新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐培训课件

新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐主要内容NOAC研发概况指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。2新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐抗凝药物发展历程Hadler,Malcolm R.Proceedings of the Fifteenth Vertebrate Pest Conference 1992.Paper 36;2.McLean J.Circulation.1959;19:75-78 3.Hirsh et al.Chest 2001;119:8s-21s 4.Christopher etal.N Engl J Med 2011;365:981-92.5.Stuart J etal.N Engl J Med 2011;364:806-17.6.Stuart J etal.N Engl J Med 2009;361:1139-51.7.Manesh R.etal.N Engl J Med 2011;365:883-91.8.Robert P.etal.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa13109071910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010发霉的三叶草中的抗凝物质(K.P.Link)14-羟香豆素首次临床应用(O.Meyer)华法林机制阐明3(J.Suttie)华法林剂量调整/INR(ACCP和NHLBI抗栓委员会)口服凝血酶及直接Xa因子抑制剂关键III期试验4,5,6,7,8*：达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所阿哌沙班：杜克临床研究所利伐沙班：杜克临床研究所依度沙班：TIMI研究组医学博士发现肝素2(McLean)肝素临床应用对未发现的血浆因子的需求(K.Brinkhous)肝素持续静脉输液;aPTT监测低分子量肝素（LMWH）(J.Hirsch)年份本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。注*：达比加群：RE-LY试验2005年12月开始入组患者阿哌沙班：ARISTOTLE试验2006年12月开始入组患者AVERROSE试验2007年9月开始入组患者利伐沙班：ROCKETAF试验2006年12月开始入组患者依度沙班：ENGAGE AF2008年11月开始入组患者3新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐常见NOAC的作用机制及其与传统口服药物的区别-NOAC2起效快，效价恒定，与常用药物无相互作用，停药后作用快速逆转，无免疫原性，一般无需调整剂量。VaXllXllXXVIITFIII纤维蛋白凝块VIIIa抑制口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班口服直接IIa因子抑制剂达比加群酯1.中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362 2.周建光 等.临床药物治疗杂志 2013;11(5):8-14;2.;3.Haas S.J Thromb Thrombolysis.2008;25(1):52-60.-a因子是凝血级联中的放大位点3，在凝血级联反应中发挥重要作用，一个a因子分子可产生近1,000个凝血酶分子VK维生素K拮抗剂华法林-华法林1通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，起效慢；同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。4新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐NOAC的药代动力学 中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.特征达比加群达比加群酯 利伐沙班利伐沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班血浆峰浓度时间血浆峰浓度时间(h)22-41-42-4血浆谷浓度时间血浆谷浓度时间(h)12-2416-2412-2412-24生物利用度生物利用度3%-7%66%，与食物，与食物同服同服100%50%62%前体前体药是是否否否否否否肾脏清除清除()80352750肝脏代谢：肝脏代谢：CYP3A4参与参与否否是是是是(清除，很少清除，很少)很少很少(4%)食物影响吸收食物影响吸收否否增加增加39%很少很少增加增加6%-22%需要与食物同服需要与食物同服无无必须必须无无无建议无建议H2受体拮抗剂受体拮抗剂/质子泵抑制剂质子泵抑制剂影响吸收影响吸收降低降低12%-30%否否否否否否胃肠道不良反应胃肠道不良反应消化不良消化不良否否否否否否清除半衰期清除半衰期(h)12-176-9(年轻年轻);11-13(老年老年)129-11本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。5新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐阿哌沙班ARISTOTLEvs华法林2011年9月NEnglJMed2011;365:981-992NOAC预防非瓣膜病房颤患者卒中的相关III期研究2009 2010 2011 2012 2013年份达比加群酯RE-LYvs华法林2009年9月NEnglJMed2009;361:1139-1151利伐沙班ROCKET-AFvs华法林2011年9月NEnglJMed2011;365:883-891阿哌沙班AVERROSvs阿司匹林2011年2月NEnglJMed2011;364:806-817依度沙班ENGAGEAFTIMI48vs华法林2013年11月NEnglJMed2013;369:2093-21041.Christopher etal.N Engl J Med 2011;365:981-92.2.Stuart J etal.N Engl J Med 2011;364:806-17.3.Stuart J etal.N Engl J Med 2009;361:1139-51.4.Manesh R.etal.N Engl J Med 2011;365:883-91.5.Robert P.etal.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1310907本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。6新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐NOAC研发概况的小结NOAC的作用机制区别于华法林与华法林相比，理想的NOAC能达到有效性：更有效预防房颤并发症如卒中的发生安全性：安全性好，严重出血发生率低依从性：口服便利、无需频繁监测INR、无需调整剂量，提高用药依从A.Perez et al.Int J Clin Pract 2013;67(2):139-156.本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。7新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐主要内容NOAC研发概况指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。8新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐2012年ESC指南中总结的NOAC临床研究Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012 Nov;33(21):2719-47达比加群酯(RE-LY)利伐沙班(ROCKET-AF)阿哌沙班(ARISTOTLE)平均CHADS2评分2.13.52.1预后(%,每年),(RR,95%CI,P值)华法林达比加群酯150mg达比加群酯110mg华法林利伐沙班华法林阿哌沙班N=6022N=6076N=6015N=7133N=7131N=9081N=9120卒中/体循环栓塞1.691.11(0.66,0.53-0.82;优效性P0.001)1.53(0.91,0.741.11;非劣效性P0.001)2.42.1(0.88,0.751.03;非劣效性P0.001，优效性P=0.12)(ITT)1.61.27(0.79,0.660.95;非劣效性P0.001，优效性P=0.01)缺血性卒中1.20.92(0.76,0.600.98;P=0.03)1.34(1.11,0.891.40;P=0.35)1.421.34(0.94;0.751.17;P=0.581)1.050.97(0.92,0.741.13;P=0.42)出血性卒中0.380.10(0.26,0.140.49;P0.001)0.12(0.31,0.170.56;P0.001)0.440.26(0.59;0.370.93;P=0.024)0.470.24(0.51,0.350.75;P0.001)严重出血3.363.11(0.93,0.811.07;P=0.31)2.71(0.80,0.690.93;P=0.003)3.43.6(P=0.58)3.092.13(0.69,0.600.80;P0.001)颅内出血0.740.30(0.40,0.270.60;P0.001)0.23(0.31,0.200.47;P0.001)0.70.5(0.67;0.470.93;P=0.02)0.80.33(0.42,0.300.58;P0.001)全因死亡4.133.64(0.88,0.771.00;P=0.051)3.75(0.91,0.801.03;P=0.13)2.21.9(0.85;0.701.02;P=0.07)3.943.52(0.89,0.800.99;P=0.047)胃肠道出血1.021.51（1.50,1.19-1.89；P0.001）1.12（1.10,0.86-1.41；P=0.43）2.23.2（P0.001）0.860.76（0.89,0.70-1.15；P=0.37）优效检验具有统计学差异其余具有统计学差异劣于对照组本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。9新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐2012年ESC房颤管理指南对NOAC的推荐优先于华法林推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或不能接受INR监测时推荐应用NOACIB根据净临床获益，大多数的非瓣膜病房颤患者优先选择NOAC而非华法林IIaA Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。10新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐对于非瓣膜病房颤NVAF患者服用NOAC预防卒中/体循环栓塞与管理出血风险两者并重NOAC vs.华法林的卒中/体循环栓塞发生风险比(RR)Ruff et al.Lancet 2014;383:95562NOAC vs.华法林的严重出血事件发生风险比(RR)达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班NOAC（事件）华法林（事件）有利于NOAC有利于华法林达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班NOAC（事件）华法林（事件）有利于NOAC有利于华法林11新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐颅内出血RR0.37(95%CI,0.27to0.50)RR0.65(95%CI,0.47to0.92)RR0.42(95%CI,0.31to0.59)RR0.46(95%CI,0.33to0.65)NOAC更好华法林更好RE-LY(达比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）总体（95%CI）异质性：I2=69%，P0.000010.21危险比50.52NOAC与华法林比较荟萃分析：重要安全性结果胃肠道出血RR1.29(95%CI,1.07to1.55)RR1.45(95%CI,1.19to1.78)RR0.88(95%CI,0.68to1.14)RR1.20(95%CI,0.92to1.56)NOAC更好华法林更好RE-LY(达比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）总体（95%CI）异质性：I2=78%，P=0.190.21危险比50.52Gmez-Outes A.Thrombosis.2013;2013:640723.NOAC事件665552总人数1209171319120事件9084122总人数602271339081华法林NOAC事件385224105总人数1209171319120事件149154119总人数602271339081华法林本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。12新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐2013年APHRS非瓣膜病房颤NVAF患者抗栓治疗共识CHA2DS2-VASc评分APHRS亚太心律学会210口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班或华法林）NOAC（达比加群酯或阿哌沙班）不抗栓华法林或利伐沙班（替代治疗）Ogawa S,et al.Journal of Arrhythmia,2013,3:190200本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。13新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐2014年ACCF/AHA/HRS指南更新：I类推荐推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药，药物选择：华法林IANOACIB推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次IA无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂IC治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗IC停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险IC平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险IC启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IB房扑抗栓治疗推荐和AF一致ICJ Am Coll Cardiol.2014 Mar 28.pii:S0735-1097(14)01740-9.doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。14新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐2014NVAF患者应用NOAC中国专家建议的NOAC推荐与禁忌人群推荐下列情况下优先使用NOAC：不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR未经过抗凝治疗的患者以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者在充分评估出血风险的前提下，建议CHADS2评分1的患者均可选择NOACNOAC禁忌症存在药物过敏史、严重肾功能异常或肝功能异常、合用具有明显相互作用的药物、活动性出血的患者 中华心血管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。15新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐2014NVAF患者应用NOAC中国专家建议的NOAC药物与剂量推荐推荐药物推荐剂量适用人群达比加群酯150mgbid出血危险低的患者110mgbid出血风险高的患者，如HAS-BLED3分、年龄75岁、中度肾功能不全等利伐沙班20mgqd多数患者15mgqd高龄、HAS-BLED3分、中度肾功能不全等阿哌沙班5mgbid标准剂量2.5mgbid年龄80岁、体重60kg；血清肌酐132.6mol/L中华心血管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.*关于关于NOAC的的选择：在缺乏：在缺乏药物之物之间直接比直接比较研究的情况下，很研究的情况下，很难对不同的不同的NOAC做出推荐。可以依据做出推荐。可以依据患者特征、患者特征、药物耐受性、物耐受性、费用等因素个体化用等因素个体化选择药物。物。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。16新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐2014NVAF患者应用NOAC中国专家建议的NOAC长期管理起始治疗前准备对所有患者进行CHADS2评分以及HAS-BLED评分是否具备抗凝适应症是否可选择NOAC考虑到合并用药，如患者是否正在服用某些可能具有相互作用的药物，是否能够停用评估风险获益比进行患者教育提供患者卡片，掌握患者信息强调依从性的重要性NOAC的半衰期很短，漏服可能造成危险！给每个患者发放治疗随诊卡片随访间期每3个月每13个月每36个月每1年随访项目用药依从性、合并用药情况、血栓栓塞并发症、任何可能的不良反应如出血事件、实验室检测临床常规随访项目尿便潜血临床常规随访项目CrCl 3060ml/min每6个月监测一次肾功能；CrCl 1530ml/min每3个月监测一次肾功能临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功能(肾功能正常)指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件中华心血管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。17新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐2014NVAF患者应用NOAC中国专家建议的出血事件处理流程 中华心血管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.服用NOAC的患者发生出血轻度出血中至重度出血致命性出血延缓或暂停给药1.停药，对症治疗2.压迫止血3.手术止血4.补液和血管活性药物治疗5.输注血液制品6.口服活性碳（服药2h内）7.血液透析给予浓缩凝血酶原复合物或重组因子VIIa本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。18新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐房颤患者卒中一级预防小结指南/共识名称建议推荐等级/证据级别2012年ESC指南1根据净临床获益，推荐大多数的非瓣膜病房颤患者优先选择NOAC而非华法林IIa/A2013年APHRS指南2对CHA2DS2-VASc评分2的患者，推荐应用口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班或华法林）；对CHA2DS2-VASc评分=1的患者，NOAC（达比加群酯或阿哌沙班）治疗，推荐华法林或利伐沙班作为替代治疗/2014年ACCF/AHA/HRS指南3推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药，药物选择华法林或NOAC；无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂I/BI/C2014年中国共识4建议不能或不愿接受华法林治疗（包括不能或不愿监测INR）、未经过抗凝治疗、以往使用华法林出现出血或INR不稳定、充分评估出血风险的前提下CHADS2评分1的患者优先使用NOAC；NOAC治疗需要长期管理，应在起始治疗前做好风险获益比的评估和患者教育，治疗期间医生应制定好随访方案/1.Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012 Nov;33(21):2719-472.Ogawa S,et al.Journal of Arrhythmia,2013,3:190-2003.Craig T,et al.DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.0224.中华心血管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。19新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐主要内容NOAC研发概况指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。20新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐既往有卒中/TIA史的房颤患者更易再次发生卒中既往卒中或TIA发生史是房颤患者发生卒中最强的独立危险因素1 V Fuster et al.Circulation 2011,123:e269-e367;本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。TIA：transient ischemic attack，短暂性脑缺血发作，短暂性脑缺血发作21新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐房颤患者是卒中二级预防的重点关注对象房颤可导致心源性卒中，心源性卒中占缺血性卒中的约20%12014年AHA/ASA指南指出2对于存在卒中/TIA的房颤患者，在神经系统症状出现后的14天内启动口服抗凝治疗极为必要(IIa)伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，才可推荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的(Ia)1.Cerebral Embolism Task Foece.Arch Neurol 1989;46(7):727;2.Kernan WN,et al.Stroke.2014;45:2160-2236本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。22新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐2014美国心脏协会/美国卒中学会卒中二级预防指南心源性卒中抗栓治疗推荐对不同NOAC给出不同等级的推荐NOAC推荐证据阿哌沙班I类，A级a两项大型RCT研究：ARISTOTLE和AVERROESARISTOTLE研究显示，与华法林相比，阿哌沙班可以显著降低卒中或体循环栓塞的发生风险达21%（非劣效检验P0.001，优效性检验P=0.011），显著降低全因死亡风险达11%（P=0.047），显著降低大出血发生风险达31%（P0.001），是主要终点显示出优效的NOAC。AVERROES是比较NOAC与阿司匹林的研究，提示对于不适合使用华法林的NVAF患者，与阿司匹林相比，阿哌沙班可显著降低卒中或体循环栓塞的发生风险达55%（P风险bI类B级：推荐的治疗方法有用/有效，并且是基于单个随机研究或非随机研究的证据，获益风险cIIa类B级：推荐同意治疗方法有用/有效，并且是基于单个随机研究或非随机研究的一些有争议的证据，获益风险 Kernan WN,et al.Stroke.2014;45:2160-223624新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐房颤患者卒中二级预防小结既往有卒中或TIA的房颤患者更易发生卒中阵发性或永久性非瓣膜病房颤患者（NVAF）卒中二级预防推荐使用VKA（I类,A级），阿哌沙班（I类,A级），达比加群酯（I类,B级）治疗，也可选择利伐沙班（IIa类,B级）Kernan WN,et al.Stroke.2014;45:2160-2236本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。25新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐主要内容NOAC研发概况指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。26新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐男性0/860/18184/16336/205111/20638/175616/148325/136024/79617/3536/1206/39女性0/1640/24761/19137/248214/253910/180817/170117/133617/6598/3087/1005/35总计0/2500/42945/354613/453325/460218/356433/318442/269641/145525/66113/2209/74中国房颤发生率随年龄增长升高，老年患者多房颤发生率随年龄增长而升高2003年开展的中国人群房颤流行病学研究，从全国13个省（约100万人口）的14家中心整群抽样能够代表各省平均特征的受试者；共获得29,079例参与者，其中224例患有房颤60岁人群中房颤5年发生率0.29%，60岁人群为1.97%1 Zhou ZQ,et al.J Epidemiol 2008;18:209-16 年龄别5年房颤发生率（%）（岁）本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,AF(n)/N,AF(n)/N,AF(n)/N27新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐NOAC与华法林在老年人群中的有效性比较1.SHalvorsenetal.EHJ.2014;35,1864-18722.LHalperinetal.Circulation.2014;130:138-1463.JWEikelboometal.Circulation.2011;123:2363-23721.16(0.77,1.73)0.72(0.54,0.96)0.71(0.53,0.95)N=18,201阿哌沙班1ARISTOTLE75岁利伐沙班2ROCKET-AFN=14,264患者数NOAC华法林事件数（%/年）卒中/体循环栓塞事件D110D150N=18,11375岁75岁达比加群酯3RE-LYNOACvs华法林HR（95%CI）互相作用P144(2.00)152(2.10)0.80(0.63,1.02)0.31396(1.32)87(1.89)65(0.90)69(1.43)101(1.43)101(2.14)0.93(0.70,1.22)0.88(0.66,1.17)0.63(0.46,0.86)0.67(0.49,0.90)0.8165岁6575岁75岁54717052567851(1.00)82(1.25)44(0.86)112(1.73)79(1.56)109(2.19)0.110.811085572588007互相作用P0.95(0.76,1.19)154(2.85)125(2.29)616475岁互相作用P互相作用P28新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐NOAC与华法林在老年人群中的安全性比较1.S Halvorsen et al.EHJ.2014;35,1864-18722.L Halperin et al.Circulation.2014;130:138-1463.JW Eikelboom et al.Circulation.2011;123:2363-237265岁6575岁75岁0.6375岁0.336严重出血事件54557030565556(1.17)120(1.99)151(3.33)72(1.51)166(2.82)224(5.19)0.78(0.55,1.11)0.71(0.56,0.89)0.64(0.52,0.79)172(2.69)182(2.79)N=18,201阿哌沙班1ARISTOTLE利伐沙班2ROCKET-AFN=14,264患者数NOAC华法林事件数（%/年）NOACvs华法林HR（95%CI）互相作用P80210.96(0.78,1.19)1.11(0.92,1.34)204(4.40)223(4.86)621575岁D110D150N=18,11375岁75岁达比加群酯3RE-LY138(1.89)204(4.43)153(2.12)246(5.10)215(3.04)206(4.37)0.62(0.50,0.77)1.01(0.83,1.23)0.70(0.57,0.86)1.18(0.98,1.42)0.00180%（与食物同服）阿哌沙班依度沙班阿哌沙班生物利用度50%（CYP3A4）t1/2=12h73%27%依度沙班生物利用度62%t1/2=911h50%(4%CYP3A4)50%t1/2=59h（年轻人）1113h（老年人）（CYP3A4）30新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐NOAC与华法林在肾功能受损人群中的有效性比较1.SH Hohnloser,et al.EHJ.2012;33,2821-2830 2.KAA Fox et al.EHJ.2011;32:2387-2394 3.Z Hijazi et al.Circulation.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003628N=18,201阿哌沙班1ARISTOTLE利伐沙班2ROCKET-AFN=14,264N=18,113达比加群酯3RE-LY卒中/体循环栓塞事件NOAC华法林事件数(%/年)NOACvs华法林HR（95%CI）互相作用PCockcroft-GaulteGFRmL/min8050805070(0.99)87(1.24)54(2.11)79(1.12)116(1.69)69(2.67)0.88(0.64,1.22)0.74(0.56,0.97)0.79(0.55,1.14)0.70550*3049*209(1.92)84(2.95)233(2.16)97(3.44)*利伐沙班20mg*利伐沙班15mg0.850.89(0.73,1.08)0.86(0.63,1.17)8050808050805096(1.46)157(2.45)73(3.21)119(1.84)199(3.21)142(6.44)0.80(0.61,1.04)0.77(0.62,0.94)0.50(0.38,0.66)N=18,201阿哌沙班1ARISTOTLE利伐沙班2 ROCKET-AFN=14,264N=18,113达比加群酯3RE-LY0.03050*3049*309(3.39)90(4.49)289(3.17)112(4.70)1.07(0.91,1.26)0.95(0.72,1.26)0.480*利伐沙班20mg*利伐沙班15mg80508050D11059(1.48)158(2.84)122(5.45)D15081(2.04)188(3.35)129(5.50)华法林95(2.43)209(3.70)116(5.49)0.0607D150互相作用PHR（95%CI）Cockcroft-GaulteGFRmL/min患者数751875873017112772950事件数根据发生率计算得出584485533554D110D110vs华法林0.61(0.44,0.84)0.76(0.62,0.94)0.99(0.77,1.28)D150vs华法林0.84(0.62,1.13)0.91(0.75,1.11)1.01(0.79,1.30)互相作用P0.6393互相作用P32新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中应用的小结老年房颤患者比例高，不同NOAC在老年人群的有效性一致，但安全性不完全一致NOAC与华法林比较，在不同年龄患者具有一致的有效性NOAC与华法林比较，在不同年龄患者的安全性：阿哌沙班在65岁以上老年患者中，严重出血显著低于华法林，与总人群保持一致利伐沙班在75岁老年人中的安全性与总人群保持一致。达比加群酯在75岁老年人中，严重出血风险与年轻患者不一致不同NOAC在肾功能受损人群中的有效性与安全性不完全一致NOAC与华法林比较，在不同肾功能损伤人群具有一致的有效性NOAC与华法林比较，在不同肾功能受损人群中的安全性：阿哌沙班在肾功能受损患者中的安全性显著优于华法林利伐沙班在肾功能正常及肾功能受损患者中的安全性与华法林相似达比加群酯：150mg剂量组在肾功能正常及肾功能受损患者中的安全性与华法林相似；110mg剂量组在肾功能受损人群(eGFR3天）、永久停用研究药物、或在研究期间NOAC转为华法林RR1.46(95%CI,1.02to2.09)RR1.03(95%CI,0.77to1.39)RR1.21(95%CI,0.86to1.70)NOAC更好华法林更好ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）总体（95%CI）异质性：I2=53%，P=0.270.11危险比50.520.210NOAC事件7387总人数71819120事件5084总人数71839081华法林本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。37新型口服抗凝药NOAC概述和当前指南共识推荐