应激性溃疡的预防和治疗课件

应激性溃疡的预防和治疗第一页，共40页。应激性溃疡的预防和治疗应激性溃疡的预防和治疗应激性溃疡的预防应激性溃疡的定义 严重应激因素引起的严重应激因素引起的 消化道粘膜病变消化道粘膜病变 包括腐败、溃疡及合并出血包括腐败、溃疡及合并出血等等2021/1/122第二页，共40页。应激性溃疡的定义2021/1/122第二页，共40页。应激性溃疡的同义词急性胃黏膜病变 Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML急性腐败性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡急性胃黏膜出血急性胃黏膜血管收缩综合症上消化道急性应激性黏膜病变 Acute Stress Mucosal Lesion，ASML2021/1/123第三页，共40页。应激性溃疡的同义词急性胃黏膜病变 应激性溃疡分型应激性溃疡应激性溃疡 创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭、DIC、严重精神刺激、机械通气、严重精神刺激、机械通气Curling溃疡溃疡 大面积烧伤大面积烧伤(35%)药物性溃疡药物性溃疡 NSAIDS、类固醇等、类固醇等 Cushing溃疡溃疡 颅脑疾病：外伤、出血、堵塞、肿瘤、感染、手术等颅脑疾病：外伤、出血、堵塞、肿瘤、感染、手术等2021/1/124第四页，共40页。应激性溃疡分型应激性溃疡2021/1/124第四页，共40页应激性溃疡的发病机制应激因素胃粘膜损伤因素作用增强胃黏膜防御因素减弱神经内分泌2021/1/125第五页，共40页。应激性溃疡的发病机制应胃粘膜损伤因素作用增强胃黏膜防御因素减应激性溃疡的发病机制胃粘膜保护机制削弱黏膜下微循环障：GMBF粘液屏障功能异常黏膜屏障障碍 粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常上皮屏障功能异常 PGE的影响：细胞保护/适应性细胞保护 巯基类物质：GSH细胞的稳定性和完好性 胃肠激素：SS、EGF2021/1/126第六页，共40页。应激性溃疡的发病机制胃粘膜保护机制削弱黏膜下微循环障：胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障2021/1/127第七页，共40页。胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障2021/1应激性溃疡的发活力制 胃粘膜损伤因素作用增强胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用:氧自由基等食管下段括约肌功能障碍2021/1/128第八页，共40页。应激性溃疡的发活力制 胃粘膜损伤因素作用增强胃酸分泌增脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs)平均pH pH4时间百分率(%)术中3.30.4 63.020.1术前2.10.7*98.318.4*术后0.80.2*99.837.6*P0.05,*P0.01,和术后pH比较;P0.05,和术前pH比较2021/1/129第九页，共40页。脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs)肝脏与应激性溃疡肝脏与应激性溃疡肝脏部分切除术断流与分流术肝脏移植肝硬化2021/1/1210第十页，共40页。肝脏与应激性溃疡肝脏部分切除术2021/1/1210第十页，应激性溃疡的内镜及病理特点 部 位：胃体部最多 形 态：多为形态不规那么的多发表浅溃疡 边界清楚,周围水肿不明显 溃疡基底部及边缘无明显纤维化 2021/1/1211第十一页，共40页。应激性溃疡的内镜及病理特点2021/1/1211第十一页，共应激性溃疡2021/1/1212第十二页，共40页。2021/1/1212第十二页，共40页。应激性溃疡临床特点病情愈重、发病率越高一旦发病、死亡率很高发病时间集中在24H-10天，尤其3-5天内主要临床表现：出血多为呕血，间歇性 出血量与原发病严重程度无关 无明显前驱病症 出血后原发病会加重,少数并发穿孔 2021/1/1213第十三页，共40页。应激性溃疡临床特点病情愈重、发病率越高2021/1/1213应激性溃疡的预防与治疗 一般处理：积极处理原发疾病及其并发症 胃肠道的监护 早期进食药物：黏膜保护剂 抗酸剂抑酸剂 改善微循环内镜下止血 2021/1/1214第十四页，共40页。应激性溃疡的预防与治疗 一般处理：2021/1/1214第十加强胃肠道监护胃管内胃液胃管内胃液 pH pH检测检测 胃管内胃管内胃液、粪便隐血胃液、粪便隐血 2021/1/1215第十五页，共40页。加强胃肠道监护胃管内胃液 pH检测 2021/1/1215第早期进食成份：牛奶、要素饮食等作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复2021/1/1216第十六页，共40页。早期进食成份：牛奶、要素饮食等2021/1/1216第十六页粘膜保护剂硫糖铝硫糖铝Sucralfate 1 gm Po q 6 h Sucralfate 1 gm Po q 6 h 前列腺素：前列腺素：米索前列醇米索前列醇Misoprostol 200Misoprostol 200 Po q 6 h Po q 6 h 其它其它2021/1/1217第十七页，共40页。粘膜保护剂硫糖铝Sucralfate 1 gm Po q GH2MPPH+K+丙谷胺西咪替丁哌仑西平不同抑酸制的作用机理壁 细 胞奥美拉唑2021/1/1218第十八页，共40页。GH2MPPH+K+丙谷胺西咪替丁哌仑西平不同抑酸制的作用机H2-receptor antigonist西咪替丁Cimetidine雷尼替丁Ranitidine法莫替丁Famotidine尼沙替丁Nizatidine2021/1/1219第十九页，共40页。H2-receptor antigonist西咪替丁CimProton Pump InhibitorOmeperazoleLansoperazolePantoperazoleRebeperazoleNexiumLosec injectionLosec MUPS (multiple unit pellet system)2021/1/1220第二十页，共40页。Proton Pump InhibitorOmeperazo对抗酸抗酸剂的要求的要求pH4pH6无明显不良反响2021/1/1221第二十一页，共40页。对抗酸剂的要求pH42021/1/1221第二十一页，共4不同胃内不同胃内pHpH出血发生率出血发生率Martin LF et al.Surgery 1980;88(1):592021/1/1222第二十二页，共40页。不同胃内pH出血发生率Martin LF et al.S抑酸剂使胃内抑酸剂使胃内pHpH6在治疗上消化道出血时的作用在治疗上消化道出血时的作用恢复血小板聚集功能恢复血小板聚集功能使凝血反响正常进展使凝血反响正常进展使胃蛋白酶失活使胃蛋白酶失活稳固内镜治疗的效果稳固内镜治疗的效果 2021/1/1223第二十三页，共40页。抑酸剂使胃内pH6在治疗上消化道出血时的作用恢复血小板不同不同pHpH下血小板的聚集率下血小板的聚集率2021/1/1224第二十四页，共40页。不同pH下血小板的聚集率2021/1/1224第二十四页，共在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚*胃蛋白酶胃蛋白酶对照对照X 将胃内 pH 仅进步到 4以上仍不够理想2021/1/1225第二十五页，共40页。在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚*胃蛋白酶对照 将胃内 pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性pH 1 4之间有两之间有两 个最适个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓pH 4 时活性明显降低时活性明显降低pH 6以上时活性完全丧以上时活性完全丧失失2021/1/1226第二十六页，共40页。pH与人胃蛋白酶活性pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶洛赛克预防脑血管疾病洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血并发上消化道出血作者 疾病 例数 出血率(%)治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 蒋 健等 高血压脑病术后 19 48*520张淑君等 脑血管疾病 王昌华等 高血压脑病金夙艳等 脑出血或脑堵塞 5050 230 *西咪替丁对照组2021/1/1227第二十七页，共40页。洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血作者 洛赛克治疗上消化道出血有效率洛赛克治疗上消化道出血有效率疾病 治疗组 对照组*脑出血 77.7%40%肺心呼衰70%28%注：治疗组64例 对照组42例 *西咪替丁对照组2021/1/1228第二十八页，共40页。洛赛克治疗上消化道出血有效率疾病 治疗组内镜下止血喷洒止血药 去甲肾上腺素 孟式溶液 凝血酶 医用黏合剂：a氰基丙烯三氟异丙脂注射药物 酒精 立止血 肾上腺素高频电凝、微波等 2021/1/1229第二十九页，共40页。内镜下止血喷洒止血药2021/1/1229第二十九页，共40预后原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症2021/1/1230第三十页，共40页。预 后原发疾病的性质及严重程度2021/1/1230第三十SummaryWhoWHENHOWWHAT2021/1/1231第三十一页，共40页。SummaryWho2021/1/1231第三十一页，共40谢谢 谢谢2021/1/1232第三十二页，共40页。谢 谢2021/1/1232第三十二页，共40页。Who All patients who are:-ventilator dependent-head injured-spinal cord injured-receiving:-heparin(other than mini-dose prophylaxis)-NSAID-steroids-multisystem organ failure-burn 35%-ISS 25-NPO 5 days What Note:if patient is receiving enteral feeding,does not need either sucralfate or H2.First choice:Sucralfate 1 gm Po q 6 h(may be given down NGT despite NPO status)Second choice(only if sucralfate contraindicated):H2 blocker(choose by cost,no compelling evidence to support any one over any other,in general)Cimetidine:400 mg Po BIDFamotidine:20 mg Po BIDFamotidine:40 mg IV q12Famotidine:40 mg IV continuous infusion(3.3 mg/hr)over 24 hr.Note:should not use combination therapy:sucralfate+H2.When Prophylaxis should be begun as soon as possible,certainly within 24 hours of admission.Where Prophylaxis should be used in all patients who meet criteria,and are located anywhere in hospital.Why 5%to 20%of ICU patients may develop clinically significant GI bleeding.The use of sucralfate is not associated with any drug interactions(as are the H2 blockers),and concerns about nosocomial pneumonia,electrolyte disturbances and bowel dysfunction are associated with particulate antacids(Maalox,etc.).Special NoteEarly enteral nutrition is probably the best way to avoid stress ulcer problems,and therefore should be instituted as soon as clinically possible.In addition,adequate resuscitation may well reduce the risk of stress ulcers and should be encouraged.2021/1/1233第三十三页，共40页。Who 2021/1/1233第三十三页，共40页。神经内分泌因素神经中枢：下丘脑等神经中枢：下丘脑等神经介质：皮质激素、儿茶酚胺等神经介质：皮质激素、儿茶酚胺等传导途径：植物神经系统传导途径：植物神经系统 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴2021/1/1234第三十四页，共40页。神经内分泌因素神经中枢：下丘脑等2021/1/1234第三十应激性溃疡出血的发生率2021/1/1235第三十五页，共40页。应激性溃疡出血的发生率2021/1/1235第三十五页，共4脑出血病人脑出血病人PPIPPI预防应激性溃疡预防应激性溃疡胃内胃内pHpH动态变化动态变化 发病时 3天 6天 9天 PPI 组 对照组 1.560.05 1.640.07*1.660.36*1.710.45*两组比较*林学壬林学壬 1997，102021/1/1236第三十六页，共40页。脑出血病人PPI预防应激性溃疡胃内pH动态变化林学壬 19应激性溃疡预防和治疗的关系预防主要指不发病治疗主要指控制出血预防和治疗措施根本相似预防失败时要更改措施2021/1/1237第三十七页，共40页。应激性溃疡预防和治疗的关系预防主要指不发病2021/1/12沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同不同pHpH对血小板聚集率的影响血小板聚集率的影响2021/1/1238第三十八页，共40页。沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集应激性溃疡预防失败的措施增加剂量增加药物更换药物改静脉用介入手术2021/1/1239第三十九页，共40页。应激性溃疡预防失败的措施增加剂量2021/1/1239第三十谢谢第四十页，共40页。谢谢第四十页，共40页。