宫颈癌筛查难点与对策课件

宫颈癌筛查难点与对策宫颈癌筛查难点与对策宫颈癌筛查难点与对策1内容内容2内容2中国宫颈癌筛查的现状中国宫颈癌筛查的现状筛查的现状筛查的现状中国的人在健康方面的投入花在了临死前一个月的治疗上有病才会关注现有筛查主要是“机会性筛查”：妇女因不适去医院就诊，在医院偶然进行的筛查，多集中在城市妇女，筛查方法包括检测和液基细胞学（主要是细胞学）卫生部办公厅副主任毛群安指出：我们中国人必须要转变观念，我国医疗卫生事业必须从过去重治疗转为以预防为主。3中国宫颈癌筛查的现状筛查的现状中国的人在健康方面的投入花在了中国宫颈癌筛查的现状中国宫颈癌筛查的现状筛查的现状筛查的现状我国政府在“十二五规划”中提出要重视宫颈癌的筛查和预防，但人均资源有限。“组织性筛查”：普通人群筛查国家两癌筛查，由妇科等临床科室承担年国家启动农村妇女两癌筛查，共计完成万人次，其中多采用巴氏细胞学涂片年期间，国家计划每年为万名农村妇女免费进行宫颈癌筛查健康体检：仅少部分有疾病防范意识人群或单位进行体检但实际上，中国大陆年龄岁妇女，高达亿，这些人群都是宫颈癌筛查的适龄人群。中国宫颈癌筛查市场的渗透率，而美国和欧洲的市场渗透率为和4中国宫颈癌筛查的现状筛查的现状我国政府在“十二五规划”中提出年国家两期宫颈癌筛查项目结果年国家两期宫颈癌筛查项目结果年不同地区宫颈癌前病变及浸润癌检出率（万）年不同地区宫颈癌前病变及浸润癌检出率（万）五年共检出例宫颈癌及癌前病变（共计检测人）宫颈癌前病变例（检出率）宫颈癌例（检出率）5年国家两期宫颈癌筛查项目结果年不同地区宫颈癌前病变及浸润癌中国流行病学研究数据与国家两癌筛查数据对比中国流行病学研究数据与国家两癌筛查数据对比宫颈癌前病变检出率、宫颈癌检出率对比宫颈癌前病变检出率、宫颈癌检出率对比年国家两癌筛查中，宫颈癌前病变和宫颈癌检出率明显偏低！、赵方辉，乔有林等 年柳叶刀肿瘤学杂志.,()、刘颖。中国农村妇女“两癌”检查项目介绍。国家卫生计生委妇幼健康服务司，6中国流行病学研究数据与国家两癌筛查数据对比宫颈癌前病变检出率国家卫计委针对两癌筛查问题提出建议国家卫计委针对两癌筛查问题提出建议建议：加强项目管理加强基层人员培训加强信息管理，提高信息质量探索更有效的“两癌”检查方法，提高筛查效果探索更有效的适合中国的筛查模式：年开始应用检测作为宫颈癌初筛方法试点7国家卫计委针对两癌筛查问题提出建议建议：加强项目管理探索更目前中国检测行业现状目前中国检测行业现状截至年底，共有个厂家超过种检测产品技术种类繁多进口国产杂交捕获法膜杂交法荧光定量法临床医生的困惑那些方法准确性高？那些结果有临床意义？目前中国检测行业现状截至年底，共有个厂家超过种检测产品8目前中国宫颈癌筛查策略目前中国宫颈癌筛查策略9目前中国宫颈癌筛查策略9内容内容10内容10我们关注什么？我们关注什么？11我们关注什么？11年月全国妇产科年会年月全国妇产科年会郎景和院士提出郎景和院士提出“八字方针八字方针”：精确筛查，风险分层精确筛查，风险分层12年月全国妇产科年会郎景和院士提出“八字方针”：精确筛查，风险宫颈病变与感染的关系宫颈病变与感染的关系约的感染会在年内自我清除，约的感染会在年内自我清除，约的感染会持续存在。高危型持续感染是宫颈癌明确病因高危型持续感染是宫颈癌明确病因13宫颈病变与感染的关系约的感染会在年内自我清除，高危型持续感染筛查中初筛的根本或核心是什么？筛查中初筛的根本或核心是什么？什么是筛查？什么是筛查？在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来，筛查试验不是诊断那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来，筛查试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛查试验阳性者或可疑阳性者，必须进试验，仅是一种初步检查，对筛查试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊病人采取必要的措施。行进一步确诊，以便对确诊病人采取必要的措施。宫颈癌筛查中初筛的核心和根本是提高筛查的灵敏度，减少漏诊宫颈癌筛查中初筛的核心和根本是提高筛查的灵敏度，减少漏诊从技术和方法学上不断变革和提升，其本质也是为了提升灵敏度从技术和方法学上不断变革和提升，其本质也是为了提升灵敏度巴氏涂片液基细胞学检测巴氏涂片液基细胞学检测筛查策略的不断更新，不同方法先后次序的组合，均是为了提升筛筛查策略的不断更新，不同方法先后次序的组合，均是为了提升筛查灵敏度，同时最小化对人群的伤害查灵敏度，同时最小化对人群的伤害单独细胞学初筛细胞学联合初筛单独细胞学初筛细胞学联合初筛14筛查中初筛的根本或核心是什么？什么是筛查？宫颈癌筛查中初筛的美国指南的纠结：联合筛查？单独初筛？美国指南的纠结：联合筛查？单独初筛？检测（杂交捕获二代技术）推动指南的更新检测（杂交捕获二代技术）推动指南的更新 美国指南推荐采用美国指南推荐采用细胞学单独初筛，细胞学单独初筛，检测用于妇女的分检测用于妇女的分流管理流管理 年和年和 指南推荐指南推荐 检检测液基细胞学联合测液基细胞学联合筛查（岁以上妇女）筛查（岁以上妇女）年发表指南将高危年发表指南将高危型检测联合细胞学型检测联合细胞学筛查间隔延长至年筛查间隔延长至年美国组织的采用杂交捕获二代技术进行的著名研究，即 研究数据发表来自欧洲项研究荟萃分析和长达年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获二代技术细胞学）与单独采用细胞学筛查的的累积发病风险对比结果美国医学中心采用杂交捕获二代技术对近万妇女长达年的筛查随访研究数据结果美国指南的纠结：联合筛查？单独初筛？检测（杂交捕获二代技术）15指南明确指出：指南明确指出：第一步初筛：岁妇女首选高危型联合细胞学检测第一步初筛：岁妇女首选高危型联合细胞学检测第二步分流：重复联合筛查、分型、阴道镜第二步分流：重复联合筛查、分型、阴道镜5年常规筛查年常规筛查阴道镜阴道镜选择：选择：月后重复高危型联月后重复高危型联合细胞学检测合细胞学检测年后联合检测年后联合检测选择：选择：分型分型阴道镜阴道镜月后重复高危型联合月后重复高危型联合细胞学检测细胞学检测美国指南推荐联合筛查方案美国指南推荐联合筛查方案指南明确指出：5年常规筛查阴道镜选择：年后联合检测选择：阴道16美国指南的纠结：联合筛查？单独初筛？美国指南的纠结：联合筛查？单独初筛？检测（杂交捕获二代技术）推动指南的更新检测（杂交捕获二代技术）推动指南的更新 美国指南推荐采用美国指南推荐采用细胞学单独初筛，细胞学单独初筛，检测用于妇女的分检测用于妇女的分流管理流管理 年和年和 指南推荐指南推荐 检检测液基细胞学联合测液基细胞学联合筛查（岁以上妇女）筛查（岁以上妇女）年发表指南将高危年发表指南将高危型检测联合细胞学型检测联合细胞学筛查间隔延长至年筛查间隔延长至年美国组织的采用杂交捕获二代技术进行的著名研究，即 研究数据发表来自欧洲项研究荟萃分析和长达年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获二代技术细胞学）与单独采用细胞学筛查的的累积发病风险对比结果美国医学中心采用杂交捕获二代技术对近万妇女长达年的筛查随访研究数据结果年发表暂行版指南，年发表暂行版指南，推荐单独初筛可，推荐单独初筛可用于现行宫颈癌筛用于现行宫颈癌筛查的替代方案。查的替代方案。暂行版？暂行版？美国指南的纠结：联合筛查？单独初筛？检测（杂交捕获二代技术）17美国指南对于单独检测用于宫颈癌初筛考虑美国指南对于单独检测用于宫颈癌初筛考虑研究比较了单独细胞学、联合筛查（岁单独细胞学、岁以上联合 检测）、单独检测三种筛查策略。针对病变，单独细胞学筛查敏感性为，细胞学联合 检测筛查敏感性为，单独 检测筛查敏感性为。正式指南依然不会采纳数据结果批准分型检测应用于宫颈癌初筛。研究是目前全球规模最大的宫颈癌筛查临床项目，使用罗氏 检测、液基细胞学检测对大于岁的妇女进行平行筛查，目的在评价 检测针对高级别宫颈病变的临床检出率，来论证分型检测是否可用于宫颈癌初筛，进而为美国未来指南修改提供循证医学证据。美国指南对于单独检测用于宫颈癌初筛考虑研究比较了单独细胞学、18联合筛查的准确性最高可达联合筛查的准确性最高可达目前，大量循证医学数据显示，高危型联合细胞学检测，敏感性最高可达.,.().,.,.():.,.,.().,.杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术 联合筛查的准确性最高可达目前，大量循证医学数据显示，高危型联19、联合全球家权威机构，成立个小组共同回顾分析年间万多篇文献，并专门筛选评估检测在筛查中的应用。结论推荐中明确指出：美国指南对于检测方法的推荐美国指南对于检测方法的推荐杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术 是目前全球大规模筛查中应用最为广泛有效的方法，任何检是目前全球大规模筛查中应用最为广泛有效的方法，任何检测方法（包括分型）与杂交捕获二代技术相比，其临床性能有待进一步的研究验测方法（包括分型）与杂交捕获二代技术相比，其临床性能有待进一步的研究验证。证。、联合全球家权威机构，成立个小组共同回顾分析年间万多篇文献20指南明确指出：指南明确指出：第一步初筛：岁妇女首选高危型联合细胞学检测第一步初筛：岁妇女首选高危型联合细胞学检测第二步分流：重复联合筛查、分型、阴道镜第二步分流：重复联合筛查、分型、阴道镜5年常规筛查年常规筛查阴道镜阴道镜选择：选择：月后重复高危型联月后重复高危型联合细胞学检测合细胞学检测年后联合检测年后联合检测选择：选择：分型分型阴道镜阴道镜月后重复高危型联合月后重复高危型联合细胞学检测细胞学检测美国指南推荐联合筛查方案美国指南推荐联合筛查方案指南明确指出：5年常规筛查阴道镜选择：年后联合检测选择：阴道21批准的四种检测技术临床效能比较批准的四种检测技术临床效能比较.;.;全基因组鸡尾酒混合探针敏感性为仅针对区设计探针敏感性为仅针对区设计探针敏感性为仅针对区设计探针敏感性为批准的四种检测技术临床效能比较.;22欧洲推荐的单独采用检测做初筛的方案欧洲推荐的单独采用检测做初筛的方案欧洲推荐：欧洲推荐：单独采用高危型检测做初筛单独采用高危型检测做初筛准确性比较：准确性比较：几种高危型检测做初筛准确性比较几种高危型检测做初筛准确性比较*.(),.杂交捕获二代技术欧洲推荐的单独采用检测做初筛的方案欧洲推荐：准确性比较：*23年欧洲宫颈癌筛查指南推荐年欧洲宫颈癌筛查指南推荐将常见的检测技术分为两类：杂交捕获二代技术及所有方法所有检测技术，性能不低于金标准杂交捕获二代技术（）的临床性能的，方可用于宫颈癌的初筛年欧洲大会推荐杂交捕获二代技术检测用于宫颈癌初筛年欧洲大会推荐杂交捕获二代技术检测用于宫颈癌初筛年欧洲大会确定了检测的技术标准来保证初筛的效果年欧洲大会确定了检测的技术标准来保证初筛的效果 年欧洲宫颈癌筛查指南推荐将常见的检测技术分为两类：杂交捕获二24 .宫颈癌筛查指南推荐宫颈癌筛查指南推荐检测阳性判断值检测阳性判断值是杂交捕获二代技是杂交捕获二代技术（）特有的判断标准术（）特有的判断标准为什么推荐这个检测标准？为什么推荐这个检测标准？.宫颈癌筛查指南推荐检测25感染病毒不代表患宫颈癌感染病毒不代表患宫颈癌设定检测阈值非常重要设定检测阈值非常重要还没有发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低就不会进展为病变，病毒感染量较高则有发生病变的风险；已经发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低则转归的几率较高，病毒感染量较高则进展的几率较高；CIN病变进展为高级病变无CIN病变CIN转归风险人群风险人群一过性感染一过性感染26感染病毒不代表患宫颈癌设定检测阈值非常重要还没有发生细胞当值在时，无论是自体采样还是医生采样，临床性能都是最优的当值在时，无论是自体采样还是医生采样，临床性能都是最优的设定临床阳性判断值即：设定临床阳性判断值即：，相当于病毒载量为拷贝检测，也相当于拷贝，相当于病毒载量为拷贝检测，也相当于拷贝.*,.:.,为何宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准为何宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准准确性好准确性好当值在时，无论是自体采样还是医生采样，临床性能都是最优的.27为何宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准为何宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准重复性好重复性好100000.111010010000.11101001000 RLU/PC(Observed)Panel A Panel B RLU/PC(Expected)为何宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准重复性好100000.28不同方法学的探针设计不同方法学的探针设计 检测检测“全长鸡尾酒全长鸡尾酒”探针技术探针技术国外基于方法的检测国外基于方法的检测“寡核苷酸探针寡核苷酸探针”技术技术，基于全长，涵盖 所有区域种不同型别探针混合准确，不漏诊约，仅基于片断，非全长仅种探针混合病毒基因缺失、突变会造成漏诊约，仅基于片断，非全长仅种通用探针病毒基因缺失、突变会造成漏诊其他国产方法其他国产方法“寡核苷酸探针寡核苷酸探针”技术技术病毒基因组为环状双链，含有个碱基对。种通用探针种通用探针不同方法学的探针设计 检测国外基于方法的检测，基于全长，涵盖29 病毒基因片段缺失导致漏诊病毒基因片段缺失导致漏诊“由于开放编码框架在整合过程中发生缺失，使用引物会导致的假阴性结果”,“使用共同的引物，扩增后结果显示，在份样本中有例的片段缺失”,():()“在检测系统中，应该使用多种共同引物和型别特异性引物”,():()恶性进展和与宿主细胞整合时，可以造成病毒基因恶性进展和与宿主细胞整合时，可以造成病毒基因 片段的大量缺失片段的大量缺失 病毒基因片段缺失导致漏诊“由于开放编码框架在整合过程中发生30全基因组探针()基因段探针()基因段缺失检测到阳性结果 检测探针检测到阳性结果检测到阳性结果全长基因探针全长基因探针 方法方法 寡核苷酸探针寡核苷酸探针片段丢失导致的假阴性片段丢失导致的假阴性基因段未缺失全基因组探针()基因段探针()基因段缺失检测到阳性结31初筛后，对高风险人群的进一步分层管理初筛后，对高风险人群的进一步分层管理核心是采用特异度高的方法识别核心是采用特异度高的方法识别“病人病人”技术方法的选择技术方法的选择对单纯阳性的人群进一步风险分层管理：很多方法可以应用以对单纯阳性的人群进一步风险分层管理：很多方法可以应用以进一步区分高风险人群例如：重复细胞学和进一步区分高风险人群例如：重复细胞学和 检测，分型检测，检测，分型检测，病毒负荷载量，病毒负荷载量，,蛋白，宿主基因甲基化分析，检查等蛋白，宿主基因甲基化分析，检查等初筛后，对高风险人群分流方法的选择应考虑医院现有的条件初筛后，对高风险人群分流方法的选择应考虑医院现有的条件和病人随访依从性灵活选择和病人随访依从性灵活选择重复细胞学和检测是最简单和方便实用的分流和随访的方法重复细胞学和检测是最简单和方便实用的分流和随访的方法如果有条件，可以采用以上提到的其他辅助方法进行人群的分如果有条件，可以采用以上提到的其他辅助方法进行人群的分流和管理流和管理1.,.().,.2.,.().,.3.,.():.,.4.,.().,.5.,.,.6.,.7.,.:.8.。.;():.9.:,()10.()32初筛后，对高风险人群的进一步分层管理核心是采用特异度高的方法多元化的筛查策略和模式多元化的筛查策略和模式建议采用多元化的筛查策略和模式，原因：建议采用多元化的筛查策略和模式，原因：中国医疗水平发展不均衡，不同区域差别很大，妇女的筛查意识和医生的中国医疗水平发展不均衡，不同区域差别很大，妇女的筛查意识和医生的筛查观念千差万别。因此单一的筛查策略很难满足或适合差异化的区域需筛查观念千差万别。因此单一的筛查策略很难满足或适合差异化的区域需求。各地应根据各自的实际水平和现有医疗条件选择适合的筛查策略和模求。各地应根据各自的实际水平和现有医疗条件选择适合的筛查策略和模式，以简单、实用、易于操作和管理为原则，过分复杂的筛查模式和路径，式，以简单、实用、易于操作和管理为原则，过分复杂的筛查模式和路径，在临床实践中很难掌握和普及。新技术的应用之前，应该是制度先行，规在临床实践中很难掌握和普及。新技术的应用之前，应该是制度先行，规范先行，培训先行范先行，培训先行联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：细胞学的优势在于特异度高，联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：细胞学的优势在于特异度高，检测的优势在于灵敏度高，二者联合可以同时达到最佳的灵敏度和特异度。检测的优势在于灵敏度高，二者联合可以同时达到最佳的灵敏度和特异度。对细胞学发展较好的地方、经济条件发达区域或三级医院可以采用联合筛对细胞学发展较好的地方、经济条件发达区域或三级医院可以采用联合筛查模式查模式次序筛查模式，细胞学初筛，分流的次序筛查模式，是目前医院常用的模次序筛查模式，细胞学初筛，分流的次序筛查模式，是目前医院常用的模式，这种模式很好的利用了细胞学的现有资源，同时结合检测进一步分流式，这种模式很好的利用了细胞学的现有资源，同时结合检测进一步分流人群。但是这种模式需要有良好的细胞学水平和完善的质量控制。细胞学人群。但是这种模式需要有良好的细胞学水平和完善的质量控制。细胞学的水平决定了初筛的效果。的水平决定了初筛的效果。33多元化的筛查策略和模式建议采用多元化的筛查策略和模式，原因：多元化的筛查策略和模式一多元化的筛查策略和模式一联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：细胞学的优势在于特异度高，检测的优势细胞学的优势在于特异度高，检测的优势在于灵敏度高，二者联合可以同时达到最在于灵敏度高，二者联合可以同时达到最佳的灵敏度和特异度。佳的灵敏度和特异度。对细胞学发展较好的地方、经济条件发达对细胞学发展较好的地方、经济条件发达区域或三级医院可以采用联合筛查模式区域或三级医院可以采用联合筛查模式34多元化的筛查策略和模式一联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高多元化的筛查策略和模式二多元化的筛查策略和模式二次序筛查模式，初筛，细胞学分流的次序筛查模式次序筛查模式，初筛，细胞学分流的次序筛查模式这种模式充分利用检测灵敏度高的优势，在初筛时提高了筛这种模式充分利用检测灵敏度高的优势，在初筛时提高了筛查灵敏度，降低了漏诊率。而阳性的妇女采用细胞学分流，查灵敏度，降低了漏诊率。而阳性的妇女采用细胞学分流，充分发挥细胞学特异度高的优势。充分发挥细胞学特异度高的优势。在保证良好的效果的前提下，又降低了筛查的成本，具有最在保证良好的效果的前提下，又降低了筛查的成本，具有最好的筛查成本效益。好的筛查成本效益。需要澄清的是初筛，细胞学分流的模式不是要放弃细胞学，需要澄清的是初筛，细胞学分流的模式不是要放弃细胞学，而是要把精力和资源更多地投入到提高细胞学质量的工作中而是要把精力和资源更多地投入到提高细胞学质量的工作中去。把细胞学的发展重点从去。把细胞学的发展重点从“发展数量优先发展数量优先”，转为，转为“提高提高质量质量”优先优先1.,2.():3.,：4.()(),:5.:35多元化的筛查策略和模式二次序筛查模式，初筛，细胞学分流的次序多元化的筛查策略和模式三多元化的筛查策略和模式三次序筛查模式，细胞学初筛，分流的次序筛查模式次序筛查模式，细胞学初筛，分流的次序筛查模式是目前医院常用的模式，这种模式很好的利用了细胞学的是目前医院常用的模式，这种模式很好的利用了细胞学的现有资源，同时结合检测进一步分流人群。现有资源，同时结合检测进一步分流人群。但是这种模式需要有良好的细胞学水平和完善的质量控制。但是这种模式需要有良好的细胞学水平和完善的质量控制。细胞学的水平决定了初筛的效果。细胞学的水平决定了初筛的效果。36多元化的筛查策略和模式三次序筛查模式，细胞学初筛，分流的次序总结 检测用于筛查最重要的是找出风险人群，而非单纯的检测病毒检测用于筛查最重要的是找出风险人群，而非单纯的检测病毒选择合适的检测方法，或者合适的筛查方案，首先注重的应该是准确性，选择合适的检测方法，或者合适的筛查方案，首先注重的应该是准确性，最大限度的筛出风险人群最大限度的筛出风险人群准确性？联合筛查？分型？单独初筛？总结 检测用于筛查最重要的是找出风险人群，而非单纯的检测病毒37谢谢！谢谢！38