急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗课件

急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗1（优选）急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗（优选）急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗背景l急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。2.中华消化内镜杂志.2015,32(12)787-793l2015年由中华内科杂志、中华医学杂志、中华消化杂志、中华消化内镜杂志以及中华医学会消化内镜学分会联合制定新版急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2。背 景急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床定义l急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。定 义急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonva定义l急性非静脉曲张性上消化道出血欧洲普通人群消化道出血的年发生率为19.457.0/10万人LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13OnlineSuppl.Table1.定 义急性非静脉曲张性上消化道出血欧洲普通人群消化道出定义l急性非静脉曲张性上消化道出血LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血发病后再出血发生率定 义急性非静脉曲张性上消化道出血Lau JY,et定义l急性非静脉曲张性上消化道出血LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%定 义急性非静脉曲张性上消化道出血Lau JY,et2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估内镜下止血静脉大剂量PPI成功PPI或H2RA治疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否否是有无低危高危是否是否否是否2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测循环急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断l症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象急性上消化道出血生命体征和循环状况检测循环衰竭ANVUGIB诊断l症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象咖啡色或棕褐色（血液经胃酸作用形成正铁血红素），量大可为鲜红色或伴血凝块呕血黑便周围循环衰竭征象急性上消化道出血诊断基本可成立有无呕血取决于出血部位、量及速度诊 断症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰诊断l症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象柏油样，粘稠发亮（硫化铁）呕血周围循环衰竭征象均有黑便部分患者出血量大、肠蠕动快，也可出现血便下消化道出血鉴别黑便/血便诊 断症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰诊断l症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象呕血黑便程度随出血量多少而异少数患者仅有周围循环衰竭征象，无显性出血避免漏诊。周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低诊 断症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰急性上消化道出血生命体征和循环状况监测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断l症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。急性上消化道出血生命体征和循环状况监测循环衰竭ANVUGIB急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在2472h后才能真实反映出血程度。失血性贫血 出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常氮质血症：肠源性、肾前性、肾性肠源性：血液中蛋白分解产物在肠道吸收，肾前性：外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。肾性：出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高急性上消化道出血生命体征和循环状况检测循环衰竭记录呕血、黑便急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭是否有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压30mmHg、血红蛋白100 mmHg(1 mmHg=O.血红蛋白(g/L)男性0 止血反应正常也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。实验室检查：常用项目包括隐血试验肾前性：外周循环衰竭，肾血流减少，肾0 止血反应正常急性上消化道出血诊断基本可成立呕血、黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，肠鸣音活跃；女性体液复苏、PPI早期应用活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的判断：若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(0.5mL kg-1 h-1)，提示出血停止。1.活动性出血：呕血、黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血。生命体征和循环状况检测出血严重度与预后的判断实验室检查：常用出血严重度与预后的判断图16：出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为：1.ForrestIa(喷射样出血)、2.ForrestIb(活动性渗血)、3.ForrestIIa(血管裸露)、4.ForrestIIb(血凝块附着)、5.ForrestIIc(黑色基底)、6.ForrestIII(基底洁净)，推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。l2.内镜检查：根据溃疡基底特征判断再出血风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图16)。出血严重度与预后的判断图16：出血性消化性溃疡的改良For出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：注：休克指数=心率/收缩压；1mmHg=O.133kPa上消化道出血病情严重程度分级分级失血量(ml)血压(mmHg)心率(次/min)血红蛋白(g/L)症状休克指数轻度10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压1201.5出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验注出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：1.病情严重程度分级估2.Rockall评分（病死率）注：a收缩压100mmHg(1mmHg=O.133kPa)，心率100mmHg，心率100次/min；c收缩压100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危变量评分年龄60岁060-79岁180岁2休克无休克0心动过速1低血压2伴发病无0心力衰竭，缺血性心脏病或其他重要伴发病2肾衰竭，肝衰竭和癌肿播散3内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征0溃疡等其他病变1上消化道恶性疾病2内镜下出血征象无或有黑斑0上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血2出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验注出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：1.病情严重程度分级估2.Rockall评分系统分级3.Blatchford评分（后续干预）注：积分 6分为中高危，6分为低危；1 mm Hg=O.133 kPa项目评分收缩压(mmHg)100-109190-992903血尿素氮6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94256血红蛋白(g/L)男性120-1291100-11931006女性100-11911006其他表现脉搏100次/min1黑便1昏厥2肝脏疾病2心力衰竭2出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验注出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：1.病情严重程度分级估2.Rockall评分系统分级3.Blatchford评分4.AIMS65评分系统注：相比Rockall和Blatchford评分系统更为简便，但其临床有效性尚待更多研究证明。Albumin(白蛋白)1.5AlteredMentalstatus(神智改变)Systolicbloodpressure(收压缩)65years出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验注ANVUGIB的治疗根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施ANVUGIB的治疗根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是液体复液体复苏苏*应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。*液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20血容量以上)时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压30mmHg；(2)血红蛋白70g/L，Hct120次/min)。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测循环衰竭内镜检查（24急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是尽可能早期尽可能早期应应用用PPI内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要1LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.急性上消化道出血生命体征和循环状况检测循环衰竭内镜检查（24内镜检查前早期使用PPI的获益PPI可改善初次镜检的出血病灶内镜下表现，减少内镜下止血的需要LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.P=0.01P=0.001TypeofUlcerNo.ofUlcers活动性出血的溃疡更少基底洁净*的溃疡更多*ForrestIII级内镜检查前早期使用PPI的获益PPI可改善初次镜检的出血病灶体液复苏、PPI早期应用出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；0 止血反应正常N Engl J Med.可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。积分5分为高危，34分为中危，02分为低危blood clots prolapse from the biliary duct.体液复苏、PPI早期应用Inoperable choledochal cancer.输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。N Engl J Med.红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；INR(国际标准化比值)1.收缩压90mmHg(或较基础下降30%)有无呕血取决于出血部位、量及速度Forrest IIc(黑色基底)、收缩压90mmHg(或较基础下降30%)可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。出血严重度与预后的判断The patient was admitted for severe hemorrhage,胃内PH对止血过程的影响l止血过程为高度pH敏感性反应l 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解体液复苏、PPI早期应用胃内PH对止血过程的影响止血过程为高PPI的作用机制 质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors,PPIs）多为弱碱性药物，其原药活性极小，在肠道吸收入血后转运至胃粘膜壁细胞，最后到达分泌管和酸性腔，原药在此被质子化而带有正电荷并不断的聚集，且转化为具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再与H+/K+-ATP酶的巯基脱水偶联形成一个不可逆的共价二硫键，从而抑制该酶的H+/K+转运机制，发挥抑制酸分泌作用。PPI的作用机制 质子泵抑制剂（proton pum急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内内镜镜下止血：下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级IaIIb的出血病变行内镜下止血治疗。l药物局部注射l热凝止血l机械止血内镜下止血高危急性上消化道出血生命体征和循环状况检测循环衰竭内镜检查（24急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，同时行栓塞治疗。手术：经各种检查未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。放射介入或手术治疗否急性上消化道出血生命体征和循环状况检测循环衰竭内镜检查（24急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，降低病死率。建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia-b的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确 定 者、合 并 服 用 抗 血 小 板 药 物 或NSAIDs者，给予静脉大剂量PPIs72小时，并可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静滴bid3天，此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合*曾用名:埃索美拉唑.急性上消化道出血生命体征和循环状况检测循环衰竭内镜检查（24急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危对对于低危患者于低危患者l可采用常规剂量PPIs治疗,实用性强，适于基层医院开展。lPPIs的止血效果显著优于H2RAs。*曾用名:埃索美拉唑.急性上消化道出血生命体征和循环状况检测循环衰竭内镜检查（242000至2011年中国上消化道出血病因构成（n=15,733）活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定Forrest Ib(活动性渗血)、INR(国际标准化比值)1.小球滤过率下降，氮质储留收缩压90mmHg(或较基础下降30%)收缩压90mmHg(或较基础下降30%)恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；blood clots prolapse from the biliary duct.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定凝血功能、肾功能、肝功能、肿瘤标志物体液复苏、PPI早期应用体液复苏、PPI早期应用生命体征和循环状况检测The sole reason was a single ingestion of 400 mg体液复苏、PPI早期应用仍有活动性出血者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。ANVUGIB的病因诊断出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；管显露者易于再出血hemodynamically.Digestion.实验室检查：常用项目包括隐血试验出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；生命体征和循环状况检测（优选）急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗N Engl J Med.有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=O.起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。凝血功能、肾功能、肝功能、肿瘤标志物体液复苏、PPI早期应用出血严重度与预后的判断0 止血反应正常重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡常有慢性反复发作 上腹痛史；仔细检查贲门、胃底、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等易漏区域。生命体征和循环状况检测Forrest III(基底洁净)，心力衰竭，缺血性心脏病或其他重要伴发病内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要10 以下 血小板解聚凝血时间延长症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象*液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。生命体征和循环状况检测b收缩压100 mmHg，心率 100次/min；急性非静脉曲张性上消化道出血出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；体液复苏、PPI早期应用内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血INR(国际标准化比值)1.hemodynamically.经各种检查未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；INR(国际标准化比值)1.生命体征和循环状况检测注：积分 6分为中高危，6分为低危；避免因输血输液过多导致肺水肿，老年人宜据中心静脉压调整输液量经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。生命体征和循环状况检测Inoperable choledochal cancer.急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入或手术治疗否复发无原发病治疗及随访成功是成功是病因治疗：出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治：根除HP、减少应激源、单药抗凝2000至2011年中国上消化道出血病因构成（n=15,