医疗质量持续改进与核心医疗制度管理课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、当前医疗质量存在的突出问题1、医务人员毕业后教育、培训滞后，医务人员整体素质、基本技能和业务技术水平有待提高。2、医务人员还没有完全适应法治社会中“权责对等”的医患关系，患者的知情权、参与权和选择权等没有得到充分尊重和保证。医患沟通有待加强。3、受市场经济的影响，高新技术应用缺乏规范化管理，过度医疗、不必要的静脉输液、不合理用血等问题严峻。医疗技术管理和医疗规范执行有待加强。一、当前医疗质量存在的突出问题1、医务人员毕业后教育、培训滞1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4、部分医务人员责任心不够，没有充分考虑到不恰当医疗行为给患者造成的不必要伤害，没有落实医疗核心制度，导致医疗事故或差错时有发生。医德医风有待加强。5、没有形成一种疾病多种治疗手段综合治疗的模式，不能保证治疗的高效率和高水平，频繁转科给病人带来不便。多学科联合诊疗有待加强。6、缺乏科学、有效的医疗缺陷报告、监测、评价系统。医疗质量考核体系有待健全，监督检查力度有待加强。4、部分医务人员责任心不够，没有充分考虑到不恰当医疗行为给患2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。7、医疗核心制度落实不到位，表现在：（1）、首诊负责落实不好表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治：对患者所提问题解答简单，不耐心；不能处理的问题不及时请上级医师诊治；不是本专科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释；本专科不能处理的问题不及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗。7、医疗核心制度落实不到位，表现在：3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（2）、查房制度落实不到位个人方面：经治医生不能做到每日至少2次的查房，节假日让其他医生代查，甚至三天见不到医师；上级医生不按时查房或查房流于形式，只听下级医生的口头报告，既不对病人检诊，也不检查下级医生的病历；科室方面：普遍存在对三级查房重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊；非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人实际情况，使三级查房起不到真正解决临床实际问题的作用。（2）、查房制度落实不到位4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（3）、病历内涵质量不高表现在：首页填写不规范，空项、漏项较多心；记录描述不详实，要素不全，甚至诊断当主诉，现病史中主要症状描述不准确，层次不清晰。如感觉应以过敏、减退、消失描述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以”障碍”描述感觉和运动状况，不准确；诊断名称不准确，有的把疾病的症状、体征、检查结果当诊断，有的排列无序、主次颠倒；（3）、病历内涵质量不高5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（3）、病历内涵质量不高病程记录不按规定时限完成，记录内容简单，对异常检验检查结果缺少必要的分析、判断，对病情变化和处理措施记录不及时；小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施；知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，以及病危通知无家属签字确认；电子医嘱签名不及时；检查项目不全；对检查结果不正常的病人，缺少必要的进一步检查，或治疗后复查；质量评定不严格，科主任对病历等级评定把关不严，所有出院病历均评定为甲级病案。（3）、病历内涵质量不高6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（4）、病例讨论制度落实不认真表现在术前病例讨论对于合并其它疾病，或涉及其它专科时，往往协作和配合不够，甚至有的将择期手术按急诊实施，回避术前讨论；疑难病例讨论走过场，只有科主任、上级医师和管床医师参加，其余相关人员不参加或静坐无言；死亡讨论未在规定时限内完成。讨论质量不高，材料准备不充分，病情介绍没重点，重要的检查检验结果无分析，不能深入分析死亡原因，更没有经验教训可谈。（4）、病例讨论制度落实不认真7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（5）、会诊制度落实不规范表现在会诊医师资历达不到要求，包括安排主治医师以下人员承担院内会诊，特别是让刚刚单独值班（或轮转）的住院医师参加急诊会诊，使得会诊质量不高，耽误病人诊疗；会诊时限达不到：普通会诊应在48（24）小时内完成，急诊会诊须在10分钟内到达。（6）、值班制度落实不严格表现在值班医生缺位，导致病人病情突变因抢救不及时死亡；安排轮转医生或无医师执业资格证的医师临时代班；科室二线值班人员不在医院，遇有紧急情况时不能按时到达。（5）、会诊制度落实不规范8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（7）、查对制度落实不细致医疗、护理、医技、药房都有各自的查对制度，查对的项目、内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却常常被忽视，以至于出现非常低级，但影响很大的问题。譬如，湖北仙桃等地发生的手术部位开错事故，抢救药物剂量把握不当造成病人损伤，因检查报告病人姓名错误，险致错误手术，以及发错药被病人投诉等。（7）、查对制度落实不细致9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、问题的成因1、人力资源紧缺，有效工作时间不足2、医师责任心不强，法律观念淡薄3、医师结构不合理，接诊不及时4、科室负责人责任意识不强5、检查考评的手段和方法不多二、问题的成因10资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1、建立健全医院医疗质量管理体系，充分发挥各委员会和科室质控小组职能主管院长主管院长医疗质量与安全管理委员会医院各职能、主管部门病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会手术安全委员会伦理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医学装备委员会学术委员会各各科科室室质质量量与与安安全全管管理理小小组组医院质量与安全管理委员会教学质量管理委员会医疗事故鉴定委员会实验生物安全管理委员会委员会三、措施得力，保障医疗质量可持续改进1、建立健全医院医疗质量管理体系，充分发挥各委员会和科室质控11资料仅供参考,不当之处，请联系改正。各委员会认真履行职责每半年召开质量与安全委员会例会，通过例会汇报具体工作情况，提出存在的问题，制定整改措施，督促检查各部门落实情况，通过医疗质量考核推进医院医疗质量与安全持续发展。成立科室质量控制小组，科室主任为第一责任人，任组长。与护士长、临床路径管理员、院感专干、高年资医师组成质控小组。每月召开1次科室质量与安全工作会议，其职责和任务是制定科室质量目标，分析讨论本科室医疗质量数据、患者投诉情况、质量缺陷等问题，制定整改措施。主要内容有：病历质量、临床用血、抗生素使用、手术安全管理、危急值、医疗安全（不良）事件、纠纷、非计划再次手术 12资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2、加强制度建设，规范医疗行为，落实核心制度v 编印了医疗核心制度手册、等级医院评审应知应会v 修订了医院医疗管理制度汇编、药事管理制度汇编、医院感染管理制度汇编涵盖医疗制度200余项v 制定了新医大二附院基本药物目录、重症医学科医疗制度手册、手术安全管理委员会手册等v 根据等级医院评审要求和医院实际需要，新增医疗制度近百项（住院患者诊疗计划评价与核准制度、住院超过30天患者管理与评价制度、患者参与医疗安全管理制度等）。2、加强制度建设，规范医疗行为，落实核心制度 编印了医疗核13资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v强化临床“危急值”管理，涵盖检验、输血、影像、病理、心电、内镜等项目，规范报告流程，实现了信息系统预警。根据实际工作，对危急值项目进行阶段性分析，适时更新危急值项目，v个别科室（血液科）的危急值上下限进行调整。适合各科室的危急值项目。如神经外科的剧烈头痛，麻醉科的酗酒患者等。医疗质量持续改进与核心医疗制度管理课件14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v 实行手术/麻醉医师资格分级授权管理，开展医师资格定期评价与再授权，将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。以两年一度医师定期考核为载体，进行资格再授权工作，从医德医风、实际工作能力（经手术安全管理委员会审核评价）、技术职称三方面进行再授权。实行手术/麻醉医师资格分级授权管理，开展医师资格定期评价与15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。严格落实手术安全核查与风险评估制度。实施手术医生、麻醉医师、手术护士三方核查，确保医疗安全。手手术安全核安全核查执行率不达行率不达标人人员因素因素人人员配配备不足不足培培训力度不足力度不足核核查意意识不不强强核核查流程流程简化化制度流程制度流程监督督监督力度不足督力度不足管理上不重管理上不重视手术安全核查执行率不达标原因分析手术安全核查执行率不达标原因分析 严格落实手术安全核查与风险评估制度。实施手术医生、麻醉医16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。明确责任，实时监管。术前划线制度落实把关科室为手术室，术前不执行划线，手术患者不允许接入手术室；手术安全核查制度落实把关科室为麻醉科，术前不进行认真的三方核查不予麻醉。积极推行医疗安全（不良）事件主动报告制度，医务部归口管理。对不良事件进行分析，研究如何规避不良事件发生，发掘医疗安全不良事件的根源，持续改进。明确责任，实时监管。术前划线制度落实把关科室为手术室，术前不17资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3、加大培训考核，提高知晓率，落实执行力 结合实际需求，真对岗前培训、三基三严培训、住院医师规范化培训制定详细培训计划。组织专题培训，对医疗核心制度、应急预案与流程、法律法规、患者安全等内容进行培训。做到有计划、有培训、有考核、有分析，提高医务人员知晓率，落实患者安全目标。目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标二、提高用药安全目标三、严格执行特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标三、严格执行特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室目标六、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全目标十、鼓励患者参与医疗安全3、加大培训考核，提高知晓率，落实执行力 结合实际需求，18资料仅供参考,不当之处，请联系改正。核心制度培训：加强首诊负责制、三级查房制、疑难病历讨论制、病历书写规范等核心制度的培训，严禁推诿病人、查房流于形式、病例讨论走过场等现象。u医疗机构临床用血管理办法2012.8.1起实施u抗菌药物临床应用管理办法 2012.8.1起实施核心制度培训：加强首诊负责制、三级查房制、疑难病历讨论制19资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病历书写培训：将病历规范化书写作为三基三严培训的重点工作，住院病历实施三级质控，通过医院内网和每月的医疗信息简报公示质控病历具体情况，奖优罚劣，提升病历质量。科室质控科室质控小组小组质管科兼职质管科兼职质控员质控员临床质控临床质控专家专家病历书写培训：将病历规范化书写作为三基三严培训的重点工作20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。死亡病历死亡病历超长住院超长住院病历病历输血病历输血病历运行病历运行病历终末病历终末病历抗菌药物抗菌药物病历病历开展的常规病历质量控制 死亡病历超长住院输血病历运行病历终末病历抗菌药物开展的常规21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4、积极开展多学科联合诊疗，开展病例大讨论活动 对疑难病例、肿瘤患者，实行多学科联合诊疗，相关学科的专家一起，集思广益，分析讨论疑难病症的现状及治疗方案，为病人量身制定最优方案，保障患者安全。通过开展病例大讨论活动旨在解决临床疑难复杂问题，总结临床经验和教训，培养年轻医师临床思维能力，达到持续质量改进，提高病人满意度。4、积极开展多学科联合诊疗，开展病例大讨论活动通过开展病例大22资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5、组织各类竞赛，规范医疗行为，提高技术水平。通过开展临床、医技三基技能大比武活动，医务人员的法规意识、服务意识、奉献意识进一步增强，医学专业知识进一步强化，临床操作技能进一步提高，能力素质全面适应岗位要求，促进了医务人员沟通与交流，激发青年医师学习热情，营造积极向上的学术氛围，促进了医疗质量持续改进。5、组织各类竞赛，规范医疗行为，提高技术水平。通过开23资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现状现状现状现状合格率合格率合格率合格率电子化电子化电子化电子化2015年实现60个病种进入临床路径。入径率达50%，完成率达70%，卫生部要求。实行临床路径电子化管理，使路径管理更趋于科学化、规范化。6、积极开展临床路径与单病种质量管理现状合格率电子化2015年实现60个病种进入临床路径。入径率24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心力衰竭、心肌梗塞、脑梗塞、心力衰竭、心肌梗塞、脑梗塞、膝、髋关节置换术、肺炎（成人、膝、髋关节置换术、肺炎（成人、儿童）、冠状动脉旁路移植术、围儿童）、冠状动脉旁路移植术、围 手术期预防感染手术期预防感染8 8个单病种个单病种 心力衰竭、心肌梗塞、脑梗塞、8个单病种25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。7、抗菌药物专项治理活动 分批次组织培训。院长与各临床科室负责人分别签订了抗菌药物合理使用责任书，制定各科室抗菌药物使用比例，积极开展处方点评，由医务部、质管科、药剂科、院感办四方联合进行抗菌药物处方和医嘱点评，根据点评结果，及时采取措施进行干预。7、抗菌药物专项治理活动 26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案n（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（一）明确27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n（二）严格落实抗菌药物分级管理制度医疗机构要根据本省（区、市）抗菌药物分级管理目录，明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别（非限制、限制、特殊）的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。（二）严格落实抗菌药物分级管理制度医疗机构要根据本省（区、市28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n（三）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；（三）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。29资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n（三）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。（三）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n（四）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。（四）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。综合医院住院患者31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n（五）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。（五）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n（六）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。（六）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n（七）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。（七）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学、微生34资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n（八）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。（八）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医疗机构要35资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n（九）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。（九）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要36资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n（十）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。卫生行政部门按照中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法和医疗机构管理条例等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。（十）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情37资料仅供参考,不当之处，请联系改正。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗38资料仅供参考,不当之处，请联系改正。八、召开医技科室与临床联席会，优化服务流程，缩短平均住院日为了加强临床、医技科室之间的相互协作，提高医疗质量，确保医疗安全，及时召开联席会，集中反映临床中存在的不合理现象、不科学流程。要通过临床医技联席会议这个平台加强各科室之间的了解，做好沟通协调工作，多换位思维，互相理解，提升医院整体执行力。促进医疗质量的提高，防范医疗纠纷发生。如：医院网络信息系统需要改进，医嘱录入及执行过程存在医师签名不及时现；辅助科室报告单迟发、辅助检查预约时间过长，影响医院平均住院日时间；急诊复合伤抢救流程要进一步规范，各科室密切配合，急诊绿色通道保持通畅；临床医生填写各类申请单、报告单不规范，空项多；报告单发放、管理不规范，经常出现报告单遗失现象。八、召开医技科室与临床联席会，优化服务流程，缩短平均住院日为39资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v 缩短平均住院日管理措施一、严格执行医疗规范及操作规程，合理检查，避免重复检查及过度检查。专科专治，减少延误病情现象。二、缩短入院后医技科室检查时间。三、积极开展微创手术（腔镜手术）。对于化疗病人开展日间病房。四、手术室24小时无障碍手术。五、加强临床路径、单病种质量控制指标的管理，规范临床诊疗行为，完善服务流程。缩短平均住院日管理措施40资料仅供参考,不当之处，请联系改正。九、积极开展医疗风险预警通报，和谐医护、医患关系，防范医疗纠纷的产生 医护关系1.医生滥用口头医嘱过后漏记按规定口头医嘱仅限于抢救或手术中，过后医生一定要在6h内补记。2.护理级别的界定认识不一分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定特别护理和一级、二级、三级护理，常凭感觉下护理级别。3.应对患者病情变化时反应不一此类情况发生是因为护士相对缺乏业务知识和对病情估计经验不足，对病情的告知与医生不一致，导致患者不信任。夜间病情变化，认为无须叫医生，擅作主张导致延误病情。4.医护关系紧张长期以来，医护关系的主要模式是主从型护士从属于医生，护士只能被动地执行医嘱，很多医生对护士的建议和正确意见不接受，从而导致医护关系紧张，护士也不愿向医生提出建议，从而对医治及抢救患者产生一定的影响。九、积极开展医疗风险预警通报，和谐医护、医患关系，防范医疗纠41资料仅供参考,不当之处，请联系改正。新疆医科大学第二附属医院2012年第一季度医疗风险预警通报一、本季度医疗、药事、护理共上报医疗安全（不良）事件18例，其中医疗不良事件4例、药品不良事件5例、护理不良事件9例。1、医疗不良事件4例，其中辅助检查发错报告或胶片3例，病理诊断与临床诊断不符1例。分析：（1）辅助检查发错报告主要原因是没有严格执行临床查对制度，如病理报告单上报告日期与实际报告日期不符、影像中心发放的报告单与胶片不是同一个患者的、影像胶片发放错误。（2）病理诊断有误，需要加强病理医师的业务水平能力同时加强上级医师对于报告的审核工作。整改：（1）加强各级医师的培训工作，在提高工作能力的同时加强医师责任心，严格执行医疗规章制度，认真落实查对制度。认真开展业务学习，提高技术水平。（2）加强上级医师对于下级医师的临床诊疗、辅助检查报告的审核工作。2、药品不良事件共涉及7种药新疆医科大学第二附属医院一、本季度医疗、药事、护理共上报医疗42资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、根据我院医疗风险防范及应急处置预案，将下列患者作为重点人群加强关注与沟通，防范医疗纠纷的产生。1、低收入阶层的患者。2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者。3、自费患者。4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。6、本人对治疗期望值过高者。7、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。8、发生院内感染者。9、病情复杂，可能发生纠纷者。10、住院预交金不足者。11、已经产生医疗欠费者。新疆医科大学第二附属医院2012年第二季度医疗风险预警通报一、根据我院医疗风险防范及应急处置预案，将下列患者作43资料仅供参考,不当之处，请联系改正。典型案例集中培训医疗纠纷案例分析，开展医疗安全教育。防范措施：1、严把语言关，避免“祸从口出”。2、重视病历记载，避免“证据死结”。3、妥善保存证据，避免“良心贬值”。4、加强岗位协作，避免“错上加错”。5、慎重对待熟人，避免“破例惹祸”。典型案例集中培训医疗纠纷案例分析，开展医疗安全教育。44资料仅供参考,不当之处，请联系改正。履行患者知情同意，加强医患沟通知情同意权是患者对病情、诊疗（手术）方案、医疗风险、替代医疗方案、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。知情同意具体内容：（一）医疗常规内容知情同意（入院三天内）1、非手术病人诊疗方案确定当天，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中。履行患者知情同意，加强医患沟通知情同意权是患者对病情、诊疗（45资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）手术知情同意（术前2-3天）1、手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话，应详细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施等。2、手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见。（二）手术知情同意（术前2-3天）46资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）麻醉知情同意（术前1天）需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈话。（四）输血知情同意(每次输血均要有告知，注明时间)经管医师在给患者实行输血制品治疗前，应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性以及使用的风险和利弊。（三）麻醉知情同意（术前1天）47资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（五）特殊检查（治疗）知情同意（特殊检查前）1、有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（如组织活检、各种穿刺、各种内窥镜等检查和肿瘤化疗、放疗、介入治疗、透析、内窥镜等）。2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。（老年患者钡餐透视）3、临床试验性检查和治疗。4、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。（五）特殊检查（治疗）知情同意（特殊检查前）48资料仅供参考,不当之处，请联系改正。民法通则第十六条规定：“未成年人（18周岁以下）的父母是未成年人的第一监护人。监护顺序：父母、祖父母和外祖父母、兄姐、关系密切的亲属或朋友、父母单位和未成年人所在地的居委会或村委会、民政部门担任监护人。被宣告无行为能力或限制行为能力人（精神病、意识障碍）的配偶、父母、成年子女、其他近亲属为其监护人。民法通则第十六条规定：“未成年人（18周岁以下）的父母49资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗质量关键环节管理有创诊疗管理输血与药物管理危急重患者管理围手术期管理十、完善医疗质量考核体系，促进医疗质量可持续发展医疗质量关键环节管理有创诊疗输血与药物管理危急重围手术期十、50资料仅供参考,不当之处，请联系改正。重点部门管理急诊科手术室血液透析室内镜室导管室重症病房产房新生儿病房重点部门管理急诊科手术室血液透析室内镜室导管室重症病房产房新51资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n任务性指标：一、住院平均日二、医嘱、处方合格率95%三、手卫生依从性95%，洗手正确率100%四、高危患者入院时压疮的风险评估率100%五、在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%，考核合格率100%六、传染病报告率100%七、危重病人抢救成功率80%八、医院感染漏报率20%，医院感染率10%n质量与安全监控指标：一、合理用药监测指标二、医院感染控制质量监测指标三、住院重点疾病四、重点手术医院各科室质量与安全指标任务性指标：医院各科室质量与安全指标52资料仅供参考,不当之处，请联系改正。专业科室技术标准心内科n一般专科一般专科1.顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调搏）2.急性大面积心肌梗死的抢救（再灌注治疗：溶栓或PIC）3.右心导管检查及造影（可选）4.心脏亚级量负荷试验（踏车运动试验或活动平板试验）n重点专科重点专科1.快速心律失常介入治疗（起搏与消融）2.冠状动脉成形术（PICA）（气囊扩张）+支架植入3.冠状动脉造影术4.冠状动脉CT成像5.主动脉反搏泵应用于泵衰竭6.左心导管检查及造影7.埋藏式永久起搏8.先天性心脏病介入封堵术（ASD.VSD.PDA）9.缓慢性心率失常，心力衰竭，再同步化治疗专业科室技术标准心内科一般专科53资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗质量考核体系医疗质量考核体系 麻醉医学医疗质量（麻醉医学医疗质量（500分）分）.医疗质量考核体系 麻醉医学医疗质量（500分）.54资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床科室医疗质量目标考核体系临床科室医疗质量目标考核体系重症医学医疗质量（重症医学医疗质量（500分）分）临床科室医疗质量目标考核体系重症医学医疗质量（500分）55资料仅供参考,不当之处，请联系改正。根据考核评分标准，每月进行一次临床、医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与绩效挂钩并作为年终科室各项工作评比的主要依据，对存在的问题在院周会通报，并及时整改。医疗质量管理任重而道远，通过等级医院评审工作，规范医疗行为，优化服务流程，提高工作质量和效率，保证医疗质量持续改进。根据考核评分标准，每月进行一次临床、医技科室大检56资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不让领导说两遍 不叫临床走两趟【医务部科训】【医务部科训】57资料仅供参考,不当之处，请联系改正。58谢 谢58谢 谢58