急性肾衰竭-ppt课件

急性肾衰竭急性肾衰竭(2)急性肾衰竭急性肾衰竭(2)1本课重点1ARF的定义2ATN的临床表现3.ATN的诊断和鉴别诊断4.ATN少尿期的治疗原则急性肾衰竭(2)本课重点1ARF的定义急性肾衰竭(2)2ARF的定义和分级急性肾衰竭(2)ARF的定义和分级急性肾衰竭(2)3急性肾衰竭定义各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征主要表现为肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调急性肾衰竭(2)急性肾衰竭定义各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急4急性肾损伤（AKI）概念近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭 (ARF)改称为急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)临床诊断提前，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤 (组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将 之识别以便及早干预急性肾衰竭(2)急性肾损伤（AKI）概念近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急5ARF的RIFLE分级*需要肾脏替代治疗需要肾脏替代治疗ADQI的的ARFRIFLE分级分级急性肾衰竭(2)ARF的RIFLE分级*需要肾脏替代治疗ADQI急性肾衰6ARF的RIFLE分级ADQI有关急性肾衰竭的RIFLE五分级如下：1.肾功能异常危险期（Riskofrenaldysfunction)2.肾损害期（Injuryofthekidney）3.肾功能衰竭期（Failureofkidneyfunction）4.肾功能丧失期（Lossofkidneyfunction）5.终末肾脏病期（Endstagerenaldisease）前前3期是期是急性病急性病变期期，后，后2期是期是病病变结局期局期急性肾衰竭(2)ARF的RIFLE分级ADQI有关急性肾衰竭的RIFLE五分7中国急性肾损害的诊断标准肾功能突然的减退(在48h内)，血肌酐高绝对值25mmolL(0.3mgdI)；或血肌酐较前升高50；或尿量减少(尿量0.5rnlkg-1h-1，时间超过6h)用要基于对患者充分水化的基础之上，并选择48h作为时间限制脱水状态、应用利尿剂以及存在梗阻因素等情况下都会影响尿量血肌酐的改变不仅反映肾小球滤过功能的改变，还受到其分布及排泌等综合作用的影响急性肾衰竭(2)中国急性肾损害的诊断标准肾功能突然的减退(在48h内)，8急性肾损害定义及分级的思考“急性肾损害”比“急性肾衰竭”能更全面反映疾病、发展谱，利于早期诊断及早期治疗目前“急性肾损害”的诊断及分级标准更适用于急性肾小管坏死。广义的还包括某些肾血管、肾小球及肾间质疾病，此诊断及分级标准对它们是否也适应？“急性肾损害”的诊断及分级标准主要由西方医师制定，它是否完全适于国人？急性肾衰竭(2)急性肾损害定义及分级的思考“急性肾损害”比“急性肾衰竭”能9年发病率约为22620/百万人口如此大差异与所用疾病判断标准及人群调查对象不同相关时间国家SCr500 300500 300 肾脏替代 （mol/L）（mol/L）1993英国175/百万/年22/百万/年1997苏格兰102/百万/年620/百万/年50/百万/年1996西班牙209/百万/年急性肾损害流行性学急性肾损害流行性学Community-acquired急性肾衰竭(2)年发病率约为22620/百万人口如此大差异与所急性10住院病人中发病率57%（单中心研究）存在如下两个明显趋势AKI患病率逐年上升AKI病死率逐年下降病因学出现明显变化术后、产科AKI减少，器官移植、心脏复苏后AKI增加抗生素所致AKI减少，非甾类抗炎药、ACEI、化疗药、抗病毒药所致AKI增加 急性肾损害流行性学急性肾损害流行性学 Hospital-acquired急性肾衰竭(2)住院病人中发病率57%（单中心研究）急性肾损害流行性学H11肾前性（功能性）广义ARF肾实质性（器质性）肾后性（梗阻性）肾小球性肾实质性肾小管性（ATN）肾间质性肾血管性病因分类急性肾衰竭(2)肾前12急性肾小管坏死AcuteTubularNcrosis（狭义ARF）急性肾衰竭(2)急性肾小管坏死AcuteTubularNcrosi13ATN的病因及发病机制急性肾衰竭(2)ATN的病因及发病机制急性肾衰竭(2)14肾缺血循环血容量严重不足体液丢失心搏出量急剧减少泵衰竭血管过度扩张降压药麻醉过量病 因急性肾衰竭(2)肾缺血病因急性肾衰竭(2)15肾毒素药物抗菌素造影剂等q外源性化学毒素生物毒素蛇毒蜂毒q内源性血红蛋白肌红蛋白尿高钙血症急性肾衰竭(2)肾毒素药物抗菌素造影剂等急性肾衰竭(16ARF原因不同，其发病机制不一样肾血流动力学异常二个学说肾小管损伤学说肾小管返漏肾小管阻塞上皮细胞代谢障碍发病机制急性肾衰竭(2)发病机制急性肾衰竭(2)17内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集急性肾衰竭(2)内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤急性肾衰竭(2)18小管缺血损伤小管缺血损伤肾毒性损伤肾毒性损伤急性肾衰竭(2)急性肾衰竭(2)19尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜断裂肾小管基底膜断裂坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图急性肾衰竭(2)尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜断裂坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻20ATN的发病机制急性肾衰竭(2)ATN的发病机制急性肾衰竭(2)21ATN的病理和临床表现急性肾衰竭(2)ATN的病理和临床表现急性肾衰竭(2)22ATN病理表现大体标本：肾脏肿大重量增加皮质苍白髓质暗红光镜:小管上皮细胞变性脱落管腔充满坏死细胞管型渗出物肾毒物:近曲小管上皮细胞变性坏死较少影响基底膜病变较轻约一周再生修复肾缺血:累及小叶间A远端小管髓袢集合管严重时基底膜断裂溃破不能再生急性肾衰竭(2)急性23 急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。临床上表现为少尿或无尿和多尿两两个阶段。临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。个不同时期。(一)少尿和无尿期1.1.水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调三高三低二中毒临床表现急性肾衰竭(2)急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。临床上24三高高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因。血钾升高时往往并无明显临床表现。最初心电图变化QT间期缩短T波高尖；当血钾升高至6.5mmol/L以上，出现QRS间期延长，PR间期增宽，P波降低，心肌纤颤，心跳骤停。高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏停博，心电图PR间期延长，QRS增宽，T波增高。高磷血症：常与低钙血症伴存急性肾衰竭(2)三高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因。血钾25三低低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作用低钠血症：丢失多、摄入少；“钠泵”效应下降；钠再吸收低氯血症：呕吐，丢失过多急性肾衰竭(2)三低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的急性肾衰竭(2)26水中毒：内生水摄入水高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷急性肾衰竭(2)水中毒：内生水高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐急性肾衰竭27酸中毒：酸性代谢产物排出碱盐和钠盐丢失无氧代谢钾呼吸深而快、酮味、胸闷、气急、嗜睡、昏迷血压心律失常、心脏停搏急性肾衰竭(2)酸中毒：酸性代谢产物排出呼吸深而快、酮味、急性肾衰竭(2282.2.代谢废物积聚代谢废物积聚蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称氮质血症。急性肾衰竭(2)2.代谢废物积聚蛋白代谢产物（含氮物质）不能293.3.出血倾向出血倾向由于血小板质量下降，多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。急性肾衰竭(2)3.出血倾向由于血小板质量下降，多种凝血因子30(二)多尿期 2424小时尿量增加至小时尿量增加至400ml400ml以上，即进入多以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达尿期。尿量不断增加，可达3000ml3000ml以上。一以上。一般历时般历时1414天。天。（1）由于肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能尚未健全（2）少尿或无尿造成体内积聚大量尿素，起渗透利尿作用（3）电解质和水潴留过多机理急性肾衰竭(2)(二)多尿期24小时尿量增加至400ml以上，即进31低血钾 低血钙 低血镁 脱水感染并发症形式：突然增加突然增加 逐步增加逐步增加 缓慢增加缓慢增加表现：体质虚弱体质虚弱 营养失调营养失调 消瘦、乏力消瘦、乏力急性肾衰竭(2)低血钾低血钙低血镁脱水并形式：突然增32（三）恢复期 尿量逐步恢复至正常量 肾功能进一步改善CrBUN恢复正常CCr仍偏低小球滤过功能312个月恢复小管功能需1年左右恢复尿比重和渗透压偏低 少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）可存在营养不良和感染急性肾衰竭(2)（三）恢复期急性肾衰竭(2)33非少尿型急性肾衰竭：无少尿或无尿，每日尿量常超过无少尿或无尿，每日尿量常超过800ml800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高幅度低。幅度低。水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和神经症状少见，感染率较低。临床表现轻，进神经症状少见，感染率较低。临床表现轻，进程缓慢，临床上不可忽视。程缓慢，临床上不可忽视。急性肾衰竭(2)非少尿型急性肾衰竭：无少尿或无尿，每日尿量常超过8034ATN的诊断和鉴别诊断急性肾衰竭(2)ATN的诊断和鉴别诊断急性肾衰竭(2)35ATN诊断要点 l原发病史少尿及肾功能急剧恶化 l 尿少而比重低常1.015等渗尿U/PmOsm20）FeNa2RFI2 lU/PCr20U/PUN1.020尿渗压500l 尿少而尿钠低（10）FeNa1RFI40U/PUN8lCVP6mmH2OATN者正常或急性肾衰竭(2)与肾前性氮质血症鉴别急性肾衰竭(2)38与肾后性尿路梗阻鉴别 l有尿梗原发病象（如结石病史）无ATN病因 l突然无尿且短期内无尿和多尿交替为特征 l常有肾绞痛肾区叩痛肾积液大量可触及肾肿大 l尿常规改变不明显 l影像学有助诊断急性肾衰竭(2)与肾后性尿路梗阻鉴别l有尿梗原发病象（如结石病史）急性肾39与其它肾实质性ARFS鉴别（一）急性、急进性肾小球肾炎l无ATN原发病史（毒物缺血）可有系统病变表现如SLE肺出血肾炎S过敏性紫癜性肾炎大量蛋白尿管型畸形红细胞是肾小球病特点l少尿与水肿高血压同时出现l尿指标改变与ATN不同l肾活检对诊断、制定治疗方案和了解预后有助急性肾衰竭(2)与其它肾实质性ARFS鉴别（一）急性、急进性肾小球肾炎急性40（二）急性间质性肾炎l有药物过敏史（包括中草药，如含关木通药物）l发热皮疹腹痛关节痛l血、尿嗜酸粒细胞血IgEl必要时肾活检急性肾衰竭(2)（二）急性间质性肾炎急性肾衰竭(2)41急慢性肾衰竭的鉴别诊断病史贫血尿量、夜尿量肾脏大小急性肾衰竭(2)急慢性肾衰竭的鉴别诊断病史急性肾衰竭(2)42ATN的预防和治疗原则急性肾衰竭(2)ATN的预防和治疗原则急性肾衰竭(2)43预防1.注意高危因素2.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正 确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除 肾血管收缩，避免肾性ARF发生。3.对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原 发病同时，5 硫酸氢钠250 ml碱化尿液或甘 露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管。4.在进行影响肾血流手术前、应扩充血容量，术 中及术后应用甘露醇或速尿，保护肾功能。5.出现少尿时可应用补液试验。急性肾衰竭(2)预防1.注意高危因素急性肾衰竭(2)4445ATN治疗少尿期治疗原发病和基础病调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、营养支持，防止并发症营养疗法优质蛋白质0.6g/kg.d优质蛋白质1.0g/kg.d(高分解)热量35-45kcal急性肾衰竭(2)45ATN治疗少尿期急性肾衰竭(2)4546ATN治疗少尿期维持水、钠平衡量出为入，每日体重减轻0.3-0.5kg，维持血钠和中心静脉压正常高血钾处理透析治疗纠正代谢性酸中毒急性肾衰竭(2)46ATN治疗少尿期急性肾衰竭(2)4647ATN治疗少尿期透析治疗指征少尿或无尿2天以上BUN17.8mmol/L，Scr442mol/LCO2CP13mmol/L，AB6.5mmol/L急性肺水肿高分解非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心脏奔马律或血钾5.5mmol/L或ECG疑有高钾急性肾衰竭(2)47ATN治疗少尿期急性肾衰竭(2)4748ATN治疗多尿期肾小球滤过率未恢复，肾小管浓缩功能差，血肌酐、尿素氮、血钾仍可上升。对于透析的患者应继续透析，使BUN17.8mmol/dl，Scr354mol/L补液量少于出量的500-1000ml/d，尽可能胃肠道补液，需注意水电解质负平衡，防止感染急性肾衰竭(2)48ATN治疗多尿期急性肾衰竭(2)4849ATN治疗恢复期无需特殊处理，每1-2月复查肾功能一次，直至肾功能恢复治疗进展腺嘌呤核苷酸氧自由基清除剂钙通道阻滞剂内皮素受体拮抗剂急性肾衰竭(2)49ATN治疗恢复期急性肾衰竭(2)49谢谢 急性肾衰竭(2)谢急性肾衰竭(2)50