新生儿窒息与缺氧缺血性脑病课件

新生儿窒息和新生儿缺血缺氧性脑病张爱萍张爱萍临河市人民医院呼吸消化科临河市人民医院呼吸消化科新生儿窒息和新生儿缺血缺氧性脑病张爱萍1一、概念：一、概念：新新生生儿儿窒窒息息：是是出出生生后后无无自自主主呼呼吸吸或或未未建建立立规规律律呼呼吸吸而而导导致致低低氧氧血血症症和和混混合合性性酸酸中中毒毒。若若出出生生时时无无窒窒息息，而而数数分分钟钟内内出出现现呼呼吸吸抑抑制制亦属窒息。亦属窒息。新新生生儿儿缺缺氧氧缺缺血血性性脑脑病病是是引引起起新新生生儿儿急急性性死死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。一、概念：2新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病:是由于各种围生期因素是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性功能性神经功能缺陷如智力高，并可产生永久性功能性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。障碍、癫痫、脑性瘫痪等。新生儿缺氧缺血性脑病:是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流3（一）（一）孕孕母因素：母因素：1 1、孕孕母母全全身身性性疾疾病病：糖糖尿尿病病，心心、肾肾疾疾病病，严重贫血等。严重贫血等。2 2、产产科科疾疾病病：妊妊高高征征，先先兆兆子子痫痫，前前置置胎胎盘，早剥，胎盘功能不全。盘，早剥，胎盘功能不全。3 3、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。4 4、孕母年龄大于、孕母年龄大于3535岁或小于岁或小于1616岁，多胎等岁，多胎等.二、病因二、病因：二、病因：4（二）胎（二）胎盘盘因素：因素：前置胎盘胎盘早剥胎盘老化等（二）胎盘因素：前置胎盘5（三三）脐带脐带因素：因素：脐带脱垂脐带脱垂绕颈绕颈打结打结过短过短牵拉等牵拉等（三）脐带因素：脐带脱垂61 1、早产儿、小于胎龄儿。、早产儿、小于胎龄儿。2 2、胎胎儿儿畸畸形形：鼻鼻孔孔闭闭锁锁，肺肺膨膨胀胀不不全全，心心血血管管畸形。畸形。3 3、羊水或胎粪吸入。、羊水或胎粪吸入。4 4、宫内感染致神经系统受损。、宫内感染致神经系统受损。（四四）胎儿因素：）胎儿因素：（四）胎儿因素：71 1、脐带受压、打结、绕颈。、脐带受压、打结、绕颈。2 2、产产程程延延长长，高高位位产产钳钳，胎胎头头吸吸引引不不顺顺利利，臀臀位。位。3 3、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使用不当。、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使用不当。（五五）分娩因素：）分娩因素：1、脐带受压、打结、绕颈。（五）分娩因素：8三、病理生理三、病理生理1窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻变受阻窒息呼吸抑制或停止肺泡不张缺氧、酸中毒表面活性物质产生减少，肺血管阻力增加胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压加重缺氧、缺血、酸中毒不可逆器官损伤。三、病理生理1窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻92 2呼吸改变呼吸改变 (1)(1)原发性呼吸暂停：原发性呼吸暂停：缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。2呼吸改变10(2)(2)继发性呼吸暂停：继发性呼吸暂停：缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降。需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。(2)继发性呼吸暂停：113 3 各器官缺血缺氧改变各器官缺血缺氧改变 窒息开始时，体内血液重新分布，如低氧血症持续存在，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。4.4.血液生化和代谢改变血液生化和代谢改变 混合性酸中毒、糖代谢紊乱、高胆红素血症、低钙血症。3各器官缺血缺氧改变12四、临床表现：四、临床表现：（一）胎儿缺氧（宫内窒息）：（一）胎儿缺氧（宫内窒息）：早期：胎动增加，胎心率增快早期：胎动增加，胎心率增快160160次次/分以上；分以上；晚晚期期：胎胎动动减减少少或或消消失失，胎胎心心率率减减慢慢（小小于于100100次次/分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出。分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出。四、临床表现：（一）胎儿缺氧（宫内窒息）：13（二）（二）新生儿新生儿窒息窒息诊断和分度诊断和分度 体征体征 评分标准评分标准 0 1 2 肤色肤色 青紫或苍白青紫或苍白 身体身体红、四肢青紫红、四肢青紫 全身红全身红心率心率 无无 100 100弹足底弹足底 无反应无反应 有动作如皱眉有动作如皱眉 哭哭肌张力肌张力 松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲 四肢活动四肢活动呼吸呼吸 无无 慢，不规则慢，不规则 正常、哭响正常、哭响生后生后1分钟分钟Apgar评分评分0-30-3分：重度窒息；分：重度窒息；4-74-7分：轻度窒息；分：轻度窒息；8-108-10分：正常分：正常（二）新生儿窒息诊断和分度14（三）各器官受损的表现：（三）各器官受损的表现：1 1、心心血血管管系系统统：心心肌肌受受损损，心心衰衰，心心源源性性休克。休克。2 2、呼呼吸吸系系统统：羊羊水水或或胎胎粪粪吸吸入入综综合合征征，肺肺出血，肺动脉高压，肺透明膜病，呼吸暂停。出血，肺动脉高压，肺透明膜病，呼吸暂停。3 3、CNSCNS：HIEHIE，颅内出血。，颅内出血。4 4、肾损：急性肾衰。、肾损：急性肾衰。5 5、代代谢谢方方面面：低低血血糖糖，低低钠钠血血症症，低低钙钙血血症。症。6 6、胃胃肠肠道道：应应激激性性溃溃疡疡，坏坏死死性性小小肠肠结结肠肠炎，黄疸。炎，黄疸。（三）各器官受损的表现：15意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周，后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIEHIE临床分度临床分度意识过度兴奋嗜16五、五、辅助辅助检查：检查：1、血气分析：、血气分析：PaO2、PaCO2、BE、pH。2、血生化检查：、血生化检查：低血糖，低血钠，低血钙，高血钾。低血糖，低血钠，低血钙，高血钾。3、其它：、其它：X线、线、B超、超、CT、心肾肝功能监测、脑电图。、心肾肝功能监测、脑电图。五、辅助检查：1、血气分析：17六、治疗原则：六、治疗原则：1.1.早早预预测测、早早诊诊治治、及及时时复复苏苏（ABCDEABCDE复复苏苏方案）、复苏后处理。方案）、复苏后处理。2.2.复苏原则复苏原则 ：ABCDE复苏方案复苏方案 A(airway)清理呼吸道清理呼吸道 B(breathing)建立呼吸建立呼吸 C(circulation)恢复循环恢复循环 D(drugs)药物治疗药物治疗 E(evaluation and environment)评估评估六、治疗原则：1.早预测、早诊治、及时复苏（ABCDE复苏方183.3.支持疗法支持疗法 维持良好的通气：维持良好的通气：是支持疗法的中心，保持是支持疗法的中心，保持PaO2(60-PaO2(60-80mmHg)80mmHg)、PaC02PaC02和和pHpH在正常范围。在正常范围。维持脑和全身良好的血液灌注：维持脑和全身良好的血液灌注：是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。巴酚丁胺。维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值(2(22-42-496mmol96mmolL)L)，以保持神经细胞代谢所需能源。，以保持神经细胞代谢所需能源。3.支持疗法194.4.控制惊厥控制惊厥：首选苯巴比妥。首选苯巴比妥。负荷量负荷量20mg20mgkgkg，于，于15153030分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1 1小时后小时后可加用可加用10mg10mgkgkg。12122424小时后给维持量，小时后给维持量，每日每日3-5mg3-5mgkgkg。4.控制惊厥：205.5.治疗脑水肿治疗脑水肿：避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体量液体量606080ml80mlkgkg。颅内压增高时，颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米首选利尿剂呋塞米，每次，每次l-2mgl-2mgkgkg，静注；严重者可用，静注；严重者可用2020甘露醇，每次甘露醇，每次0 025-025-05g5gkgkg，静注，每，静注，每4 46 6小时小时1 1次，连用次，连用3 35 5天。天。5.治疗脑水肿：216.6.纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱：作血气分析监测血糖急性肾损害限制入量6.纠正代谢紊乱：22七、护理：（一）护理评估：（一）护理评估：病史病史身体状况身体状况心理心理-社会状况社会状况七、护理：（一）护理评估：23（二）护理诊断：（二）护理诊断：1 1、气体交换受损。、气体交换受损。2 2、体温过低。、体温过低。3 3、有感染的危险。、有感染的危险。4 4、潜在并发症：心衰、呼衰。、潜在并发症：心衰、呼衰。5 5、恐惧。、恐惧。（二）护理诊断：24（三）预期目标：（三）预期目标：1 1、能能维维持持较较好好的的气气体体交交换换,血血气气分分析析、PHPH值值保持正常。保持正常。2 2、体温及其他生命体征恢复正常。、体温及其他生命体征恢复正常。3 3、无感染发生或发生后能被及时控制。、无感染发生或发生后能被及时控制。4 4、父父母母焦焦虑虑程程度度减减轻轻，情情绪绪稳稳定定，能能配配合合治治疗和护理。疗和护理。（三）预期目标：251、立即立即复苏：复苏：ABCDE1 1）通畅气道（）通畅气道（A A）：）：仰仰卧卧位位，肩肩部部垫垫高高2-32-3厘厘米米，颈颈部部稍稍后后伸伸，立即吸痰（每次不超过立即吸痰（每次不超过10-1510-15秒）。秒）。2 2）建立呼吸（）建立呼吸（B B）：）：触触觉觉刺刺激激：拍拍打打或或弹弹足足底底、摩摩擦擦背背部部使使呼呼吸出现。吸出现。复复苏苏器器（面面罩罩）加加压压给给氧氧：频频率率40-6040-60次次/分分，手手指指压压放放时时间间比比1 1：1.51.5，氧氧流流量量为为5 5升升/分以上。分以上。（四）护理措施：（四）护理措施：1、立即复苏：ABCDE（四）护理措施：26吸引：先口腔后鼻腔吸引：先口腔后鼻腔吸引：先口腔后鼻腔27触觉刺激：拍打足底及弹足底触觉刺激：拍打足底及弹足底触觉刺激：拍打足底及弹足底28触觉刺激：触觉刺激：摩擦后背摩擦后背 触觉刺激：摩擦后背29复苏技术复苏技术:复苏器加压给复苏器加压给O2 复苏技术:复苏器加压给O2303）恢复循环（）恢复循环（C）：）：应应行行胸胸外外心心脏脏按按压压（胸胸骨骨体体下下1/31/3处处，使使胸胸骨骨下下陷陷1-21-2厘厘米，米，100-120100-120次次/分，若无好转，行气管插管术）。分，若无好转，行气管插管术）。3）恢复循环（C）：31胸外按摩心脏胸外按摩心脏 双指法双指法 拇指法拇指法胸外按摩心脏32 经口气管插管：经口气管插管：经口气管插管：334）药物治疗（）药物治疗（D）：正确执行医嘱。）：正确执行医嘱。面面罩罩加加压压给给氧氧仍仍有有呼呼吸吸抑抑制制或或暂暂停停时时：按按嘱嘱脐脐静静脉缓慢注入氨茶碱。脉缓慢注入氨茶碱。经经胸胸外外心心脏脏按按压压，心心率率仍仍8080次次/分分：静静脉脉或或气气管管内注入内注入1 1：10001000肾上腺素。肾上腺素。心心率率仍仍100100次次/分分，心心音音低低钝钝，可可给给予予10%10%葡葡萄萄糖糖酸钙或阿托品。酸钙或阿托品。休休克克时时按按嘱嘱予予扩扩容容剂剂和和纠纠酸酸剂剂，扩扩容容后后予予多多巴巴胺胺等。等。若若母母亲亲有有应应用用麻麻醉醉药药史史，婴婴儿儿生生后后呼呼吸吸抑抑制制应应静静脉或气管内注入盐酸钠洛酮。脉或气管内注入盐酸钠洛酮。4）药物治疗（D）：正确执行医嘱。345 5）评价（）评价（E E）：）：复苏过程随时评价呼吸及心跳情况，根据病情复苏过程随时评价呼吸及心跳情况，根据病情采取措施。采取措施。2、复苏后护理：送、复苏后护理：送ICU监护。监护。保暖：贯穿整个过程，维持患儿体温保暖：贯穿整个过程，维持患儿体温36365 5。保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：供给营养和液体：供给营养和液体：消毒隔离：消毒隔离：加强监护加强监护5）评价（E）：354、用药护理、用药护理：（见治疗）（见治疗）5、定期随访、早期干预。、定期随访、早期干预。6、健康教育：、健康教育：加强宣教，指导孕妇定期产前检查。加强宣教，指导孕妇定期产前检查。指指导导家家长长定定期期带带小小儿儿随随诊诊，并并学学会会一一此此时时特特殊殊的的护护理理和和功功能能训训练练方方法法，使使伤伤残残程程度度降降至至最低限度，可望达到生活自理。最低限度，可望达到生活自理。4、用药护理：（见治疗）36（五）护理评价（五）护理评价新生儿窒息与缺氧缺血性脑病课件37谢谢观赏thankyou2015.3谢谢观赏thankyou2015.338