急腹症的诊治思维(讲课)课件

acute abdomenacute abdomen急腹症的急腹症的诊断和断和处理理廊廊坊市中医医院外科坊市中医医院外科孙清河清河廊廊1.acuteabdomen急腹症2024/6/25急腹症是一急腹症是一类以急性腹痛以急性腹痛为突出突出表表现，需要早期，需要早期诊断和及断和及时处理的腹理的腹部疾病。部疾病。除了外科疾病外，内科、除了外科疾病外，内科、妇产科、科、神神经科以至于全身性疾病都可引起急科以至于全身性疾病都可引起急性腹痛。性腹痛。特点特点特点特点:发发病急，病急，病急，病急，进进展快，展快，展快，展快，变变化多，病情重化多，病情重化多，病情重化多，病情重2.2023/8/11急腹症是一类以急性腹痛为突2024/6/25canyon3.2023/8/11canyon3.2024/6/25canyon4.2023/8/11canyon4.2024/6/25腹痛常腹痛常见原因原因5.2023/8/11腹痛常见原因5.6.6.腹痛的概念腹痛的概念腹痛：腹痛：是指腹部神是指腹部神经受到局部或全身理化受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保因素刺激后，所引起的一系列保护性防御性防御反反应的警戒信号。的警戒信号。7.腹痛的概念腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理急性腹痛的机制和分急性腹痛的机制和分类内内脏痛痛肌肌肉肉痉痉挛挛性性收收缩缩，腔腔内内压压力力升升高高，伸伸展展扩扩张张，包包膜膜牵牵张张 疼疼痛痛部部位位不不明明显显 躯体痛躯体痛躯体痛躯体痛皮皮肤肤、横横纹纹肌肌、系系膜膜根根部部、腹腹膜膜壁壁层层疼痛定位清楚疼痛定位清楚 牵扯痛扯痛严严重机械性刺激重机械性刺激、炎症炎症、血行障碍血行障碍非病非病变变部位的疼痛部位的疼痛急急性性腹腹痛痛8.6/25/2024急性腹痛的机制和分类内脏痛肌肉痉挛性收缩，腔内压力9.9.急性腹痛的机制和分急性腹痛的机制和分类牵涉痛涉痛Referredpain即即放射痛放射痛：腹腔内腹腔内脏感受器的感受器的伤害性刺激除害性刺激除在原部位感知，在原部位感知，远离刺激区域也出离刺激区域也出现痛痛觉；近位近位牵扯痛：扯痛：胃十二指胃十二指肠溃疡（T7-9）；）；远位位牵扯痛：扯痛：胆道疾病、急性胰腺炎、胆道疾病、急性胰腺炎、输尿尿管管结石。石。内内脏感感觉移行移行到体壁感到体壁感觉，诊断断线索索。10.急性腹痛的机制和分类牵涉痛Ref 内内脏感感觉神神经与某一脊神与某一脊神经支配区域的支配区域的传入入纤维进入入同一或相同一或相邻的的脊髓脊髓节段，而在段，而在该段脊神段脊神经的皮区引起疼痛。的皮区引起疼痛。疼痛疼痛发生有躯体神生有躯体神经参与参与例如：胆囊的内例如：胆囊的内脏感感觉神神经纤维进入脊髓入脊髓T5-T9T5-T9节段，而段，而进入相同入相同节段的体神段的体神经支配支配右肩与肩胛区。右肩与肩胛区。牵扯痛扯痛发病机制：病机制：11.内脏感觉神经与某一脊神经支配区域的传入纤维进入同一或大大脑皮皮质相相应感感觉区区牵扯痛的机理扯痛的机理 腹痛的神腹痛的神经传导12.大脑皮质相应感觉区牵扯痛的机理腹痛的神经传导12.13.13.转移痛移痛shifting pain 急腹症急腹症过程中，疼痛程中，疼痛发生机制可以相生机制可以相应变化，开始表化，开始表现为内内脏痛，病情痛，病情发展后展后转变成躯体痛。成躯体痛。例如：例如：阑尾炎尾炎，开始，开始为内内脏痛痛，表，表现脐周或上腹痛。后炎症加重刺激局部壁周或上腹痛。后炎症加重刺激局部壁层腹膜（躯体神腹膜（躯体神经），改），改为明确的右下腹明确的右下腹痛。痛。14.转移痛shifting pain 急腹症过程中，疼痛发生急腹症常见的病理与病因炎症炎症破裂、破裂、穿孔穿孔阻塞和扭阻塞和扭转转腹腔脏器病变 溃疡溃疡血管病血管病变变非腹部非腹部脏器疾病器疾病15.6/25/2024急腹症常见的病理与病因炎症破裂、穿孔阻塞和扭不同腹痛的特点16.不同腹痛的特点16.急急 腹腹 症症 的的 诊 断断17.急腹症的诊断17.按学科分按学科分类（四（四类）：）：内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症18.按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症病史病史 体体检 辅助助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病腹外病变性腹痛性腹痛19.病史体检辅助检查急腹症定性定位定因内科急性腹痛腹内 诊 断断 原原 则思路必思路必须广广阔，切忌主，切忌主观片面；片面；必必须掌握全面掌握全面临床材料（病史、床材料（病史、查体和体和辅助助检查），），细致分析。致分析。如未如未经过较长时间的的严密密观察，察，对不典型病例不宜不典型病例不宜过早作出早作出结论。对经过详细检查与与观察而原因仍未明了的急腹症，察而原因仍未明了的急腹症，应及及时采取相采取相应的的对症治症治疗措施，不措施，不应纠缠在在鉴别诊断断的的问题上。上。20.诊断原则思路必须广阔，切忌主观片面；20.1 1、详细了解病史，尤了解病史，尤对诊断和断和鉴别诊断有关的病史，避免主断有关的病史，避免主观性。性。2 2、准确的、准确的查体，急腹症随病情体，急腹症随病情发展，展，体征逐体征逐渐明明显，应反复反复检查、密切、密切观察。察。3 3、先考、先考虑常常见疾病，亦疾病，亦应注意其他少注意其他少见病。病。4 4、综合合资料，全面分析。料，全面分析。诊 断断 过 程程21.1、详细了解病史，尤对诊断和鉴别诊断有关的病史，避免主观性。诊 断断 过 程程病史（既往史、手病史（既往史、手术史、月史、月经史、史、药物使用史、物使用史、有害物接触史有害物接触史）、症状、体征、）、症状、体征、辅助助检查等等+鉴别诊断，全面考断，全面考虑做出做出初步初步诊断断误诊原因：原因：知知识、经验（主（主观）、疾病自身的复）、疾病自身的复杂性、解剖性、解剖变异、不典型表异、不典型表现、个体差异等。、个体差异等。22.诊断过程22.询问病史伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状与与与与体位关系体位关系体位关系体位关系诱发诱发因素因素因素因素性性性性质质/程度程度程度程度发发作作作作时间时间部位部位性性别年年龄既往史既往史腹痛腹痛23.询问病史伴随症状与诱发因素性质/程度病病 史史 采采 集集年年龄与性与性别 婴幼儿幼儿以消化道畸形、以消化道畸形、肠套叠、套叠、绞窄疝多窄疝多见；儿童期儿童期以蛔虫病、嵌以蛔虫病、嵌顿疝常疝常见；青壮年青壮年以急性以急性阑尾炎、胃、十二指尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔；穿孔；老年人老年人多多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭扭转，要排除急性心肌梗塞。要排除急性心肌梗塞。妇女女要考要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂蒂扭扭转、黄体、黄体滤泡破裂等。泡破裂等。24.病史采集年龄与性别24.病病 史史 采采 集集诱因因:油油腻饮食食-胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症饮酒，暴酒，暴饮暴食暴食-胰腺炎胰腺炎剧烈活烈活动-肠扭扭转餐后餐后剧烈腹痛烈腹痛-消化性消化性溃疡穿孔穿孔饮食不当食不当-肠梗阻梗阻既往既往手手术史、史、溃疡史、黄疸史史、黄疸史类似腹痛史及似腹痛史及过去去的治的治疗方法，方法，对本次急腹症的本次急腹症的诊断有重要意断有重要意义。25.病史采集诱因:25.1 1、腹痛的、腹痛的定位定位：Location/radiation 是病史收集的第一步，包括是病史收集的第一步，包括发病病时最先疼最先疼痛的部位、腹痛的痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的移部位、腹痛的扩散，以散，以及及牵涉痛的部位。涉痛的部位。腹部分区：腹部分区：9 9区区26.1、腹痛的定位：Location/radiation26.27.27.（1 1）持持续性：性：各种原因的腹腔内炎症或各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。器穿孔、破裂出血等。（2 2）阵发性：性：空腔空腔脏器急性梗阻或器急性梗阻或痉挛引起的引起的绞痛。机械性痛。机械性肠梗阻、梗阻、肾输尿管尿管结石、石、胆道蛔虫症。胆道蛔虫症。（3 3）持持续性伴性伴阵发性加性加剧：既有炎症又既有炎症又有梗阻。有梗阻。2 2、腹痛的性、腹痛的性质：Character/Pattern28.（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等三三种种绞痛痛鉴别点点常伴有尿常伴有尿频、下、下坠等症状，等症状，可可见血尿血尿一一侧腰背部、向同腰背部、向同侧腹股腹股沟、外生殖器及大腿内沟、外生殖器及大腿内侧放射放射肾绞痛痛可有黄疸、可有黄疸、发冷、冷、发热或或胆囊胆囊胀大大右上腹或右上腹或剑突下，放射至突下，放射至右肩部右肩部胆胆绞痛痛常伴有胃常伴有胃肠型和蠕型和蠕动波波脐周周围肠绞痛痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类 别29.三种绞痛鉴别点常伴有尿频、下坠等症状，可见血（1 1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最最为剧烈烈：如如脏器的穿孔、胰腺炎、器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管尿管结石、胆道石、胆道蛔虫症。蛔虫症。（2 2）出血性腹痛）出血性腹痛次之次之：肝脾破裂、：肝脾破裂、宫外孕外孕 （3 3）一般性炎症）一般性炎症更次之更次之。3 3、腹痛的程度：、腹痛的程度：Intensity30.（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰 腹痛的放射部位腹痛的放射部位对某些疾病的某些疾病的诊断有特断有特定参考价定参考价值。急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症放射右肩背部；放射右肩背部；急性胰腺炎急性胰腺炎左腰背部；左腰背部；尿路尿路结石石下腹部及会阴部放射。下腹部及会阴部放射。4 4、腹痛的放射：、腹痛的放射：radiation31.腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。4、5 5、腹痛的伴随症状、腹痛的伴随症状（1 1）呕吐呕吐：腹痛明腹痛明显时可反射性引起可反射性引起恶心呕吐，心呕吐，不需特殊不需特殊处理。明理。明显呕吐呕吐为肠梗阻表梗阻表现。呕吐。呕吐物呈酸性胃液、胆液物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有高位梗阻；呕吐物有粪臭，臭，则为低位梗阻，常伴腹低位梗阻，常伴腹胀、无排气。、无排气。（2 2）发热：先先发热后腹痛后腹痛内科疾病内科疾病为主；先主；先腹痛后腹痛后发热外科疾病外科疾病为主；主；（3 3）腹泻腹泻：急性胃急性胃肠炎、急性中毒、炎、急性中毒、阑尾炎、尾炎、盆腔炎。盆腔炎。32.5、腹痛的伴随症状（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕（4 4）血便血便：肠套叠、套叠、绞窄性窄性肠梗阻、急性出血梗阻、急性出血性坏死性性坏死性肠炎、缺血性炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管炎、腹腔内大血管急性阻塞。急性阻塞。（5 5）血尿血尿：泌尿系泌尿系统结石或感染。石或感染。（6 6）休克休克：急性内出血、急性梗阻性化急性内出血、急性梗阻性化脓性胆性胆管炎、急性胰腺炎、管炎、急性胰腺炎、绞窄性窄性肠梗阻、胃十二指梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔急性穿孔、腹腔脏器扭器扭转。5 5、腹痛的伴随症状：、腹痛的伴随症状：33.（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血 全身全身检查 注意病人神智、姿注意病人神智、姿势、表情。腹膜炎病人采取保、表情。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、；胆道蛔虫、胆石症、胆石症、肠扭扭转病人在病人在发作作时，表，表现辗转不安，腹腔不安，腹腔内出血病人面色内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。此外，此外，还要要检查体温、脉搏、呼吸血体温、脉搏、呼吸血压等生命体等生命体征，注意有无休克、脱水、黄疸。征，注意有无休克、脱水、黄疸。急急 腹腹 症症 的的 临 床床 表表 现34.全身检查急腹症的临床表现34.体格体格检查是是诊断、思断、思维的客的客观依据依据腹部腹部检查基本要求：基本要求：体位：体位：仰卧，屈仰卧，屈髋屈膝屈膝40-60,40-60,双膝稍双膝稍拢，双手自然，双手自然放于躯干两放于躯干两侧充分暴露：充分暴露：上至乳上至乳头线，下到大腿中上段，下到大腿中上段,两两侧至腋至腋后后线，腹股沟区腹股沟区检查顺序序：“视、听、叩、触、听、叩、触”+“+“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”急急 腹腹 症症 的的 临 床床 表表 现35.体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：体位：仰急急 腹腹 症症 的的 临 床床 表表 现体征：体征：视诊Inspection：腹型腹型-对称、膨隆、上称、膨隆、上腹腹胀满、局部隆起、舟状腹、蛙状腹、局部隆起、舟状腹、蛙状腹、胃型、胃型、肠型和蠕型和蠕动波，腹式呼吸减弱或波，腹式呼吸减弱或消失，手消失，手术疤痕，疝。疤痕，疝。听听诊Auscultation：振水音；振水音；肠鸣音，音，听听诊要足要足够时间，血管，血管杂音。音。叩叩诊Percussion：全腹鼓音、肝全腹鼓音、肝浊音界、音界、移移动性性浊音、叩音、叩击痛。痛。36.急腹症的临床表现体征：36.急急 腹腹 症症 的的 临 床床 表表 现触触诊Palpation：顺序序(先先查不痛的部位，最不痛的部位，最后后查疼痛部位）疼痛部位）、压痛程度、部位。痛程度、部位。肌肌紧张：肌抵抗肌抵抗板状腹；老年患者假阴性；板状腹；老年患者假阴性；反跳痛反跳痛：最重部位病：最重部位病变所在；所在；脏器触器触诊：包包块：急性胆囊炎、胰腺炎、急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周尾周围脓肿、肠套叠、套叠、肿瘤、瘤、动脉瘤等。脉瘤等。肛肛门指指诊和双合和双合诊：原原则-下腹痛患者；盆下腹痛患者；盆位位阑尾、低位直尾、低位直肠癌、癌、肠套叠、套叠、粪块梗阻、梗阻、妇科疾病。科疾病。37.急腹症的临床表现触诊Palpation38.38.辅助助检查是是诊断思断思维的重要依据的重要依据 首首诊医生医生不不应依依赖太多的太多的辅助助检查，而而应立足于病史和体格立足于病史和体格检查。对中老年人中老年人心心电图检查是必是必须的的 适量的有适量的有选择性性的可出急的可出急诊报告的告的辅助助检查是是诊断的重要依据。断的重要依据。辅 助助 检 查39.辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依赖太多 辅 助助 检 查实验室室检查影像学影像学检查腹腔穿刺腹腔穿刺腔腔镜检查40.辅助检查实验室检查40.辅 助助 检 查（一）（一）实验室室检查血常血常规：必必查-感染程度、感染程度、贫血或脱水、凝血功能、血或脱水、凝血功能、血型。血型。尿、便常尿、便常规：尿尿-比重、比重、红细胞、尿胆素和尿胆原；胞、尿胆素和尿胆原；大便大便-肠炎、出血。炎、出血。其他血、尿其他血、尿检查：疑疑难危重者危重者-电解解质、肝、肝肾功、功、血气、淀粉血气、淀粉酶等。等。41.辅助检查（一）实验室检查41.辅 助助 检 查（二）影像学（二）影像学检查超声波超声波检查：胆道首胆道首选。普通普通X X线检查：平片和造影。平片和造影。平片：平片：上消穿孔、上消穿孔、肠梗阻（含梗阻（含闭襻）、襻）、阑尾炎、泌尿尾炎、泌尿系系结石。石。造影：造影：肠套叠套叠-杯状、乙状杯状、乙状结肠扭扭转-鸟嘴。避免使用嘴。避免使用钡剂CTCT扫描：描：使用使用，实性性脏器占位、腹腔器占位、腹腔脓肿、肠系系膜血管疾患、膜血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎脉瘤、急性胰腺炎动态观察。察。选择性血管造影：性血管造影：CTA CTA 怀疑血管疾患疑血管疾患时。放射性核素放射性核素检查：伴出血，明确出血部位。伴出血，明确出血部位。42.辅助检查（二）影像学检查42.2024/6/25阑尾炎CT43.2023/8/11阑尾炎CT43.44.44.2024/6/25内镜检查（梗死）45.2023/8/11内镜检查（梗死）45.ERCP逆行性胰胆管造影和总胆管支架46.46.47.47.48.48.49.49.辅 助助 检 查（三）腹腔穿刺（三）腹腔穿刺移移动性性浊音阳性或音阳性或证实有腹腔有腹腔积液液时；部位：部位：肠粘粘连、肠胀气、局部炎症、包气、局部炎症、包块、囊、囊肿、血管瘤等血管瘤等时 穿刺液性穿刺液性质及及诊断性腹穿断性腹穿不凝血不凝血-肝脾破裂淡血性淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭）无味性无味性浑浊液液-阑尾炎穿孔粪臭性臭性浑浊液液-肠穿孔胆汁胆汁样液体液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔50.辅助检查（三）腹腔穿刺50.辅 助助 检 查（四）腔（四）腔镜检查消化道内消化道内镜检查：胃：胃镜、肠镜、ERCP。腹腔腹腔镜检查：用于疑：用于疑难急腹症的急腹症的诊断与断与治治疗。51.辅助检查（四）腔镜检查51.急腹症的病情急腹症的病情变化快、治化快、治疗效果与效果与诊断及断及时和准确与否密切相关。早期和准确与否密切相关。早期诊断和及断和及时治治疗可可获良好效果，延良好效果，延迟诊断断则治治疗效果差，效果差，术后并后并发症多，死亡率症多，死亡率也高。也高。对急腹症急腹症诊断要求明确：断要求明确：诊 断断52.急腹症的病情变化快、治疗效果与诊断及时和准确与否密切相关。早有无急性有无急性腹膜炎腹膜炎。有无有无手手术指征。指征。能否除外能否除外内科内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、痛、急性心肌梗塞、急性胃急性心肌梗塞、急性胃肠炎、炎、铅中毒等。中毒等。应排除排除妇科科疾患。疾患。可否可否暂时非手非手术治治疗，待病情，待病情发展展时再及再及时手手术。综合上述病史及体格合上述病史及体格检查进行行综合分析，大多能明合分析，大多能明确确诊断。但有断。但有少数少数病例仍病例仍难确定确定诊断，断，其中多数需剖腹其中多数需剖腹探探查才能确才能确诊。诊 断断53.有无急性腹膜炎。诊断53.诊 断断（二）（二）鉴别诊断断是腹腔外疾病么？是腹腔外疾病么？是内科急腹症么？是内科急腹症么？是是妇科急腹症么？科急腹症么？是什么疾病造成外科急腹症？是什么疾病造成外科急腹症？54.诊断（二）鉴别诊断54.诊 断断是内科急腹症么？是内科急腹症么？内科急腹症常有内科急腹症常有发热或或其他前其他前驱症状，而后出症状，而后出现腹痛，常不能准确定腹痛，常不能准确定位，疼痛范位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。膜刺激征，喜按。如：急性胃如：急性胃肠炎、急性炎、急性肠系膜淋巴系膜淋巴结炎、原炎、原发性腹膜炎、性腹膜炎、肠蛔虫病、急性非特异性盲蛔虫病、急性非特异性盲肠炎、炎、血血卟啉病、腹型紫癜等。啉病、腹型紫癜等。55.诊断55.判断有无外科急腹症判断有无外科急腹症1.1.非外科腹痛特点非外科腹痛特点(1)(1)一般先有一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。腹痛。(2)(2)腹痛程度腹痛程度较轻，或痛无定，或痛无定处，腹痛部位不明。，腹痛部位不明。(3)3)腹部无局限性固定腹部无局限性固定压痛点，患者常痛点，患者常“喜按喜按”，一，一般没有反跳痛，更无腹肌般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或音正常或活活跃。56.判断有无外科急腹症1.非外科腹痛特点56.1、非外科性腹痛特点（4)4)若若为女性，出女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴中下腹痛并向会阴部放射或伴有月有月经紊乱，阴道出血者紊乱，阴道出血者应考考虑妇科疾患。科疾患。(5)(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。音，胸膜摩擦音。57.1、非外科性腹痛 2 2、外科腹痛特点、外科腹痛特点急腹症的特点急腹症的特点(1)(1)腹痛起病腹痛起病较急，腹痛多先于急，腹痛多先于发热或呕吐。或呕吐。(2)(2)腹痛腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，痛点，患者多患者多“拒按拒按”。(3)(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌痛、腹肌紧张和反跳和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。）。(4)(4)腹式呼吸减弱或消失，腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，音不正常，肠鸣音亢音亢进或消失。更支持外科急腹症或消失。更支持外科急腹症。58.2、外科腹痛特点急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛内科疾病出内科疾病出现的腹痛，其病理生的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、涉到呼吸、循循环、消化、血液、泌尿、代、消化、血液、泌尿、代谢、内分、内分泌、神泌、神经等各系等各系统和各器官，腹痛和各器官，腹痛仅仅是复是复杂的病的病变中的一个表中的一个表现，因此，因此，诊断可能比外科急腹症更断可能比外科急腹症更为复复杂和困和困难。59.内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理腹外脏器及全身性疾病心心脏和和胸部疾病胸部疾病中毒及代中毒及代谢谢性性神神经经精神系精神系统统疾病疾病腹腹外外脏脏器器及及全身性疾病全身性疾病变态反应性疾病60.6/25/2024腹外脏器及全身性疾病心脏和胸部疾病中毒及代谢性神经精 1 1）急性心肌梗塞或急性心肌炎）急性心肌梗塞或急性心肌炎 少数急性心肌梗塞者可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴恶心、呕吐甚至可有腹肌紧张、上腹压痛，类似外科急腹症，这种情况可被误诊为胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻等。鉴别点：急性心肌梗塞多见于老年病人，特点是病情危重，而腹部体征和病情不相符合。心电图及有关心肌梗塞的检查可鉴别。61.1）急性心肌梗塞或急性心肌炎61.2）大叶性肺炎和干性胸膜炎大叶性肺炎和干性胸膜炎可刺激橫膈的周围部分，通过下六肋间神经而牵涉上腹部疼痛，甚至在出现胸部症状之前即先有腹痛。鉴别点：发病初期即有体温升高，不伴随消化道症状，呼吸加快，胸部放射学检查。62.2）大叶性肺炎和干性胸膜炎可刺激橫膈的周围部分 3)慢性铅中毒 重症可出现腹绞痛，发生率比瘫痪多10倍。发作常在便秘数天突然出现。疼痛部位多位于脐周或脐下方，呈阵发性，每隔几分钟以致数小时发作一次，可断续存在数天至几周。腹痛可甚剧烈，以手紧压痛处时症状可减轻，常伴有呕吐、出汗。体检可见牙龈有铅线，皮肤粘膜苍白超过贫血的程度，腹平软，无固定压痛点。有长期与铅接触史，每百万个红细胞中有点彩红细胞超过300个，有诊断价值。63.3)慢性铅中毒重症可出现腹绞痛，发生率比瘫痪多 4)糖尿病酮症酸中毒 可引起腹痛，多见于青少年病者，特点为阵发性，相当剧烈，伴有腹胀、恶心、呕吐等，发生原因主要是酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严重所致水电解质紊乱和肌肉痉挛。有关糖尿病检查有助诊断。64.4)糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛，多见于青少年病者 5)腹型过敏性紫瘢 多为儿童与青少年。腹痛常为发作性绞痛或钝痛、剧烈、部位不固定，常伴恶心、呕吐、腹泻。常可误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、内脏穿孔、腹膜炎、急性限局性肠炎等。鉴别点：腹痛部位不固定；每次发作腹部症状与体征表现不一致；多数病例伴有相当明显的腹泻，可以有血便；多数患者血中嗜酸粒细胞增多，提示为过敏性疾病，如出现紫癜与关节肿痛，鉴别更为容易。65.5)腹型过敏性紫瘢多为儿童与青少年。65.6)腹型癫痫 腹痛呈周期性反复发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均突然，部位脐周，常伴恶心、呕吐与腹泻；发作过程中或中止后,常可见出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动；发作期脑电图检查可见癫痫波形;抗癫痫治疗有效.66.6)腹型癫痫腹痛呈周期性7)其其他他全全身身疾疾病病 肋间神经痛、尿毒素、低血糖症、低钙血症、低钠血症、急性溶血症、神经官能性腹痛、肠系膜淋巴结炎及胃十二指肠溃疡急性发作等各有其临床特点，在诊断与鉴别急腹症时须考虑到。67.7)其他全身疾病肋间神经痛、尿毒8、妇科急腹症1、卵巢、卵巢滤泡破裂或黄体破裂泡破裂或黄体破裂卵巢滤泡破裂多见于未婚女性，发生于月经后12-14天。黄体破裂多见于已婚女性，发生于月经后18-20天之间，尤其多见于妊娠早期。特点是腹痛开始于一侧下腹部，开始剧烈，但有逐渐减轻的趋势，下坠感较重。68.8、妇科急腹症1、卵巢滤泡破裂或黄体破裂68.8、妇科急腹症2、宫外孕（输卵管妊娠破裂）闭经史，多数病人有近期阴道不规则出血史，妊娠化验检查。3、卵巢囊肿蒂扭转发病急，一侧下腹部突然发生剧烈持续腹痛，可伴有恶心呕吐，有时下腹部可触及肿块，双合诊检查。69.8、妇科急腹症2、宫外孕（输卵 诊 断断是什么疾病造成外科急腹症？是什么疾病造成外科急腹症？常常见病病3030余种余种最常最常见：80%80%，依次，依次-急性急性阑尾炎尾炎急性急性肠梗阻梗阻急性胆囊炎急性胆囊炎溃疡病急性穿孔病急性穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆管炎。急性胆管炎。罕罕见：腹主：腹主动脉脉夹层动脉瘤脉瘤70.诊断70.区区别对待：待：不但根据各疾病的程度不但根据各疾病的程度,还需按男女老需按男女老幼、体幼、体质、地区、社会情况等考、地区、社会情况等考虑。是否需手是否需手术：大多数病人需手大多数病人需手术治治疗,但但对有一些有一些疾病疾病,因程度因程度轻可以非手可以非手术治治疗。然必。然必须严密密观察察,必要必要时立即手立即手术。手手术时机：机：要速决要速决,要在出要在出现并并发症之前症之前,这要有一要有一时间观念念,但要作好短期而必要的但要作好短期而必要的术前准前准备。亦要。亦要避免避免过多剖腹探多剖腹探查。手手术方法：方法：根据全身情况及条件根据全身情况及条件,争取一次手争取一次手术解解决决;力求手力求手术简单解决主要矛盾解决主要矛盾治治 疗 原原 则71.区别对待：不但根据各疾病的程度,还需按男女老幼、体质、地区、急急 腹腹 症症 的的 处 理理 严密密观察病情察病情 并非所有的急腹症都需要急并非所有的急腹症都需要急诊手手术或或紧急手急手术。有两种情况，可以。有两种情况，可以暂时观察：察：诊断不明确，一断不明确，一时难以和内科疾病引起的以和内科疾病引起的腹痛腹痛鉴别。（阴性探。（阴性探查）72.急腹症的处理严密观察病情7 严密密观察病情察病情病情病情变化不大，化不大，经过一段一段时间非手非手术治治疗，病情，病情稳定或好定或好转，如胆道蛔虫病、，如胆道蛔虫病、急性急性单纯性胰腺炎、空腹性胰腺炎、空腹时发生的十二生的十二指指肠穿孔、不完全性穿孔、不完全性肠梗阻等，梗阻等，这几种几种急腹症有急腹症有时经过禁食、禁食、输液、胃液、胃肠减减压、抗炎等抗炎等处理，原有的病情能理，原有的病情能够缓解甚至解甚至完全治愈。完全治愈。73.严密观察病情病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳 治治 疗 原原 则急急诊手手术适适应症症急性化急性化脓性性阑尾炎、急性梗阻性化尾炎、急性梗阻性化脓性胆性胆管炎、化管炎、化脓或坏疽性胆囊炎、或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿病急性穿孔伴弥漫腹膜炎、孔伴弥漫腹膜炎、绞窄性窄性肠梗阻、腹腔梗阻、腹腔脏器器破裂出血等破裂出血等诊断不明的，非手断不明的，非手术治治疗难以遏制病情以遏制病情发展展严密密观察适察适应症症：空腹穿孔伴局限腹膜炎、：空腹穿孔伴局限腹膜炎、单纯肠梗阻等梗阻等74.治疗原则急诊手术适应症74.急腹症病人急急腹症病人急诊手手术的指征的指征体体检发现：肌肌紧张或肌或肌强直，尤其范直，尤其范围弥散者；弥散者；局部局部压痛痛严重；重；腹腹胀加重；直加重；直肠出血伴休克或酸中毒出血伴休克或酸中毒高高热或低血或低血压病人伴腹痛或直病人伴腹痛或直肠肿物；物；75.急腹症病人急诊手术的指征体检发现：75.急腹症病人急急腹症病人急诊手手术的指征的指征腹部体征不肯定但合并：腹部体征不肯定但合并：1、败血症（高血症（高热白白细胞升高胞升高神志改神志改变）2、出血（不能解、出血（不能解释的休克或酸中毒）的休克或酸中毒）3、可疑缺血（酸中毒、可疑缺血（酸中毒发热心率加快）心率加快）4、保守治、保守治疗后加重后加重76.急腹症病人急诊手术的指征腹部体征不肯定但急腹症病人急急腹症病人急诊手手术的指征的指征放射科放射科发现：气腹；气腹；进行性腹行性腹胀；造影液外渗；造影液外渗；扫描中描中见到占位性病到占位性病变，伴，伴发热；血管造影示血管造影示肠系膜血管堵塞；系膜血管堵塞；内内镜发现：穿孔性或失控性出血病穿孔性或失控性出血病变腹腔穿刺腹腔穿刺发现：血血胆汁胆汁脓肠内容物或尿内容物或尿77.急腹症病人急诊手术的指征放射科发现：77.临床常床常见的急腹症的的急腹症的特点特点78.临床常见的急腹症的特点78.转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征血常规白细胞增加，中性粒细胞增加阑尾炎尾炎79.转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热阑尾炎79.阑尾末端指向和异位80.阑尾末端指向和异位80.81.81.82.82.美克美克尔憩室憩室是由于是由于卵黄管卵黄管退化不全所致，退化不全所致，在胚胎早期在胚胎早期,原原肠与卵黄囊相与卵黄囊相通通以后，以后，此通道逐此通道逐渐变窄称窄称为卵黄管或卵黄管或脐肠管管出生出生时，此管，此管仅残留少量残留少量纤维索条索条组织,很快退化完全消失很快退化完全消失在发育异常时卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常:(1)美克美克尔憩室憩室卵黄管的肠端未端未闭（最多见）(2)卵黄管囊卵黄管囊肿卵黄管的脐端和肠端均已闭合中中间部分保持原有内腔部分保持原有内腔其黏膜的分泌聚集而形成囊肿(3)卵黄管瘘卵黄管瘘(脐肠瘘）瘘）整条卵黄管未整条卵黄管未闭合合脐部瘘口可排出肠内容物83.美克尔憩室 是由于卵黄管退化不全所致，在胚胎早期脐肠管不完全性萎管不完全性萎缩所所产生的异常：生的异常：(a)脐肠瘘连接回肠和前腹壁脐的脐肠系膜管完全性通畅(c)脐囊肿脐肠管两端闭合、中间保持开通并呈囊状扩张(b)脐窦脐肠管的腹壁侧未闭合84.脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：(a)(d)脐肠管闭合但不吸收而呈永久性纤维索脐肠管不完全性萎管不完全性萎缩所所产生的异常：生的异常：(e,f）Meckel憩室脐肠管的回肠端开通而脐端闭合。如果脐肠管脐端闭合而不吸收则憩室以纤维索条与脐相连85.(d)脐肠管闭合但不吸收而呈永久性纤维索脐肠管不完全性萎缩Meckel憩室的病理学特征（b）44岁女性贫血患者，大便潜血试验阳性。术中标本显示回肠系膜对侧缘一1cm大小麦氏憩室（a）19岁男性表现为胃肠道出血的麦氏憩室术中标本：(浆膜面)在回肠的系膜对侧缘一4.0 x2.5cm憩室86.Meckel憩室的病理学特征（b）44岁女性贫血患者，大便手术局部肠段切除直视下可见在距回盲瓣约60cm处回肠下段系膜系膜对侧缘有一长约4cm盲袋状异常肠管向肠外突起,其盲端膨大.剖面显示盲袋肠壁增厚,粘膜皱襞类似于胃体部,其中可见一溃疡出血处.病例病例187.手术局部肠段切除直视下可见在距回盲瓣约60cm处回肠下段系膜美克尔憩室88.美克尔憩室88.中年女性多中年女性多见，多于脂餐后，多于脂餐后发作，起作，起病突然急病突然急骤中上腹中上腹扩张至右上腹先至右上腹先胀痛，痛，继之之绞痛，向右肩及背部放射，痛，向右肩及背部放射，右上腹明右上腹明显压痛，痛，Murphy征阳性，征阳性，或可触及胆囊炎性或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、心、呕吐、发热、毒血症，可有、毒血症，可有轻度黄疸度黄疸急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症89.中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹90.90.胆囊胆囊结石石91.胆囊结石91.92.92.急性胰腺炎急性胰腺炎 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺 周围有渗出93.急性胰腺炎 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放94.94.胃、十二指胃、十二指肠穿孔穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音 界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体分三分三阶段：化学期、反段：化学期、反应性期、化性期、化脓性感性感染期染期95.胃、十二指肠穿孔 溃疡病史95.巨大溃疡性胃癌穿孔96.巨大溃疡性胃癌穿孔96.97.97.肠系膜系膜动脉栓塞脉栓塞中中老老年年多多见，有有动脉脉硬硬化化或或心心瓣瓣病病，心心房房纤颤史史，起起病病急急，腹腹中中部部剧烈烈持持续性性阵发加加剧早早期期拒拒按按，晚晚期期有有腹腹膜膜刺刺激激征征，可可触触到到炎炎块，伴伴有有肠麻麻痹痹表表现呕呕吐吐频繁繁，呕呕吐吐物物血血样，血血便便、可可出出现休休克克。大大量量镇痛痛剂、解、解痉剂不能不能缓解。解。98.肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起99.99.急性急性肠梗阻梗阻腹痛腹痛呕吐呕吐腹腹胀肛肛门停止排便排气停止排便排气腹部腹部压痛，触及痛，触及扩张肠袢袢X X 线：多种气液平面：多种气液平面100.急性肠梗阻腹痛100.101.101.102.102.卵巢囊卵巢囊肿扭扭转 发生于体生于体积较小，活小，活动而蒂而蒂较长的的肿囊。囊。临床上如常自床上如常自觉下腹部有下腹部有肿块的女性病者，的女性病者，突然突然发生下腹生下腹剧烈持烈持续，不敢活，不敢活动时，应注注意本病的可能。意本病的可能。腹部腹部检查患患侧下腹部有下腹部有压痛，可触及痛性痛，可触及痛性肿块，阴道，阴道检查触及一触及一圆形、光滑、活形、光滑、活动而有而有明明显触痛的触痛的肿块，有，有时甚至可触及有触痛的甚至可触及有触痛的扭扭转蒂部，蒂部，对卵巢囊卵巢囊肿扭扭转有确有确诊意意义。103.卵巢囊肿扭转 103.104.104.105.105.异位妊娠破裂异位妊娠破裂 见于育于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量女，急性腹痛、阴道流血量少、有停少、有停经史，史，发病突然先一病突然先一侧下腹，下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹展至全腹，但仍以下腹为显著开始著开始可能尖可能尖锐，继而持而持续，伴，伴阵发性加性加剧下下腹部腹部压痛伴肌痛伴肌紧张，有，有转移性移性浊音失血音失血性休克征性休克征 106.异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史107.107.108.108.内镜技术的发展历程硬式内镜纤维内镜电子内镜胶囊型内镜109.内镜技术的发展历程硬式内镜109.胶囊内镜只有药丸大小（2611mm）重量仅3.7克110.胶囊内镜110.胶囊内镜目前研究进展位于日本长野的RF系统实验室开发出了一种不用电池驱动的胶囊照相机。相关的动物测试于2002年6月在日本的几所大学、美国的哈佛大学和加州洛杉矶大学同时进行。新研制的这种胶囊照相机直径为1厘米，长度也只有2.3厘米，大小如指尖一般，易于吞咽。每秒钟还可发回30幅具有录像质量的照片。以微波代替了电池来驱动，它避免了电池在病人体内泄露造成的危险。胶囊造价不到100美元，用于遥控和 监视的仪器约1万美元。4/13/2003中华医疗器械工作站111.胶囊内镜目前研究进展位于日本长野的RF系统实验室开发出了一种组成小型短焦镜头彩色照（摄）相机发白光二极管两个微型电池射频发送器天线。112.组成112.图象采集过程一个如随身听大小的便携式数据记录仪。照相机可对直径小至.毫米的目标进行摄影，放大倍。每秒钟可拍摄80幅图像，小时内能向数据记录仪传送近万幅图。由工作站专用处理软件进行数据处理,得到完整的图象和数据。113.图象采集过程113.谢 谢！114.谢 谢！114.