗菌活性比较Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75(2013)331336对金葡菌的体外抗菌活性比较Diagnostic Microb产产ESBLESBL大大肠埃希菌肠埃希菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星8704320.5to12889.75.15.3阿莫西林/克拉维酸87016320.25to6421.142.536.3头孢吡肟87032640.5to6428.214.357.6头孢他啶87016641to64-65.5头孢曲松8701281280.06to1281.12.096.9亚胺培南1430.250.50.06to897.90.71.4左氧氟沙星87016160.015to1611.53.485.1美罗培南7270.060.120.06to3296.41.22.3米诺环素8704320.5to3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06to25673.916.110.0替加环素8700.250.50.008to499.80.20.0对产对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较大肠埃希菌的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 产ESBL大肠埃希菌MIC(mg/L)比例N5090Ran肠杆菌属肠杆菌属MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星28042320.5to12889.24.46.5阿莫西林/克拉维酸280464640.12to644.73.092.3头孢吡肟28040.5640.5to6481.44.614.1头孢他啶28048641to64-40.5头孢曲松280411280.06to12851.92.645.5亚胺培南4930.510.06to3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12160.008to1678.23.118.8美罗培南23110.060.50.06to3294.31.93.8米诺环素28044320.5to3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦280442560.06to25670.111.718.1替加环素28040.520.008to3296.03.50.5对肠杆菌属的体外抗菌活性比较对肠杆菌属的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 肠杆菌属MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星1806641280.5to12830.412.057.6头孢吡肟180632640.5to6425.314.460.3头孢他啶180664641to6418.57.873.8头孢噻肟18061281280.06to12810.511.178.4亚胺培南3072320.06to3262.53.933.6左氧氟沙星18068160.008to1620.911.467.8美罗培南149932320.06to3233.95.560.6米诺环素18060.580.5to3289.44.66.0哌拉西林/他唑巴坦18062562560.06to25618.79.172.2替加环素18060.520.008to32-对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 鲍曼不动杆菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSI替加环素及对照药治疗不同感染的病死率替加环素及对照药治疗不同感染的病死率Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75(2013)331336替加环素及对照药治疗不同感染的病死率Diagnostic M单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱抗生素革兰阴性革兰阳性耐药革兰阴性耐药革兰阳性厌氧菌铜绿假单胞菌内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂3代头孢替加环素糖肽类碳青霉烯类喹诺酮类同一类中根据产物变化具有体外活性没有体外活性单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱抗生素革兰阴性革兰阳性耐药革兰阴替加环素治疗复杂性腹腔内感染的替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD独立变量评价值偏倚率(95%CI)P体重,94kg1.8496.35(1.25,32.4)0.026基线培养未发现铜绿假单胞菌2.31710.1(1.43,72.0)0.021APACHEII评分,q12hVss=639 L,明显的组织摄取明显的组织摄取静脉用药物静脉用药物80%通过胆道排泄通过胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间(hr)血药浓度log值(g/mL)替加替加环素素药代代动力学特性力学特性Tygacil package insert.Wyeth Pharmaceuticals;2004.低血清水平稳态血药浓度0.010.1110024681012多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检多重耐药菌株检出率高，出率高，G-菌以产菌以产ESBL菌株为主菌株为主7*在G-菌中的检出率#可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率6723/424152011年的世界卫生日主题抵御耐药性 6在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因55.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81;6.http:/www.who.int/world-health-day/zh/7.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.多重耐药菌多重耐药菌检出率检出率(%)ESBL(+)大肠埃希菌50.7MRSA50.6ESBL(+)肺炎克雷伯菌38.5不动杆菌属*15.9铜绿假单胞菌14.2万古霉素耐药肠球菌#1.4KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，“ESKAPE”多重 复杂腹腔感染病人的抗生素应用复杂腹腔感染病人的抗生素应用初始经验治疗初始经验治疗充分外科引流后充分外科引流后残余感染或引流不畅残余感染或引流不畅停止指征停止指征 复杂腹腔感染病人的抗生素应用初始经验治疗初始经验治疗初始经验治疗G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择真菌不予考虑真菌不予考虑重症胰腺炎：广谱重症胰腺炎：广谱G-细菌、细菌、G+细菌的抗生素细菌的抗生素 初始经验治疗充分外科引流后充分外科引流后术后术后3-53-5天继续术前抗生素天继续术前抗生素抗生素调整抗生素调整根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别 充分外科引流后残余感染或引流不畅残余感染或引流不畅营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下MDRMDR和和PDRPDR细菌大量繁殖细菌大量繁殖非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽发酵肠杆菌，肺克发酵肠杆菌，肺克特治星和替加环素首选特治星和替加环素首选 残余感染或引流不畅腹腔内感染治疗指南患者情况推荐的抗菌治疗CA,胆道外,稳定,无ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道外,稳定,存在ESBL（+）菌感染的危险因素厄他培南或替加环素CA,胆道外,危重,无ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道外,危重,存在ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南+/-氟喹诺酮类CA,胆道,稳定,无ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道,稳定,存在ESBL（+）菌感染的危险因素替加环素CA,胆道,危重,无ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道,危重,存在ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南+/-氟喹诺酮类稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+氟喹诺酮类危重的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+棘白菌素，或美罗培南或亚胺培南或多利培南+替考拉宁+棘白菌素WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3腹腔内感染治疗指南 患者情况推荐的抗菌治疗CA,胆道外,2010 2010 2010 2010 IDSA IDSA IDSA IDSA 复复复复杂杂杂杂腹腹腹腹腔感染指南腔感染指南腔感染指南腔感染指南121212122013 2013 2013 2013 WSESWSESWSESWSES腹腹腹腹腔腔腔腔感感感感染染染染指南指南指南指南1 1 1 112.12.Solomkin JS,et al.Clinical Infectious Diseases.2010;50:13364.Solomkin JS,et al.Clinical Infectious Diseases.2010;50:13364.1.Sartelli M,et al.World Journal of Emergency Surgery.2013,8:3.1.Sartelli M,et al.World Journal of Emergency Surgery.2013,8:3.国国 际际 腹腹 腔腔 感感 染染 指指 南南 建建 议议:应应 基基 于于 严严 重重 度度和和/或或MDRMDR感染危险因素分级治疗感染危险因素分级治疗 12.Solomkin JS,et al.Clin碳青霉烯类碳青霉烯类+替加环素替加环素碳青霉烯类+替加环素替加环素替加环素+SMZWBC、PCT、CRP逐渐降至正常，逐渐降至正常，1周时间周时间替加环素+SMZWBC、PCT、CRP逐渐降至正常，1周时间复杂性腹腔感染的处理课件复杂性腹腔感染的处理课件复杂性腹腔感染的处理课件复杂性腹腔感染的处理课件复杂性腹腔感染的处理课件舒普深舒普深+替加环素替加环素舒普深+替加环素复杂性腹腔感染的处理课件复杂性腹腔感染的处理课件复杂性腹腔感染的处理课件停止抗生素指征停止抗生素指征SIRSSIRS消失消失【必需具备必需具备】PCT+CRP+LPSPCT+CRP+LPS均恢复正常均恢复正常有效外科引流和有效外科引流和/或感染灶包裹完整或感染灶包裹完整肠道营养恢复肠道营养恢复同时满足+，最好满足 停止抗生素指征同时满足+，最好满足抗生素细菌宿主耐药性杀菌剂感染免疫不良反应药效学抗生素 细菌宿主 耐药性杀菌剂感染免疫不良反应药效学SepsisSepsis的处理的处理体液分布体液分布脏器功能保护脏器功能保护抗凝抗凝机械通气机械通气肠道与营养肠道与营养肝、肾、心肝、肾、心Sepsis的处理THANKSTHANKS护理记录书写要求护理记录书写要求 护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医疗事医疗事故处理条例故处理条例明确规定患者有权复印或复制明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。者。2019年9月1日起卫生部颁布的一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护护理理记记录录是是护护士士针针对对患患者者所所进进行行的的一一系系列列护护理理活活动动的的真真 实实反反映映。因因此此护护理理记记录录书书写写应应当当遵遵循循客客观观、真真实实、准准确确、及及时时、完完整的原则。整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。各各眉眉栏栏项项目目、页页数数逐逐项项填填写写齐齐全全。在在书书写写过过程程中中如如出出现现错错字字时时，应应在在错错字字上上用用蓝蓝色色水水笔笔画画双双线线（=），不不可可采采用用刮刮、贴贴、粘粘、涂涂等等方方法法掩掩盖或去除原来的字迹。盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。例:2.2.护护理理记记录录应应采采用用护护理理程程序序方方法法，顺顺时时间间进进程程准准确确、客客观观记记 录录，连贯有序，体现护理记录的连续性连贯有序，体现护理记录的连续性护护理理记记录录应应通通过过对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量及及查查阅阅病病历历资资料料等等评评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检检查查结结果果等等反反映映病病情情变变化化的的客客观观资资料料并并做做好好记记录录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难难以以衡衡量量的的主主观观判判断断用用词词，如如：患患者者血血压压偏偏高高、生生命命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护护理理记记录录应应在在收收集集资资料料的的基基础础上上客客观观反反映映患患者者现现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护护理理问问题题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检检查查结结果果等等有有针针对对性性地地制制定定并并实实施施护护理理措措施施，及及时时评评价价效效果果，准准确确记记录录。切切忌忌将将计计划划性性、尚尚未未实实施施的的护护理理措措施施及及未未执执行行的的医医嘱嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护护理理记记录录应应反反映映护护理理人人员员对对患患者者的的连连续续性性整整体体的的病病情情观观察察及及效效果果评评价价。当当发发现现病情变化时应及时记录。病情变化时应及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病次，若有病情变化应及时记录。情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及次，若有病情变化应及时记录。时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）班交接记录，并根据病情变化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横用蓝色水笔画横线总结线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总用红色水笔在其下画横线总结结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客客观观性性病病历历资资料料：通通过过护护士士对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量（实实验验室室检检查查结结果果、测测量量生生命命体体征征、记记录录出出入入量量）等等方法，所得到的数据、症状、体征。方法，所得到的数据、症状、体征。客客观观资资料料是是指指记记录录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅辅助助检检查结果、医嘱等客观情况的资料。查结果、医嘱等客观情况的资料。护护理理记记录录中中必必须须记记录录护护士士亲亲自自观观察察到到的的和和患患者者实实际际发发生生的的事事情情，患患者者实实际际得得到到的的治治疗疗、护护理理及及护护理理效效果果需需详详实实记记录录在在护护理理记记录录中中。要要求求护护理理记记录录既既简简明明易易懂懂，又又能能表达护理过程，使护理记录更切实际。表达护理过程，使护理记录更切实际。四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要要求求护护士士在在记记录录中中没没有有做做过过的的事事情情不不要要写写，做做过过的的事事项项也也不不要要漏漏记记，不不能能由由别别人人代代写写记记录录，护护理理记记录录要要求求护护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计计划划性性内内容容、尚尚未未实实施施的的措施写在记录中措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。用药等措施提出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护护理理措措施施及及评评价价效效果果形形式式记记录录，记记录录中中也也应应真真实实反反应应阴阴性性体体征征，为为举举证证资资料料作作以以支支持。持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心，主诉心慌，慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰，安慰病人嘱卧床休息，监测病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵之间，遵医嘱继续给予医嘱继续给予0.9%0.9%盐水盐水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A 例例 出出院院记记录录：患患者者住住院院2525天天，伤伤口口期期愈愈合合。患患者者现现已已能能进进软软食食，进进食食后后无无腹腹胀胀不不适适主主诉诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准备明日上午出院，已做出院指导。准备明日上午出院，已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下行全胃在静脉麻醉下行全胃切除切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。平卧位未手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电监护示波窦率，分钟。接心电监护示波窦率，体温体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、呼吸次分钟、呼吸2020次分钟、血次分钟、血压压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合度、血氧饱合度97%97%。伤口无渗出，保留。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅回病房静脉输液通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱医嘱4 4小时测量血糖一次观察血糖变化。小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则复杂性腹腔感染的处理课件