急腹症鉴别诊断与临床思维课件

急腹症急腹症鉴别诊断与断与临床思床思维急腹症鉴别诊断与临床思维急腹症鉴别诊断与临床思维急腹症鉴别诊1一、概述一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。出现误诊、漏诊、错误治疗。2一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快二、急腹症的概念与分类二、急腹症的概念与分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点点。3二、急腹症的概念与分类 急腹症：是指各种原因所致的腹1.1.按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症41.按学科分类（四类）：内科急腹症 外2 2按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病病 （非真性急腹症）（非真性急腹症）52按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症 三腹痛的分类与临床特点三腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。护性防御反应的警戒信号。6三腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经1 1按神经支配、传导途径不同分类：按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带过敏或疼痛区称为海德氏带71按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体躯体性腹痛的特点：躯体性腹痛的特点：痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确 植物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。8躯体性腹痛的特点：痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射,体格检查特点为压体格检查特点为压痛或深压痛。痛或深压痛。9内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 2 2按引起的病变部位不同分为：按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）102按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏3 3按疼痛的性质和主观感觉不同分为：按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛 钻顶样腹痛钻顶样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）113按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛四、急腹症的诊断方法四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）12四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：诊断方法与要点：诊断方法与要点：主要是通过主要是通过“详细详细”的询问病史的询问病史和和“细致细致”的身体检查，而不是单纯依靠先进而复的身体检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。杂医疗仪器设备。1 1收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防 暗示或诱导暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。真实而又重点突出。13诊断方法与要点：主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体内容：内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻婚姻主诉和现病史；主诉和现病史；既往史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而，重点应放在腹痛和消化道症状而，重点应放在腹痛和消化道症状。14内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。15腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。15（3 3）腹痛的性质腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性与别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性与持续性伴阵发加重三种：持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石合并胆道感染等。肠梗阻发生绞窄时，胆道结石合并胆道感染等。16（3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，常伴有尿频等症状，可见血尿可见血尿腰部、同腹股沟、腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内外生殖器及大腿内侧放射侧放射肾绞痛肾绞痛可有黄疸、发冷、可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，右上腹或剑突下，放射至右肩部放射至右肩部胆绞痛胆绞痛常伴有肠鸣音亢进，常伴有肠鸣音亢进，有时可见蠕动波有时可见蠕动波脐周围脐周围肠绞痛肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类类 别别17三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生（4 4）腹痛的程度腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。表现比较剧烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：所区别：实质性脏器发炎可在持续性胀痛。实质性脏器发炎可在持续性胀痛。胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所致。割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所致。胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。18（4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，4.4.伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。化症状，且继腹痛之后发生。(1)(1)恶心、呕吐恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕：注意发生的时间、程度和呕吐物内容与量。吐物内容与量。(2)(2)大便情况大便情况：应注意大便的有无、性状与颜：应注意大便的有无、性状与颜色。色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。炎或痢疾。194.伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之5.5.其他伴随症状：其他伴随症状：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。虑泌尿感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。考虑肺炎或心绞痛。女性病人应注意月经与阴道流血情况，这女性病人应注意月经与阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。有助于妇产和疾病的诊断。外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。疾患。205.其他伴随症状：202 2体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：a.a.标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 40 60,60,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b.b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线两侧至腋后线c.c.检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听”笔者认为最好加上笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”。212体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：a（1 1）视视诊诊：有有无无切切口口瘢瘢痕痕；腹腹部部轮轮廓廓是是否否对对称称，有有无无隆隆起起、静静脉脉曲曲张张、肠肠型型与与蠕蠕动波，腹股沟部有无包块。动波，腹股沟部有无包块。舟舟状状腹腹常常见见于于胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔。急急性性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。全全腹腹膨膨胀胀多多表表示示有有腹腹水水、低低位位肠肠梗梗阻阻或或肠肠麻痹麻痹 不不对对称称性性腹腹胀胀或或局局限限性性隆隆起起，可可能能为为扭扭转转的的肠肠袢袢或或部部分分肠肠袢袢受受绞绞窄窄，或或局局限限性性脓脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；肿、卵巢囊肿蒂扭转；肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。22（1）视诊：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、静脉曲 (2)(2)触触诊诊：腹腹部部最最重重要要的的检检查查方方法法，常常靠靠触触诊确定诊断。诊确定诊断。检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部从无痛区开始，后检查病变部 着着重重检检查查压压痛痛、肌肌紧紧张张、反反跳跳痛痛的的部部位位、范围和程度。范围和程度。压压痛痛、肌肌紧紧张张和和反反跳跳痛痛三三者者出出现现为为腹腹膜膜剌剌激征。早期先有压痛，以病变部位为重。激征。早期先有压痛，以病变部位为重。23(2)触诊：腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊断。23肌肌紧紧张张是是由由于于腹腹膜膜受受剌剌激激引引起起的的反反射射性性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。腹肌痉挛所致，是重要客观体征。轻轻度度肌肌紧紧张张系系早早期期炎炎症症或或腹腹腔腔内内出出血血剌剌激所引起；激所引起；明明显显的的肌肌紧紧张张在在腹腹膜膜受受较较强强剌剌激激时时出出现现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高高度度肌肌紧紧张张时时腹腹壁壁显显“板板状状腹腹”，多多在在胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔、胆胆囊囊炎炎、胆胆道道穿穿孔孔、腹腹膜膜受受到到胃胃酸酸、胰胰液液、胆胆汁汁的的强强烈烈剌激所致。剌激所致。2424值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖触诊尚需注意有无包块，如发现包块，则触诊尚需注意有无包块，如发现包块，则确定其位置、大小、形态、活动度与有无压确定其位置、大小、形态、活动度与有无压痛。绞窄性肠梗阻可扪与胀大的肠袢；蛔虫痛。绞窄性肠梗阻可扪与胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。2525叩诊叩诊：叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，可可见见于于肠肠梗梗阻阻，尤尤其其是是麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻更更为为明明显显。急急性性胃胃扩张时胃泡区明显扩大。扩张时胃泡区明显扩大。移移动动性性浊浊音音表表示示腹腹腔腔内内有有炎炎性性渗渗出出物、消化道穿孔与内出血。物、消化道穿孔与内出血。肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失，常常为为消消化化道道穿孔引起的气腹。穿孔引起的气腹。2626听诊听诊：肠肠鸣鸣音音亢亢进进为为急急性性肠肠炎炎、机机械械性性肠肠梗梗阻阻表现；表现；气过水音、金属音是肠梗阻特有体征气过水音、金属音是肠梗阻特有体征肠肠鸣鸣音音消消失失，则则为为腹腹膜膜炎炎或或麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻。阻。幽幽门门梗梗阻阻、急急性性胃胃扩扩张张、低低位位肠肠梗梗阻阻时时可有振水音。可有振水音。2727（5 5）“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”检查，无需检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。肛：肛门指检、肛镜检查肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖与阴道检查殖：生殖与阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺与灌洗术穿：腹腔穿刺与灌洗术28（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立诊断性腹腔穿刺与灌洗：适应症、禁慎症、诊断性腹腔穿刺与灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。部位、方法、结果判断。阳性指标：阳性指标：穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达灌洗液镜下红细胞达0.1100.1101212/L/L(10(105 5/mm/mm3 3)，或白细胞大于，或白细胞大于0.5100.5109 9/L(500/L(500个个/mm/mm3 3)；淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位（索氏单位（100100/L/L）；）；灌洗液中发出细菌者。灌洗液中发出细菌者。29诊断性腹腔穿刺与灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。3 3辅助检查是诊断思维的重要依据辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。辅助检查是诊断的重要依据。303辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依*普通的普通的X X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视 *B B超尤其是床边超尤其是床边B B超普遍应用于临床，并超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握提倡急诊科医生掌握 *CTCT尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT以与以与MRIMRI的价值正日益受的价值正日益受到重视到重视 *有创的腹腔镜与腹腔动脉造影对诊断亦有创的腹腔镜与腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者与医院的实际情有较大帮助，但应根据患者与医院的实际情况妥善把握适应症。况妥善把握适应症。31*普通的X线检查的价值不容忽视*B超尤其是床边B超普急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？一）首先判断有无外科急腹症？1.1.内科急腹症的特点内科急腹症的特点(1)(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。32急腹症的鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？32(3)3)腹部无局限性固定压痛点，患者常腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。音正常或活跃。(4)(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。患。(5)(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。33(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛2.2.外科急腹症的特点外科急腹症的特点(1)(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多压痛点，患者多“拒按拒按”。(3)(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。腹壁创伤）。(4)(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。342.外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐(二二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因 1.1.急性炎症性疾病共同特点有：急性炎症性疾病共同特点有：(1)(1)一般起病较急，腹痛为持续性。一般起病较急，腹痛为持续性。(2)(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)(3)全身中毒症状的出现：全身中毒症状的出现：T T、P P、白血球升、白血球升高等。高等。35(二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所2.2.急性穿孔性疾病共同特点有：急性穿孔性疾病共同特点有：(1)(1)发病突然，呈突然持续性腹痛发病突然，呈突然持续性腹痛(2)(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹在部位，迅速扩展至全腹(3)(3)出现腹膜刺激征：压痛出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧腹肌紧+反跳痛反跳痛(4)(4)肠音减弱或消失（肠音减弱或消失（“安静腹安静腹”）(5)(5)腹部腹部X X线检查可见膈下游离气体线检查可见膈下游离气体(6)(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物362.急性穿孔性疾病共同特点有：363.3.急性梗阻性疾病共同特点有：急性梗阻性疾病共同特点有：(1)(1)起病急骤，开始症状即剧烈起病急骤，开始症状即剧烈(2)(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧剧(3)(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。(4)(4)化验室检查、化验室检查、X X线与线与B B超检查可提供诊断依超检查可提供诊断依据。据。373.急性梗阻性疾病共同特点有：374.4.腹腔内出血疾病共同表现有：腹腔内出血疾病共同表现有：(1)(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；性有停经史；(2)(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。384.腹腔内出血疾病共同表现有：38（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器官与病情严重程度器官与病情严重程度 即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定：以下几方面判定：根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定。内脏器在腹壁上的投影知识判定。根据病变的某些特征而判断。根据病变的某些特征而判断。右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为急性右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为急性阑尾炎阑尾炎脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进与气过水声考虑脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进与气过水声考虑肠梗阻。肠梗阻。配合必要的特殊检查，如化验、配合必要的特殊检查，如化验、X X线、线、B B超超。39（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器官与病情严重程度 五、常见急腹症的诊断五、常见急腹症的诊断五、常见急腹症的诊断五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述）（按病变性质分类叙述）（按病变性质分类叙述）（按病变性质分类叙述）1 1 1 1炎症性急腹症炎症性急腹症炎症性急腹症炎症性急腹症(1)(1)(1)(1)急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎病史：病史：病史：病史：a.a.a.a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即即即即“转移性右下腹痛转移性右下腹痛转移性右下腹痛转移性右下腹痛”，占占占占7080%7080%7080%7080%；b.b.b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c.c.c.c.全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。40五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述）体检：体检：a.a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；张、反跳痛；+b.+b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。阑尾定位。辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN；b.b.器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B B超或稀钡灌肠超或稀钡灌肠。41体检：a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反（2 2）急性胆囊炎）急性胆囊炎病史：病史：a.a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）；重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.c.全身症状：畏寒、发热、但多无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但多无黄疸。42（2）急性胆囊炎病史：a.右上腹剧痛或绞痛，持续性体检：体检：a.a.右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)Murphy sign(+)，或伴有，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛；b.b.有时可触与肿大胆囊；有时可触与肿大胆囊；辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN；b.Bb.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。确诊。43体检：a.右上腹压痛，Murphy sign(+)，或（3 3）急性胰腺炎）急性胰腺炎病史：病史：a.a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。克。44（3）急性胰腺炎病史：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部体检：体检：a.a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b.b.可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+）。）。辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，血、尿淀，血、尿淀 粉酶粉酶；b.b.器械检查：器械检查：B B超、超、CTCT：有助于确诊。：有助于确诊。45体检：a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b.可（4 4）急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）病史：病史：a.a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史；b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d.d.全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。46（4）急性盆腔炎（女性）病史：a.下腹部持续性疼痛，多体检：体检：a.a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b.b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN；b.b.器械检查：妇科器械检查：妇科B B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。47体检：a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b.妇科检查：2 2破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症(1)(1)胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔病史：病史：a.a.多有多有“胃病胃病”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；b.b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹；c.c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.d.全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。482破裂或穿孔性急腹症(1)胃十二指肠溃疡穿孔病史：（2 2）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）病史：病史：a.a.停经：停经：66周或者数月；周或者数月；b.b.突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；c.c.阴道少量流血。阴道少量流血。49（2）异位妊娠破裂（女性）病史：a.停经：6周或体检：体检：a.a.下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；b.b.有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)(+)；c.c.妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（+）；）；b.b.腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。50体检：a.下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；b.有移动3 3梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症（1 1）胆道结石并感染）胆道结石并感染病史：病史：a.a.多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；b.Charcotb.Charcot三联征：三联征：“腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸”c.c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。差。513梗阻或绞窄性急腹症（1）胆道结石并感染病史：a.体检：体检：a.a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b.b.黄疸，黄疸，辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，肝功能：异，肝功能：异 常；常；b.b.器械检查：器械检查：B B超、超、PTCPTC、CTCT有助于诊断。有助于诊断。52体检：a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b.黄疸，（2 2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现特点：临床表现“CharcotCharcot三联征三联征+休克休克+意识障碍意识障碍”，即五联征。，即五联征。（3 3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）肠扭转、肠套叠等）病史：病史：临床特点临床特点“痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。大便闭、矢气闭。53（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临体检：体检：a.a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b.b.肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失；c.c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：早期（实验室：早期（-），后期：血），后期：血RT RT WBCN WBCN，生化异常；，生化异常；b.b.器械检查；透视、器械检查；透视、X X光片：肠胀气，气液光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，平面，闭袢肠管影，有助于诊断。有助于诊断。54体检：a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b.（4 4）各种原因所致的肾绞痛）各种原因所致的肾绞痛 病史：病史：a.a.多有泌尿系结石、外伤、手术史、多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次或多次 类似发作史；类似发作史；b.b.突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。射伴小便异常。55（4）各种原因所致的肾绞痛 病史：a.多有泌尿系体检：体检：“体症不符体症不符”症状重、体征少轻，症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血实验室：血RTRT（-），尿），尿RT RBCRT RBC（+-+-+）；）；b.b.器械检查：器械检查：KUBKUB、B B超、超、IVPIVP，有助于，有助于 诊断。诊断。56体检：“体症不符”症状重、体征少轻，腹5 5出血性急腹症出血性急腹症（1 1）消化道内出血）消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血破裂、溃疡、胆道出血；大出血：有无大出血：有无“休克休克”是判断大出血的关键指是判断大出血的关键指标；小出血：标；小出血：5ml 5ml 大便潜血试验（大便潜血试验（+）；）；5070ml 5070ml 出现黑便；出现黑便；300ml 300ml 血胃内潴留，可血胃内潴留，可出现呕吐。出现呕吐。575出血性急腹症（1）消化道内出血病因很多，常见的有：（2 2）腹腔内出血：）腹腔内出血：a.a.腹部肿瘤自发性破裂；腹部肿瘤自发性破裂；b.b.畸形；畸形；c.c.腹部猝中。腹部猝中。58（2）腹腔内出血：a.腹部肿瘤自发性破裂；6 6损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）（1 1）单纯腹壁损伤）单纯腹壁损伤（2 2）内脏损伤）内脏损伤（3 3）消化道异物与损伤）消化道异物与损伤596损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）（1）单纯腹壁损伤7 7引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的一个部分）中的一个部分）（1 1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（2 2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮 肤型、关节型、腹型、肾型肤型、关节型、腹型、肾型607引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引（3 3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（4 4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（5 5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（6 6）中毒性疾病：如：铅中毒）中毒性疾病：如：铅中毒（7 7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹 型癫痫。型癫痫。61（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（4）结缔组织病：如：系 六、小结六、小结1 1掌握急腹症的概念与分类；掌握急腹症的概念与分类；2 2掌握腹痛的概念、分类与临床特点；掌握腹痛的概念、分类与临床特点；3 3掌握急腹症的诊断方法（手段）；掌握急腹症的诊断方法（手段）；4 4了解急腹症的诊断思维程序；了解急腹症的诊断思维程序；62 六、小结1掌握急腹症的概念与分类；2掌握腹痛的概念本人总结的思维与程序供同行们参考：本人总结的思维与程序供同行们参考：以急腹症系统全面的总体认识为主导；以急腹症系统全面的总体认识为主导；以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；以分类法和排除法为出发点；以分类法和排除法为出发点；首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；全小肠扭转等）；多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）；真性急腹症）；充分认识动态观察和留观随访的重要意义充分认识动态观察和留观随访的重要意义。63本人总结的思维与程序供同行们参考：以急腹症系统全面的总体64Thank You!64人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，65