急诊分诊与护理评估课件

急诊分诊与急诊分诊与急诊护理评估急诊护理评估1急急诊诊分分诊诊与与急急诊护诊护理理评评估估1主要内容主要内容v1 1、急诊分诊的概念、急诊分诊的概念v2 2、急诊分诊的作用、急诊分诊的作用v3 3、分诊处的设置、分诊处的设置v4 4、急诊分诊方法、急诊分诊方法v5 5、急诊分诊程序、急诊分诊程序v6 6、分诊护士资质、分诊护士资质2主要内容主要内容1、急、急诊诊分分诊诊的概念的概念2目的要求目的要求v掌握：掌握：急诊分诊常用的分诊方法；病情严重急诊分诊常用的分诊方法；病情严重程度分类系统程度分类系统v熟悉：熟悉：急诊分诊的概念；急诊分诊的作用；急诊分诊的概念；急诊分诊的作用；急诊分诊的程序急诊分诊的程序v了解：了解：分诊处的设计；急诊常用分诊方法；分诊处的设计；急诊常用分诊方法；分诊护士的资质分诊护士的资质3目的要求掌握：急目的要求掌握：急诊诊分分诊诊常用的分常用的分诊诊方法；病情方法；病情严严重程度分重程度分类类系系统统3 急诊分诊急诊分诊4 急急诊诊分分诊诊4 急诊分诊急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个是急诊患者救治过程中的第一个重要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分重要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危诊原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立险程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立即实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、即实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度。的满意程度。5 急急诊诊分分诊诊是急是急诊诊患者救治患者救治过过程中的第一个重要程中的第一个重要环节环节。需要。需要 一、分诊概念一、分诊概念急诊分诊急诊分诊(triage)(triage)是指对病情种类和严是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流与护理的过程，亦称分流(stream)(stream)。6 一、分一、分诊诊概念概念 急急诊诊分分诊诊(triage)含含 义：义：v狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。技术。v广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。得及时有效救治的决策过程。7 含含 义义：狭：狭义义：是急：是急诊护诊护士根据患者的主士根据患者的主诉诉及主要症及主要症 起源与发展起源与发展v 战争的作用战争的作用v 2020世纪世纪50605060年代年代v 2020世纪世纪8080年代年代8 起源与起源与发发展展 战战争的作用争的作用8 二、分诊的作用二、分诊的作用1.1.安排就诊顺序安排就诊顺序2.2.病人登记：医疗信息和挂号。病人登记：医疗信息和挂号。3.3.治疗作用治疗作用4.4.建立公共关系建立公共关系5.5.统计资料的收集与分析统计资料的收集与分析 9 二、分二、分诊诊的作用的作用1.安排就安排就诊顺诊顺序序9 三、分诊区的设置三、分诊区的设置 1 1、地理位置、地理位置 在急诊科的明显位置，一般在入口处，在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区，有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。以便主动提供服务。10 三、分三、分诊诊区的区的设设置置 1、地理位置、地理位置10 2 2物品设置物品设置 1 1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。手电筒、压舌板等。2 2）办公用物）办公用物:如：计算机、电话、病历、记录如：计算机、电话、病历、记录表格等。表格等。3 3）病人转运工具）病人转运工具 ：如：轮椅、平车如：轮椅、平车 等。等。11 2物品物品设设置置11 4 4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。道、无菌辅料等。5 5）其他）其他:如便民设施和备品、科室设置介绍、如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。相关疾病健康教育信息等。12 4）简单伤简单伤口急救用物：如：止血口急救用物：如：止血带带、口咽通气道、无菌、口咽通气道、无菌辅辅料料3 3、人员设置、人员设置1 1）急诊护士）急诊护士2 2）职员（文员）职员（文员）3 3）护理辅助人员）护理辅助人员4 4）保安人员）保安人员133、人、人员设员设置置1）急）急诊护诊护士士13 四、分诊程序四、分诊程序 （一）急诊常用分诊方法（一）急诊常用分诊方法v1 1交通指挥分诊法交通指挥分诊法(traffic director)(traffic director)：此：此类分诊方法通常由非医护人员负责。类分诊方法通常由非医护人员负责。v 2 2现场检查分诊法现场检查分诊法(spot-check triage)(spot-check triage)：通：通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。常适用于就诊患者人数较少的急诊科。v 3 3综合分诊法（综合分诊法（comprehensive triagecomprehensive triage）：）：由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。需要进行分诊。14 四、分四、分诊诊程序程序 （一）急（一）急诊诊常用分常用分诊诊方法方法14（二）病情严重程度分类系统（二）病情严重程度分类系统1 1、三级分类：危急、紧急和非紧急。、三级分类：危急、紧急和非紧急。2 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。3 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。紧急。自自20002000年以后，大部分发达国家和地区已采用年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。五级分类系统。15（二）病情（二）病情严严重程度分重程度分类类系系统统15【三三级级分类分类】级级-危急危急(emergent)(emergent)是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用如应用颜色标识为红色颜色标识为红色。16【三【三级级分分类类】级级-危急危急(emergent)是指危及患者生命是指危及患者生命级级-紧急紧急(urgent)(urgent)患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生命危险。例如：高热（体温存在生命危险。例如：高热（体温4040）、腹）、腹痛但生命体征平稳等。痛但生命体征平稳等。如应用颜色标识为黄色。如应用颜色标识为黄色。17级级-紧紧急急(urgent)患者病情患者病情紧紧急，但可能不急，但可能不严严重，如不重，如不级级-非紧急非紧急(nonurgent)(nonurgent)患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如应用皮疹等。如应用颜色标识为绿色颜色标识为绿色。18级级-非非紧紧急急(nonurgent)患者常患有一般急症或患者常患有一般急症或轻轻度不度不【五级分类五级分类】级级-危殆危殆(critical)(critical)生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤多发伤伴大出例如：心搏呼吸骤停、严重创伤多发伤伴大出血或低血容量性休克等。血或低血容量性休克等。如应用颜色标识为红色。如应用颜色标识为红色。19【五【五级级分分类类】级级-危殆危殆(critical)生命体征极不生命体征极不稳稳定定【五级分类五级分类】级级-危急危急(emergent)(emergent)随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在1515分钟之内给分钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者性肺疾病患者SpO2 85%90%SpO2 85%90%、心律失常（、心律失常（P140P140次分或次分或5050次分）、收缩压次分）、收缩压90mmHg90mmHg伴有代偿症状（心率伴有代偿症状（心率120120次次分，皮肤湿冷）等。如应用分，皮肤湿冷）等。如应用颜色标识为橙色颜色标识为橙色。20【五【五级级分分类类】级级-危急危急(emergent)随随时时可能出可能出现现生命生命【五级分类五级分类】级级-紧急紧急(urgent)(urgent)病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过3030分钟。分钟。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90%SpO2 90%95%95%、高血压（血压、高血压（血压220/120mmHg220/120mmHg伴头晕、伴头晕、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。如应用头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为颜色标识为黄色黄色。21【五【五级级分分类类】级级-紧紧急急(urgent)病情有潜在加重的危病情有潜在加重的危险险【五级分类五级分类】级级-次紧急次紧急(semiurgent)(semiurgent)急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率正常，呼吸频率20次分）、无症状的高血压、非严重的骨折脱位、次分）、无症状的高血压、非严重的骨折脱位、呕吐腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（呕吐腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（5天）等天）等。如应用。如应用颜色标识为绿色颜色标识为绿色。22【五【五级级分分类类】级级-次次紧紧急急(semiurgent)急性急性发发病但病但【五级分类五级分类】-非紧急非紧急(nonurgent)(nonurgent)轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4 4小时小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用应用颜色标识为蓝色颜色标识为蓝色。23【五【五级级分分类类】-非非紧紧急急(nonurgent)轻轻症，病情、生命症，病情、生命 五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟通关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊相技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊相关规定等方面的培训、评价和考核。同时加关规定等方面的培训、评价和考核。同时加强对外宣传分诊制度。强对外宣传分诊制度。注注 意意 ！24 五五级级分分类类分分诊诊要求分要求分诊护诊护士具士具备备急急诊诊工作相关的工作相关的资历资历、专专科知科知识识 （三）分诊程序（三）分诊程序 应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。1 1分诊问诊分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是了家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊：解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊：25 （三）分（三）分诊诊程序程序 25P相关病史相关病史 s症状与体征症状与体征L 最后进食时间、最后进食时间、月经史月经史 E 围绕患病前后情围绕患病前后情况，询问况，询问 A 过敏史过敏史M 用药情况用药情况问诊问诊模式模式 SAMPLESAMPLE询问病史询问病史26P相关病史相关病史 s症状与体征症状与体征L 最后最后进进食食时间时间、月、月经经史史 E 围绕围绕C 不适特点不适特点 O发病时间发病时间A 加重因素加重因素R 缓解因素缓解因素 L 部位部位D 持续时间持续时间问诊问诊模式模式 OLDCARTOLDCART评估各种不适症状评估各种不适症状T 来诊前治疗来诊前治疗27C 不适特点不适特点 O发发病病时间时间A 加重因素加重因素R 缓缓解因素解因素 L S疼痛的程度疼痛的程度 P疼痛发生的诱因疼痛发生的诱因T 疼痛疼痛时时间间 Q疼痛的性质疼痛的性质R 有无放射有无放射放射部位放射部位问诊问诊模式模式 PQRSTPQRST疼痛评估疼痛评估28S疼痛的程度疼痛的程度 P疼痛疼痛发发生的生的诱诱因因T 疼痛疼痛时间时间 Q疼痛的性疼痛的性 2 2测量生命体征测量生命体征问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资料，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、料，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。29 2测测量生命体征量生命体征 29 3 3分诊分流分诊分流 根据患者的主观和客观的数据，进行简单的根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊。诊分类结果，安排患者就诊或候诊。30 3分分诊诊分流分流 30 4 4分诊护理分诊护理 在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需关科室就诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时，再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者，按要时，再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护士酌情予以急救处理，如时配合抢救护士酌情予以急救处理，如CPRCPR、吸氧、心电、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。监护、建立静脉通道等。31 4分分诊护诊护理理 31 5 5分诊记录分诊记录不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括：患者到达急诊是清晰而简单。基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。等。32 5分分诊记录诊记录 32 亦可根据亦可根据SOAPIESOAPIE格式进行记录：格式进行记录：S S：为主观数据评估，应简单；：为主观数据评估，应简单；0 0：客观数据评估，为快速重点体检；：客观数据评估，为快速重点体检；A A：为数据分析，包括病情严重程度分级；：为数据分析，包括病情严重程度分级；P P：护理计划；：护理计划；I I ：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施；场救治措施、或启动的感染控制措施；E E：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病情变化情况。情变化情况。33 亦可根据亦可根据SOAPIE格式格式进进行行记录记录：33 注注 意意 ！初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救相关救援单位（如院前急救“120120”）通知急诊科，）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。即可不经过分诊处，直接送入抢救室。34 注注 意意！保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊用急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。护士进行考核与培训非常重要。如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作。科协调工作。35保保证证分分诊诊准确，定期准确，定期评评价急价急诊诊分分诊诊系系统统，合理利用急，合理利用急诊诊科科资资源。定源。定 遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。分流处理。遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。排到隔离室就诊。36 遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还。患者清醒或家属到来后归还。37 遇身份不明的患者，遇身份不明的患者，应应先予分先予分诊处诊处理，同理，同时时按所在医按所在医疗单疗单位位规规定定 五、分诊护士的资质五、分诊护士的资质v 分诊护士是急诊科的重要成员之一，扮演分诊护士是急诊科的重要成员之一，扮演着着“守门员把关员守门员把关员”的角色。的角色。v 急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工作节奏快，具有一定压力而又责任重大的工作节奏快，具有一定压力而又责任重大的急诊专科护理工作，并不是所有的急诊护士急诊专科护理工作，并不是所有的急诊护士都能胜任。都能胜任。38 五、分五、分诊护诊护士的士的资质资质 分分诊护诊护士是急士是急诊诊科的重要成科的重要成v 接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一定的急诊临床护理工作经验；定的急诊临床护理工作经验；v 善于沟通，具有良好的沟通技巧；善于沟通，具有良好的沟通技巧；v 具有良好的心理素质；具有良好的心理素质；v 决策果断，应变能力强；决策果断，应变能力强；v 善于提问；善于提问；【急诊分诊护士基本要求急诊分诊护士基本要求】39 接受急接受急诊诊分分诊诊系系统统的培的培训训，且至少具有一定的急，且至少具有一定的急诊临诊临床床护护理工作理工作v 拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、病理和生理知识；病理和生理知识；v 熟练掌握和应用护理评估技能评估患者；熟练掌握和应用护理评估技能评估患者；v 掌握疾病控制和感染预防的相关知识；掌握疾病控制和感染预防的相关知识；v 善于学习，能够不断提高急诊分诊水平善于学习，能够不断提高急诊分诊水平；v 掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强的急救能力。的急救能力。40 拥拥有丰富的急有丰富的急诊诊常常见见疾病、相关的人体解剖、病理和生理知疾病、相关的人体解剖、病理和生理知识识；急诊护理评估急诊护理评估41急急诊护诊护理理评评估估41目的要求目的要求v掌握掌握初级评估的目的初级评估的目的及及评估内容。评估内容。v了解了解次级评估的问诊、生命体征和重点评估。次级评估的问诊、生命体征和重点评估。42目的要求掌握初目的要求掌握初级评级评估的目的及估的目的及评评估内容。估内容。42 概概 念：念：急诊护理评估，亦称急诊患者评估（急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patient patient assessmentassessment），是常规收集患者主观和客观信息），是常规收集患者主观和客观信息的过程。的过程。系统的急诊护理评估方法对立即识别危系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、判断疾病或损伤的症状以及决定及生命的状况、判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。就诊救治级别至关重要。急诊护理最初评估（急诊护理最初评估（initial assessmentinitial assessment）分为）分为两个阶段：初级评估（两个阶段：初级评估（primary assessmentprimary assessment）和）和次级评估（次级评估（secondary assessmentsecondary assessment。43 概概 念：念：急急诊护诊护理理评评 一、初级评估一、初级评估 初级评估的主要目的是快速识别有生初级评估的主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者，评估内容包命危险需要立即抢救的患者，评估内容包括：括：气道及颈椎气道及颈椎、呼吸功能呼吸功能、循环功能循环功能、神志状况神志状况和和暴露患者暴露患者，可简单记忆为可简单记忆为 ABC-ABC-DEDE。44 一、初一、初级评级评估估 初初级评级评估的主要目的估的主要目的 二、二、次级评估次级评估 次级评估的目的是识别疾病与损伤的次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评估内容包括：指征，评估内容包括：问诊问诊、测量生命体测量生命体征征和和重点评估重点评估。可以同时进行，在。可以同时进行，在3 35 5分分钟内完成分诊级别的确定。钟内完成分诊级别的确定。45 二、二、次次级评级评估估 次次级级 重点评估重点评估 重点评估内容主要是采集病史和重点评估内容主要是采集病史和“从头到足从头到足”（head to toe assessmenthead to toe assessment）的系统检查。）的系统检查。不同的病变可能具有相同的症状，分诊护士需要结不同的病变可能具有相同的症状，分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见，必要时应用合患者主诉和生命体征与检查所见，必要时应用其他检查结果，进行综合分析和判断。分诊问诊其他检查结果，进行综合分析和判断。分诊问诊的目的是为了判断疾病的严重程度，而不是为了的目的是为了判断疾病的严重程度，而不是为了诊断，明确这一点非常重要。病情变化或有疑问诊断，明确这一点非常重要。病情变化或有疑问时应重新评估和分诊。时应重新评估和分诊。46 重点重点评评估估 重点重点评评估内容主要是采集估内容主要是采集 评估内容包括：评估内容包括：精神状态：清醒不清醒、混乱、不合作、精神状态：清醒不清醒、混乱、不合作、有敌意、昏睡、歇斯底里；有敌意、昏睡、歇斯底里；说话能力：有条理没有条理、文静、不流说话能力：有条理没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣；利、不清楚、哭泣；行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自大；郁、躁狂、强制性重复、自大；外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。1.1.精精 神神47 评评估内容包括：估内容包括：1.精精 神神47 检查头、面和颈部是否对称，有无损伤。评检查头、面和颈部是否对称，有无损伤。评估意识状况（估意识状况（AVPUAVPU法）、格拉斯哥昏迷分级评法）、格拉斯哥昏迷分级评分分(GCS)(GCS)，失去知觉时，事后记忆如何，注意，失去知觉时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（发怍频率、程度和形式）有无四肢无力、头痛（发怍频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、步态（稳定不稳定）、头晕、恶心、呕吐、步态（稳定不稳定）、血肿（位置、大小）等。血肿（位置、大小）等。2.2.脑脑48 检查头检查头、面和、面和颈颈部是否部是否对对称，有无称，有无损伤损伤。评评估意估意 评估内容包括：评估内容包括：眼：观察瞳孔大小和对光反射是否受影响、眼：观察瞳孔大小和对光反射是否受影响、瞳孔内有无出血；眼部有无红、肿、痛、流泪；瞳孔内有无出血；眼部有无红、肿、痛、流泪；眼部活动是否受阻、影响视力，或有无视物模糊、眼部活动是否受阻、影响视力，或有无视物模糊、复视；感觉是否有漂浮的浑浊物或异物等。复视；感觉是否有漂浮的浑浊物或异物等。耳：评估有无外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳耳：评估有无外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、眩晕等。鸣、眩晕等。3.3.眼、耳、鼻、喉眼、耳、鼻、喉49 评评估内容包括：估内容包括：3.眼、耳、鼻、喉眼、耳、鼻、喉49 鼻：评估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷嚏、鼻：评估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷嚏、异物等。异物等。喉：评估有无咽喉痛、异物感觉、声音嘶哑、喉：评估有无咽喉痛、异物感觉、声音嘶哑、说话困难、吞咽困难、异物、气管移位等。说话困难、吞咽困难、异物、气管移位等。口腔：评估口腔卫生情况，有无张口困难、口腔：评估口腔卫生情况，有无张口困难、牙痛、齿龈红肿或出血等。牙痛、齿龈红肿或出血等。50 鼻：鼻：评评估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷喷嚏、异物等。嚏、异物等。50 评估有无胸痛、气促、出汗；心率或脉搏评估有无胸痛、气促、出汗；心率或脉搏强弱度；有无恶心、面色苍白、颈静脉怒张、强弱度；有无恶心、面色苍白、颈静脉怒张、下肢水肿；舌下是否含服过硝酸酯类等药物。下肢水肿；舌下是否含服过硝酸酯类等药物。4.4.心心 脏脏51 评评估有无胸痛、气促、出汗；心率或脉搏估有无胸痛、气促、出汗；心率或脉搏强强弱度；有无弱度；有无恶恶 评估有无呼吸或气促、出汗、呼吸费力、评估有无呼吸或气促、出汗、呼吸费力、喘鸣、咳嗽、咳痰（颜色、性状）；评估呼喘鸣、咳嗽、咳痰（颜色、性状）；评估呼吸频率（过慢过快）、呼吸深浅、胸廓起吸频率（过慢过快）、呼吸深浅、胸廓起伏是否对称。外伤者应注意有无伤口或胸壁伏是否对称。外伤者应注意有无伤口或胸壁挫伤、开放性气胸及大范围连枷胸等。挫伤、开放性气胸及大范围连枷胸等。5.5.胸、肺胸、肺52 评评估有无呼吸或气促、出汗、呼吸估有无呼吸或气促、出汗、呼吸费费力、喘力、喘鸣鸣、咳嗽、咳嗽、评估有无恶心、呕吐（次数、颜色）、评估有无恶心、呕吐（次数、颜色）、腹泻（次数、颜色）和大便习惯；有无褐色腹泻（次数、颜色）和大便习惯；有无褐色呕吐物、黑便；有无背痛（位置）、腹痛呕吐物、黑便；有无背痛（位置）、腹痛（位置、压痛、反跳痛、肌紧张）；观察腹（位置、压痛、反跳痛、肌紧张）；观察腹部情况（软硬、平胀）、肠鸣音（有部情况（软硬、平胀）、肠鸣音（有无快慢），有无胃、肠手术史。无快慢），有无胃、肠手术史。6.6.胃、肠胃、肠53 评评估有无估有无恶恶心、呕吐（次数、心、呕吐（次数、颜颜色）、腹泻（次数色）、腹泻（次数 评估有无尿频、尿痛或膀胱周围疼痛、血尿评估有无尿频、尿痛或膀胱周围疼痛、血尿情况（显著不显著、有无血块），有无排尿情况（显著不显著、有无血块），有无排尿困难、少尿、腰痛或肾区叩痛。困难、少尿、腰痛或肾区叩痛。7.7.泌尿系统泌尿系统54 评评估有无尿估有无尿频频、尿痛或膀胱周、尿痛或膀胱周围围疼痛、血尿情况（疼痛、血尿情况（显显著著 评估女性患者的经期（最近一次前一次、评估女性患者的经期（最近一次前一次、持续时间、量、周期）。如为妊娠期，评估其持续时间、量、周期）。如为妊娠期，评估其胎数、周数、预产期、或生产流产史，注意胎数、周数、预产期、或生产流产史，注意胎儿有无活动（有没有）、胎心或阴部出血胎儿有无活动（有没有）、胎心或阴部出血情况（流量、卫生巾用量、血块）、阴部分泌情况（流量、卫生巾用量、血块）、阴部分泌情况（颜色、流量、臭味），有无破水、腹痛情况（颜色、流量、臭味），有无破水、腹痛（频率、程度，压迫感）等。（频率、程度，压迫感）等。8.8.生殖系统生殖系统55 评评估女性患者的估女性患者的经经期（最近一次前一次、持期（最近一次前一次、持续时间续时间、评估有无红、肿、受伤、变形、骨折、关节脱评估有无红、肿、受伤、变形、骨折、关节脱位、局部疼痛、活动受限；触摸有无脉搏，检查位、局部疼痛、活动受限；触摸有无脉搏，检查毛细血管充盈时间（正常是少于两秒）。可应用毛细血管充盈时间（正常是少于两秒）。可应用6P6P法进行评估，即有无法进行评估，即有无:痛（痛（painpain）、苍白）、苍白（pallorpallor）、麻痹（）、麻痹（paralysisparalysis）、感觉异常（）、感觉异常（paraesthesia paraesthesia）、无脉搏（）、无脉搏（pulselessnesspulselessness）、）、压迫感压力（压迫感压力（pressurepressure）。）。9.9.骨骼与肌肉骨骼与肌肉56 评评估有无估有无红红、肿肿、受、受伤伤、变变形、骨折、关形、骨折、关节节脱位、局部脱位、局部 谢谢！57 谢谢57此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，供参考！修改，供参考！58