教学护理查房--危重病人接诊流程--课件

1 1pptppt课件课件教学护理查房教学护理查房危重病人接诊流程危重病人接诊流程2ppt课件目的目的v掌握危重病人的接诊流程；v缩短初次接诊的时间，为危重病人的抢救及治疗赢得时间；v让病人安全及家属放心，减少纠纷的发生。3ppt课件ICU调配工作准备用物准备用物病人交接病人交接书写记录书写记录4ppt课件v仪器设备：监护仪全套、呼吸机、除颤仪、气管插管箱、输液泵、微量泵、v物品：吸痰用物、胃管、尿官、静脉切开包及穿刺包、套管针、加压输液袋、约束带等v药品：代血浆类如万汶、货斯、右旋糖苷、血管活性药及镇静肌松药品v床位：气垫床或硬板床5ppt课件物品准备物品准备v仪器设备：监护仪全套、呼吸机、除颤仪、气管插管箱、输液泵、微量泵v物品：吸痰用物、胃管、尿管、静脉切开包及穿刺包、套管针、加压输液袋、约束带等v药品：代血浆类如万汶、贺斯、右旋糖苷、血管活性药及镇静肌松药品v床位：气垫床或硬板床6ppt课件ICU调配工作准备用物准备用物病人交接病人交接书写记录书写记录7ppt课件第一步：体位安置v多数病人为半卧位v如为全麻术后危重病人未清醒，取去枕平卧位，头转向一侧,休克者采取中凹位v脊柱损伤者应卧硬板床，搬运时注意保持脊柱在同一水平；v有人工气道、头部及颈椎受伤者搬运时应专人负责气道及头颈部。8ppt课件 提 问v中凹位具体怎样安置，其意义？v抬高胸部10-20度,有利于呼吸,抬高下肢20-30度,有利于静脉血液回流9ppt课件第二步、气道管理v有人工气道者立即给予吸痰、吸氧或机械通气；v舌后缀者放置口、鼻咽通气管v呼吸窘迫者给予面罩吸氧或无创机械通气；v无自主呼吸者立即进行经口或经鼻气管插管 10ppt课件放置口咽通气管1111pptppt课件课件放置鼻咽通气管1212pptppt课件课件经口气管插管（常用）1313pptppt课件课件 提 问 吸痰方法及注意事项？吸痰方法及注意事项？1、定标及选择吸痰管大小、长度2、注入湿化液及增加吸氧浓度3、戴手套，试管4、关闭负压，吸痰5、冲管、关闭负压、分离管子、脱手套6、注意压力、吸痰时间、观察病情及痰液性状14ppt课件第三步意识、瞳孔的观察v意识状态及程度v瞳孔观察大小、形态、光反射v采用格拉斯哥评分（GCS）v评分15分为正常，3-14分不正常 15ppt课件GCS评分包括睁眼、语言及运动反应睁眼反应语言反应运动反应自动睁开4正常对话5遵指令运动6呼唤时睁开3回答混乱4刺痛定位5刺痛时睁开2答案不当3刺痛躲避4没有反应1答话不清2刺痛屈曲3没有回答1刺痛过伸2没有反应116ppt课件第四步、生命体征测定v注意事项：v贴电极部位应进行备皮处理vSpO2传感器红点面对指甲，并注意病人有无灰指甲 v选择合适的血压袖带，有标志的箭头指向肱动脉搏动处v降温毯及升温毯治疗时予连续肛温监测，注意防止冻伤及烫伤 17ppt课件第五步、静脉通道的建立与维护第五步、静脉通道的建立与维护n无静脉通道者应立即建立静脉输液通道；n有通道者检查输液通道是否有效及输注速度是否符合病情的需要，了解所用药物；n抢救休克病人时应专人负责输液、输血，多通道输液时注意控制总的输注速度；n做好深静脉穿刺准备18ppt课件第六步、管道交接及安置 了了解解各各引引流流管管放放置置位位置置、名名称称、放放置置时时间间、长长度度、是是否否通通畅畅并并做做好好标标记记1919pptppt课件课件第七步、标本采集v血液标本如动脉血气、生化、肾功、凝血象、血常规、交叉合血v体液标本如引流液、痰液20ppt课件 第八步、肢体活动及皮肤交接v肢体活动采用肌力判断的方法v皮肤交接情况采用诺顿评分记录v提问：1、肌力分级 2、诺顿评分21ppt课件肌力分6级0级 没有活动1级 微量活动2级 在床上水平的移动3级 可以提高肢体但不能对抗阻力4级 可以提高对抗阻力，但力量较正常弱5级 正常活动2222pptppt课件课件 诺顿评分参参数数身体状况身体状况精神状况精神状况活动能力活动能力灵活程度灵活程度失禁情况失禁情况结结果果好好 一一般般不不好好极极差差思思维维敏敏捷捷无无动动于于衷衷不不合合逻逻辑辑昏昏迷迷可可以以活活动动帮帮助助下下可可以以活活动动坐坐轮轮椅椅卧卧床床行行动动自自如如轻轻微微受受限限非非常常受受限限不不能能活活动动无无失失禁禁偶偶有有失失禁禁常常常常失失禁禁大大小小便便完完全全失失禁禁分分数数4321432143214321432123ppt课件第九步、病情信息摄取v向家属或者陪送医护人员了解病情及治疗、护理经过v收集病人有关资料如各种检查报告，门诊病历及护理体检的结果24ppt课件第十步、入院宣教向家属交待现有病情、探视管理制度以及必要的相关签字手续 交待家属购买或拿来病人的必备生活用物留下家属的联系方式，以便及时与家属沟通病情25ppt课件根据病情准备CVP监测用物CVP监测的意义及异常值的含义中心静脉压(CVP)是指右心房及上、下腔静脉的压力，主要反映右心室前负荷，其高低与血容量和右心功能有关，帮助判断心功能，指导治疗和评估治疗效果正常值5-12cmH2O26ppt课件CVP5cmH2O 表示血容量不足CVP15-20cmH2O提示可能有右心功能不全或输液过量CVP升高见于右心功能不全、输液过量，还可见肺梗塞、心包填塞、缩窄性心包炎、支气管痉挛、张力性气胸、血胸、纵隔压迫腹内压增高的各种疾病，其他如应用去甲肾上腺素等血管收缩药物、使用PEEP时，均可使CVP升高。CVP降低为有效循环血容量不足。CVP临床意义：27ppt课件n CVP与血压关系如下图CVPBP原因处理原则低低血容量绝对不足补充液体 低正常血容量相对不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药纠酸舒张血管 高正常容量血管收缩过度扩张血管 正常低心功能不全或血容量不足补液试验 28ppt课件书写记录 最后及时记录接诊的病情及拟定护理计划，建立各种记录单29ppt课件整体流程物品准备体位安置意识瞳孔观察气道管理生命体征测定输液通道的维护管道交接标本采集肢体活动皮肤交接病情信息索取入院宣教建立各种记录单30ppt课件31ppt课件