应激性溃疡的防治策略课件

应激性溃疡应激性溃疡的的防治策略防治策略1应激性溃疡的防治策略1应应激激性性溃溃疡疡（Stress Ulcer，SU）是是机机体体遭遭受受严严重重创创伤伤、危危重重疾疾病病以以及及严严重重心心理理障障碍碍等等应应激激状状况况时时发发生生的的急急性性胃胃和和十十二二指指肠肠黏黏膜膜糜糜烂烂、溃溃疡疡，甚甚至至出出血血（SUB）和和穿穿孔孔等等。重重症症患患者者合合并并SUB的的死死亡亡率率高高达达80%，为为全全身身性重症疾患引起的常见消化道急症。性重症疾患引起的常见消化道急症。2应激性溃疡（Stress Ulcer，SU）是机体遭受严重创SU发发生生率率因因应应激激源源和和统统计计方方法法不不同同，文文献献报报道道差差异异很很大大。在在休休克克、创创伤伤、烧烧伤伤、脑脑外外伤伤、呼呼吸吸功功能能衰衰竭竭、肾肾功功能能衰衰竭竭以以及及严严重重感感染染等等应应激激情情况况下下，患患者者在在数数小小时时到到数数天天内内即即可可出出现现急急性性胃胃粘粘膜膜糜糜烂烂或或溃溃疡疡，内内镜镜检检查查显显示示其其发发生生率率可可达达100%，多多数数胃胃粘粘膜膜病病损损可可在在714内内消消失失。如如果果糜糜烂烂等等病病变变持持续续，则则可可出出现现大大出血，但发生出血，但发生大出血者仅占大出血者仅占2%10%。3SU发生率因应激源和统计方法不同，文献报道差异很大。在休克上上海海长长征征医医院院急急诊诊科科对对1999年年1月月至至2001年年12月月在在重重症症监监护护病病房房(ICU)住住院院的的176例例上上消消化化道道出出血血的的病病因因进进行行了了分分析析统统计计，结结果果显显示示SU是是ICU中中上上消消化化道道出出血血的的首首位位病因，病因，占占59.66%，病死率，病死率18.75%。北京积水潭医院北京积水潭医院统计发现：烧伤面积大统计发现：烧伤面积大于于30%的患者，的患者，SU的发生率可高达的发生率可高达80%100%。4上海长征医院急诊科对1999年1月至2001年12月在重症监脑脑血血管管病病变变患患者者的的SU发发生生率率非非常常高高。在在重重型型颅颅脑脑损损伤伤中中其其发发生生率率为为40%80%，脑脑出出血血：14%76%，脊脊髓髓损损伤伤：2%20%，尸尸检检发发现现中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病患患者者SU发发生生率率为为12%，是是非非神神经经系系统统疾疾病病患患者者的的2倍倍。天天坛坛医医院院每每年年收收治治重重型型颅颅脑脑外外伤伤逾逾800例例，重重型型颅颅脑脑外外伤伤合合并并严严重重SUB患患者者病病死死率率在在90%以以上上；78例例延延髓髓肿肿瘤瘤手手术术后患者后患者SUB发生率为发生率为75.6%。5脑血管病变患者的SU发生率非常高。在重型颅脑损伤中其发生率为危重患者的危重患者的SU发生率相当高发生率相当高o颅脑创伤患者颅脑创伤患者约为约为10.4%73.6%。o大面积烧伤患者大面积烧伤患者约约18.9%37.0%。o脑血管意外患者脑血管意外患者约为约为14.7%55.6%。oMODS患者患者则高达则高达43.5%85.0%。6危重患者的SU发生率相当高颅脑创伤患者约为10.4%73.年龄年龄65岁以上，特别是合并糖尿病者。岁以上，特别是合并糖尿病者。严重烧伤，面积严重烧伤，面积30%。严重感染。严重感染。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)。与与SUSU相关的高危因素包括相关的高危因素包括7年龄65岁以上，特别是合并糖尿病者。严重烧伤，面积30%。多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)。严重创伤和各种困难复杂的大型手术。严重创伤和各种困难复杂的大型手术。与与SUSU相关的高危因素包括相关的高危因素包括急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）行机械）行机械通气通气3以上。以上。各种类型休克或持续低血压状态。各种类型休克或持续低血压状态。8多器官功能障碍综合征(MODS)。严重创伤和各种困难复杂的长期应用损伤胃粘膜的药物。长期应用损伤胃粘膜的药物。心脑血管意外。心脑血管意外。其他各种严重疾患如中毒等。其他各种严重疾患如中毒等。严重心理应激。严重心理应激。与与SUSU相关的高危因素包括相关的高危因素包括9长期应用损伤胃粘膜的药物。心脑血管意外。其他各种严重疾患如中应激应激 激活激活补体补体巨噬细胞巨噬细胞多形核细胞多形核细胞释放释放炎症介质、炎症介质、细胞因子细胞因子损伤靶损伤靶器官器官胃肠道（胃肠道（SUSU、肠功、肠功能障碍）能障碍）心血管心血管(心源性休克）心源性休克）肺肺(ARDS)肾肾(肾功能不全肾功能不全)肝肝(休克肝休克肝)多器官功能多器官功能障碍综合征障碍综合征 (MODS)10应激 激活补体释放炎症介质、细胞因子损伤靶器官胃肠道（SU、通常认为应激状态下通常认为应激状态下3大因素大因素对对SU的形成起主要作用的形成起主要作用黏膜缺血黏膜缺血黏膜屏障受损黏膜屏障受损胃酸分泌升高胃酸分泌升高11通常认为应激状态下3大因素对SU的形成起主要作用黏膜缺血黏膜胃胃酸酸是是SU发发生生、发发展展和和并并发发SUB的的重重要要条条件件。SU的的发发生生机机制制因因应应激激源源不不同同而而异异。SU的的发发生生涉涉及及神神经经内内分分泌泌失失调调、胃胃粘粘膜膜保保护护机机制制削削弱弱和和胃胃粘粘膜膜损损伤伤因因子子损损伤伤作作用用相相对对增增强强等等病病理理生生理理过程，过程，是多因素综合作用的结果。是多因素综合作用的结果。12胃酸是SU发生、发展和并发SUB的重要条件。SU的发生机制因v在神经内分泌失调方面在神经内分泌失调方面一般认为下丘一般认为下丘脑、室旁核和边缘系统是应激的整合中枢，脑、室旁核和边缘系统是应激的整合中枢，TRH、5-羟色胺等中枢神经递质可能参与并介导了羟色胺等中枢神经递质可能参与并介导了SU。v神经中枢及中枢神经介质神经中枢及中枢神经介质通过交感肾通过交感肾上腺髓质、副交感胆碱能神经及其他外周神经体上腺髓质、副交感胆碱能神经及其他外周神经体液因子，作用于胃粘膜局部，引起液因子，作用于胃粘膜局部，引起粘膜保护因子粘膜保护因子粘膜保护因子粘膜保护因子保护作用削弱和损伤因子损伤作用增强保护作用削弱和损伤因子损伤作用增强保护作用削弱和损伤因子损伤作用增强保护作用削弱和损伤因子损伤作用增强，导致，导致SU。13在神经内分泌失调方面一般认为下丘脑、室旁核和边缘系统是应激v粘膜保护机制削弱粘膜保护机制削弱具体表现为微循环障具体表现为微循环障碍、粘膜屏障崩溃、上皮增殖抑制、细胞保护功碍、粘膜屏障崩溃、上皮增殖抑制、细胞保护功能减弱、胃肠动力紊乱和胃肠激素失调等，能减弱、胃肠动力紊乱和胃肠激素失调等，其中其中微循环障碍被认为是发生微循环障碍被认为是发生SU的基础。的基础。v胃粘膜损伤因子作用增强胃粘膜损伤因子作用增强胃酸、胆胃酸、胆盐等损伤因子参与盐等损伤因子参与SU的发生，加速了胃粘膜病的发生，加速了胃粘膜病变的进程。变的进程。14粘膜保护机制削弱具体表现为微循环障碍、粘膜屏障崩溃、上皮增应激时，应激时，由于胃粘膜屏障功能减弱，由于胃粘膜屏障功能减弱，胃酸向粘膜内逆流量增加，粘膜处理胃酸向粘膜内逆流量增加，粘膜处理胃酸能力减弱，胃酸对胃粘膜的损伤胃酸能力减弱，胃酸对胃粘膜的损伤相对增强。相对增强。黏膜内黏膜内pHi能较好的反能较好的反映胃酸在映胃酸在SU中的作用。中的作用。15应激时，由于胃粘膜屏障功能减弱，胃酸向粘膜内逆流量增加，粘膜正常情况下正常情况下pHi保持中性，保持中性，应激时其下降应激时其下降程度主要由反流入黏膜内的程度主要由反流入黏膜内的+总量与黏膜血流总量与黏膜血流量决定。应激时内脏血流量减少，胃肠黏膜缺血，量决定。应激时内脏血流量减少，胃肠黏膜缺血，上皮细胞能量不足以致不能产生足量的碳酸氢盐上皮细胞能量不足以致不能产生足量的碳酸氢盐和黏液，胃黏膜屏障遭到破坏，和黏液，胃黏膜屏障遭到破坏，反流入黏膜内反流入黏膜内的的+总量增加，总量增加，而由于黏膜血流量减少，不而由于黏膜血流量减少，不能将其带走，使能将其带走，使pHi明显下降，从而导致溃疡形明显下降，从而导致溃疡形成。成。16正常情况下pHi保持中性，应激时其下降程度主要由反流入黏膜内胃液胃液胃液胃液胃粘液层胃粘液层胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞被覆上皮细胞被覆上皮细胞胃粘液胃粘液-粘膜屏障粘膜屏障17胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障17胃酸在胃酸在SUSU发生中的作用发生中的作用v胃酸分泌相对增加。胃酸分泌相对增加。v胃酸逆流增加。胃酸逆流增加。v粘粘膜处理酸能力减弱。膜处理酸能力减弱。应激时应激时18胃酸在SU发生中的作用胃酸分泌相对增加。胃酸逆流增加。粘膜处SU起起病病隐隐袭袭，多多无无明明显显的的前前驱驱症症状状，SUB或或休休克克表表现现也也往往往往被被严严重重原原发发病病(如如烧烧伤伤、脓脓毒毒败败血血症症)所所掩掩盖盖，在在出出现现呕呕血血/黑黑便便后后才才被被注注意意。上上消消化化道道出出血血为为SU的的首首发发症症状状及及主主要要表表现现，偶偶有有全全胃胃肠肠道道黏黏膜膜广广泛泛糜糜烂烂出出血血和和胃胃肠肠道道穿穿孔孔。19SU起病隐袭，多无明显的前驱症状，SUB或休克表现也往往被严SU一般发生于一般发生于烧伤、脓毒症后烧伤、脓毒症后的的35。创伤和大手术后创伤和大手术后的的710。严重中风和心梗的数小时至严重中风和心梗的数小时至2周的周的时间内。时间内。20SU一般发生于临床表现烧伤、脓毒症后的35。创伤和大手术SUSU临床特点临床特点病情愈重，发病率越高。病情愈重，发病率越高。一旦发病，死亡率很高。一旦发病，死亡率很高。发病时间集中在发病时间集中在3-5d内。内。无明显前驱症状。无明显前驱症状。主要临床表现主要临床表现 出血、严重可致休克。出血、严重可致休克。21SU临床特点病情愈重，发病率越高。一旦发病，死亡率很高。发病主主要要依依靠靠病病史史和和临临床床表表现现，急急诊诊胃胃镜镜检检查查为为重重要要确确诊诊手手段段。凡凡在在严严重重应应激激状状况况下下突突然然出出现现呕呕血血或或黑黑便便甚甚至至休休克克，应应重重点点考考虑虑SU的的可能性。可能性。22主要依靠病史和临床表现，急诊胃镜检查为重要确诊手段。凡在严重v病变部位病变部位胃体最多，十二指肠、食胃体最多，十二指肠、食管空肠管空肠v病变形态病变形态缺血、充血水肿、糜烂、缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔溃疡、出血、穿孔内镜特点内镜特点23病变部位胃体最多，十二指肠、食病变形态缺血、充血水肿、糜各部位各部位SU的胃镜所见的胃镜所见24各部位SU的胃镜所见24的病理特征的病理特征表现为胃体、胃底表现为胃体、胃底等泌酸部位多发的糜烂、表浅溃疡、等泌酸部位多发的糜烂、表浅溃疡、点状或片状出血灶，直径点状或片状出血灶，直径0.5-1.0厘米，厘米，甚至更大。显微镜下可见粘膜上皮溶甚至更大。显微镜下可见粘膜上皮溶解坏死、固有膜血管充血渗出、淋巴解坏死、固有膜血管充血渗出、淋巴与浆细胞浸润等急性炎症表现，病变与浆细胞浸润等急性炎症表现，病变周围和基底无慢性炎症表现。周围和基底无慢性炎症表现。25的病理特征表现为胃体、胃底等泌酸部位多发的糜烂、表浅溃疡对对活活动动性性、持持续续性性隐隐性性出出血血，内内镜镜检检查查如如无无法法确确定定出出血血原原因因和和部部位位者者，选选择择性性腹腹腔腔动动脉脉及及分分支支胃胃左左动动脉脉造造影影可可检检测测出出0.1ml/min的的出出血血，为为胃胃镜镜的的有有效效补补充充方方法法，其其诊诊断断阳阳性性率率为为50%77%，但但临临床床上上甚甚少少使使用用。钡钡餐餐检检查查对对本本病病的的诊诊断价值十分有限。断价值十分有限。26对活动性、持续性隐性出血，内镜检查如无法确定出血原因和部位者v采采取取预预防防SU的的方方法法，能能有有效效降降低低SU发发生生率率和和死死亡亡率率。现现代代SU的的预预防防措措施施包包括括病病因因治治疗疗、ICU监监护护治治疗疗、改善微循环和药物预防等综合措施。改善微循环和药物预防等综合措施。v预防应激性溃疡，预防应激性溃疡，全面持久抑酸全面持久抑酸是关键。是关键。27采取预防SU的方法，能有效降低SU发生率和死亡率。现代SU的处理原发疾病、终止病理环节。处理原发疾病、终止病理环节。对高危人群进行对高危人群进行胃肠道早期监护。胃肠道早期监护。一般性预防一般性预防胃液胃液 pH或胃黏膜或胃黏膜pHi。胃液、呕吐物、粪便隐血。胃液、呕吐物、粪便隐血。28处理原发疾病、终止病理环节。对高危人群进行胃肠道早期监护。一积极治疗原发病积极治疗原发病，祛除应激源，尤其祛除应激源，尤其是控制重症感染和创伤。是控制重症感染和创伤。维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡。维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡。主要包括主要包括有效的镇静，有效的镇静，适当的使用血管扩张剂适当的使用血管扩张剂以改善微循环。以改善微循环。29积极治疗原发病，祛除应激源，尤其是控制重症感染和创伤。维持血刺激消化液和胃肠道激素的分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高患者提高患者提高患者提高患者的免疫功能的免疫功能的免疫功能的免疫功能，促进胃肠蠕动。促进胃肠蠕动。促进胃肠蠕动。促进胃肠蠕动。维持维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性防止肠道细菌、内毒素移位防止肠道细菌、内毒素移位防止肠道细菌、内毒素移位防止肠道细菌、内毒素移位。明显减少明显减少肠源性感染肠源性感染肠源性感染肠源性感染的发生的发生。早期肠内营养早期肠内营养30刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高患者的免疫功能，促进胃肠蠕谷氨酰胺谷氨酰胺-胃肠道必需营养素胃肠道必需营养素保护肠屏障功能。保护肠屏障功能。防止菌群易位。防止菌群易位。提高免疫功能。提高免疫功能。肠细胞能量来源。肠细胞能量来源。31谷氨酰胺-胃肠道必需营养素保护肠屏障功能。防止菌群易位。提高药物预防药物预防保护胃粘膜保护胃粘膜抗酸与抑酸抗酸与抑酸改善微循环改善微循环32药物预防保护胃粘膜抗酸与抑酸改善微循环SU的预防32o呼吸衰竭呼吸衰竭(机械通气超过机械通气超过72)。o凝血机制障碍，一年内有消化性溃凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史，疡或上消化道出血史，GCS评分评分10。o脊髓损伤。脊髓损伤。一般认为，一般认为，具有以下一项危险因素以上的患具有以下一项危险因素以上的患者应采取药物预防措施者应采取药物预防措施o应用大剂量皮质激素。应用大剂量皮质激素。33呼吸衰竭(机械通气超过72)。凝血机制障碍，一年内有消化性o烧伤面积烧伤面积35%。o器官移植，部分肝切除术。器官移植，部分肝切除术。o多发伤多发伤(创伤程度积分创伤程度积分16)。o肾功能不全，肝功能衰竭。肾功能不全，肝功能衰竭。34烧伤面积35%。器官移植，部分肝切除术。多发伤(创伤程度积抑抑酸酸、抗抗酸酸药药剂剂为为目目前前预预防防与与治治疗疗SU的的最最重重要要的的药药物物。抑抑酸酸剂剂分分为为质质子子泵泵拮拮抗抗剂剂（PPI）和和H2受受体体拮拮抗抗剂剂（H2-RA）两两大大类类。黏黏膜膜保护剂保护剂是保护胃黏膜的重要药物。是保护胃黏膜的重要药物。35抑酸、抗酸药剂为目前预防与治疗SU的最重要的药物。抑酸剂分为q抗酸剂抗酸剂氢氧化铝凝胶、氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠碳酸氢钠PPI奥美拉唑、奥美拉唑、奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、潘拖拉唑、雷贝拉唑兰索拉唑、潘拖拉唑、雷贝拉唑H2-RA西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁q黏膜保护剂黏膜保护剂硫糖铝硫糖铝硫糖铝硫糖铝、米索前列醇米索前列醇q抑酸剂抑酸剂36SU的预防抗酸剂氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠PPI奥美拉唑丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞壁细胞洛赛克洛赛克不同抑酸剂的作用机理不同抑酸剂的作用机理37丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞洛赛克不同抑药物药物胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂硫糖铝硫糖铝20ml，tidqid，连续连续46周。周。奥美拉唑奥美拉唑40mg静滴，静滴，q12h，连续，连续2周。周。HH2 2RARA 西咪替丁口服西咪替丁口服西咪替丁口服西咪替丁口服200mg200mg、静滴、静滴、静滴、静滴400mg400mg，qid qid，连续，连续，连续，连续4 4周。周。周。周。雷尼替丁口服雷尼替丁口服雷尼替丁口服雷尼替丁口服150mg150mg、静滴、静滴、静滴、静滴50mg50mg，bid bid，连续，连续，连续，连续3 3周。周。周。周。法莫替丁口服法莫替丁口服法莫替丁口服法莫替丁口服20mg20mg、静滴、静滴、静滴、静滴20mg20mg，bid bid，连续，连续，连续，连续2 2周。周。周。周。38药物胃粘膜保护剂硫糖铝20ml，tidqid，连续46vPPI的抑酸作用最强，的抑酸作用最强，其疗效明显优其疗效明显优于于H2-RA、抗酸药和黏膜保护剂。、抗酸药和黏膜保护剂。vH2-RA的疗效稍优于黏膜保护剂的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂，和抗酸剂，但医源性肺炎的发生率较但医源性肺炎的发生率较高，可能影响其将来应用。高，可能影响其将来应用。临床证实临床证实39PPI的抑酸作用最强，其疗效明显优于H2-RA、抗酸药和黏膜v抗酸剂抗酸剂已被黏膜保护剂取代而不再发挥已被黏膜保护剂取代而不再发挥重要作用。重要作用。v黏膜保护剂黏膜保护剂可吸附胃蛋白酶和胆酸，可吸附胃蛋白酶和胆酸，改善胃黏液、黏膜屏障和黏膜血流，从而改善胃黏液、黏膜屏障和黏膜血流，从而可防治再灌流损伤和可防治再灌流损伤和SU。由于对胃内酸度。由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低。影响较小，因此其医源性肺炎发生率低。临床证实临床证实40抗酸剂已被黏膜保护剂取代而不再发挥重要作用。黏膜保护剂可吸附17.9%0胃内pH4201612840预防预防SU，胃内，胃内pH一定要一定要4Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68溃疡发溃疡发生率生率%4117.9%0胃内pH4201612840预防S不同胃内不同胃内pH出血的发生率出血的发生率Martin LF et al.Surgery 1980;88(1):59例数例数 上消化道出血发生率上消化道出血发生率(%)pH 4.039例例 55077例例 18042不同胃内pH出血的发生率Martin LF et al.不同抑酸剂不同抑酸剂的维持时间的维持时间P443不同抑酸剂的维持时间P0.001 vs.omeprazo不同药物具有不同的胃内酸度控制不同药物具有不同的胃内酸度控制Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-1644不同药物具有不同的胃内酸度控制Chinese Journal奥美拉唑、奥美拉唑、与与H H2 2拮抗剂作用的比较拮抗剂作用的比较 奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑H H H H2 2 2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂抑制质子泵(泌酸的最终环节)拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰 胆碱受体无作用作用强大，完全阻止各种 抑酸能力有限刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性 迅速产生耐受性作用持久、递增，3 5d 用药12小时后作用减弱、后达稳态 增加剂量不能克服 胃内pH维持平稳 胃内pH波动较大David C.Metz，MD University of Pennsylvania45奥美拉唑、与H2拮抗剂作用的比较 奥美拉唑H2受体拮抗剂抑制奥美拉唑与雷尼替丁预防奥美拉唑与雷尼替丁预防SU效果比较效果比较 Levy，Dig Dis Sci，1997，雷尼替丁组雷尼替丁组 35 31两组比较：两组比较：P0.05奥美拉唑奥美拉唑组组 32 6例例 数数 SU发生率发生率46奥美拉唑与雷尼替丁预防SU效果比较 Levy，Dig DPPI与与H2RA预防预防SUB效果比较效果比较Levy MJ et al.Dig Dis Sci.1997;42:1255-1259.%Patients47PPI与H2RA预防SUB效果比较Levy MJ et al硫糖铝、雷尼替丁、奥美拉唑预防硫糖铝、雷尼替丁、奥美拉唑预防SUBSUB效果比较效果比较%Patients BleedingBLEEDING(n=108)Azevedo JR et al.Crit Care Med.2000;27:41148硫糖铝、雷尼替丁、奥美拉唑预防SUB效果比较%Patie0510152025奥美拉唑与西咪替丁预防高血压脑出奥美拉唑与西咪替丁预防高血压脑出血患者血患者SUSU对比研究对比研究奥美拉唑西咪替丁无抗酸药物组王寅生等.中华消化杂志1999，19：34-352.717.0723.26SU发发生率生率(%)P6。v维持有效血容量（输血、补液）。维持有效血容量（输血、补液）。52SU并发消化道出血的治疗止血及防止再出血。迅速提高胃内pH，使胃内使胃内pH持续维持在持续维持在6以上可以以上可以持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能53使胃内pH持续维持在6以上可以持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗病灶处血栓形成病灶处血栓形成对对SUB的止血起着关键的作的止血起着关键的作用。用。胃蛋白酶对血栓溶解起主要作用，胃蛋白酶对血栓溶解起主要作用，而胃而胃酸直接溶栓的作用相对较小。血小板的黏附和聚酸直接溶栓的作用相对较小。血小板的黏附和聚集对血栓形成起重要作用。胃蛋白酶的活性呈集对血栓形成起重要作用。胃蛋白酶的活性呈pH依赖性。胃蛋白酶原向胃蛋白酶的转化也呈依赖性。胃蛋白酶原向胃蛋白酶的转化也呈pH依依赖性，胃蛋白酶赖性，胃蛋白酶(人类主要的胃蛋白酶人类主要的胃蛋白酶)在在pH为为14时才有活性，时才有活性，pH为为1.53.5时活性最理想，时活性最理想，pH3.5时活性很低，时活性很低，pH为为46时失活，时失活，pHi6时时被破坏。被破坏。54病灶处血栓形成对SUB的止血起着关键的作用。胃蛋白酶对血栓溶=pH 1 4 之间之间 有两个最适有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓=pH=4 时时 活性明显降低活性明显降低=pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大胃蛋白酶最大活性活性%1234胃液 pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性55 pH 1 4 之间 Adapted from Be在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚X 将胃内将胃内 pH 仅提高到仅提高到 4以上仍不够理想以上仍不够理想010203040506070血小板解聚率(%)Ph=7.3pH=4.8对照对照胃蛋白酶胃蛋白酶56在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚 将胃内 pH 仅提高到 血小板聚集血小板聚集也呈高度的也呈高度的pH依赖性，依赖性，pH6时才时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为能聚集，血小板聚集的最佳状态为pH78，血栓才能形成，只有，血栓才能形成，只有24内内大部分时间胃液维持大部分时间胃液维持pH 6才能控制才能控制活动性上消化道出血。活动性上消化道出血。57血小板聚集也呈高度的pH依赖性，pH6。药物治疗药物治疗l局部用药局部用药胃管内胃管内还可注入还可注入胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂硫糖铝，第硫糖铝，第1每每21次，每次次，每次60ml；第；第2、3每每21次，次，每次每次20ml；以后每；以后每41次，每次次，每次10ml。64胃管内可注入5%碳酸氢钠溶液，每341次，每次注入30m应应慎用胃黏膜血管收缩药物慎用胃黏膜血管收缩药物(如去甲肾上如去甲肾上腺素腺素)和冰水灌洗，因为可以和冰水灌洗，因为可以加重胃黏膜加重胃黏膜缺血。缺血。凝血酶凝血酶5001000U胃管内注入，每天胃管内注入，每天46次。次。药物治疗药物治疗l局部用药局部用药65应慎用胃黏膜血管收缩药物(如去甲肾上腺素)和冰水灌洗，因为可2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南诊治指南明确指出明确指出:诊断明确后推荐使用诊断明确后推荐使用大大剂量剂量PPI(如如奥美拉唑奥美拉唑80mg静推后，以静推后，以8mg/h输注持续输注持续72h）。）。药物治疗药物治疗l全身用药全身用药全身用药全身用药qPPIPPI奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑首剂首剂80mg静推后，静推后，40mg静推，静推，q8h。662004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:奥美拉唑对胃内奥美拉唑对胃内pHpH的控制的控制40 mg iv80 mg iv 8 mg/hVD24小时内维持时间24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24pH 6(P 4(P0.05)Laterre PF et al.Crit Care Med.2001;29:193167奥美拉唑对胃内pH的控制40 mg iv24小时内维持时间204812162012.632.32(h)19.481.63(h)奥美拉奥美拉唑唑40mg奥美拉唑奥美拉唑80mg+8mg/hP6的时间的时间两种不同剂量奥美拉唑治两种不同剂量奥美拉唑治疗疗SUBSUB比较研究比较研究LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with*)mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-56804812162012.632.32(h)19.481.西咪替丁静滴西咪替丁静滴600mg，每，每6h一次。一次。雷尼替丁静滴雷尼替丁静滴50mg，bid。法莫替丁静滴法莫替丁静滴20mg，bid。药物治疗药物治疗l全身用药全身用药qqH2RA69西咪替丁静滴600mg，每6h一次。雷尼替丁静滴50mgq生长抑素（内源性胃肠肽）生长抑素（内源性胃肠肽）药物治疗药物治疗l全身用药全身用药抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌。抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌。收缩内脏血管、降低门脉压力，减少出血。收缩内脏血管、降低门脉压力，减少出血。减少组胺等应激性因素的作用。减少组胺等应激性因素的作用。刺激胃黏液释放，保护胃粘膜。刺激胃黏液释放，保护胃粘膜。70生长抑素（内源性胃肠肽）药物治疗全身用药抑制胃酸、胃蛋白酶及善宁善宁善宁善宁0.1mg皮下注射，皮下注射，q8 q6。思他宁思他宁思他宁思他宁250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250 ug/h静滴。静滴。止血药物直至出血停止后再维持止血药物直至出血停止后再维持35qq生长抑素（内源性胃肠肽）生长抑素（内源性胃肠肽）和宁和宁和宁和宁250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250ug/h静滴静滴71善宁0.1mg皮下注射，q8 q6。思他宁250u生长抑素治疗生长抑素治疗SUB的临床效果的临床效果0246810输血量输血量止血时间止血时间生长抑素雷尼替丁生长抑素控制生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁效果优于雷尼替丁J L Balibrea Cancere et al 12P0.06P4，这时，这时胃腔胃腔内革兰阴性菌可大量生长内革兰阴性菌可大量生长。据统计，当。据统计，当胃液胃液pH4.0时，时，细菌检出率高达细菌检出率高达59%。82胃酸可杀灭摄入胃内的细菌，在酸性环境下，只有幽门螺杆菌才可以胃肠道定植菌胃肠道定植菌是口咽部细菌的重是口咽部细菌的重要来源。要来源。这些定植菌会通过这些定植菌会通过反流或反流或逆行逆行等方式到达口咽部等方式到达口咽部繁殖生长，繁殖生长，并通过误吸等方式而进入呼吸道，并通过误吸等方式而进入呼吸道，导致导致NP的发生。的发生。83胃肠道定植菌是口咽部细菌的重要来源。这些定植菌会通过反流或逆 胃内容物胃内容物横横 膈膈食道食道返流返流反复发烧、反复发烧、痰痰多、肺炎多、肺炎(包括营养液）包括营养液）胃内容胃内容溢出溢出 误吸误吸84胃内容物横 膈食道返流反复发烧、痰多、肺炎(包括营养液）另外，另外，建立人工气道特别是应用呼吸建立人工气道特别是应用呼吸机的患者，机的患者，含有大量细菌的口咽部分含有大量细菌的口咽部分泌物泌物会会积聚在插管或套管气囊的上积聚在插管或套管气囊的上方方。这些潴留物会在气囊放气时。这些潴留物会在气囊放气时直接直接进入下呼吸道进入下呼吸道，也可，也可沿气囊与气管沿气囊与气管之间的间隙之间的间隙侵入下呼吸道造成侵入下呼吸道造成NP。85另外，建立人工气道特别是应用呼吸机的患者，含有大量细菌的口咽声门下间隙 声门下间隙声门下间隙86声门下间隙声门下间隙86 气囊间隙气囊间隙 气管套管气管套管 口咽部分泌物口咽部分泌物87气囊间隙气管套管口咽部分泌物医源性肺炎87对抑酸剂及胃黏膜保护剂对抑酸剂及胃黏膜保护剂是否导致是否导致NP发生率增高及两者之间是否有差异，发生率增高及两者之间是否有差异，目目前尚有争议，有作者认为减少胃内酸度可致胃内前尚有争议，有作者认为减少胃内酸度可致胃内细菌过生长但不一定使呼吸道细菌过生长。有人细菌过生长但不一定使呼吸道细菌过生长。有人发现用抗生素清除胃内细菌后，并不能减少发现用抗生素清除胃内细菌后，并不能减少NP发发生率。生率。但多数学者认为，但多数学者认为，H2RA和胃黏膜保和胃黏膜保护剂会增加护剂会增加NP的发生率。的发生率。88对抑酸剂及胃黏膜保护剂是否导致NP发生率增高及两者之间是否有 Driks等报道等报道使用使用H2RA后后NP发生率发生率为为23%，单用抗酸剂为，单用抗酸剂为5.9%，硫糖铝，硫糖铝为为11.5%。Ryan进行的一项前瞻性研进行的一项前瞻性研究中，使用机械通气的究中，使用机械通气的114例危重患者例危重患者被随机分为硫糖铝和西咪替丁组，两被随机分为硫糖铝和西咪替丁组，两组间组间NP发生率无差异。发生率无差异。89 Driks等报道使用H2RA后NP发生率为23%，单用抗酸 肺炎发生率肺炎发生率抑酸剂组抑酸剂组 11.4%硫硫 糖糖 铝铝 15.4%p0.05应用制酸剂后肺炎发生率比较应用制酸剂后肺炎发生率比较90 肺PPI和生长抑素引起和生长抑素引起NP的报道较少。的报道较少。Lasky等用奥美拉唑预防等用奥美拉唑预防SU，NP发生率为发生率为28.3%，但病例数只有，但病例数只有60例，且无对照组。例，且无对照组。目前，多数学者认为，目前，多数学者认为，PPI和生长抑和生长抑素导致素导致NP的可能性明显小于的可能性明显小于H2RA和胃黏和胃黏膜保护剂，其原因并不清楚。膜保护剂，其原因并不清楚。91PPI和生长抑素引起NP的报道较少。Lasky等用奥美拉唑预可通过采取如下措施减少可通过采取如下措施减少NP的发生的发生w积极治疗原发病积极治疗原发病w缩短机械通气的时间缩短机械通气的时间w半卧位半卧位w早期的肠道营养早期的肠道营养w正确掌握制酸剂和胃黏膜保护剂使用指证正确掌握制酸剂和胃黏膜保护剂使用指证92可通过采取如下措施减少NP的发生积极治疗原发病缩短机械通气的v早期预防早期预防SU的发生非常重要。的发生非常重要。vSUB的发生可的发生可明显加重原发病明显加重原发病的病情。的病情。v重症病人重症病人应警惕应警惕SUSU的发生。的发生。v胃酸是发生胃酸是发生SU的的关键因素。关键因素。v胃内胃内pH4，可预防可预防SU的发生。的发生。93早期预防SU的发生非常重要。SUB的发生可明显加重原发病的病v奥美拉唑奥美拉唑是目前防治是目前防治SUSU较为理想的较为理想的的药物。的药物。v主张抑酸剂与胃黏膜保护剂主张抑酸剂与胃黏膜保护剂联合应联合应用，用，对出血量较大者可加用对出血量较大者可加用生长抑素生长抑素。v胃内胃内pH6，可治疗可治疗SUB。94奥美拉唑是目前防治SU较为理想的的药物。主张抑酸剂与胃黏膜保谢谢 谢谢95谢 谢95