常见自身免疫性疾病的药物治疗培训 医学ppt课件

常见自身免疫性疾病常见自身免疫性疾病常见自身免疫性疾病常见自身免疫性疾病的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗常见自身免疫性疾病的药物治疗自身免疫性疾病自身免疫性疾病（autoimmune diseases)是指是指机体机体对对自身自身抗原抗原产生免疫反应而产生免疫反应而导致自身组织损伤导致自身组织损伤所引起的疾病。所引起的疾病。共同特点：共同特点：病因大多不明，女性多于男性；病因大多不明，女性多于男性；血液中存在高效价血液中存在高效价自身抗体自身抗体和和/或能与自身组织成分起或能与自身组织成分起反应的反应的致敏淋巴细胞致敏淋巴细胞；病程反复，呈慢性迁延的过程；病程反复，呈慢性迁延的过程；有明显的家族倾向性；有明显的家族倾向性；可在实验动物中复制出疾病模型。可在实验动物中复制出疾病模型。治疗策略：早诊断，早对症治疗，防止疾病进展治疗策略：早诊断，早对症治疗，防止疾病进展（至今无根至今无根治方法治方法）自身免疫性疾病概述自身免疫性疾病概述366366自身免疫性疾病（autoimmune diseases)是指自身免疫性疾病概述自身免疫性疾病概述包括：包括：类风湿关节炎类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus,SLE)系统性硬化病系统性硬化病(systemic sclerosis,SSc)强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）皮肌炎皮肌炎 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎白塞氏症白塞氏症Still病病 自身免疫性疾病概述包括：RARA：一种以一种以关节滑膜炎关节滑膜炎为特征，主要侵犯周围关节的慢性全为特征，主要侵犯周围关节的慢性全 身性自身免疫性疾病身性自身免疫性疾病。临床特征：临床特征：慢性、对称性、多关节炎，受累关节疼痛、肿慢性、对称性、多关节炎，受累关节疼痛、肿 胀，功能下降，病变呈持续性、反复发作的过程胀，功能下降，病变呈持续性、反复发作的过程 ，严重时可造成关节畸形。，严重时可造成关节畸形。病理变化：病理变化：慢性滑膜炎慢性滑膜炎（synovitis），），侵及下层的软骨和骨，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。造成关节破坏。RA概述概述RA：一种以关节滑膜炎为特征，主要侵犯周围关节的慢性全 流行病学流行病学:患病率患病率0.32-0.36%,0.32-0.36%,低于欧美白人低于欧美白人1 1，好发于中年，好发于中年 女性女性,成人任何年龄均可发病成人任何年龄均可发病,30-45,30-45岁最常见岁最常见,男男 女之比女之比1:2-41:2-4病因：病因：未完全明确未完全明确.(1)(1)遗传易感性遗传易感性:同卵孪生共同患病率约同卵孪生共同患病率约27%,27%,双卵孪生为双卵孪生为5%5%；(2)(2)感染因素感染因素:A:A组链球菌长期存在于体内；巨细胞（组链球菌长期存在于体内；巨细胞（EBEB）病毒）病毒(3)(3)性激素性激素：雌雌H H促进促进RARA发生，孕发生，孕H H抑制，抑制，RARA患者体内雄患者体内雄H H及其代及其代 谢产物水平明显降低。谢产物水平明显降低。RA概述概述流行病学:患病率0.32-0.36%,低于欧美白人1，好发 发病机制发病机制 发病机制 临床表现临床表现1 1、关节表现、关节表现:表现在一些特有关节。表现在一些特有关节。主要侵犯腕、掌指关节、近端指间关节主要侵犯腕、掌指关节、近端指间关节 其次是足趾、膝、踝、肘、髋、肩、颞其次是足趾、膝、踝、肘、髋、肩、颞 颌关节等。颌关节等。远端指间关节很少受累。远端指间关节很少受累。1.1 晨僵晨僵(Morning Stiffness)95 95的的RARA患者患者早晨清醒关节发僵和紧绷感早晨清醒关节发僵和紧绷感（1h1h以上以上)，晨僵持续时间和关节病变的程度成正比，晨僵持续时间和关节病变的程度成正比，可作为观察疾病活动性的指标之一。可作为观察疾病活动性的指标之一。临床表现1、关节表现:临床表现临床表现1.2 1.2 肿胀和疼痛肿胀和疼痛 呈持续性呈持续性,对称性对称性,反复发作性反复发作性,疼痛关节常伴有压痛疼痛关节常伴有压痛 关节肿胀关节肿胀:由关节腔积液、周围软组织炎、滑膜炎由关节腔积液、周围软组织炎、滑膜炎 软组织肿胀软组织肿胀:为早期表现为早期表现,在近端指间关节典型的呈梭在近端指间关节典型的呈梭型肿胀型肿胀 关节活动受限关节活动受限1.3 1.3 关节畸形关节畸形:多见于晚期。为破坏骨结构所致。多见于晚期。为破坏骨结构所致。尺侧偏斜和半脱位尺侧偏斜和半脱位 天鹅颈天鹅颈 纽扣花纽扣花 肌肉萎缩肌肉萎缩临床表现1.2 肿胀和疼痛关节肿胀关节肿胀呈梭形肿胀呈梭形肿胀,由于关节积由于关节积液和滑膜炎液和滑膜炎引起的引起的,是是类风湿关节类风湿关节炎的特征性炎的特征性改变改变关节肿胀呈梭形肿胀,由于关节积液和滑膜炎引起的,是类风湿关节 关节表现关节表现-畸形畸形 左手尺侧偏斜、半脱位左手尺侧偏斜、半脱位,双手背肌有肌肉萎缩双手背肌有肌肉萎缩 关节表现-畸形 左手尺侧偏斜、半脱位,关节表现关节表现-畸形畸形第第,手指关节天鹅颈样畸形手指关节天鹅颈样畸形,第纽扣花样畸形第纽扣花样畸形 关节表现-畸形第,手指关节天鹅颈样畸形,关节表现关节表现-畸形畸形 关节表现-畸形 关节表现关节表现1.4 1.4 关节功能障碍关节功能障碍级：能照常进行日常生活和各项工作级：能照常进行日常生活和各项工作.级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。但对参与其它项目活动受限。级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业 工作或与其它项目活动受限。工作或与其它项目活动受限。级：日常生活自理和参与工作的能力均受限级：日常生活自理和参与工作的能力均受限。关节表现1.4 关节功能障碍 关节表现关节表现1.5 1.5 关节关节X X线检查线检查 对诊断、分期、监测病情变化以及疗对诊断、分期、监测病情变化以及疗效的判定均有重要意义。效的判定均有重要意义。期关节端骨质疏松期关节端骨质疏松期关节间隙狭窄期关节间隙狭窄期出现骨质破坏期出现骨质破坏期关节半脱位、纤维性或骨性强直期关节半脱位、纤维性或骨性强直 关节表现1.5 关节X线检查关节表现关节表现关节表现 关节外表现关节外表现2.12.1类风湿结节类风湿结节20203030的患者的患者出现，主要出现出现，主要出现于关节隆突部位于关节隆突部位和受压部位之皮和受压部位之皮下，如前臂、肘下，如前臂、肘鹰嘴突附近、枕鹰嘴突附近、枕和跟腱。和跟腱。表明疾表明疾病活动。病活动。关节外表现2.1类风湿结节 类风湿结节类风湿结节 类风湿结节 .关节外表现关节外表现2.2.血管炎血管炎:重症重症RARA表现之一表现之一 .关节外表现2.血管炎:重症RA表现之一 血管炎血管炎 血管炎 血管炎血管炎 血管炎 2.2.关节外表现关节外表现2.32.3肺肺pulmonary interstitial fibrosisLarge nodules are seen in the pulmonary 2.关节外表现2.3肺pulmonary inte 关节外表现关节外表现2.2.其它系统其它系统 如：心、肾、胃肠、神经、血液等如：心、肾、胃肠、神经、血液等干燥综合征约干燥综合征约30304040，口干、眼干不著，口干、眼干不著 关节外表现2.其它系统 实验室检查实验室检查血象血象:轻中度贫血、血小板计数偏高轻中度贫血、血小板计数偏高,血沉血沉ESRESR加快加快（疾病活动时）（疾病活动时）C C反应蛋白：反应蛋白：水平升高（疾病活动期），无特异性水平升高（疾病活动期），无特异性类风湿因子类风湿因子RFRF1:641:64、抗角蛋白抗体（、抗角蛋白抗体（AKAAKA）、）、抗核抗体阳性。抗核抗体阳性。实验室检查血象:轻中度 治治 疗疗 RARA病因不明，至今无根治方法和预防措施。病因不明，至今无根治方法和预防措施。治疗目的治疗目的:控制关节炎症，缓解症状控制关节炎症，缓解症状 保持关节功能，防止畸形保持关节功能，防止畸形 促进关节修复，改善关节功能促进关节修复，改善关节功能治疗原则治疗原则:早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗 联合用药联合用药 功能锻炼，防关节强直功能锻炼，防关节强直 治 疗 RA病因不明，至 药物治疗药物治疗 1.改善症状改善症状抗风湿药抗风湿药 （symptom modifying anti-rheumatic drugs,SM-ARDs)1.11.1非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs）:一线一线,最常用。起效快，对症治疗可缓解关节疼痛及晨僵最常用。起效快，对症治疗可缓解关节疼痛及晨僵等症状，但等症状，但不控制病情进展，不能更改病程和预防关节破坏不控制病情进展，不能更改病程和预防关节破坏从小剂量开始，只有在一种足量使用从小剂量开始，只有在一种足量使用1-2w无效才换另一，无效才换另一，避免合用避免合用。老人选。老人选T1/2 短的，有溃疡者用短的，有溃疡者用选择性选择性COX-2抑抑制剂制剂（美洛西康，塞来西布）（美洛西康，塞来西布）机制：环氧化酶抑制剂，具有退热、止痛、抗炎、消肿作用机制：环氧化酶抑制剂，具有退热、止痛、抗炎、消肿作用不良反应：胃肠反应（糜烂、溃疡、出血穿孔），不良反应：胃肠反应（糜烂、溃疡、出血穿孔），外周血外周血细胞减少，出血，细胞减少，出血，肾、肝损害，哮喘等。肾、肝损害，哮喘等。目前常用：布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、目前常用：布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、COX-2选择抑选择抑制剂等。制剂等。药物治疗 1.改善症状抗风湿药改善症状抗风湿药1.2慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药（SAARDs）或称疾病改善药）或称疾病改善药（DMARD ，免疫抑制剂免疫抑制剂）：）：较较NSAIDs发挥作用发挥作用慢慢（起效时间长），临床（起效时间长），临床症状的明显改善大约需症状的明显改善大约需1-6个月，故称个月，故称SAARDs。有改善、延缓和阻止病情进展作用，防止关节有改善、延缓和阻止病情进展作用，防止关节破坏，故称破坏，故称DMARD为为二线二线，临床诊断明确的，临床诊断明确的RA尽尽早用早用2合用合用1。作用机制较复杂，通过影响作用机制较复杂，通过影响RA的不同病理过程，的不同病理过程，有有控制病情进展的可能。控制病情进展的可能。1.改善症状抗风湿药1.2慢作用抗风湿药（SAARDs）或称 NSAIDs的的作用机制作用机制 NSAIDs 1.2慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药如抗疟药：氯喹，羟氯喹；如抗疟药：氯喹，羟氯喹；金制剂；金制剂；D-青霉胺，硫唑嘌呤，柳氮磺胺吡啶；青霉胺，硫唑嘌呤，柳氮磺胺吡啶；抗代谢药抗代谢药:环磷酰胺环磷酰胺/CTX，甲氨蝶呤，甲氨蝶呤/MTX（早期早期,首首选选,合用基础药）合用基础药）免疫抑制剂：环孢素，来氟米特免疫抑制剂：环孢素，来氟米特植物药：雷公藤多苷片，白芍总苷，对缓解疼痛，植物药：雷公藤多苷片，白芍总苷，对缓解疼痛，晨僵效果好。晨僵效果好。1.2慢作用抗风湿药如抗疟药：氯喹，羟 SAARD的重要作用机制的重要作用机制 SAARD的重要作用机制 1.2慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 甲氨蝶呤甲氨蝶呤MTX：是治疗是治疗RA的首选药物。的首选药物。v机理：抑制二氢叶酸还原酶，影响机理：抑制二氢叶酸还原酶，影响DNA合成。合成。v起效：起效：23周周v用法：每周一次，每次用法：每周一次，每次1015mg。v副作用：不大，个别人恶心、过敏副作用：不大，个别人恶心、过敏 1.2慢作用抗风湿药 1.2慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 DMARDs联合用药方案联合用药方案v MTX+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶v MTX+羟氯喹羟氯喹v MTX+环磷酰胺环磷酰胺v MTX+青霉胺青霉胺v MTX+金诺芬金诺芬v MTX+硫唑嘌呤硫唑嘌呤v MTX+植物药（雷公藤多甙、白芍总苷）植物药（雷公藤多甙、白芍总苷）v如如MTX不能耐受不能耐受,可改用来氟米特或其他可改用来氟米特或其他DMARDs 早期早期DMARDs联合治疗是减少致残的关键联合治疗是减少致残的关键 1.2慢作用抗风湿药 1.2 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药生物制剂及展望生物制剂及展望SAARDs还包括起效迅速的还包括起效迅速的生物制剂生物制剂，均有，均有抗炎和缓解病情作用。宜与抗炎和缓解病情作用。宜与MTX合用。合用。如如（1）肿瘤坏死因子抑制剂肿瘤坏死因子抑制剂(TNF-)：单克隆抗体、可溶性受体融合蛋白单克隆抗体、可溶性受体融合蛋白 （2）白介素（）白介素（IL-1）受体拮抗剂）受体拮抗剂Note：感染、停药后反复感染、停药后反复展望：干细胞移植展望：干细胞移植，基因治疗，基因治疗1.2 慢作用抗风湿药生物制剂及展望1.改善症状抗风湿药改善症状抗风湿药1.3糖皮质激素：三线糖皮质激素：三线抗炎抗炎 ：迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。适应症适应症（1 1）改善生活质量（小剂量泼尼松每日）改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg10-15mg）（2 2）严重血管炎）严重血管炎（3 3）局部应用。）局部应用。（重症患者，剂量视病情而调整）（重症患者，剂量视病情而调整）桥梁桥梁 ：可作为：可作为DMARDsDMARDs起效前的起效前的“桥梁桥梁”作用，或疗效不满作用，或疗效不满意时的短期措施。意时的短期措施。重视副作用：须纠正单用激素的倾向，重视副作用：须纠正单用激素的倾向，不做长期用药不做长期用药1.改善症状抗风湿药1.3糖皮质激素：三线 2.2.控制疾病的抗风湿治疗药控制疾病的抗风湿治疗药(disease controlling anti-rheumatic therapy,DC-ART）能改善能改善RA的病程，其作用为：改善并维持关的病程，其作用为：改善并维持关节功能，减轻滑膜炎症；防止或明显降低关节损伤节功能，减轻滑膜炎症；防止或明显降低关节损伤的进展，且至少维持一年。的进展，且至少维持一年。迄今尚无有效的迄今尚无有效的DC-ART药物药物 2.控制疾病的抗风湿治疗药(disease contr RA常用药物治疗方案常用药物治疗方案v 金字塔方案金字塔方案v 下台阶桥方案下台阶桥方案v 锯齿模式锯齿模式 RA常用药物治疗方案 金字塔方案 金字塔方案金字塔方案（Therapeutic pyramid）RARA滑膜炎及关节损害主要集中在疾病最初2年内发生，此方案不仅不能治愈疾病，反而延误治疗时机 金字塔方案（Therapeutic pyrami 下台阶桥方案下台阶桥方案 下台阶桥方案 锯齿模式锯齿模式 锯齿模式 二藤风湿药酒二藤风湿药酒 本品由雷公藤、鸡血藤、白芍、甘草、卫矛等组本品由雷公藤、鸡血藤、白芍、甘草、卫矛等组成。具有解热镇痛成。具有解热镇痛.抗炎、抗风湿，抑制细胞免疫和抗炎、抗风湿，抑制细胞免疫和体液免疫作用体液免疫作用.用于用于RARA、强直性脊柱炎、干燥综合症、强直性脊柱炎、干燥综合症、StillStill病、白塞氏综合症、系统红斑狼疮等病、白塞氏综合症、系统红斑狼疮等.二藤风湿药酒 本品由雷公藤、鸡血藤、白芍 二藤风湿药酒 二藤风湿药酒常见自身免疫性疾病的药物治疗培训 医学ppt课件 二藤风湿药酒二藤风湿药酒 二藤风湿药酒 二藤风湿药酒二藤风湿药酒 二藤风湿药酒 二藤风湿药酒二藤风湿药酒 二藤风湿药酒益赛普益赛普通用名：注射用重组人通用名：注射用重组人型肿瘤坏死因子受体抗型肿瘤坏死因子受体抗 体融合蛋白体融合蛋白商品名：益赛普商品名：益赛普文名：文名：Recombinant Human Tumor Necrosis Factor-Receptor:IgG Fc Fusion Protein for Injection主要成份：每瓶含重组人主要成份：每瓶含重组人型肿瘤坏死因子受体型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（抗体融合蛋白（rhTNFR:Fc）12.5毫克或毫克或25毫毫克，甘露醇克，甘露醇40毫克，蔗糖毫克，蔗糖10毫克，三羟甲基氨毫克，三羟甲基氨基甲烷基甲烷1.2毫克。用毫克。用1毫升灭菌注射用水溶解。毫升灭菌注射用水溶解。益赛普通用名：注射用重组人型肿瘤坏死因子受体抗 药理作用药理作用【药理毒理】【药理毒理】TNF是是RA病理过程中的一个主要炎病理过程中的一个主要炎性介质，其参与调控的炎症反应可导致关节的病性介质，其参与调控的炎症反应可导致关节的病理改变。益赛普能竞争性地与血中肿瘤坏死因子理改变。益赛普能竞争性地与血中肿瘤坏死因子(TNF)结合，阻断它和细胞表面结合，阻断它和细胞表面TNF受体结合，受体结合，降低其活性。降低其活性。急毒结果：给予小鼠静脉注射急毒结果：给予小鼠静脉注射160mg/kg的益的益赛普，未见毒性反应；给予猴赛普，未见毒性反应；给予猴4周的长毒试验结周的长毒试验结果显示，果显示，15mg/kg剂量的益赛普，无明显毒性剂量的益赛普，无明显毒性反应。反应。药理作用【药理毒理】TN 益赛普益赛普【性状】白色冻干粉针剂，加水溶解后溶液为无色【性状】白色冻干粉针剂，加水溶解后溶液为无色或微带黄色的澄清、透明液体或微带黄色的澄清、透明液体【规格】【规格】12.5mg/瓶、瓶、25mg/瓶。瓶。【用法用量】成人推荐剂量为每次【用法用量】成人推荐剂量为每次25mg，皮下注，皮下注射，每周二次。注射前用射，每周二次。注射前用1毫升注射用水溶解，毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏溶解后可冷藏72h。益赛普【性状】白色冻干粉针剂，加水溶解后溶适用症和不良反应适用症和不良反应【适应症】【适应症】1.中度及重度活动性类风湿关节炎；中度及重度活动性类风湿关节炎；2.18岁及岁及18岁以上成人中度至重度斑块状银屑岁以上成人中度至重度斑块状银屑病；病；3.活动性强直性脊柱炎。活动性强直性脊柱炎。【ADR】常见注射局部中度红斑、搔痒、疼痛和肿】常见注射局部中度红斑、搔痒、疼痛和肿胀等，常发生在开始治疗的第一个月内，在随后的胀等，常发生在开始治疗的第一个月内，在随后的治疗中频率降低。注射部位反应平均持续治疗中频率降低。注射部位反应平均持续35天天 其它不良事件：头痛、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、其它不良事件：头痛、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、淋巴淋巴C增多、白增多、白C减少、中性粒减少、中性粒C减少、鼻炎、发减少、鼻炎、发热、关节肌肉酸痛、困倦、面部肿胀、面部过敏、热、关节肌肉酸痛、困倦、面部肿胀、面部过敏、肝功异常、肾结石、左肺纤维化等。肝功异常、肾结石、左肺纤维化等。适用症和不良反应【适应症】1.中度及重度活动性类风湿关节炎特特 点点 益赛普是运用生物工程技术，研制的新型生物制剂，益赛普是运用生物工程技术，研制的新型生物制剂，被称做被称做“肿瘤坏死因子拮抗剂肿瘤坏死因子拮抗剂”。它能特异性抑制病人。它能特异性抑制病人体内的肿瘤坏死因子，从而发挥抗炎、抑制骨破坏等作体内的肿瘤坏死因子，从而发挥抗炎、抑制骨破坏等作用，是治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病等自用，是治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病等自身免疫性疾病的突破性药物。身免疫性疾病的突破性药物。已知肿瘤坏死因子是类风湿性关节炎、强直性脊柱已知肿瘤坏死因子是类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病等自身免疫性疾病的病理过程中的一个主要炎、银屑病等自身免疫性疾病的病理过程中的一个主要炎性介质，其参与调控的炎症反应可导致关节的病理改炎性介质，其参与调控的炎症反应可导致关节的病理改变。益赛普能竞争性地与血中变。益赛普能竞争性地与血中TNF-a结合，阻断它和细结合，阻断它和细胞表面胞表面TNF受体结合，降低其活性，从而发挥抗炎，抑受体结合，降低其活性，从而发挥抗炎，抑制骨破坏等作用。制骨破坏等作用。益赛普是全人源的成分，在人体内不易产生抗体，益赛普是全人源的成分，在人体内不易产生抗体，因而疗效稳定，副反应也较少，不会有依赖性。因而疗效稳定，副反应也较少，不会有依赖性。特 点 益赛普是运用生物工程技术，研制的新型 治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用v糖皮质糖皮质H H与与MTX合用可加重后者的毒性作用合用可加重后者的毒性作用v 糖皮质糖皮质H H联用可提高免疫抑制作用联用可提高免疫抑制作用v NSAIDs NSAIDs可抑制可抑制MTXMTX肾排泄，增加肾排泄，增加MTXMTX毒性毒性 治疗药物的相互作用糖皮质H与MTX合用可加重后者Thank You!