第二节细菌性痢疾病人的护理课件

第三章第三章细菌感染疾病病人的护理细菌感染疾病病人的护理第二节第二节细菌性痢疾病人的护理细菌性痢疾病人的护理基础医学部基础医学部1 1课时安排课时安排:2:2节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 熟悉：熟悉：发病机理、病理变化、实验室检查发病机理、病理变化、实验室检查 了解：流行病学、预防措施了解：流行病学、预防措施2课时安排:2节2教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点重点:临床表现、诊断、治疗临床表现、诊断、治疗 难点：难点：鉴别诊断鉴别诊断,中毒型菌痢的诊断及抢救中毒型菌痢的诊断及抢救教学方法教学方法:课堂讲授课堂讲授教学手段教学手段:多媒体多媒体 3教学重点与教学难点3 男男,35岁，农民工。因发热、腹泻岁，农民工。因发热、腹泻2天于天于8月月15日入院。日入院。患者于患者于8月月14日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。身体评估身体评估:体温体温39，血压，血压110/70mmHg,左下腹压痛，肠鸣音左下腹压痛，肠鸣音活跃。活跃。实验室检查：实验室检查：白细胞白细胞20X109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.85粪便常规：粪便常规：外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。诊断：诊断：依据：依据：案例导入案例导入4 男,35岁，农民工。因发热、腹泻2天于8月15日入概概述述护护理理评评估估护合护合理作理作诊性诊性断问断问及题及题护护理理措措施施第二节第二节 细菌性痢疾病人的护理细菌性痢疾病人的护理概护理评估护合理作诊性断问及题 护理措施 第二节 细菌性痢5 一、概述一、概述定义定义:细菌性痢疾简称菌痢细菌性痢疾简称菌痢,是由志贺菌属（痢疾杆是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病菌）引起的肠道传染病,故称为志贺菌病。故称为志贺菌病。主要通过消化道传播，流行于夏秋季。主要通过消化道传播，流行于夏秋季。主要表现主要表现:急性起病急性起病 发热发热 腹泻、腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便腹痛、里急后重、粘液脓血便 严重者可出现感染性休克和中毒性脑病严重者可出现感染性休克和中毒性脑病6 6（一）病原学（一）病原学1.1.痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属,革兰阴性菌革兰阴性菌2.2.按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为:4 4群和群和4040个血清型个血清型 痢疾志贺菌：毒力强痢疾志贺菌：毒力强 福氏志贺菌：多见福氏志贺菌：多见 鲍氏志贺菌：国内少见鲍氏志贺菌：国内少见 宋内志贺菌：多见宋内志贺菌：多见3.3.中国流行的痢疾杆菌优势株：中国流行的痢疾杆菌优势株：福氏和宋内志贺菌福氏和宋内志贺菌7（一）病原学74.4.产生毒素产生毒素内毒素内毒素:引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：神经毒、细胞毒、肠毒素神经毒、细胞毒、肠毒素）严重临床表现严重临床表现 5.5.抵抗力较强抵抗力较强 ：瓜果、蔬菜等存活瓜果、蔬菜等存活1-31-3周周,但对消毒剂敏感但对消毒剂敏感.84.产生毒素8u 发病机制发病机制痢疾杆菌痢疾杆菌外毒素外毒素内毒素内毒素结肠黏膜炎症反应结肠黏膜炎症反应固有层小血管循环障碍固有层小血管循环障碍结肠黏膜炎症、结肠黏膜炎症、坏死、溃疡坏死、溃疡腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重黏液脓血便、里急后重肾上腺髓质、肾上腺髓质、刺激交感神经系统和刺激交感神经系统和网状内皮系统网状内皮系统 释放各种血管活性物质释放各种血管活性物质,引起急性微循环障碍引起急性微循环障碍畏寒、发热畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病感染性休克、中毒性脑病9 发病机制痢疾杆菌外毒素内毒素结肠黏膜炎症反应结肠黏膜炎症二、护 理 评 估流行病学资料流行病学资料1身体状况身体状况2心理社会状况心理社会状况3辅助检查辅助检查4治疗要点治疗要点5二、护 理 评 估 流行病学资料1身体状况2心理社会状况310（一）流行病学资料（一）流行病学资料 1 1、传染源、传染源:病人病人 带菌者带菌者 2 2、传播途径：、传播途径：粪粪口传播：水、食物、生活用品、手等口传播：水、食物、生活用品、手等 苍蝇、蟑螂传播苍蝇、蟑螂传播11（一）流行病学资料113 3、易感性及流行特征、易感性及流行特征 普遍易感普遍易感 免疫不持久免疫不持久 流行于流行于夏秋季夏秋季 学龄前儿童及青壮年期为发病高峰学龄前儿童及青壮年期为发病高峰 123、易感性及流行特征12 潜伏期潜伏期:1-4d:1-4d（数小时（数小时-7d-7d）病情：病情：志贺氏菌感染常最重志贺氏菌感染常最重 福氏菌次之福氏菌次之,易变慢性菌痢易变慢性菌痢 宋内氏菌感染较轻，易误诊宋内氏菌感染较轻，易误诊 （二）身体状况（二）身体状况13 潜伏期:1-4d（数小时-7d）（二）身体状况13分型分型:根据临床表现分为根据临床表现分为：（一）急性菌痢：分（一）急性菌痢：分4 4型：型：1.1.普通型（典型）普通型（典型）（1 1）全身中毒症状：）全身中毒症状：内毒素所致内毒素所致 急起急起 畏寒、发热畏寒、发热 头痛、乏力、纳差头痛、乏力、纳差 全身不适全身不适 14分型:根据临床表现分为：14（2 2）腹泻、）腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便腹痛、里急后重、粘液脓血便（3 3）大便）大便:“菌痢三联征菌痢三联征”一日数次至数十次一日数次至数十次 开始黄色稀便开始黄色稀便,小数黄色水样便小数黄色水样便 1-21-2日后转为日后转为典型粘液脓血便典型粘液脓血便 无粪质，不臭无粪质，不臭 （4 4）体征：体征：全腹压痛全腹压痛 以左下腹为重：为什么以左下腹为重：为什么?肠鸣音亢进肠鸣音亢进 15（2）腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便152.2.轻型轻型:主要为腹泻主要为腹泻大便一日数次大便一日数次,有粘液稀便有粘液稀便低热，低热，无脓血无脓血，有，有轻微腹痛轻微腹痛及左下腹压痛，及左下腹压痛，里急后重轻或缺如。里急后重轻或缺如。大便培养可阳性。大便培养可阳性。可于可于3-7d3-7d痊愈，也可变慢菌痢痊愈，也可变慢菌痢 162.轻型:163.3.重型重型多见于老年、体弱、营善不良患者多见于老年、体弱、营善不良患者 急起发热急起发热 腹泻腹泻:3030次次/日以上日以上,甚至大便失禁甚至大便失禁 排稀水脓血便排稀水脓血便 腹痛腹痛里急后重明显里急后重明显后期：严重腹胀及中毒性麻痹后期：严重腹胀及中毒性麻痹 呕吐常见呕吐常见 部分：中毒性休克部分：中毒性休克 少数：心、肾功能不全少数：心、肾功能不全173.重型174.4.中毒型中毒型:多见于多见于2-72-7岁儿童岁儿童,成人少见成人少见肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状发病发病24h24h内内可出现腹泻及痢疾样大便可出现腹泻及痢疾样大便 184.中毒型:18（1 1）休克型（周围循环衰竭型）休克型（周围循环衰竭型）:多见多见 感染性休克：感染性休克：面色苍白面色苍白 四肢厥冷四肢厥冷血压明显下降甚至为血压明显下降甚至为0 0 脉博细速到测不到脉博细速到测不到 呼吸急促呼吸急促紫绀、皮肤湿冷、花纹紫绀、皮肤湿冷、花纹,少尿或无尿少尿或无尿严重者可出现心、肾功能不全严重者可出现心、肾功能不全19（1）休克型（周围循环衰竭型）:多见19（2 2）脑型（呼吸衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）:较严重较严重,病死率高病死率高 烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐 血压偏高血压偏高 嗜睡、昏迷、抽搐嗜睡、昏迷、抽搐 瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失 可出现呼吸衰竭表现：可出现呼吸衰竭表现：呼吸节律不齐呼吸节律不齐 深浅不匀深浅不匀 叹息样呼吸叹息样呼吸 20（2）脑型（呼吸衰竭型）:较严重,病死率高20产生原因产生原因:由于脑血管痉挛由于脑血管痉挛 脑缺血、缺氧、脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压高脑水肿及颅内压高,严重者可出现严重者可出现脑疝。脑疝。（3 3）混合型：）混合型：以上两种表现同时出现，病情凶险。以上两种表现同时出现，病情凶险。21产生原因:21（二）慢性期（二）慢性期:病程超过病程超过2 2个月者为慢性个月者为慢性 发生机制：发生机制：急性期治疗不及时不彻底急性期治疗不及时不彻底耐药菌株感染耐药菌株感染,福氏菌感染易导致慢性福氏菌感染易导致慢性;全身及局部抵抗力低下如营养不良、慢性疾病全身及局部抵抗力低下如营养不良、慢性疾病状态状态原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、肠原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、肠寄生虫病等。寄生虫病等。22（二）慢性期:病程超过2个月者为慢性22慢性菌痢分型慢性菌痢分型:慢性迁延型：最常见慢性迁延型：最常见 急性发作型急性发作型 慢性隐匿型：一年内有痢疾史慢性隐匿型：一年内有痢疾史23慢性菌痢分型:23菌痢的临床类型及其特征表现菌痢的临床类型及其特征表现 类型型临床表床表现急性菌痢急性菌痢普通型普通型起病急，高起病急，高热伴寒伴寒战，可伴，可伴头痛、痛、纳差；腹痛、腹泻、里差；腹痛、腹泻、里急后重；急后重；粪便量少，稀便或水便量少，稀便或水样便、黏液便、黏液脓血便；左下腹血便；左下腹压痛。痛。轻型型较普通型症状、体征普通型症状、体征轻，病程短。，病程短。中毒型中毒型多多见于儿童；于儿童；严重毒血症、休克、中毒性重毒血症、休克、中毒性脑病；消化道症病；消化道症状状轻。休克型（周休克型（周围循循环衰竭型）：以感染性休克衰竭型）：以感染性休克为主要表主要表现。脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神型（呼吸衰竭型）：以中枢神经系系统症状症状为主要主要临床表床表现。混合型：休克型与混合型：休克型与脑型两种表型两种表现。慢性菌痢慢性菌痢急性急性发作型作型半年内有菌痢病史半年内有菌痢病史,由于某种由于某种诱因引起急性菌痢因引起急性菌痢样症状。症状。慢性迁延型慢性迁延型急性菌痢急性菌痢发作后作后,迁延不愈迁延不愈,常有腹痛、腹泻，或与便秘交替常有腹痛、腹泻，或与便秘交替出出现。慢性慢性隐匿型匿型1年内有急性菌痢史，年内有急性菌痢史，现无症状，无症状，粪便培养有痢疾杆菌。便培养有痢疾杆菌。菌痢的临床类型及其特征表现 类型临床表现急性菌痢普通型起病急24（三）心理社会状况（三）心理社会状况 l 担心疾病迁延不愈转为慢性担心疾病迁延不愈转为慢性l出现心情烦躁、焦虑等不良情绪出现心情烦躁、焦虑等不良情绪l了解病人家庭和社会支持情况如何了解病人家庭和社会支持情况如何（三）心理社会状况 25（四）辅助检查（四）辅助检查1血常规血常规急性期血白细胞急性期血白细胞总数增高，多在总数增高，多在1020109/L，中性粒细胞增高中性粒细胞增高2粪便检查粪便检查外观为黏液脓外观为黏液脓血便，镜检可见血便，镜检可见满视野散在的红满视野散在的红细胞及大量成堆细胞及大量成堆白细胞和少量巨白细胞和少量巨噬细胞噬细胞3粪便培养粪便培养痢疾杆菌阳性痢疾杆菌阳性有助于菌痢的确有助于菌痢的确诊及抗菌药物的诊及抗菌药物的选用选用（四）辅助检查1血常规2粪便检查3粪便培养26（一）一般检查（一）一般检查 1.1.血象血象:急性期：急性期：WBC WBC（10-2010-20）10109 9/L,N/L,N 慢性期：轻度贫血慢性期：轻度贫血 正常值：正常值：显微镜计数法、自动血球仪法：显微镜计数法、自动血球仪法：成人成人:(4-10)4-10)10109 9/L/L 儿童：儿童：(11-20)(11-20)10109 9/L/L 新生儿新生儿:(15-20)15-20)10109 9/L/L27（一）一般检查272.2.粪便检查粪便检查(1)(1)粪便外观粪便外观:粘液脓血便、无粪质、不臭。粘液脓血便、无粪质、不臭。(2)(2)镜下：镜下：大量白细胞（大量白细胞（1515个个/高倍）高倍）脓细胞脓细胞 红细胞：少量红细胞：少量 巨噬细胞有助于诊断巨噬细胞有助于诊断 282.粪便检查28(二二)病原学检查病原学检查:1.1.细菌培养细菌培养 大便培养大便培养+药敏：药敏：确诊确诊 提问：如何提高大便培养阳性率提问：如何提高大便培养阳性率?2.2.特异性核酸检查特异性核酸检查 (1)(1)核酸杂交核酸杂交 (2)PCR:(2)PCR:粪便中痢疾杆菌核酸粪便中痢疾杆菌核酸（三）免疫学检测（三）免疫学检测 优点：优点：早期、快速早期、快速 缺点：缺点：易出假阳性易出假阳性29(二)病原学检查:29l(1)留取标本至接种的时间留取标本至接种的时间:此时间越短此时间越短,阳性率越高，如超阳性率越高，如超过过4小时才接种到培养基者，阳性率明显下降。小时才接种到培养基者，阳性率明显下降。l(2)治疗：治疗：力争在服抗菌药物前留取标本，经有效抗菌药物力争在服抗菌药物前留取标本，经有效抗菌药物治疗者，平均治疗者，平均2日内大便中细菌消失。日内大便中细菌消失。l(3)大便性状：大便性状：大便中脓血部分阳性率最高，粘液部分次之，大便中脓血部分阳性率最高，粘液部分次之，无渗出物的部分阳性率最低。无渗出物的部分阳性率最低。l(4)病程：病程：越早阳性率越高，病程越早阳性率越高，病程3天以内的总阳性率可达天以内的总阳性率可达80%，到第，到第10天，降至天，降至15%左右。左右。l(5)培养次数：培养次数：大便培养的累计阳性率与培养次数成正比。大便培养的累计阳性率与培养次数成正比。(6)污染程度：污染程度：防止尿液及其它化学物质污染标本。污染严防止尿液及其它化学物质污染标本。污染严重者阳性率越低。重者阳性率越低。30(1)留取标本至接种的时间:此时间越短,阳性率越高，如超过4诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1.1.流行病学资料流行病学资料:夏秋季夏秋季进食不洁食物史进食不洁食物史在外就餐或与菌痢病人有接触史在外就餐或与菌痢病人有接触史也可有一同就餐者集体发病也可有一同就餐者集体发病 31诊断与鉴别诊断312.2.临床资料临床资料:（1 1）急性期：）急性期：发热发热 痉挛性腹痛痉挛性腹痛 腹泻、里急后重、腹泻、里急后重、粘液脓血便粘液脓血便 左下腹压痛左下腹压痛 有些病人伴有恶心呕吐有些病人伴有恶心呕吐 322.临床资料:32（2 2）慢性期）慢性期:有急性菌痢史有急性菌痢史,病程病程超过超过2 2个月个月而未治愈者而未治愈者33（2）慢性期:有急性菌痢史,33（3 3）中毒型菌痢）中毒型菌痢有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检:白细胞、红细胞白细胞、红细胞 34（3）中毒型菌痢343.3.实验室检查实验室检查:（1 1）大便镜检）大便镜检:白细胞白细胞,脓细胞，红细胞脓细胞，红细胞（2 2）大便培养：）大便培养：痢疾杆菌（痢疾杆菌（+）353.实验室检查:（1）大便镜检:35（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别:病原体：病原体：阿米巴原虫阿米巴原虫,散发性散发性全身症状：多不发热，少有毒血症症状全身症状：多不发热，少有毒血症症状胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，腹泻每日腹泻每日数次，多为右下腹疼痛数次，多为右下腹疼痛36（二）鉴别诊断36粪便粪便:量多量多,暗红色暗红色果酱样血便果酱样血便，有腥臭，有腥臭，镜检：白细胞少，镜检：白细胞少，红细胞多红细胞多，有夏雷，有夏雷-结晶体，结晶体，有有溶组织阿米巴原虫溶组织阿米巴原虫乙状结肠镜检：乙状结肠镜检：肠粘膜大多正常肠粘膜大多正常有散在溃疡有散在溃疡边缘深切边缘深切周围有红晕周围有红晕37粪便:372.2.慢性菌痢慢性菌痢:要鉴别的疾病有：要鉴别的疾病有：结肠癌结肠癌及直肠癌及直肠癌慢性血吸虫病慢性血吸虫病 382.慢性菌痢:要鉴别的疾病有：383.3.中毒型菌痢中毒型菌痢:（1 1）休克型：）休克型：应与败血症、应与败血症、休克型流脑休克型流脑鉴别鉴别 （2 2）脑型：脑型：与与乙脑乙脑鉴别鉴别393.中毒型菌痢:39（五）治疗要点（五）治疗要点l急性菌痢病人首选敏感抗生素等急性菌痢病人首选敏感抗生素等抗感染治疗抗感染治疗。l给予镇静、解痉、物理降温等给予镇静、解痉、物理降温等对症处理对症处理。l亚冬眠、止惊、抗休克等亚冬眠、止惊、抗休克等综合治疗。综合治疗。l慢性菌痢可联合用药慢性菌痢可联合用药,或或保留灌肠保留灌肠。（五）治疗要点40四、护 理 措 施一般护理一般护理一般护理一般护理1病情观察病情观察病情观察病情观察2对症护理对症护理对症护理对症护理3用药护理用药护理用药护理用药护理4心理护理心理护理心理护理心理护理5健康指导健康指导健康指导健康指导6四、护 理 措 施一般护理1病情观察2对症护理 3用药护理441隔离防护隔离防护（一）管理传染源（一）管理传染源 消化道隔离至粪便培养阴性消化道隔离至粪便培养阴性:次培养次培养 有关人员定期检查粪便：有关人员定期检查粪便：从事饮食行业人员从事饮食行业人员 托幼工作人员托幼工作人员 自来水厂工作人员自来水厂工作人员 若发现带菌者及时隔离、治疗若发现带菌者及时隔离、治疗 42隔离防护42（二）切断传播途径（二）切断传播途径:三管一灭三管一灭（三）疫苗（三）疫苗口服口服F2aF2a“依链依链”株株可免疫可免疫6-126-12个月个月 但与其他菌型无交义免疫但与其他菌型无交义免疫 43（二）切断传播途径:三管一灭43（一）一般护理（一）一般护理|休息与体位休息与体位急性期病人应卧床休息急性期病人应卧床休息,中毒型中毒型菌痢病人应绝对卧床，专人监护，安置病人菌痢病人应绝对卧床，专人监护，安置病人平卧或中凹卧位。实施消化道隔离。平卧或中凹卧位。实施消化道隔离。|饮食护理饮食护理严重腹泻伴呕吐时暂禁食，遵医严重腹泻伴呕吐时暂禁食，遵医嘱静脉补充营养。病情缓解能进食者，给予嘱静脉补充营养。病情缓解能进食者，给予易消化、清淡流质或半流质饮食，少量多餐，易消化、清淡流质或半流质饮食，少量多餐，忌生冷、多渣、油腻或刺激性食物。忌生冷、多渣、油腻或刺激性食物。44（一）一般护理休息与体位急性期病人应卧床休息,中毒型菌痢病（二）病情观察（二）病情观察u排便排便次数、粪便量和性状。次数、粪便量和性状。u抽搐抽搐先兆、发作次数、抽搐部位及间隔时先兆、发作次数、抽搐部位及间隔时间。间。u生命体征、脱水、休克征象、生命体征、脱水、休克征象、脑水肿脑水肿及及脑脑疝疝等表现等表现,瞳孔大小有无变化，两侧是否对瞳孔大小有无变化，两侧是否对称、对光反应是否存在等。称、对光反应是否存在等。（二）病情观察排便次数、粪便量和性状。45（三）对症护理（三）对症护理剧烈腹痛者剧烈腹痛者:用热水袋热敷用热水袋热敷,或使用阿托品或颠茄制剂。或使用阿托品或颠茄制剂。里急后重者：里急后重者：嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛。嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛。脱肛时：脱肛时：戴橡胶手套按摩，助其回复。戴橡胶手套按摩，助其回复。发热时：发热时：除常规降温外，可用除常规降温外，可用2冷（温）盐水低压灌肠。冷（温）盐水低压灌肠。休克时：休克时：补液，建立静脉通路、保暖，给予吸氧。补液，建立静脉通路、保暖，给予吸氧。惊厥者：惊厥者：注意安全，防止跌伤或舌咬伤，避免声光刺激。注意安全，防止跌伤或舌咬伤，避免声光刺激。（三）对症护理剧烈腹痛者:用热水袋热敷,或使用阿托品或颠茄制46（四）用药护理（四）用药护理u抗菌药物抗菌药物:如喹诺酮类如喹诺酮类,观察其有无头痛、观察其有无头痛、腹腹痛、腹泻、呕吐、皮疹、胃肠道、肾毒痛、腹泻、呕吐、皮疹、胃肠道、肾毒性、过敏、粒细胞减少等不良反应。性、过敏、粒细胞减少等不良反应。u阿托品类药：阿托品类药：可引起口干、心动过速、尿可引起口干、心动过速、尿潴留、视物模糊等。潴留、视物模糊等。u早期禁用止泻药早期禁用止泻药。（四）用药护理 抗菌药物:如喹诺酮类,观察其有无头痛、腹 47（五）心理护理（五）心理护理向病人解释向病人解释腹痛、腹泻、里急后重腹痛、腹泻、里急后重等发等发生的原因生的原因,介绍主要治疗措施及效果，以消介绍主要治疗措施及效果，以消除其焦虑心理。除其焦虑心理。（五）心理护理 向病人解释腹痛、腹泻、里急48（六）健康指导（六）健康指导l生活指导生活指导告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈;应隔离至症状消失后应隔离至症状消失后1 1周或周或2 2次粪便培养阴次粪便培养阴性；性；向病人及家属说明休息、饮食、饮水的意向病人及家属说明休息、饮食、饮水的意义义 ；向慢性痢病人介绍急性发作、加重病情的向慢性痢病人介绍急性发作、加重病情的诱因；诱因；介绍家庭隔离措施。介绍家庭隔离措施。l用药指导用药指导指导病人遵医嘱服药指导病人遵医嘱服药,争取急性期彻底。争取急性期彻底。（六）健康指导生活指导 49（六）健康指导（六）健康指导l 疾病预防指导疾病预防指导l急性菌痢的致病因素和预防措施。急性菌痢的致病因素和预防措施。说明说明“三管三管”的重要性。的重要性。改善个人和环境卫生改善个人和环境卫生,防蝇、灭蝇、灭蟑螂。防蝇、灭蝇、灭蟑螂。饮食业、托幼、自来水工人定期粪便培养。饮食业、托幼、自来水工人定期粪便培养。流行期间流行期间口服多价痢疾减毒活菌苗口服多价痢疾减毒活菌苗等预防措等预防措施。施。（六）健康指导 疾病预防指导50（一）急性菌痢（一）急性菌痢 1.1.一般治疗一般治疗:（1 1）休息）休息 （2 2）消化道隔离至症状消失）消化道隔离至症状消失粪便培养粪便培养2 2次阴性次阴性,可解除隔离可解除隔离 （3 3）饮食：）饮食：流质或半流饮食，少渣易消化流质或半流饮食，少渣易消化 51（一）急性菌痢51（4 4）补液）补液:口服：口服：ORSORS 静脉补液：静脉补液：葡萄糖葡萄糖 NS NS 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠l52（4）补液:522.2.病原治疗病原治疗（1 1）环丙沙星）环丙沙星:首选首选,疗程：疗程：3-5d3-5d 诺氟沙星诺氟沙星 喹诺酮类喹诺酮类 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 司帕沙星司帕沙星 注意：注意：可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不能用。不能用。532.病原治疗53（2 2）其它药物）其它药物:甲硝唑甲硝唑 庆大霉素庆大霉素 阿米卡星阿米卡星氨苄西林氨苄西林头孢菌素头孢菌素54（2）其它药物:543.3.对症治疗对症治疗 降温降温:药物降温、物理降温药物降温、物理降温 止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉 氢化可的松：用于毒血症状较重者氢化可的松：用于毒血症状较重者 553.对症治疗55（二）中毒型菌痢（二）中毒型菌痢 1.1.病原治疗病原治疗:治程：治程：5 57 7天天 喹诺酮类喹诺酮类 第三代头孢菌素：第三代头孢菌素：头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢三嗪头孢三嗪头孢噻甲羧肟头孢噻甲羧肟 氨基甙类和氨苄西林等氨基甙类和氨苄西林等 56（二）中毒型菌痢562.2.对症治疗对症治疗高热、惊厥高热、惊厥:物理降温加药物降温物理降温加药物降温 必要时采用必要时采用冬眠疗法冬眠疗法 氯丙嗪氯丙嗪+异丙嗪异丙嗪 572.对症治疗高热、惊厥:573.3.休克型休克型:抗休克五大程序抗休克五大程序（1 1）扩容：葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐）扩容：葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐（2 2）纠酸：碳酸氢钠）纠酸：碳酸氢钠（3 3）血管活性药物：）血管活性药物：,酚妥拉明等酚妥拉明等（4 4）强心：西地兰）强心：西地兰（5 5）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素583.休克型:抗休克五大程序584.4.脑型脑型:似乙脑的抢救似乙脑的抢救 脱水：脱水：20%20%甘露醇甘露醇 解痉：山莨菪碱等解痉：山莨菪碱等 激素：肾上腺皮质激素激素：肾上腺皮质激素 防治呼衰：吸氧、气管切开防治呼衰：吸氧、气管切开594.脑型:似乙脑的抢救59（三）慢性菌痢（三）慢性菌痢 1.1.药物使用原则药物使用原则:根据药敏试验结果选用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物疗程足：天疗程足：天联合联合2-32-3个疗程个疗程大便培养大便培养3 3次阴性方可停药次阴性方可停药 60（三）慢性菌痢602.2.局部用药局部用药:0.5%0.5%黄连素黄连素 5%5%大蒜素液大蒜素液 抗菌素抗菌素 小量强的松（增加其渗透作用）小量强的松（增加其渗透作用）保留灌肠保留灌肠 10101414天一疗程天一疗程612.局部用药:613.3.增强机体抵抗力增强机体抵抗力 生活规律生活规律适当锻炼适当锻炼避免过劳与紧张避免过劳与紧张进食营养丰富食物进食营养丰富食物少渣无刺激食物少渣无刺激食物623.增强机体抵抗力62 男男,35岁，农民工。因发热、腹泻岁，农民工。因发热、腹泻2天于天于8月月15日入院。日入院。患者于患者于8月月14日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。身体评估身体评估:体温体温39，血压，血压110/70mmHg,左下腹压痛，肠鸣音左下腹压痛，肠鸣音活跃。活跃。实验室检查：实验室检查：白细胞白细胞20X109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.85粪便常规：粪便常规：外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。诊断：诊断：依据：依据：案例导入案例导入63 男,35岁，农民工。因发热、腹泻2天于8月15日入病案分析病案分析女女,6,6岁。因岁。因高热、惊厥高热、惊厥1212小时，神志不清小时，神志不清3 3小小时时入院。病人于入院。病人于1212小时前突然发热，体温小时前突然发热，体温38.8-40.238.8-40.2，伴有阵发性四肢抽搐，两眼上，伴有阵发性四肢抽搐，两眼上翻，凝视发作翻，凝视发作3 3次，每次次，每次2-32-3分钟。给予降温处分钟。给予降温处理无效于理无效于3 3小时前发现患儿呼之不应，神志不小时前发现患儿呼之不应，神志不清，清，19981998年年8 8月月3030日日急诊入院。急诊入院。64病案分析64查体查体:体温体温40.2,40.2,脉搏脉搏134134次次/min/min，血压为血压为0 0。患儿患儿神志不清，四肢凉，皮肤发花，神志不清，四肢凉，皮肤发花，全身可见散在全身可见散在出血点和少量瘀班出血点和少量瘀班瞳孔左瞳孔左3mm3mm，右，右2.5mm2.5mm，颈，颈软，无抵抗，心律齐，与脉律一致，两肺未闻软，无抵抗，心律齐，与脉律一致，两肺未闻及干湿性罗音。腹平软，肝脾未扪及。脑膜刺及干湿性罗音。腹平软，肝脾未扪及。脑膜刺激征（激征（）。65查体:65化验化验:WBC10:WBC109 9/L,N0.9,BPC8010/L,N0.9,BPC80109 9/L/L，腰穿，脑脊液细胞数腰穿，脑脊液细胞数6106106 6/L/L，其余正常。，其余正常。思考题：思考题：1.1.还应做哪些检查还应做哪些检查?2.2.考虑什么病？考虑什么病？3.3.患者身上出血点如何解释？患者身上出血点如何解释？66化验:WBC109/L,N0.9,BPC80109/L，案例分析案例分析该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏迷该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏迷,而而腹泻症状缺如腹泻症状缺如，结合其发病在夏秋季，因此，结合其发病在夏秋季，因此很容易被很容易被误诊为乙脑误诊为乙脑。但。但乙脑乙脑的呼吸衰竭常先的呼吸衰竭常先于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾稍长于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾稍长，很少很少发生出血点和瘀斑发生出血点和瘀斑，脑脊液应出现病毒感染样脑脊液应出现病毒感染样改变。又因患儿有高热、昏迷、休克和改变。又因患儿有高热、昏迷、休克和DICDIC的表的表现，也容易使人想到流脑的可能，但现，也容易使人想到流脑的可能，但流脑的脑流脑的脑膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性改变。膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性改变。因此可因此可除外流脑和乙脑的诊断。除外流脑和乙脑的诊断。67案例分析67中毒性痢疾中毒性痢疾多发于儿童多发于儿童,起病急骤，常以高热、惊厥、休起病急骤，常以高热、惊厥、休克或克或/和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培养而需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培养而确诊。确诊。患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的休克引起的休克引起的DICDIC，中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理改中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理改变是内毒素所致的变是内毒素所致的急性微循环障碍急性微循环障碍，因此其，因此其脑膜刺激征常为（脑膜刺激征常为（）。脑脊液检查可正常。）。脑脊液检查可正常。68中毒性痢疾68细菌性痢疾作业细菌性痢疾作业:一一.选择题：选择题：A A型题型题 2 2岁儿童岁儿童,突然畏寒、高热、抽搐、昏迷突然畏寒、高热、抽搐、昏迷6 6小时小时于于8 8月月1010日入院。体查：日入院。体查：T40.5,P130T40.5,P130次次/min/min，BP8.6/6.2kpaBP8.6/6.2kpa（65/47mmHg),65/47mmHg),浅昏迷。压眶有反浅昏迷。压眶有反应，瞳孔等大，对光反应存在，未见瘀点、瘀应，瞳孔等大，对光反应存在，未见瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺（斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺（）。腹）。腹软，颈软，克、布氏征（软，颈软，克、布氏征（）。）。血象：血象：Hb140g/L,Hb140g/L,WBC1510WBC15109 9/L,N 0.80/L,N 0.80，L0.20L0.2069细菌性痢疾作业:691.1.最可能的诊断最可能的诊断:A.A.中毒性菌痢中毒性菌痢 B.B.败血症败血症 C.C.流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 D.D.流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 E.E.流行性出血热流行性出血热70702.2.对患者的及时诊断最重要的检查是对患者的及时诊断最重要的检查是:A.A.脑脊液检查脑脊液检查 B.B.大便培养大便培养C.C.血培养血培养 D.D.肛拭子或生理盐水灌肠镜检肛拭子或生理盐水灌肠镜检E.E.血液生化检查血液生化检查712.对患者的及时诊断最重要的检查是:713 3、8 8岁女孩岁女孩,因因高热、惊厥、昏迷高热、惊厥、昏迷6 6小时小时于于8 8月月2323日日入院。体查入院。体查:T39.8,P120:T39.8,P120次次/min/min，BP9.1/7.1kpaBP9.1/7.1kpa（68/53mmHg68/53mmHg），瞳孔等大，对光），瞳孔等大，对光反应存在，四肢厥冷，未见瘀点、瘀斑，颈软，反应存在，四肢厥冷，未见瘀点、瘀斑，颈软，克、布氏征（克、布氏征（）。血象：）。血象：WBC1710WBC17109 9/L/L，N 0.85,L0.15N 0.85,L0.15。下列处理哪项是不妥当的下列处理哪项是不妥当的?A.A.氨苄青霉素氨苄青霉素 B.B.物理降温及镇静剂物理降温及镇静剂 C.C.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 D.D.平衡盐液及碳酸氢钠平衡盐液及碳酸氢钠 E.E.去甲肾上腺素，纠正休克。去甲肾上腺素，纠正休克。723、8岁女孩,因高热、惊厥、昏迷6小时于8月23日入院。体查4.4.关于菌痢的发病机理关于菌痢的发病机理,下列哪项是错的下列哪项是错的?A A、痢疾杆菌所产生的肠毒素与病初的水样腹泻、痢疾杆菌所产生的肠毒素与病初的水样腹泻 有关有关B B、内毒素吸收后可引起各种毒血症症状、内毒素吸收后可引起各种毒血症症状C C、中毒性菌痢的发生与个体反应性有关、中毒性菌痢的发生与个体反应性有关D D、痢疾杆菌侵入肠粘膜，引起肠粘膜炎症、坏死，、痢疾杆菌侵入肠粘膜，引起肠粘膜炎症、坏死，从而产生腹痛、腹泻、脓血便。从而产生腹痛、腹泻、脓血便。E E、痢疾杆菌的内毒素引起肠粘膜炎症、坏死，、痢疾杆菌的内毒素引起肠粘膜炎症、坏死，从而产生腹痛、腹泻、脓血便。从而产生腹痛、腹泻、脓血便。734.关于菌痢的发病机理,下列哪项是错的?73 5 5、关于中毒性痢疾的临床表现下列哪项是错的、关于中毒性痢疾的临床表现下列哪项是错的?A A、起病急骤、起病急骤,突起畏寒、高热突起畏寒、高热B B、反复惊厥，嗜睡、昏迷、反复惊厥，嗜睡、昏迷C C、迅速出现循环衰竭和（或）呼吸衰竭、迅速出现循环衰竭和（或）呼吸衰竭D D、剧烈腹泻、呕吐、迅速出现电解质平衡紊乱、剧烈腹泻、呕吐、迅速出现电解质平衡紊乱E E、常无明显里急后重、常无明显里急后重74 5、关于中毒性痢疾的临床表现下列哪项是错的?746 6、为提高菌痢大便培养的阳性率、为提高菌痢大便培养的阳性率,应注意下列应注意下列各项，除外各项，除外:A A、尽量在应用抗菌药物前进行、尽量在应用抗菌药物前进行B B、标本应新鲜、标本应新鲜C C、取脓血及粘液部分、取脓血及粘液部分D D、连续多次培养、连续多次培养E E、可与小便混合、可与小便混合756、为提高菌痢大便培养的阳性率,应注意下列各项，除外:75中毒性菌痢突出的病变是中毒性菌痢突出的病变是:A A、脑部特别是脑干神经细胞变性、点状出血、脑部特别是脑干神经细胞变性、点状出血B B、肾上腺皮质萎缩、肾上腺皮质萎缩C C、肠粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症、肠粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症D D、全身多脏器的微血管痉挛及全身多脏器的微血管痉挛及/或通透性增加或通透性增加;E E、肠粘膜水肿、增厚、溃疡、肠粘膜水肿、增厚、溃疡76中毒性菌痢突出的病变是:768 8、中毒性菌痢采用山莨菪碱治疗的主要作用是、中毒性菌痢采用山莨菪碱治疗的主要作用是:A A、控制抽搐、控制抽搐B B、兴奋呼吸中枢、兴奋呼吸中枢C C、解除微血管痉挛、解除微血管痉挛D D、解除肠道痉挛、解除肠道痉挛E E、抑制频繁的腹泻、抑制频繁的腹泻778、中毒性菌痢采用山莨菪碱治疗的主要作用是:779 9、近年来对痢疾杆菌较为敏感的抗菌药物是、近年来对痢疾杆菌较为敏感的抗菌药物是:A A、磺胺药、磺胺药 B B、庆大霉素、庆大霉素 C C、四环素四环素 D D、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类 E E、氨苄青霉素、氨苄青霉素789、近年来对痢疾杆菌较为敏感的抗菌药物是:78二、问答题二、问答题:1 1、试述普通型菌痢的临床表现。、试述普通型菌痢的临床表现。2 2、试述感染休克型菌痢的临床表现。、试述感染休克型菌痢的临床表现。3 3、中毒型菌痢与流行性乙型脑炎如何鉴别、中毒型菌痢与流行性乙型脑炎如何鉴别?79二、问答题:79