基本医疗保险政策宣导培训ppt课件

基本医基本医疗疗保保险险政策宣政策宣导导基本医疗保险政策宣导1目录目录一、一、一、一、什么是基本医疗保险什么是基本医疗保险什么是基本医疗保险什么是基本医疗保险二、二、二、二、基本医疗保险缴费基数及比例基本医疗保险缴费基数及比例基本医疗保险缴费基数及比例基本医疗保险缴费基数及比例三、三、三、三、基本医疗保险如何缴费基本医疗保险如何缴费基本医疗保险如何缴费基本医疗保险如何缴费四、四、四、四、基本医疗保险基金基本医疗保险基金基本医疗保险基金基本医疗保险基金六、六、六、六、个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金的支付范围七、七、七、七、基本医疗保险统筹基金支付范围基本医疗保险统筹基金支付范围基本医疗保险统筹基金支付范围基本医疗保险统筹基金支付范围五、五、五、五、基本医疗保险基金来源基本医疗保险基金来源基本医疗保险基金来源基本医疗保险基金来源八、八、八、八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例统筹基金起付标准、最高限额及支付比例统筹基金起付标准、最高限额及支付比例统筹基金起付标准、最高限额及支付比例九、九、九、九、福州市福州市福州市福州市商业补充医疗保险商业补充医疗保险商业补充医疗保险商业补充医疗保险十三、十三、十三、十三、基本医疗保险关系转移基本医疗保险关系转移基本医疗保险关系转移基本医疗保险关系转移 十五、十五、十五、十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定 十八、十八、十八、十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销什么情况下发生的医疗费用不能报销什么情况下发生的医疗费用不能报销什么情况下发生的医疗费用不能报销 十、十、十、十、基本医疗保险在职转办退休基本医疗保险在职转办退休基本医疗保险在职转办退休基本医疗保险在职转办退休十一、十一、十一、十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇参保人员退休时如何享受医疗保险待遇参保人员退休时如何享受医疗保险待遇参保人员退休时如何享受医疗保险待遇十四、十四、十四、十四、社会保障卡社会保障卡社会保障卡社会保障卡十二、十二、十二、十二、个人医疗帐户继承个人医疗帐户继承个人医疗帐户继承个人医疗帐户继承十九、十九、十九、十九、福州福州福州福州市市市市定点医院和药店定点医院和药店定点医院和药店定点医院和药店 十七、十七、十七、十七、转外就医的规定转外就医的规定转外就医的规定转外就医的规定 十六、十六、十六、十六、异地就医的规定异地就医的规定异地就医的规定异地就医的规定2基本医疗保险政策宣导目录一、什么是基本医疗保险二、基本医疗保险缴费基数及比例三、2一、什么是基本医疗保险一、什么是基本医疗保险一、什么是基本医疗保险一、什么是基本医疗保险 基本医疗保险，是指职工在患病时能得到目前所能提供的、基本医疗保险，是指职工在患病时能得到目前所能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、基本服务、能支付得起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。基本技术和基本费用等内容。通俗地讲，是指参保职工患病治疗时，基本医疗保险只能通俗地讲，是指参保职工患病治疗时，基本医疗保险只能提供的是基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险服务项目提供的是基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用。内的治疗、医疗保险支付标准内的费用。回目录回目录3基本医疗保险政策宣导一、什么是基本医疗保险基本医疗保险，是指职工3二、基本医疗保险缴费基数及比例二、基本医疗保险缴费基数及比例二、基本医疗保险缴费基数及比例二、基本医疗保险缴费基数及比例 基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，合理分担。基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，合理分担。缴费缴费缴费缴费基数每年调整一次，基数每年调整一次，基数每年调整一次，基数每年调整一次，由用人单位向医保中心申报，当年度的缴费由用人单位向医保中心申报，当年度的缴费基数为员工上年度的平均工资（具体基数变更时间由医保中心规定）。基数为员工上年度的平均工资（具体基数变更时间由医保中心规定）。员工以上年度的应发工资为缴纳基数，上限为福州市员工以上年度的应发工资为缴纳基数，上限为福州市2012年社会平均年社会平均工资的三倍即：工资的三倍即：12022.25元，下限：元，下限：2805.19元元。缴费比例为：缴费比例为：下限下限 上限上限个人个人：2%即：即：56.1（2805.19*2%）至至 240.45（12022.25*2%）单位：单位：8%即：即：224.42（2805.19*8%）至）至 961.78（12022.25*8%）回目录回目录2013年年7月至月至2014年年6月医保补缴基数为月医保补缴基数为2404.45元。元。4基本医疗保险政策宣导二、基本医疗保险缴费基数及比例基本医疗保险费4三、基本医疗保险如何缴费三、基本医疗保险如何缴费三、基本医疗保险如何缴费三、基本医疗保险如何缴费 用人单位及其职工的基本医疗保险费由用人单位按月向医用人单位及其职工的基本医疗保险费由用人单位按月向医疗保险管理中心缴纳。疗保险管理中心缴纳。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。代缴。职工到达职工到达法定退休年龄法定退休年龄时时,且且连续缴费满连续缴费满25年年者，个人不再者，个人不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金以养老金为基数按比例划入缴纳基本医疗保险费，由统筹基金以养老金为基数按比例划入个人帐户。个人帐户。回目录回目录5基本医疗保险政策宣导三、基本医疗保险如何缴费用人单位及其职工的基5四、基本医疗保险基金四、基本医疗保险基金四、基本医疗保险基金四、基本医疗保险基金基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。回目录回目录w每月缴纳的医疗保险费按比例划转记入个人帐户每月缴纳的医疗保险费按比例划转记入个人帐户n 未退休人员按年龄分未退休人员按年龄分2个档次划入个档次划入 -40周岁以下（含周岁以下（含40周岁）的职工按本人月缴费工资额的周岁）的职工按本人月缴费工资额的2.8%；-41周岁以上到法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的周岁以上到法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的3.5%。退休人员退休人员 -月退休金在月退休金在500元以下（含元以下（含500元）的，按本人月退休金的元）的，按本人月退休金的6.4%划划 入个人账户。入个人账户。(划入金额不足划入金额不足20元的以元的以20元划入元划入)-月退休金在月退休金在500元以上的，按本人月退休金的元以上的，按本人月退休金的4.5划入个人帐户划入个人帐户 (划入金额不足划入金额不足32元的以元的以32元划入元划入)w个人每月缴纳的全部医疗保险费（个人每月缴纳的全部医疗保险费（2%）w个人帐户的利息个人帐户的利息单位缴费中除划入个人医疗帐户外的部分单位缴费中除划入个人医疗帐户外的部分用用人人单单位位参参保保人人员员统统筹筹基基金金个个人人医医疗疗账账户户6基本医疗保险政策宣导四、基本医疗保险基金基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部6 五、基本医疗保险基金来源五、基本医疗保险基金来源五、基本医疗保险基金来源五、基本医疗保险基金来源 统筹基金统筹基金w一、一、用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分；用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分；w二、统筹基金利息；二、统筹基金利息；w三、滞纳金和其他资金。三、滞纳金和其他资金。个人帐户个人帐户w一、职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人账户；一、职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人账户；w二、从用人单位缴纳的基本医疗费中按比例划转记入个人账户部分二、从用人单位缴纳的基本医疗费中按比例划转记入个人账户部分;w三、个人账户的利息。三、个人账户的利息。回目录回目录7基本医疗保险政策宣导五、基本医疗保险基金来源统筹基金回目录7一位在职职工，年龄一位在职职工，年龄35岁，上年度的平均工资为岁，上年度的平均工资为3500元，个人医疗帐户大致元，个人医疗帐户大致情况如下：情况如下：w 每月个人缴交医疗保险费每月个人缴交医疗保险费:70元元(2%)w 每月公司缴交医疗保险费每月公司缴交医疗保险费:280元（元（8%)w 公司缴纳部分公司缴纳部分1%划入个人账户划入个人账户:28元元月份月份 单位缴费转入单位缴费转入 个人缴费转入个人缴费转入 个人账户累计额个人账户累计额 1 28.00 70.00 98.00 2 28.00 70.00 196.00 3 28.00 70.00 294.00 4 28.00 70.00 392.00 5 28.00 70.00 490.00 6 28.00 70.00 588.00 7 28.00 70.00 686.00 8 28.00 70.00 784.00 9 28.00 70.00 882.00 10 28.00 70.00 980.00 11 28.00 70.00 1078.00 12 28.00 70.00 1176.00回目录回目录以上个人帐户累计额不含利息以上个人帐户累计额不含利息以上个人帐户累计额不含利息以上个人帐户累计额不含利息8基本医疗保险政策宣导一位在职职工，年龄35岁，上年度的平均工资为3500元，个人8六、六、六、六、个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金主要用于支付以下范围的费用：个人医疗帐户资金主要用于支付以下范围的费用：v门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用v持医院处方到定点零售药店配药，或者购买基本医疗保险范围的非持医院处方到定点零售药店配药，或者购买基本医疗保险范围的非处方药的费用处方药的费用 v住院、门诊特殊病种和治疗项目的基本医疗费用中，住院、门诊特殊病种和治疗项目的基本医疗费用中，统筹基金起付统筹基金起付统筹基金起付统筹基金起付标准以下标准以下标准以下标准以下的医疗费用，以及的医疗费用，以及起付标准以上起付标准以上起付标准以上起付标准以上至最高限额对应的医疗费至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用用中，按比例应由个人负担的费用 个人医疗帐户资金不足支付时，个人医疗帐户资金不足支付时，个人医疗帐户资金不足支付时，个人医疗帐户资金不足支付时，由参保人员个人现金自付由参保人员个人现金自付由参保人员个人现金自付由参保人员个人现金自付回目录回目录9基本医疗保险政策宣导六、个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金主要用于支付9七、基本医疗保险统筹基金支付范围七、基本医疗保险统筹基金支付范围七、基本医疗保险统筹基金支付范围七、基本医疗保险统筹基金支付范围统筹基金主要用于支付以下范围的费用：统筹基金主要用于支付以下范围的费用：w参保人员门诊医疗费中有规定的特殊病种和治疗项目；参保人员门诊医疗费中有规定的特殊病种和治疗项目；w参保人员符合参保人员符合统筹基金支付范围的住院医疗费用，统筹基金支付范围的住院医疗费用，每次达到统每次达到统筹基金筹基金起付标准以上起付标准以上，最高，最高支付限额以下支付限额以下的部份，的部份，主要主要从统筹从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。基金中支付，个人也要负担一定比例。回目录回目录10基本医疗保险政策宣导七、基本医疗保险统筹基金支付范围统筹基金主要用于支付以下范围10w恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；w重症尿毒症透析重症尿毒症透析w结核病规范治疗结核病规范治疗w器官移植抗排异反应治疗器官移植抗排异反应治疗w精神分裂症治疗精神分裂症治疗w苯丙酮尿症苯丙酮尿症w重性精神病人门诊药物治疗重性精神病人门诊药物治疗w白内障门诊手术治疗白内障门诊手术治疗w强直性脊柱炎强直性脊柱炎w重症肌无力重症肌无力w血友病血友病w高血压病高血压病、期期w糖尿病糖尿病、型型门诊特殊病种和治疗项目门诊特殊病种和治疗项目门诊特殊病种和治疗项目门诊特殊病种和治疗项目回目录回目录11基本医疗保险政策宣导恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；门诊特殊病种和治疗项目回目录1111门诊特殊病种和治疗项目申请的范围和对象门诊特殊病种和治疗项目申请的范围和对象v符合我市规定甲类、乙类共符合我市规定甲类、乙类共11个门诊特殊病种和治疗项目者个门诊特殊病种和治疗项目者携带以下材料到医保中心携带以下材料到医保中心v 二级以上（含二级）定点医疗机构的专科副主任医师以上的（含副二级以上（含二级）定点医疗机构的专科副主任医师以上的（含副主任医师）的医师做出的，并由医院出具的诊断证明书；主任医师）的医师做出的，并由医院出具的诊断证明书；v门诊特殊病种、家庭病床审批表门诊特殊病种、家庭病床审批表一式两份；一式两份；v医保卡医保卡v申请人近期申请人近期1寸彩照一张；寸彩照一张；v辅助检查及化验报告单等材料。辅助检查及化验报告单等材料。门诊特殊病种及治疗项目门诊特殊病种及治疗项目门诊特殊病种及治疗项目门诊特殊病种及治疗项目：每年特殊病种的报销算为每年特殊病种的报销算为一次一次住住院，支付标准同住院。院，支付标准同住院。回目录回目录12基本医疗保险政策宣导门诊特殊病种和治疗项目申请的范围和对象回目录12基本医疗保险12八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例 基本医疗保险规定的统筹基金可用于支付基本医疗保险规定的统筹基金可用于支付疾病住院和门诊特疾病住院和门诊特殊病种及治疗项目殊病种及治疗项目。两者的统筹基金起付标准及最高支付限额如。两者的统筹基金起付标准及最高支付限额如下：下：uu起付标准：起付标准：起付标准：起付标准：即统筹基金在支付参保职工医疗费用前，职工按规定需先用即统筹基金在支付参保职工医疗费用前，职工按规定需先用个人帐户支付或个人现金自付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始个人帐户支付或个人现金自付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按一定比例给付。（起付标准详见后页说明）按一定比例给付。（起付标准详见后页说明）uu住院住院住院住院：详见：详见“疾病住院时统筹基金的支付比例疾病住院时统筹基金的支付比例”uu最支付高限额最支付高限额最支付高限额最支付高限额：即每人每年可报销的医疗费的最高数额。：即每人每年可报销的医疗费的最高数额。回目录回目录13基本医疗保险政策宣导八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例基本医疗保13首次住院和门诊大病治疗起付标准、支付比例首次住院和门诊大病治疗起付标准、支付比例首次住院和门诊大病治疗起付标准、支付比例首次住院和门诊大病治疗起付标准、支付比例回目录回目录备注：参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减备注：参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，元，直至降至零为止。直至降至零为止。医疗机构医疗机构起付标准起付标准支付比例支付比例成年人未成年人成年人未成年人三甲（不含专科）80040055%60%三乙、二甲及二甲以上专科40020065%70%二乙、一级30015075%80%社区卫生服务中心、乡镇卫生院1507585%90%14基本医疗保险政策宣导首次住院和门诊大病治疗起付标准、支付比例回目录备注：参保城镇14疾病住院时统筹基金的支付比例（后附实例）疾病住院时统筹基金的支付比例（后附实例）疾病住院时统筹基金的支付比例（后附实例）疾病住院时统筹基金的支付比例（后附实例）封顶线封顶线起付线起付线一级医院：一级医院：第一次：第一次：300300元元第二次：第二次：100100元元三级医院：三级医院：第一次：第一次：800800元元第二次：第二次：600600元元统筹基金最高支付统筹基金最高支付100000元元支付支付92.2%-98.2%(退休退休)支付支付87%-97%(在职在职)个人自付个人自付(在职：在职：3%-13%3%-13%）（退休：（退休：1.8%-7.8%)1.8%-7.8%)共付段共付段自付段自付段 二级医院：二级医院：第一次：第一次：400400元元第二次：第二次：200200元元回目录回目录缴费年限若不足，统筹基金最高支付额相应降低。缴费年限若不足，统筹基金最高支付额相应降低。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。15基本医疗保险政策宣导疾病住院时统筹基金的支付比例（后附实例）封顶线起付线一级医院15最高支付限额最高支付限额最高支付限额最高支付限额 回目录回目录w缴费年限（含视同缴费年限）不满一年，在该期间内发生的住缴费年限（含视同缴费年限）不满一年，在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为10000元。元。w满满1年不满年不满2年的，在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金年的，在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为支付的最高限额为20000元。元。w满满2年及以上的，最高支付限额为年及以上的，最高支付限额为60000元，每年设置一次。元，每年设置一次。16基本医疗保险政策宣导最高支付限额回目录缴费年限（含视同缴费年限）不满一16共付段共付段共付段共付段（起付标准以上、最高支付限额以下）（起付标准以上、最高支付限额以下）（起付标准以上、最高支付限额以下）（起付标准以上、最高支付限额以下）个人负担比例表个人负担比例表个人负担比例表个人负担比例表回目录回目录参保人员参保人员 住院医疗费用住院医疗费用 门诊特殊病种及治门诊特殊病种及治疗项目医疗费用疗项目医疗费用 三甲三甲 三乙三乙 二甲二甲 二乙二乙 一级一级 社区社区 医疗机构医疗机构 社区社区 在职职工在职职工 15%14%13%12%10%8%15%10%退休职工退休职工 10%9%8%7%6%5%10%6%17基本医疗保险政策宣导共付段回目录参保人员住院医疗费用门诊特殊病种及治疗17 一位在职职工患病住进了一家二级医院一位在职职工患病住进了一家二级医院，用了，用了400元元，他两个月后，他两个月后再次住进同一家医院，再次住进同一家医院，又又花了花了400元元。符合符合符合符合基本医疗保险规定的医疗费基本医疗保险规定的医疗费用用用用共计共计800元。元。请问统筹基金支付的金额是多少？个人支付的金额是多请问统筹基金支付的金额是多少？个人支付的金额是多少？少？支付情况：支付情况：支付情况：支付情况：统筹基金不予以支付，统筹基金不予以支付，个人自付个人自付800800元。元。由于统筹基金起付线的标准是按每次住院计算的，虽然他两次住院由于统筹基金起付线的标准是按每次住院计算的，虽然他两次住院累计花了累计花了800元元，但第一次没有达到二级医院的住院起付线，但第一次没有达到二级医院的住院起付线标准标准500元元，所以第二次住院默认为第一次，依旧没有达到起付标准所以第二次住院默认为第一次，依旧没有达到起付标准500元，所以两元，所以两次住院的费用由个人承担，统筹基金不予以支付。次住院的费用由个人承担，统筹基金不予以支付。举例举例1 1：住院费用低于统筹基金起付标准的情况：住院费用低于统筹基金起付标准的情况回目录回目录18基本医疗保险政策宣导一位在职职工患病住进了一家二级医院，用了40018参保职工的住院医疗费用主要由统筹基金支付。参保职工的住院医疗费用主要由统筹基金支付。例如：李某，在省立医院（三甲）住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用有例如：李某，在省立医院（三甲）住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用有1800018000元。这些费用中统筹基金支付多少？从他个人帐户支付多少？如果他个人元。这些费用中统筹基金支付多少？从他个人帐户支付多少？如果他个人帐户只有帐户只有600600元，他自己还要交多少现金？元，他自己还要交多少现金？u由他个人帐户或个人自付的有：由他个人帐户或个人自付的有：1 1、统筹基金起付标准部分、统筹基金起付标准部分800800元。元。2 2、个人负担比例部分：、个人负担比例部分：（18000-80018000-800）15%=258015%=2580元。元。两项合计两项合计33803380元。其中从个人帐户支出元。其中从个人帐户支出600600元，个人还需现金支付元，个人还需现金支付27802780元。元。u由统筹基金支付的医疗费为：由统筹基金支付的医疗费为：18000-3380=1462018000-3380=14620元。元。u若李某为若李某为退休职工退休职工，个人需支付：，个人需支付：800+(18000-800)10%=2520800+(18000-800)10%=2520元，其中从个人元，其中从个人帐户支出帐户支出600600元，个人还需现金支付元，个人还需现金支付19201920元；由统筹基金支付的医疗费为元；由统筹基金支付的医疗费为18000180002520=154802520=15480元。元。回目录回目录举例举例2 2：住院费用高于统筹基金起付标准的情况：住院费用高于统筹基金起付标准的情况19基本医疗保险政策宣导参保职工的住院医疗费用主要由统筹基金支付。回目录举例2：住19基本医疗保险政策宣导培训ppt课件20十、基本医疗保险在职转办退休十、基本医疗保险在职转办退休十、基本医疗保险在职转办退休十、基本医疗保险在职转办退休w到法定退休年龄时，缴费年限（含视同缴费年限）必须累计满到法定退休年龄时，缴费年限（含视同缴费年限）必须累计满25年，其中外统筹区年，其中外统筹区转入人员、劳务派遣单位退休人员的实际缴费年限必须满转入人员、劳务派遣单位退休人员的实际缴费年限必须满10年。缴费年限不足的，年。缴费年限不足的，应按上年度社平工资为基数补缴。应按上年度社平工资为基数补缴。w申报材料：申报材料：w1）福州市参加医疗保险职工在职转退休申报表福州市参加医疗保险职工在职转退休申报表一式两份一式两份w2）基本养老金计算表或退休审核表基本养老金计算表或退休审核表一式两份一式两份w3）个人档案）个人档案w办理流程办理流程w1、基金专管员受理；、基金专管员受理；w2、基金科科长审核；、基金科科长审核；w3、分管主任审批；、分管主任审批；w4、专管员办理、存档。、专管员办理、存档。w从医保中心受理其在职转退休变更手续的次月起，按退休人员享受基本医疗保险待从医保中心受理其在职转退休变更手续的次月起，按退休人员享受基本医疗保险待遇。遇。回目录回目录21基本医疗保险政策宣导十、基本医疗保险在职转办退休回目录21基本医疗保险政策宣导21十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇 参保人员达到法定退休年龄，办理退休手续时，其参加基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄，办理退休手续时，其参加基本医疗保险的缴费年限必须符合泉州市城镇职工基本医疗保险缴费年限的相关规定。缴费年限必须符合泉州市城镇职工基本医疗保险缴费年限的相关规定。w职工到达法定退休年龄时职工到达法定退休年龄时,实际缴费年限实际缴费年限和和视同缴费年限视同缴费年限合计合计满满25年年,并并且实际缴费年限满且实际缴费年限满10年的年的,才能享受退休人员基本医疗保险待遇。退休后个人才能享受退休人员基本医疗保险待遇。退休后个人不缴纳基本医疗保险费可继续享受基本医疗保险待遇；不缴纳基本医疗保险费可继续享受基本医疗保险待遇；w职工到达法定退休年龄时职工到达法定退休年龄时,实际缴费年限实际缴费年限和和视同缴费年限视同缴费年限合计缴费年限合计缴费年限不不满满25年，或者年，或者实际缴费不满实际缴费不满10年年者，应以福州市上年度职工平均工资为基数，者，应以福州市上年度职工平均工资为基数，按退休时单位和个人的缴费比例，一次性补缴差额部分，方可享受退休人员按退休时单位和个人的缴费比例，一次性补缴差额部分，方可享受退休人员基本基本医疗保险而不需要再缴费。基本基本医疗保险而不需要再缴费。回目录回目录视同缴费年限指在国企工作而个人还未缴交医保费的年限视同缴费年限指在国企工作而个人还未缴交医保费的年限22基本医疗保险政策宣导十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇参保22十二、个人医疗帐户继承十二、个人医疗帐户继承十二、个人医疗帐户继承十二、个人医疗帐户继承v参保职工死亡后参保职工死亡后,用人单位或亲属须在用人单位或亲属须在30日内凭死亡证明书、医疗保险日内凭死亡证明书、医疗保险IC卡向所属医卡向所属医保中心办理医疗保险关系注销手续。死亡职工（被继承人）个人医疗帐户有实际结保中心办理医疗保险关系注销手续。死亡职工（被继承人）个人医疗帐户有实际结余的，应填写余的，应填写泉州市基本医疗保险个人帐户一次性结算表泉州市基本医疗保险个人帐户一次性结算表 同时凭被继承人与其同时凭被继承人与其合法继承人关系按如下顺序办理个人帐户继承手续：合法继承人关系按如下顺序办理个人帐户继承手续：1、继承人参加职工医疗保险的，死亡职工个人帐户实际结余资金划入指定继承人、继承人参加职工医疗保险的，死亡职工个人帐户实际结余资金划入指定继承人的个人帐户。的个人帐户。2、继承人未参加职工医疗保险的，死亡职工个人帐户实际结余资金一次性发给继、继承人未参加职工医疗保险的，死亡职工个人帐户实际结余资金一次性发给继承人。承人。3、死亡职工无合法继承人的，其个人帐户实际结余划入社会统筹医疗基金。、死亡职工无合法继承人的，其个人帐户实际结余划入社会统筹医疗基金。回目录回目录23基本医疗保险政策宣导十二、个人医疗帐户继承参保职工死亡后,用人单位或亲属须在323十三、基本医疗保险关系转移十三、基本医疗保险关系转移十三、基本医疗保险关系转移十三、基本医疗保险关系转移v福州地区内转移：福州地区内转移：转出公司办理减员后转出公司办理减员后,转入公司即可办理增员。转入公司即可办理增员。v福建省内跨市转移福建省内跨市转移 -在转出公司办理减员，在原参保所在地的医保中心开具在转出公司办理减员，在原参保所在地的医保中心开具医保缴医保缴费凭证费凭证：-员工将员工将凭证凭证交于转入地现公司，由公司经办到转入地医保中交于转入地现公司，由公司经办到转入地医保中心办理转移增员手续。心办理转移增员手续。回目录回目录24基本医疗保险政策宣导十三、基本医疗保险关系转移福州地区内转移：转出公司办理减员后24医保卡（社会保障卡）医保卡（社会保障卡）u福州市社会保障卡为芯片、磁条二合一卡，具有身份识别、信息记录、业务查询和金融支付等功能，是持卡人办理社会保障、医疗就诊及其它公共服务业务的电子证件，是金融结算和支付的工具。社保卡集成了原医保卡的功能，可利用社保卡项目合作银行（社保卡卡面上标识的银行）金融电子钱包在医保定点医疗服务机构、定点药店支付个人自付部分的医药费用，更可在商场、百货及超市等带有银联标识且具备IC卡使用条件的商户使用。磁条部分具备完整的银联标准借记卡功能。u医疗保障功能 新的社会保障卡具备原医保卡的所有功能，并完全替代各医院原有的就诊卡作为全省统一的就诊卡，在各医院之间实现“一卡通用”。今后仅凭社保卡即可在医疗机构办理挂号就诊、费用结算，利用社保卡与银行联名的电子钱包功能，刷卡支付医药费用，无需在医院预存就诊预缴金。25基本医疗保险政策宣导医保卡（社会保障卡）福州市社会保障卡为芯片、磁条二合一卡，具25十四、医保卡（社会保障卡）十四、医保卡（社会保障卡）u从2013年7月1日起，将全面停止使用医保卡和异地就医卡（平潭除外），全面普及使用社会保障卡！26基本医疗保险政策宣导十四、医保卡（社会保障卡）从2013年7月1日起，将全面停止26社会保障卡遗失挂失及补办社会保障卡遗失挂失及补办社会保障卡遗失挂失及补办社会保障卡遗失挂失及补办w挂失：挂失：参保人员社会保障卡遗失，应第一时间拨打参保人员社会保障卡遗失，应第一时间拨打968967医保医保中心电话挂失。中心电话挂失。w补办：补办：（1）参保员工携带本人身份证原件及复印件，至医保中心二楼）参保员工携带本人身份证原件及复印件，至医保中心二楼补卡处，要求补办社会保障卡；补卡处，要求补办社会保障卡；（2）受理后，等待）受理后，等待20分钟左右即可领取新卡；分钟左右即可领取新卡；（3）补办社会保障卡工本费）补办社会保障卡工本费 25元元/张。缴费方式只能为刷卡，张。缴费方式只能为刷卡，请备好银联卡。请备好银联卡。回目录回目录27基本医疗保险政策宣导社会保障卡遗失挂失及补办挂失：参保人员社会保障卡遗失，应第一27十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定w就医购药方式就医购药方式：普通门诊、门诊特殊病种和治疗项目、住院、：普通门诊、门诊特殊病种和治疗项目、住院、家庭病床、异地安置就医、转外就医、外配处方等七种。家庭病床、异地安置就医、转外就医、外配处方等七种。w就医管理就医管理：参保人员凭医保中心发给的：参保人员凭医保中心发给的IC卡及特殊病种诊疗证卡及特殊病种诊疗证在定点医疗机构就医。其中：在定点医疗机构就医。其中：n普通门诊：可在全市所有定点医疗机构就医普通门诊：可在全市所有定点医疗机构就医n特殊门诊：只能在指定的定点医疗机构就医特殊门诊：只能在指定的定点医疗机构就医n住院：可在本县（市）定点医疗机构就医（跨县住院按异地就住院：可在本县（市）定点医疗机构就医（跨县住院按异地就医或转外就医处理，医或转外就医处理，退休安置和因公派驻外县（市）的参保人退休安置和因公派驻外县（市）的参保人员员，需在安置和外派后，需在安置和外派后30天内向医保中心申报。特殊门诊或住天内向医保中心申报。特殊门诊或住院应在事先指定的医院就医，特殊情况应报批。院应在事先指定的医院就医，特殊情况应报批。外出因急病在外出因急病在外县（市）住院，外县（市）住院，应在具有定点资格的医疗机构就医。上述人应在具有定点资格的医疗机构就医。上述人员在福州市行政区域外住院就医，应在入院后员在福州市行政区域外住院就医，应在入院后3天内向所属医天内向所属医保中心报告。保中心报告。回目录回目录28基本医疗保险政策宣导十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定就医购药方式：普通门28十六、异地就医的规定十六、异地就医的规定十六、异地就医的规定十六、异地就医的规定异地医疗管理的范围和对象异地医疗管理的范围和对象异地医疗管理的范围和对象异地医疗管理的范围和对象v在异地发生疾病，急诊就医人员在异地发生疾病，急诊就医人员v办理医保异地安置的人员办理医保异地安置的人员普通门诊普通门诊普通门诊普通门诊/门诊特殊病种门诊特殊病种门诊特殊病种门诊特殊病种/住院异地就医结算规定住院异地就医结算规定住院异地就医结算规定住院异地就医结算规定v在福州行政区域外住院就医，需办理异地安置，必须到安置的定点资在福州行政区域外住院就医，需办理异地安置，必须到安置的定点资格的医疗机构就医。格的医疗机构就医。v办理异地安置的，可在就医地联网的医保定点医院及定点零售药店进办理异地安置的，可在就医地联网的医保定点医院及定点零售药店进行就诊、购药，即用于支付行就诊、购药，即用于支付普通门诊普通门诊疾病费用，参保人员的疾病费用，参保人员的住院费住院费/特特殊门诊费。殊门诊费。回目录回目录29基本医疗保险政策宣导十六、异地就医的规定异地医疗管理的范围和对象普通门诊/门诊特29异地就医普通门诊医疗费用报销异地就医普通门诊医疗费用报销异地就医普通门诊医疗费用报销异地就医普通门诊医疗费用报销w办理异地安置的人员，不能在参保地使用医保卡；若需使用，办理异地安置的人员，不能在参保地使用医保卡；若需使用，只能先取消异地安置后方可使用。只能先取消异地安置后方可使用。未办理异地安置，在异地产生的医疗费用，除急诊产生的费用可未办理异地安置，在异地产生的医疗费用，除急诊产生的费用可未办理异地安置，在异地产生的医疗费用，除急诊产生的费用可未办理异地安置，在异地产生的医疗费用，除急诊产生的费用可以按照相关规定报销外，其他费用不能报销。异地急诊住院的以按照相关规定报销外，其他费用不能报销。异地急诊住院的以按照相关规定报销外，其他费用不能报销。异地急诊住院的以按照相关规定报销外，其他费用不能报销。异地急诊住院的报销手续：报销手续：报销手续：报销手续：vv 医保卡医保卡医保卡医保卡vv定点医疗机构就诊的病历资料、费用单据、清单（盖医院公章或收费章）；定点医疗机构就诊的病历资料、费用单据、清单（盖医院公章或收费章）；定点医疗机构就诊的病历资料、费用单据、清单（盖医院公章或收费章）；定点医疗机构就诊的病历资料、费用单据、清单（盖医院公章或收费章）；vv住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）；住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）；住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）；住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）；vv 就诊者本人的农业银行账号就诊者本人的农业银行账号就诊者本人的农业银行账号就诊者本人的农业银行账号vv异地就诊的原因说明（需说明何人何时因何缘由外出，因何急性疾病在何异地就诊的原因说明（需说明何人何时因何缘由外出，因何急性疾病在何异地就诊的原因说明（需说明何人何时因何缘由外出，因何急性疾病在何异地就诊的原因说明（需说明何人何时因何缘由外出，因何急性疾病在何院治疗，由居住地或户口所在地社区证明情况是否属实并加盖公章）；院治疗，由居住地或户口所在地社区证明情况是否属实并加盖公章）；院治疗，由居住地或户口所在地社区证明情况是否属实并加盖公章）；院治疗，由居住地或户口所在地社区证明情况是否属实并加盖公章）；vv福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表回目录回目录30基本医疗保险政策宣导异地就医普通门诊医疗费用报销办理异地安置的人员，不能在参保地30十七、转外就医的规定十七、转外就医的规定十七、转外就医的规定十七、转外就医的规定基本医疗保险转外就医的范围和对象基本医疗保险转外就医的范围和对象基本医疗保险转外就医的范围和对象基本医疗保险转外就医的范围和对象v经统筹区内最高等级各医院专家会诊无法确诊，需转外就医的经统筹区内最高等级各医院专家会诊无法确诊，需转外就医的疑难病症；疑难病症；v因病情严重，需要做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无因病情严重，需要做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无此项设备或技术，不具备该疾病检查治疗条件。此项设备或技术，不具备该疾病检查治疗条件。回目录回目录转外就医的审批程序：转外就医的审批程序：经会诊确认需转院就医的，转出医院要先与准备转入的医院联系，经会诊确认需转院就医的，转出医院要先与准备转入的医院联系，征得同意后由转出医院主治以上（含主治）医师填写征得同意后由转出医院主治以上（含主治）医师填写参保人员统参保人员统筹区内（外）转院就医审批表筹区内（外）转院就医审批表，并提供病历摘要，并提供病历摘要、专家会诊意见、专家会诊意见、转院就医理由，科室主任签署意见，并经定点医疗机构中负责医疗转院就医理由，科室主任签署意见，并经定点医疗机构中负责医疗保险管理的科室审核同意后，报市医疗保险管理中心审批。保险管理的科室审核同意后，报市医疗保险管理中心审批。因病因病情危急等特殊情况，未能按转院就医审批程序办理的，应在七天内情危急等特殊情况，未能按转院就医审批程序办理的，应在七天内（遇节假日顺延）补齐以上审批手续。（遇节假日顺延）补齐以上审批手续。31基本医疗保险政策宣导十七、转外就医的规定基本医疗保险转外就医的范围和对象回目录转31 转外就医转外就医转外就医转外就医转外就医医疗费用的结算：转外就医医疗费用的结算：u转诊所发生的医疗费用由原收治医院承担，市医疗保险管理中心按一个住院人次定转诊所发生的医疗费用由原收治医院承担，市医疗保险管理中心按一个住院人次定额标准同原收治医院结算。额标准同原收治医院结算。u转院前所发生的医疗费用，达到统筹基金起付标准以上的，市医疗保险管理中心按转院前所发生的医疗费用，达到统筹基金起付标准以上的，市医疗保险管理中心按住院每人次定额标准的住院每人次定额标准的50%同转出医院结算；未达到统筹基金起付标准的不计住院同转出医院结算；未达到统筹基金起付标准的不计住院人次。人次。u统筹区内转院就医，市医疗保险管理中心同转入医院按一个住院人次定额标准或住统筹区内转院就医，市医疗保险管理中心同转入医院按一个住院人次定额标准或住院特殊医疗服务项目的相关规定结算。院特殊医疗服务项目的相关规定结算。u统筹区外转院就医发生的医疗费用，先由本人或单位垫付，出院后统筹区外转院就医发生的医疗费用，先由本人或单位垫付，出院后1个月内到市医疗个月内到市医疗保险管理中心结算。符合基本医疗保险规定的医疗费用按照统筹区内参保人员住院保险管理中心结算。符合基本医疗保险规定的医疗费用按照统筹区内参保人员住院医疗费用支付办法和标准进行结算。结算时需提供以下材料：参保人员统筹区外转医疗费用支付办法和标准进行结算。结算时需提供以下材料：参保人员统筹区外转院就医审批表、本人身份证、社会保障卡、出院小结、住院医嘱复印件、住院医疗院就医审批表、本人身份证、社会保障卡、出院小结、住院医嘱复印件、住院医疗费用清单及收费单据。费用清单及收费单据。u对转院就医的参保患者，按年度内再次住院计算起付标准和统筹基金支付范围的个对转院就医的参保患者，按年度内再次住院计算起付标准和统筹基金支付范围的个人自付比例。人自付比例。回目录回目录32基本医疗保险政策宣导转外就医转外就医医疗费用的结算：回目录32基本医疗保险32十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销vv 打架、吸毒、违法犯罪以及自杀、酗酒、第三者责任发打架、吸毒、违法犯罪以及自杀、酗酒、第三者责任发打架、吸毒、违法犯罪以及自杀、酗酒、第三者责任发打架、吸毒、违法犯罪以及自杀、酗酒、第三者责任发生的医疗费用生的医疗费用生的医疗费用生的医疗费用vv 工伤、生育发生的医疗费用工伤、生育发生的医疗费用工伤、生育发生的医疗费用工伤、生育发生的医疗费用vv 按规定不予支付的药品、诊疗项目、服务项目的费用按规定不予支付的药品、诊疗项目、服务项目的费用按规定不予支付的药品、诊疗项目、服务项目的费用按规定不予支付的药品、诊疗项目、服务项目的费用（因抢救必需的治疗性药品及诊疗项目报医保中心审批）（因抢救必需的治疗性药品及诊疗项目报医保中心审批）（因抢救必需的治疗性药品及诊疗项目报医保中心审批）（因抢救必需的治疗性药品及诊疗项目报医保中心审批）vv 违反规定及在境外发生的医疗费违反规定及在境外发生的医疗费违反规定及在境外发生的医疗费违反规定及在境外发生的医疗费回目录回目录33基本医疗保险政策宣导十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销打架、吸毒、违法犯罪33十九、福州市定点医院和药店十九、福州市定点医院和药店十九、福州市定点医院和药店十九、福州市定点医院和药店w福州市医保定点医院查询福州市医保定点医院查询回目录回目录.fzyb.gov./ddyljg/diyy.asp?page=1&dwmc=w福州市医保定点药店查询福州市医保定点药店查询.fzyb.gov./ddyljg/ddyd.asp34基本医疗保险政策宣导十九、福州市定点医院和药店福州市医保定点医院查询回目录.34THANKS更多医保知识请登录泉州医保网更多医保知识请登录泉州医保网 .fzyb.gov./回目录回目录35基本医疗保险政策宣导THANKS更多医保知识请登录泉州医保网.fzyb35.（.）成立于2004年，专注于企业管理培训。提供60万企业管理资料下载，详情查看：提供5万集管理视频课程下载，详情查看：提供2万GB高清管理视频课程硬盘拷贝，详情查看：2万GB高清管理视频课程目录下载：高清课程可提供免费体验，如有需要请于我们联系。咨询电话：020-.值班手机：.网站网址：在线文档：36基本医疗保险政策宣导.（.）成立于2004年，专注于企业管理培训。36基36