血栓栓塞性疾病及其防治策略-课件

血栓栓塞性疾病及其血栓栓塞性疾病及其防治策略防治策略 1血栓栓塞性疾病及其防治策略 1内容提要内容提要n n血栓与血栓病血栓与血栓病n n血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点n n血栓栓塞病的预防血栓栓塞病的预防n n血栓栓塞病的治疗血栓栓塞病的治疗n n防栓与抗栓治疗中存在的不规范问题防栓与抗栓治疗中存在的不规范问题2内容提要血栓与血栓病2血栓与血栓病血栓与血栓病n n血栓（血栓（Thrombus）-由纤维蛋白和红、白由纤维蛋白和红、白细胞及血小板网组成的半固体凝块细胞及血小板网组成的半固体凝块n n血栓形成（血栓形成（Thrombosis）-是指血栓造成是指血栓造成的病理过程的病理过程n n血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病-是指血栓或血栓形成所是指血栓或血栓形成所产生的栓塞性病变产生的栓塞性病变3血栓与血栓病血栓（Thrombus）-由纤维蛋白和红、血栓形成的部位、结构及分型血栓形成的部位、结构及分型 n n部位部位动脉、静脉、心内和微循环等任何部位，动脉、静脉、心内和微循环等任何部位，但以静脉系统为多。但以静脉系统为多。4 血栓形成的部位、结构及分型 部位4结构结构分型分型n n血小板血栓血小板血栓 n n白血栓白血栓 n n红血栓红血栓 n n混合血栓混合血栓 n n微血栓微血栓 n n感染性血栓感染性血栓 n n动脉血栓动脉血栓n n静脉血栓静脉血栓 n n心内血栓心内血栓n n微循环血栓微循环血栓5结构 分型血小血栓发病机制血栓发病机制n n血管损伤血管损伤n n血流缓慢血流缓慢 n n血液异常血液异常 6血栓发病机制血管损伤6血栓病的危险分层血栓病的危险分层n n有危险因素、急性疾病住院的内科病人属有危险因素、急性疾病住院的内科病人属于高危人群于高危人群 慢性危险因素慢性危险因素 急性危险因素急性危险因素 卧床不起卧床不起 易引发易引发DVT相关高危人群的疾病相关高危人群的疾病 7血栓病的危险分层有危险因素、急性疾病住院的内科病人属于高危人88血栓病的分类血栓病的分类n n动脉血栓栓塞病动脉血栓栓塞病动脉血栓栓塞病动脉血栓栓塞病脑动脉栓塞（脑卒中）脑动脉栓塞（脑卒中）脑动脉栓塞（脑卒中）脑动脉栓塞（脑卒中）冠状动脉栓塞（冠状动脉栓塞（冠状动脉栓塞（冠状动脉栓塞（MIMI、ACSACS）其他部位动脉栓塞其他部位动脉栓塞其他部位动脉栓塞其他部位动脉栓塞n n静脉血栓塞病静脉血栓塞病静脉血栓塞病静脉血栓塞病浅表静脉血栓浅表静脉血栓浅表静脉血栓浅表静脉血栓深静脉血栓（深静脉血栓（深静脉血栓（深静脉血栓（Deep Venous ThrobosisDeep Venous Throbosis）DVTDVT 肺血栓塞（肺血栓塞（肺血栓塞（肺血栓塞（PTEPTE）9血栓病的分类动脉血栓栓塞病9血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点n n诊断线索：临床症状表现、体征及相关辅诊断线索：临床症状表现、体征及相关辅助检查可获确诊助检查可获确诊 10血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点诊断线索：临床症状表现、体征辅助检查辅助检查n n超声心动图超声心动图 n n胸片胸片 n n胸部胸部CT检查检查 n n血管造影血管造影 n n其他检查其他检查(肺功能、肺功能、纤维血管镜、纤维血管镜、D-二聚体、二聚体、血液和其他生化检查血液和其他生化检查)11辅助检查超声心动图 11抗栓药物的作用位点抗栓药物的作用位点 12抗栓药物的作用位点 12血栓栓塞病的预防血栓栓塞病的预防n n若无血栓就不会发生事件若无血栓就不会发生事件 n n重在预防，防患于未然重在预防，防患于未然13血栓栓塞病的预防若无血栓就不会发生事件 13关于血栓病的预防关于血栓病的预防 对内科住院患者，应进行危险分层，对内科住院患者，应进行危险分层，识别高危人群，并采取积极的预防识别高危人群，并采取积极的预防措施。措施。14关于血栓病的预防 对内科住院患者，应进行危险分层，识别高建议预防性应用建议预防性应用n n低剂量低剂量UHF （证据级别（证据级别IA）n nLMWH （证据级别（证据级别IA）15建议预防性应用151616减少或消除诱发危险因素减少或消除诱发危险因素n n控制内科疾病控制内科疾病 n n纠正不良生活习惯纠正不良生活习惯 n n饮食调节饮食调节 n n肢体保暖肢体保暖 n n瘫痪者定时按摩肢体、患肢，排空大小便瘫痪者定时按摩肢体、患肢，排空大小便n n高危及抗凝药物禁忌症者，可植入腔静脉高危及抗凝药物禁忌症者，可植入腔静脉滤器滤器 n n机械性预防机械性预防，足底静脉泵、弹性袜，足底静脉泵、弹性袜n n机体肌肉电刺激机体肌肉电刺激 17减少或消除诱发危险因素控制内科疾病 17血栓栓塞病的治疗血栓栓塞病的治疗 n n抗凝、溶栓和取栓抗凝、溶栓和取栓 n n动脉血栓以血小板激活为主动脉血栓以血小板激活为主，治疗应侧重，治疗应侧重于应用抗血小板药于应用抗血小板药n n静脉血栓以凝血系统激活为主静脉血栓以凝血系统激活为主，治疗应以，治疗应以抗凝治疗为主抗凝治疗为主18血栓栓塞病的治疗 抗凝、溶栓和取栓 18抗凝治疗抗凝治疗n n普通肝素（普通肝素（UFH）剂量剂量60100U/Kg。n n低分子肝素（低分子肝素（LMWH）与与UFH相似，是通相似，是通过抗凝血酶结合来增强对凝血酶的抑制。过抗凝血酶结合来增强对凝血酶的抑制。依诺肝素依诺肝素 0.5-1mg/Kg，皮下注射，每，皮下注射，每日日1-2次。且疗效与次。且疗效与UFH相当，使用方便无相当，使用方便无需监测。需监测。19抗凝治疗普通肝素（UFH）剂量60100U/Kg。19抗凝治疗抗凝治疗n n维生素维生素K拮抗剂（拮抗剂（UKA）：）：是是 PE长期治疗长期治疗的首选药物。首剂的首选药物。首剂2.5-3.0mg，INR 2.0-3.0，维持，维持2.5为宜。为宜。n n直接凝血酶抑制剂（直接凝血酶抑制剂（DTI）：）：用于肝素诱导用于肝素诱导的血小板减少症（的血小板减少症（HIT）ACCP抗栓治疗推抗栓治疗推荐，静脉应用水蛭素（重组水蛭素荐，静脉应用水蛭素（重组水蛭素0.1mg/kg静推随后静推随后0.15mg/h静注，证据级静注，证据级别别A）。）。n n新型抗凝药（新型抗凝药（xa抑制剂）：抑制剂）：璜达肝癸钠璜达肝癸钠（Fondaparinux）是合成的戊糖，常用量）是合成的戊糖，常用量2.55ug，皮下注射，每日一次。，皮下注射，每日一次。20抗凝治疗维生素K拮抗剂（UKA）：是 PE长期治疗的首选药物溶栓治疗溶栓治疗n n短期静滴短期静滴溶栓优于长时间静滴。溶栓优于长时间静滴。n n链激酶链激酶首先负荷量为首先负荷量为250.000IU，随后，随后100.000IU/h，滴注，滴注24小时。小时。n n尿激酶尿激酶负荷量为负荷量为4400IU/kg，继以，继以2200IU/kg滴注滴注12小时。小时。21溶栓治疗短期静滴溶栓优于长时间静滴。21溶栓治疗溶栓治疗n n重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：）：爱爱通立（通立（Actilyse）国际推荐常用剂量及用法：）国际推荐常用剂量及用法：总量（总量（Total Dose 100mg）操作流程）操作流程iv Bolus 10mgiv infusion 90mg即先用即先用10mg在在1-2分钟静推分钟静推用用50mg静注静注1小时小时剩余剩余40mg于于2小时输注完毕。小时输注完毕。n n高血压、出血、妊娠等为溶栓的高血压、出血、妊娠等为溶栓的禁忌症禁忌症。n n血栓溶解剂的作用均是通过激活纤溶酶原血栓溶解剂的作用均是通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶而发挥血栓溶解的作用。转化为纤溶酶而发挥血栓溶解的作用。22溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：爱通立（Ac抗血小板治疗抗血小板治疗 n n环氧化酶阻滞剂环氧化酶阻滞剂-ASA在动脉栓塞性疾病治疗中。在动脉栓塞性疾病治疗中。ASA是是AHA/ACC，2002/2006推荐为推荐为AS及心脑血及心脑血管病一级和二级预防的治疗基石（证据级管病一级和二级预防的治疗基石（证据级别别IA）剂量）剂量75-162mg/D，通常建议最低有，通常建议最低有效剂量为效剂量为75-100mg/D。ASA对静脉血栓塞性疾病是没有治疗作用对静脉血栓塞性疾病是没有治疗作用23抗血小板治疗 环氧化酶阻滞剂-ASA23抗血小板治疗抗血小板治疗n nADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂噻氯吡啶（噻氯吡啶（噻氯吡啶（噻氯吡啶（TiclopidineTiclopidine）用于预防和治疗因血小用于预防和治疗因血小用于预防和治疗因血小用于预防和治疗因血小板高聚集状态引起的心脑及其他动脉因血栓或栓板高聚集状态引起的心脑及其他动脉因血栓或栓板高聚集状态引起的心脑及其他动脉因血栓或栓板高聚集状态引起的心脑及其他动脉因血栓或栓塞引起的循环障碍疾患，常用量塞引起的循环障碍疾患，常用量塞引起的循环障碍疾患，常用量塞引起的循环障碍疾患，常用量250mg qd250mg qd，有近，有近，有近，有近期出血、白细胞、血小板减少者禁用。期出血、白细胞、血小板减少者禁用。期出血、白细胞、血小板减少者禁用。期出血、白细胞、血小板减少者禁用。氯吡格雷（氯吡格雷（氯吡格雷（氯吡格雷（clopidogrelclopidogrel）对近期有过对近期有过对近期有过对近期有过ASAS血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成事件的患者，长期服用氯吡格雷（波立维）比事件的患者，长期服用氯吡格雷（波立维）比事件的患者，长期服用氯吡格雷（波立维）比事件的患者，长期服用氯吡格雷（波立维）比ASAASA更能有效降低缺血性卒中，心梗或血管性死更能有效降低缺血性卒中，心梗或血管性死更能有效降低缺血性卒中，心梗或血管性死更能有效降低缺血性卒中，心梗或血管性死亡的复合终点发生率，且安全性相当通常对亡的复合终点发生率，且安全性相当通常对亡的复合终点发生率，且安全性相当通常对亡的复合终点发生率，且安全性相当通常对ACSACS在在在在PCIPCI术前负荷量术前负荷量术前负荷量术前负荷量300mg300mg，继之，继之，继之，继之75mg/75mg/天，服用天，服用天，服用天，服用9-9-1212个月（个月（个月（个月（IAIA级证据）级证据）级证据）级证据）24抗血小板治疗ADP受体拮抗剂24抗血小板治疗抗血小板治疗n n磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂培达（西洛他唑培达（西洛他唑Cilostazol）可改善慢性动可改善慢性动脉闭塞疾病引起的缺血性症状，若与抗血脉闭塞疾病引起的缺血性症状，若与抗血小板药物及抗凝药物合用，能加强抗凝作小板药物及抗凝药物合用，能加强抗凝作用，常用量用，常用量50-100mg一日二次。有出血倾一日二次。有出血倾向者慎用。向者慎用。泮生丁（双嘧达莫泮生丁（双嘧达莫Dipyaidamole）用于冠用于冠心病和血栓栓塞性疾病，常用量心病和血栓栓塞性疾病，常用量25-100mg一天三次。一天三次。25抗血小板治疗磷酸二酯酶抑制剂25抗血小板治疗抗血小板治疗n n血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂受体抑制剂替罗非班（替罗非班（Tirofiban，欣维宁）：，欣维宁）：2004ACCP推荐在高危推荐在高危NSTEMI/UA患者中，患者中，在在PCI前尽可能开始使用替罗非班（证据级前尽可能开始使用替罗非班（证据级别别IA）用法起始用法起始30分钟滴注速率为分钟滴注速率为0.4ug/Kg/min负荷量，继之以负荷量，继之以0.1ug/kg/min的速率维持滴注的速率维持滴注48-108小时小时不等，对严重肾功能不全（肌酐清除率不等，对严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）时剂量减半。）时剂量减半。26抗血小板治疗血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂26抗血小板治疗抗血小板治疗n n血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂受体抑制剂阿昔单抗（阿昔单抗（Abciximab）：）：在在ACS及及PCI的的用药治疗时使用阿昔单抗用药治疗时使用阿昔单抗用法为首先以用法为首先以0.25ug/kg/min进行静脉推进行静脉推注，然后继以注，然后继以0.125ug/Kg/min的速率静脉的速率静脉滴液，持续滴液，持续24小时，最大剂量为小时，最大剂量为10ug/min。对有出血倾向，血小板减少或严重高血压对有出血倾向，血小板减少或严重高血压者禁用。者禁用。27抗血小板治疗血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂27抗血小板治疗抗血小板治疗n n血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂受体抑制剂依替非巴肽（依替非巴肽（Eptifibatide）：）：用于用于ACS及及PCI的用药治疗。的用药治疗。用法为对用法为对ACS常规剂量为常规剂量为180ug/kg推注，推注，然后以然后以2ug/kg/min静滴，最多维持静滴，最多维持72小小时。时。28抗血小板治疗血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂28取栓治疗取栓治疗n n导管抽吸或粉碎术导管抽吸或粉碎术 n n肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 n n静脉切开取栓术静脉切开取栓术 n n腔静脉阻断腔静脉阻断-腔静脉沪器置入术腔静脉沪器置入术 29取栓治疗导管抽吸或粉碎术 29防栓和抗栓治疗中存在的防栓和抗栓治疗中存在的不规范问题不规范问题n n在对防栓和抗栓的药物应用上，对血栓病在对防栓和抗栓的药物应用上，对血栓病的危险认识不足，重视不够，对药物的风的危险认识不足，重视不够，对药物的风险顾虑过多，表现为：险顾虑过多，表现为：对皮下注射普通肝素的不可靠和无证据的对皮下注射普通肝素的不可靠和无证据的用药途径仍较普遍。用药途径仍较普遍。对对LMWH用量未按体重计算，用量过小，用量未按体重计算，用量过小，又未能重视其在预防又未能重视其在预防VTE中的有益作用，因中的有益作用，因而使不少无临床表现的而使不少无临床表现的DVT或或PE患者未能患者未能从中获益。从中获益。30防栓和抗栓治疗中存在的不规范问题在对防栓和抗栓的药物应用上防栓和抗栓治疗中存在的防栓和抗栓治疗中存在的不规范问题不规范问题对高危非瓣膜性房颤的患者中，忽视华法对高危非瓣膜性房颤的患者中，忽视华法林的应用，或使用固定的小剂量，未按林的应用，或使用固定的小剂量，未按INR的要求调整剂量，常将的要求调整剂量，常将INR设置在设置在1.52.0，或使用阿斯匹林，或使用阿斯匹林50-75mg剂量治疗。剂量治疗。在在AMI溶栓和治疗溶栓和治疗VTE时使用时使用UHF时常忽时常忽略略ACT或或APTT的监测，只凭经验使用固定的监测，只凭经验使用固定剂量，从而使在溶栓后有出现并发症增多。剂量，从而使在溶栓后有出现并发症增多。31防栓和抗栓治疗中存在的不规范问题对高危非瓣膜性房颤的患者32谢谢32