复杂胫骨平台骨折治疗课件

复杂胫骨平台骨折的治疗复杂胫骨平台骨折的治疗1复复杂胫杂胫骨平台骨折的治骨平台骨折的治疗疗1Schatzker分类型单纯劈裂骨折型劈裂合并压缩骨折型 单纯中央压缩骨折型 内髁骨折2Schatzker分分类类型型单纯单纯劈裂骨折劈裂骨折2Schatzker分类型 双髁骨折型 伴有干骺端及骨干分离的平台型和型同属于复杂的胫骨平台骨折3Schatzker分分类类型型 双髁骨折双髁骨折344受伤机制外翻应力所致的外髁骨折多见。站立时，膝外侧受外力打击或间接外力所致内翻外力，股骨内髁下压胫骨内侧平台致骨折，塌陷。5受受伤伤机制外翻机制外翻应应力所致的外髁骨折多力所致的外髁骨折多见见。站立。站立时时，膝外，膝外侧侧受外力打受外力打击击受伤机制垂直压力，外力沿股骨向胫骨直线传导，致股骨两髁冲击胫骨平台，可形成“Y”或“T”形骨折6受受伤伤机制垂直机制垂直压压力，外力沿股骨向力，外力沿股骨向胫胫骨直骨直线传导线传导，致股骨两髁冲，致股骨两髁冲击胫击胫受伤机制7受受伤伤机制机制7影像学检查胫骨正侧位片CT螺旋CT三维重建应力位X线片8影像学影像学检查胫检查胫骨正骨正侧侧位片位片8手术指征1关节面塌陷或移位大于10mm 2韧带损伤导致关节不稳3轴向对线不良4开放性骨折5有严重合并症的骨折9手手术术指征指征9治疗目的尽可能恢复关节面关节的轴向对线和稳定性恢复关节功能减少创伤后关节炎的发生10治治疗疗目的尽可能恢复关目的尽可能恢复关节节面面10手术时机最好在损伤当天进行否则应延迟到伤后7至10天，等待水肿及组织反应消退后进行11手手术时术时机最好在机最好在损伤损伤当天当天进进行行11手术入路膝前正中切口双侧髌旁切口 避免膝前“S”或“Y”形切口辅助后内侧切口12手手术术入路膝前正中切口入路膝前正中切口12外侧髌骨旁入路13外外侧髌侧髌骨旁入路骨旁入路13后内侧辅助切口14后内后内侧辅侧辅助切口助切口14手术入路胫骨结节截骨可显露胫骨内外髁，但对血供破坏严重。一旦发生感染，极易成为死骨。15手手术术入路入路胫胫骨骨结节结节截骨可截骨可显显露露胫胫骨内外髁，但骨内外髁，但对对血供破坏血供破坏严严重。一旦重。一旦手术显露对髌韧带行“Z”形切断，可清楚显露胫骨平台结构，术后将其缝合16手手术显术显露露对髌韧带对髌韧带行行“Z”形切断，可清楚形切断，可清楚显显露露胫胫骨平台骨平台结结构，构，术术后后手术显露半月板应尽可能保留，不能为了显露清楚而牺牲半月板从双侧半月板下方可以清楚地显示胫骨平台，而不波及半月板以上关节内滑膜结构17手手术显术显露半月板露半月板应应尽可能保留，不能尽可能保留，不能为为了了显显露清楚而露清楚而牺牺牲半月板牲半月板17复位要点对压缩的骨块一定要完全撬起，可以稍微“矫枉过正”必须在撬起骨块后有效植骨18复位要点复位要点对压缩对压缩的骨的骨块块一定要完全撬起，可以稍微一定要完全撬起，可以稍微“矫矫枉枉过过正正”18复位要点在外髁通过骨折线翻开外侧骨折块，直接对骨关节面进行撬剥复位19复位要点在外髁通复位要点在外髁通过过骨折骨折线线翻开外翻开外侧侧骨折骨折块块，直接，直接对对骨关骨关节节面面进进行撬行撬复位要点在垫高压缩的关节面时可采用关节面下的骨后端开窗，用钢棒向上敲击以托起关节面 在C臂机透视下明确复位情况，用复位钳和克氏针等暂时固定20复位要点在复位要点在垫垫高高压缩压缩的关的关节节面面时时可采用关可采用关节节面下的骨后端开窗，用面下的骨后端开窗，用钢钢植骨材料自体骨，包括松质骨、皮质骨羟基磷灰石等植骨代替物异体松质骨我们倾向于使用自体松质骨，能够填满整个腔隙，发生感染等机会少21植骨材料自体骨，包括松植骨材料自体骨，包括松质质骨、皮骨、皮质质骨骨21植骨要点植骨应压紧，否则术后负重时关节面易出现再次塌陷植骨过多将会产生分离移位22植骨要点植骨植骨要点植骨应压紧应压紧，否，否则术则术后后负负重重时时关关节节面易出面易出现现再次塌陷再次塌陷22支撑钢板类型传统T形或L形钢板GOLF钢板LTCP（梯形加压钢板）23支撑支撑钢钢板板类类型型传统传统T形或形或L形形钢钢板板232424手术方式传统双侧支撑钢板固定外侧支撑钢板，前内侧采用较小的防滑钢板单纯外侧支撑钢板固定，内侧螺钉固定外固定支架25手手术术方式方式传统传统双双侧侧支撑支撑钢钢板固定板固定25传统的切开复位双侧钢板内固定治疗，由于创伤大，软组织广泛剥离，术后感染发生率极高。26传统传统的切开复位双的切开复位双侧钢侧钢板内固定治板内固定治疗疗，由于，由于创伤创伤大，大，软组织软组织广泛剥离广泛剥离2727Horwitz等进行单纯外侧支持钢板，双侧支等进行单纯外侧支持钢板，双侧支持钢板和外侧支持钢板加内侧抗滑钢板的持钢板和外侧支持钢板加内侧抗滑钢板的生物力学测定，发现除单纯外侧支持钢板生物力学测定，发现除单纯外侧支持钢板的稳定性明显差之外，后两者获得的稳定的稳定性明显差之外，后两者获得的稳定性没有区别。性没有区别。28Horwitz等等进进行行单纯单纯外外侧侧支持支持钢钢板，双板，双侧侧支持支持钢钢板和外板和外侧侧支持支持手术方式单纯外侧支撑钢板固定，容易术后发生膝内翻，严重影响患膝功能恢复螺钉固定效果远不如支撑钢板29手手术术方式方式单纯单纯外外侧侧支撑支撑钢钢板固定，容易板固定，容易术术后后发发生膝内翻，生膝内翻，严严重影响患重影响患抗滑钢板应用于胫骨平台骨折，既符合有限内固定的概念，减少软组织的剥离，又能重建内侧皮质的完整性，中和屈曲张力，有效的防止内侧骨折移位。30抗滑抗滑钢钢板板应应用于用于胫胫骨平台骨折，既符合有限内固定的概念，减少骨平台骨折，既符合有限内固定的概念，减少软组软组对骨折粉碎严重、软组织条件较差的患者，外固定支架联合牵引，可以维持下肢正常的轴线，效果良好环形外固定架优于单臂半钉外固定器31对对骨折粉碎骨折粉碎严严重、重、软组织软组织条件条件较较差的患者，外固定支架差的患者，外固定支架联联合合牵牵引，可引，可固定要点骨折固定后应检查骨折的稳定性，同时再次检查关节的稳定性，决定是否予以韧带修补 32固定要点骨折固定后固定要点骨折固定后应检查应检查骨折的骨折的稳稳定性，同定性，同时时再次再次检查检查关关节节的的稳稳定定固定要点按照胫骨干骺端和髁部的形状对所选择的支撑钢板进行塑形，将已塑形的钢板，近端置于干骺端，远端要足够长以确保骨折坚强固定 33固定要点按照固定要点按照胫胫骨干骨干骺骺端和髁部的形状端和髁部的形状对对所所选择选择的支撑的支撑钢钢板板进进行塑形行塑形固定要点从外向内通过拧入螺钉对螺钉的位置不可过高，以免进入胫骨内髁关节 近端的松质骨螺钉方向垂直于骨折线 松质骨螺钉必须穿过对侧骨皮质34固定要点从外向内通固定要点从外向内通过拧过拧入螺入螺钉对钉对螺螺钉钉的位置不可的位置不可过过高，以免高，以免进进入入胫胫固定要点骨折塌陷后撬起的骨质及植入骨不能对抗拉力螺钉作用在骨折端的压力，因而拉力螺钉不可拧得过紧，防止再移位35固定要点骨折塌陷后撬起的骨固定要点骨折塌陷后撬起的骨质质及植入骨不能及植入骨不能对对抗拉力螺抗拉力螺钉钉作用在骨作用在骨主要并发症伤口感染创伤性关节炎36主要并主要并发发症症伤伤口感染口感染36伤口感染术前仔细评估软组织情况选择适当的手术时间全层皮瓣37伤伤口感染口感染术术前仔前仔细评细评估估软组织软组织情况情况37伤口感染骨膜外剥离骨折块尽量减少骨折区的软组织剥离尽量减少植入物的体积38伤伤口感染骨膜外剥离骨折口感染骨膜外剥离骨折块块38伤口感染出现浅表伤口感染，立即切开清创引流清创可多次重复进行待伤口干净，争取二期缝合旋转皮瓣、甚至带血管游离皮瓣可作为选择39伤伤口感染出口感染出现现浅表浅表伤伤口感染，立即切开清口感染，立即切开清创创引流引流39创伤性关节炎关节不稳定 膝关节屈曲小于20时，出现10及以上的膝内翻或外翻轴向对位不良 轴向成角大于540创伤创伤性关性关节节炎关炎关节节不不稳稳定定40复位不良导致关节软骨受复位不良导致关节软骨受3个力学个力学因素影响因素影响软骨的机械切削破坏作用软骨的机械切削破坏作用摩擦系数增加致软骨面磨损变性摩擦系数增加致软骨面磨损变性压应力和剪应力增加，软骨纤裂压应力和剪应力增加，软骨纤裂41复位不良复位不良导导致关致关节软节软骨受骨受3个力学因素影响个力学因素影响41术后34天开始CPM功能锻炼，60左右术后1周达到90早期活动均为非负重性活动不提倡过早负重，一般3个月后进行42术术后后34天开始天开始CPM功能功能锻炼锻炼，60左右左右42在良好复位、坚固固定的基础上进行早期关节活动，有利于关节面的修整、模造及重塑。43在良好复位、在良好复位、坚坚固固定的基固固定的基础础上上进进行早期关行早期关节节活活动动，有利于关，有利于关节节面的面的44444545464647474848494950505151525253535454555556谢谢 谢谢56