支气管哮喘(讲义)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮喘,（,bronchial asthma,）,呼吸系统疾病,1,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬,1770-1827,2,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬2,3,3,目的要求,熟悉本病的发病原理，其发作与过敏因素、神经因素及某些诱发因素有重要关系,.,掌握本病的临床表现、类型、诊断及鉴别诊断、并发症,.,掌握本病的防治方法,.,要求,4,目的要求要求4,简单概述,支气管哮喘,支气管的慢性免疫性炎症,支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体增生分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润支气管管腔狭窄气流受阻哮喘,(,呼气困难为主,),5,简单概述支气管哮喘5,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,6,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,一、病因,1.,遗传,哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高,2.,环境因素,吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、,SO,2,感染如病毒、细菌、寄生虫等,食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶,药物心得安、阿司匹林,气候变化、运动,病因和发病机制,7,一、病因病因和发病机制7,二、发病机制,不完全清楚,1.,气道免疫炎症反应,2.,气道反应性增高,3.,神经因素,相互作用,8,二、发病机制8,免疫炎症机制,1.,抗原,T,淋巴细胞,Th,2,白介素,4,、,5,、,10,、,13,B,细胞,IgE+,肥大细胞嗜碱细胞 白三稀、组织胺、缓激肽、,5,羥色胺、肝素支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润 支气管管腔狭窄 哮喘。,2.,白介素激活中性粒细胞、肥大细胞、嗜酸细胞、肺泡巨噬细胞 白三稀、组胺、前列腺素、血栓素、蛋白水解酶、上皮毒样物质、血小板活化因子、嗜酸细胞趋化因子、嗜中性粒细胞趋化因子加重气道炎症和损伤。,3.,细胞因子、环境因素气道上皮细胞内皮素、基质蛋白水解酶、活化各种因子气道成纤维细胞、平滑肌细胞增生气道重塑。,总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、细胞因子、炎症介质共同参与并相互作用的结果。,9,免疫炎症机制1.抗原T淋巴细胞 Th2 白介素4、5、,哮喘的炎症学说,老观念,-,痉挛学说发作期,-,反复解痉治疗,新进展,-,炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛,+,抗炎缓解期：长期抗炎治疗，预防发作,10,哮喘的炎症学说老观念-痉挛学说发作期-反复解痉治疗10,哮喘的本质,-,此,“,炎,”,非彼,“,炎,”,Inflammation,变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主,吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection,感染性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主,抗生素为主的抗感染治疗,11,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”Inflammation变,气道高反应,气道炎症,上皮损害、神经纤维外露,气道高反应,遗传,气道高反应,12,气道高反应12,神经机制,肾上腺素能神经受体功能低下,胆碱能神经功能亢进,非肾上腺素能神经非胆碱能神经功能失调,13,神经机制肾上腺素能神经受体功能低下 13,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞细胞因子,炎症介质相互作用,神经调节失衡,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,气道管腔狭窄,哮喘发作,发病机制,14,环境因素遗传易感个体炎症细胞细胞因子神经调节失衡气道炎症,哮喘,:,由多种细胞和细胞组分 参与的气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD,2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-,1,PAF,LTD-4,TXA,2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE,2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O,2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-1,3,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE,2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX,2,iNOS,15-LT5,PGF,2,PGE,2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA,2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE,2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE,2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA,2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B,细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA,介质释放调节,单核细胞,15,哮喘:由多种细胞和细胞组分 参与的气道慢性炎症疾病,速发性哮喘反应,(immediate asthmatic reaction,，,IAR),15,30,分钟达到高峰，,2,小时后逐渐恢复正常,迟发性哮喘反应,(lateasthmatic reaction,LAT),数小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,16,速发性哮喘反应(immediate asthma,早期肉眼可无异常,疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓,镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润,气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加,支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖,反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病 理,17,早期肉眼可无异常病 理17,正常人,哮喘病人,病理,18,正常人哮喘病人 病理18,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,19,Acute on chronic inflammation慢,一、症状,反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和,(,或,),清晨发作、加剧,可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人,咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,临床表现,20,一、症状临床表现20,二、体征,广泛呼气性哮鸣音,呼气音延长,轻度或非常严重时可不出现,21,二、体征21,1,、血液检查,2,、痰液检查,3,、呼吸功能检查,FEV1,、,FEV1/FVC,、,PEF,均减少，缓解期可恢复正常,4,、动脉血气分析,5,、胸部,X,线检查,6,、特异性变应原的检测,实验室和其它检查,22,1、血液检查实验室和其它检查22,1.,反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关,2.,双肺散在或弥漫性哮鸣音，呼气相为主、呼气相延长,3.,上述症状可经治疗或自行缓解,4.,除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,5.,症状不典型者,(,如无明显喘息和体征,),至少应有下列三项中的一项阳性（,1,）支气管激发试验或运动试验阳性；（,2,）支气管舒张试验阳性；（,3,）呼气流量峰值（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20,符合,1,4,条或,4,、,5,条者，可诊断,诊断标准,23,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应,急性发作期,非急性发作期,分期,24,分期24,表,3,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉,使用,2,激动剂后,PEF,预计值,PaO,2,（吸空气）,PaCO,2,SaO,2,（吸空气）,PH,步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期,30,次,min,常有响亮、弥漫,120,次,min,常有，,60,或,600g/d),或口服泼尼松,41,根据病情的分度进行治疗41,3.,重度至危重度,静滴氨茶碱,静滴糖皮质激素,持续雾化吸入,2,受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药,口服白三烯拮抗剂,预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡,病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,42,3.重度至危重度 42,非急性发作期的治疗,规律长期抗炎治疗（激素为主）,制定长期的治疗方案,43,非急性发作期的治疗43,哮喘控制水平分级,任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘,任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制,对,5,岁及,5,岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,任意一周内出现,1,次,任意一周内出现部分控制哮喘的,3,种或,3,种,以上特征, 80%,预计值或个人的最佳值（如已知）,1,次或,1,次以上,/,年,*,2,次以上,/,周,任一,任一,2,次以上,/,周,未控制,部分控制,(,任意一周内满足,任一标准,),正常,无,无,(2,次或,2,次,以下,/,周,),无,无,无,(2,次或,2,次,以下,/,周,),控制,(,所有以下标准,),肺功能,(PEF or FEV,1,),急性发作,需缓解剂,/,急救治疗,夜间症状,/,憋醒,活动受限,日间症状,特征,44,哮喘控制水平分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以,非急性发作期治疗,长期治疗的五步治疗方案,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘教育 环境控制,缓释茶碱,低剂量,ICS,加白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,白三烯调节剂,中,/,高剂量,ICS,白三烯调节剂,（受体拮抗剂或,合成抑制剂）,口服糖皮质激素,(,最小剂量,),中,/,高剂量,ICS,加长效,2,-,激动剂,低剂量,ICS,加长效,2,激动剂,低剂量,吸入性糖皮质,激素,(ICS),加用一种,或多种,加用一种,或多种,选择一种,选择一种,按需使用速效,2,-,激动剂,按需使用,速效,2,-,激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,低剂量,ICS,加缓释茶碱,45,非急性发作期治疗长期治疗的五步治疗方案Global In,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则,每,3,6,个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,46,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最,教育与管理：,慢性病、长期规律治疗多可控制、依从性好、避免诱发因素、自己监测病情、学会吸入剂使用 等,47,教育与管理：慢性病、长期规律治疗多可控制、依从性好、避免诱发,1.,试述支气管哮喘的临床特征,2.,如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘,3.,试述支气管哮喘急性发作期的治疗,4.,试述支气管哮喘非急性发作期的治疗,复习思考题,48,复习思考题48,