妊娠和肾脏疾病陶冶主任培训ppt课件

妊娠和肾脏疾病陶冶主任妊娠和肾脏疾病陶冶主任1一、概述n妊娠期的生理改变可以导致包括肾脏在妊娠期的生理改变可以导致包括肾脏在内的器官发生病理生理异常，出现疾病内的器官发生病理生理异常，出现疾病状态状态n原有的肾脏疾病在妊娠期间也可能出现原有的肾脏疾病在妊娠期间也可能出现加重或进展加重或进展妊娠和肾脏疾病陶冶主任2一、概述妊娠期的生理改变可以导致包括肾脏在内的器官发生病理生妊娠期肾脏相关的生理改变妊娠期肾脏相关的生理改变n血容量增加血容量增加50%50%、肾血流量及肾小球、肾血流量及肾小球滤过率增加，因此孕妇的肌酐值较滤过率增加，因此孕妇的肌酐值较正常人低正常人低(Cr0.46mg/dl)(Cr0.46mg/dl)n肾脏长大，长径增加肾脏长大，长径增加1cm1cm，体积增加，体积增加30%30%n血压和外周血管阻力下降，心输出血压和外周血管阻力下降，心输出量增加量增加n肾盂、肾盏、输尿管扩张肾盂、肾盏、输尿管扩张nRASRAS系统、系统、NONO、内皮素的变化、内皮素的变化n高凝状态高凝状态妊娠和肾脏疾病陶冶主任3妊娠期肾脏相关的生理改变血容量增加50%、肾血流量及肾小球滤二、妊娠高血压疾病二、妊娠高血压疾病n发生率发生率 国外国外7%7%，国内，国内9.4%9.4%n死亡率死亡率 国外国外18%18%，国内，国内10%10%n命名命名 妊娠中毒症？妊娠高血压综合症？妊娠中毒症？妊娠高血压综合症？水肿、蛋白尿、高血压综合症？水肿、蛋白尿、高血压综合症？n美国高血压教育计划工作组在美国高血压教育计划工作组在20002000年建议将目前国际年建议将目前国际上由妊娠诱发的高血压和在妊娠前已经存在的高血压上由妊娠诱发的高血压和在妊娠前已经存在的高血压统称为统称为妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病。妊娠和肾脏疾病陶冶主任4二、妊娠高血压疾病发生率 国外7%，国内9.4%妊娠和肾脏妊娠期高血压的国际分类妊娠期高血压的国际分类1 1、妊娠高血压、妊娠高血压 孕期首次血压140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周血压恢复正常，最终诊断在产后作出。可出现一些先兆子痫的表现如上腹部不适或血小板减少。2 2、先兆子痫、先兆子痫 轻度先兆子痫轻度先兆子痫 孕20周后 血压 140/90mmHg 尿蛋白300mg/24h或+重度先兆子痫重度先兆子痫 血压 160/110mmHg 尿蛋白2.0g/24h或+血肌酐106umol/L,PLT100*109/L,毛细血管内溶血，LDH、ALT、AST增高或头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统症状、持续上腹部疼痛妊娠和肾脏疾病陶冶主任5妊娠期高血压的国际分类1、妊娠高血压妊娠和肾脏疾病陶冶主任53 3、子痫、子痫 在先兆子痫的基础上出现抽搐（除外其他原因）在先兆子痫的基础上出现抽搐（除外其他原因）4 4、慢性高血压并发先兆子痫、慢性高血压并发先兆子痫 患有高血压的孕妇患有高血压的孕妇2020周前无蛋白尿，孕周前无蛋白尿，孕2020周后出周后出现蛋白尿现蛋白尿300mg/24h300mg/24h或或+患有高血压的孕妇患有高血压的孕妇2020周前有蛋白尿，孕周前有蛋白尿，孕2020周后蛋周后蛋白尿突然增加、血压增高、血小板白尿突然增加、血压增高、血小板100*10100*109 9/L/L5 5、慢性高血压、慢性高血压 孕前或妊娠孕前或妊娠2020周前血压周前血压 140/90mmHg 140/90mmHg，持续至，持续至产后产后1212周不恢复周不恢复妊娠和肾脏疾病陶冶主任63、子痫妊娠和肾脏疾病陶冶主任6妊娠期高血压疾病的中国分类妊娠期高血压疾病的中国分类n轻度妊娠期高血压疾病轻度妊娠期高血压疾病 血压血压140/90mmHg140/90mmHg，150/100mmHg150/100mmHg，或较基础血压增高，或较基础血压增高30/15mmHg30/15mmHg，可伴有，可伴有轻度蛋白尿轻度蛋白尿0.5g/24h0.5g/24h（和）或水肿（和）或水肿n中度妊娠期高血压疾病中度妊娠期高血压疾病 血压血压150/100mmHg150/100mmHg，160/110mmHg 160/110mmHg，蛋白尿，蛋白尿+或或0.5g/24h 0.5g/24h（和）或水肿，（和）或水肿，无自觉症状或有轻度头昏无自觉症状或有轻度头昏妊娠和肾脏疾病陶冶主任7妊娠期高血压疾病的中国分类轻度妊娠期高血压疾病 血压14重度度妊娠期高血压疾病重度度妊娠期高血压疾病n先兆子痫先兆子痫 血压血压160/110mmHg160/110mmHg，蛋白尿，蛋白尿+或或5g/24h 5g/24h（和）或水肿，有头昏、眼花、胸（和）或水肿，有头昏、眼花、胸闷等症状闷等症状n子痫子痫 在妊娠期高血压疾病的基础上发生抽搐或昏迷在妊娠期高血压疾病的基础上发生抽搐或昏迷妊娠和肾脏疾病陶冶主任8重度度妊娠期高血压疾病妊娠和肾脏疾病陶冶主任8未分类未分类n妊娠水肿妊娠水肿 水肿延及大腿以上，无高血压及蛋水肿延及大腿以上，无高血压及蛋白尿白尿n妊娠蛋白尿妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，无高血压及水肿及以上，无高血压及水肿n慢性高血压合并妊娠：妊娠前已经有高血压，慢性高血压合并妊娠：妊娠前已经有高血压，血压血压140/90mmHg140/90mmHg，无蛋白尿及水肿，无蛋白尿及水肿妊娠和肾脏疾病陶冶主任9未分类妊娠和肾脏疾病陶冶主任9妊娠期高血压疾病的发病机理妊娠期高血压疾病的发病机理n遗传遗传n免疫免疫n胎盘或滋养叶细胞缺血胎盘或滋养叶细胞缺血n血管活性物质血管活性物质n钙平衡失调钙平衡失调n血管内皮损伤血管内皮损伤n .妊娠和肾脏疾病陶冶主任10妊娠期高血压疾病的发病机理遗传妊娠和肾脏疾病陶冶主任10妊娠高血压疾病的病理生理改变n全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛n子宫胎盘缺血致胎儿发子宫胎盘缺血致胎儿发育受影响育受影响n肝脏血流减少致肝脏功肝脏血流减少致肝脏功能异常能异常n脑组织缺血脑水肿及脑脑组织缺血脑水肿及脑血管破裂血管破裂n肾脏缺血致急性肾功能肾脏缺血致急性肾功能衰竭衰竭n血管缺血致内皮损伤、血管缺血致内皮损伤、血小板聚集、消耗血小板聚集、消耗n尿酸增高尿酸增高 GFR下降、与下降、与乳酸竞争排泄乳酸竞争排泄妊娠和肾脏疾病陶冶主任11妊娠高血压疾病的病理生理改变全身小动脉痉挛肾脏缺血致急性肾功妊娠期高血压病的肾脏病理妊娠期高血压病的肾脏病理光镜：光镜：肾小球毛细血管内皮细胞内皮细胞肿胀，毛细血管腔毛细血管腔受压，甚闭塞 系膜细胞或基质肿胀甚至插入基底膜与内皮细胞之间形成双轨征 严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体形成电镜：电镜：毛细血管内皮肿胀，空泡形成和溶酶体增多免疫荧光：免疫荧光：见少量IgG、IgM沉积妊娠和肾脏疾病陶冶主任12妊娠期高血压病的肾脏病理光镜：电镜：毛细血管内皮肿胀，空泡形妊娠高血压疾病的临床表现妊娠高血压疾病的临床表现n妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性n妊娠中、晚期（妊娠中、晚期（2424周后）出现血压增高、蛋白尿、水周后）出现血压增高、蛋白尿、水肿，重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物模糊、肿，重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷抽搐甚至昏迷n急性肾功能损害急性肾功能损害n肝脏损害肝脏损害n血尿酸增高血尿酸增高n所有临床表现在产后逐渐消失，多在所有临床表现在产后逐渐消失，多在6 6周内恢复，最迟周内恢复，最迟不超过不超过3 3月。月。妊娠和肾脏疾病陶冶主任13妊娠高血压疾病的临床表现妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性妊娠和肾 妊娠期高血压疾病的诊断和鉴别妊娠期高血压疾病的诊断和鉴别妊娠和肾脏疾病陶冶主任14 妊娠期高血压疾病的诊断和鉴别妊娠和肾脏疾病陶冶主任治疗治疗n目标目标 保障围产期母、子的安全保障围产期母、子的安全n措施：措施：控制血压控制血压 控制抽搐控制抽搐 终止妊娠终止妊娠妊娠和肾脏疾病陶冶主任15治疗目标 保障围产期母、子的安全妊娠和肾脏疾病陶冶主任15控制血压控制血压n轻度血压增高的处理轻度血压增高的处理 血压在血压在140/90mmHg,140/90mmHg,150/100mmHg150/100mmHg之间可不用降压药。之间可不用降压药。左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应，改善回心血量及肾血流量，改善左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应，改善回心血量及肾血流量，改善营养。营养。n重度高血压重度高血压 收缩压收缩压150mmHg，舒张压舒张压100mmHg ，蛋白尿，蛋白尿1g/24h应予应予降压处理。降压处理。收缩压收缩压160mmHg 160mmHg 舒张压舒张压110mmHg110mmHg应应立即立即予降压处理。予降压处理。n孕前有糖尿病或孕前有糖尿病或CKDCKD 在收缩压在在收缩压在140-159mmHg 140-159mmHg 舒张压舒张压85-109mmHg85-109mmHg应应立即立即予降压处理。予降压处理。妊娠和肾脏疾病陶冶主任16控制血压轻度血压增高的处理 妊娠和肾脏疾病陶冶主任16孕期可以选用的降压药孕期可以选用的降压药n甲基多巴n拉贝洛尔n硝苯地平n静脉降压药n酚妥拉明、拉贝洛尔避免选择避免选择ACEI、ARB及氨酰心安类药物及氨酰心安类药物妊娠和肾脏疾病陶冶主任17孕期可以选用的降压药甲基多巴妊娠和肾脏疾病陶冶主任17妊娠高血压治疗中利尿药的使用妊娠高血压治疗中利尿药的使用n不主张常规利尿不主张常规利尿 n仅用于全身严重水肿或急性心衰、肺水仅用于全身严重水肿或急性心衰、肺水肿或有肾脏疾病肿或有肾脏疾病 （如呋塞米（如呋塞米20-40mg 20-40mg ViVi）20%20%甘露醇甘露醇250ml15-20min250ml15-20min滴完（脑滴完（脑水肿）水肿）妊娠和肾脏疾病陶冶主任18妊娠高血压治疗中利尿药的使用不主张常规利尿 妊娠和肾脏疾病解痉及控制抽搐的处理解痉及控制抽搐的处理n硫酸镁硫酸镁 首先以 4g vi，后以1g/h vgtt维持，再次发作时可先2g vi，后以1.5g/h vgtt维持。次日可重复应用，但不用负荷量。全天总量不超过30g，一般3-5日停用。n治疗浓度1.7-3mmol/L,血清镁离子3 mmol/L即可发生镁中毒。n肾脏功能受损，尿量减少者（低于600ml/d）避免使用。n抗胆碱药物和镇静剂的使用妊娠和肾脏疾病陶冶主任19解痉及控制抽搐的处理硫酸镁 妊娠和肾脏疾病陶冶主任19n硫酸镁中毒的判断 肌腱反射减弱或消失 呼吸抑制 心律失常n硫酸镁中毒的处理 停用硫酸镁，10%葡萄糖酸钙静脉缓慢注射妊娠和肾脏疾病陶冶主任20硫酸镁中毒的判断 妊娠和肾脏疾病陶冶主任20终止妊娠的指针终止妊娠的指针n先兆子痫经积极治疗先兆子痫经积极治疗24-4824-48小时仍无明显好转者小时仍无明显好转者n先兆子痫患者孕周已超过先兆子痫患者孕周已超过3434周周n先兆子痫患者孕周不足先兆子痫患者孕周不足3434周，胎盘功能减退，胎儿已周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者成熟者n先兆子痫患者孕周不足先兆子痫患者孕周不足3434周，胎盘功能减退，胎儿未周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，应用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠成熟者，应用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠n子痫控制后子痫控制后2 2小时可考虑终止妊娠小时可考虑终止妊娠n心衰控制后心衰控制后6-126-12小时小时n并发并发HELLPHELLP综合症或妊娠急性脂肪肝综合症或妊娠急性脂肪肝妊娠和肾脏疾病陶冶主任21终止妊娠的指针先兆子痫经积极治疗24-48小时仍无明显好转者妊娠期肾病综合征妊娠期肾病综合征n妊娠期肾病综合征是妊娠高血压病的严重阶段的表现妊娠期肾病综合征是妊娠高血压病的严重阶段的表现形式形式,是产科严重的并发症之一是产科严重的并发症之一,以蛋白尿、低蛋白血以蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症以及明显浮肿为特征症、高胆固醇血症以及明显浮肿为特征n治疗治疗1 1、一般治疗、一般治疗2 2、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素3 3、输入白蛋白、输入白蛋白4 4、慎用利尿剂、慎用利尿剂5 5、免疫球蛋白、免疫球蛋白6 6、预防血栓、栓塞并发症、预防血栓、栓塞并发症7 7、适时终止妊娠、适时终止妊娠妊娠和肾脏疾病陶冶主任22妊娠期肾病综合征妊娠期肾病综合征是妊娠高血压病的严重阶段的表三、妊娠期急性肾功能衰竭三、妊娠期急性肾功能衰竭Acute renal associated with pregnancyn发生率发生率（国内）（国内）0.05%0.05%，死亡率死亡率 16-42%16-42%见于妊娠各期见于妊娠各期n病因病因 缺血和中毒缺血和中毒n早中期早中期 感染性流产所致的败血症或妊娠剧吐所致的脱水n中晚期中晚期 可见于各种原因所致的子宫出血所致的低血压、宫腔感染所致的败血症、妊娠期高血压的子痫或先兆子痫妊娠和肾脏疾病陶冶主任23三、妊娠期急性肾功能衰竭Acute renal assoc妊娠期急性肾衰的病理妊娠期急性肾衰的病理n急性肾小管坏死急性肾小管坏死n肾皮质坏死肾皮质坏死 肾脏明显肿大，光镜下可见到双侧肾脏明显肿大，光镜下可见到双侧肾皮质广泛坏死，也可见灶状坏死。肾皮质广泛坏死，也可见灶状坏死。n血栓性微血管病血栓性微血管病 多见于产后急性肾衰、溶血尿多见于产后急性肾衰、溶血尿毒综合症、妊娠急性脂肪肝、毒综合症、妊娠急性脂肪肝、HELLPHELLP综合症。综合症。可见毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素可见毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死样坏死 微血栓形成微血栓形成妊娠和肾脏疾病陶冶主任24妊娠期急性肾衰的病理急性肾小管坏死妊娠和肾脏疾病陶冶主任24临床表现及诊断临床表现及诊断n诱因诱因n原发病的体征原发病的体征n少尿、无尿、电解质紊乱少尿、无尿、电解质紊乱n消化道症状及尿毒症表现消化道症状及尿毒症表现n肾皮质坏死患者少尿期较长且肾功能往往不能肾皮质坏死患者少尿期较长且肾功能往往不能完全恢复完全恢复n其他辅助检查其他辅助检查 肾活检肾活检 CT MRI CT MRI 肾血管造影肾血管造影妊娠和肾脏疾病陶冶主任25临床表现及诊断诱因妊娠和肾脏疾病陶冶主任25妊娠期急性肾衰竭的处理妊娠期急性肾衰竭的处理n针对病因的治疗针对病因的治疗-原发病的控制原发病的控制n纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱n肾脏替代治疗的时机肾脏替代治疗的时机n替代治疗的方式替代治疗的方式n血液透析对黄体水平的影响血液透析对黄体水平的影响n必要时终止妊娠必要时终止妊娠妊娠和肾脏疾病陶冶主任26妊娠期急性肾衰竭的处理针对病因的治疗-原发病的控制妊娠和肾脏产后急性肾衰竭产后急性肾衰竭n特发性产后急性肾衰竭特发性产后急性肾衰竭 特点为分娩顺利，无确切急性肾衰的危险因素特点为分娩顺利，无确切急性肾衰的危险因素 ，但，但产后却出现急性肾衰竭并有明显的微血管内溶血及出凝产后却出现急性肾衰竭并有明显的微血管内溶血及出凝血功能异常，如血功能异常，如PLTPLT异常和血红蛋白尿。异常和血红蛋白尿。n病理病理:毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死 小小动脉内膜增厚，坏死，动脉内膜增厚，坏死，与血栓性微血管病类似与血栓性微血管病类似 。妊娠和肾脏疾病陶冶主任27产后急性肾衰竭特发性产后急性肾衰竭 妊娠和肾脏疾病陶冶主任特发性产后急性肾衰竭的治疗特发性产后急性肾衰竭的治疗n及时透析及时透析n血浆置换血浆置换 重症患者行血浆置换可有效降重症患者行血浆置换可有效降低死亡率。低死亡率。（68%vs 18.2%）n糖皮质激素冲击糖皮质激素冲击?妊娠和肾脏疾病陶冶主任28特发性产后急性肾衰竭的治疗及时透析妊娠和肾脏疾病陶冶主任28HELLPHELLP综合症综合症 Hemolysis，Elevated Liver enzymes，Low Platelet count syndromen属血栓性微血管病属血栓性微血管病发病机制发病机制 n 微血管内皮细胞损伤微血管内皮细胞损伤 红细胞通过痉挛的血管红细胞通过痉挛的血管时发生变形及破裂而导致溶血，内皮损伤，血时发生变形及破裂而导致溶血，内皮损伤，血小板聚集、血小板减少。小板聚集、血小板减少。n肝酶升高与肝细胞膜通透性增加有关，严重者肝酶升高与肝细胞膜通透性增加有关，严重者可以出现肝区疼痛，被膜下出血及肝破裂。可以出现肝区疼痛，被膜下出血及肝破裂。妊娠和肾脏疾病陶冶主任29HELLP综合症 Hemolysis，Elevated LHELLPHELLP综合症临床表现综合症临床表现n妊娠高血压妊娠高血压n右上腹不适、黄疸、及牙龈出血右上腹不适、黄疸、及牙龈出血n实验室检查实验室检查 贫血、网织红细胞增加、贫血、网织红细胞增加、外周血涂片可见破碎红细胞、外周血涂片可见破碎红细胞、LDHLDH升高、升高、PLTPLT下降、转氨酶升高、胆红素升高等下降、转氨酶升高、胆红素升高等n急性肾衰竭（急性肾衰竭（8%8%）妊娠和肾脏疾病陶冶主任30HELLP综合症临床表现妊娠高血压妊娠和肾脏疾病陶冶主任30处理n早诊断、早治疗早诊断、早治疗n妊娠高血压的治疗妊娠高血压的治疗n糖皮质激素糖皮质激素n补充凝血因子、新鲜血浆，纠正补充凝血因子、新鲜血浆，纠正DICDICn条件许可，尽早终止妊娠条件许可，尽早终止妊娠n必要时肾脏替代治疗必要时肾脏替代治疗妊娠和肾脏疾病陶冶主任31处理早诊断、早治疗妊娠和肾脏疾病陶冶主任31妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 (Acute Fatty Liver of Pregnancy AFLP)n又叫妊娠特发性脂肪肝，多发生于妊娠又叫妊娠特发性脂肪肝，多发生于妊娠晚期，起病急，病情凶、多脏器功能衰晚期，起病急，病情凶、多脏器功能衰竭、母婴死亡率分别为竭、母婴死亡率分别为75%75%和和85%85%n病因不明病因不明 有认为与妊娠晚期的脂肪酸有认为与妊娠晚期的脂肪酸代谢异常或病毒感染、药物有关代谢异常或病毒感染、药物有关妊娠和肾脏疾病陶冶主任32妊娠急性脂肪肝(Acute Fatty Liver oAFLPAFLP的临床特点的临床特点n孕孕3535周后周后n伴妊娠高血压，男胎或双胎更多见伴妊娠高血压，男胎或双胎更多见n起病急，无诱因出现恶心、呕吐、上腹起病急，无诱因出现恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛，数日内出现黄疸、伴高部疼痛、头痛，数日内出现黄疸、伴高血压、蛋白尿和水肿。血压、蛋白尿和水肿。n如处理不及时，迅速出现如处理不及时，迅速出现DICDIC、意识障碍、意识障碍、昏迷、急性肾衰竭甚至死亡。昏迷、急性肾衰竭甚至死亡。妊娠和肾脏疾病陶冶主任33AFLP的临床特点孕35周后妊娠和肾脏疾病陶冶主任33n实验室检查;白细胞白细胞15*1015*109 9/L/L，PLTPLT减少减少 转氨酶、碱性磷酸酶升高，转氨酶、碱性磷酸酶升高，血胆红素升高但血胆红素升高但尿胆红素阴性尿胆红素阴性（但尿胆红素阳（但尿胆红素阳性仍不能排除）性仍不能排除）持续严重低血糖持续严重低血糖（可与（可与HELLPHELLP鉴别）鉴别）血氨升高较早，（肝昏迷时可高于正常血氨升高较早，（肝昏迷时可高于正常1010倍）倍）PT PT、APTTAPTT延长，延长，ATIIIATIII和纤维蛋白下降和纤维蛋白下降 血尿酸常早期升高，与血肌酐水平变化不平行血尿酸常早期升高，与血肌酐水平变化不平行妊娠和肾脏疾病陶冶主任34实验室检查;妊娠和肾脏疾病陶冶主任34确诊需肝活检确诊需肝活检 需在需在DICDIC出现之前及时进行。肝组织弥漫出现之前及时进行。肝组织弥漫性、微滴性脂肪变性、肝细胞肿胀、气性、微滴性脂肪变性、肝细胞肿胀、气球样变、炎症坏死不明显球样变、炎症坏死不明显影像学：影像学：肝脏密度增高肝脏密度增高 60%60%合并急性肾衰竭！合并急性肾衰竭！妊娠和肾脏疾病陶冶主任35确诊需肝活检妊娠和肾脏疾病陶冶主任35妊娠急性脂肪肝的治疗妊娠急性脂肪肝的治疗n早诊断、早治疗。早诊断、早治疗。n一旦诊断或怀疑，一旦诊断或怀疑，立即立即终止妊娠，大多数患者肝功能终止妊娠，大多数患者肝功能可以恢复。可以恢复。n积极纠正水、电解质及代谢紊乱。积极纠正水、电解质及代谢紊乱。n纠正低血糖。纠正低血糖。n成分输血，补充凝血因子等。成分输血，补充凝血因子等。n血浆置换血浆置换n血液透析血液透析n人工肝治疗人工肝治疗妊娠和肾脏疾病陶冶主任36妊娠急性脂肪肝的治疗早诊断、早治疗。妊娠和肾脏疾病陶冶主任3四、慢性肾脏病与妊娠四、慢性肾脏病与妊娠n慢性肾脏病患者的妊娠结局慢性肾脏病患者的妊娠结局 1 1、稳定、稳定 2 2、加重但可顺利度过、加重但可顺利度过 3 3、恶化致急性肾衰，妊娠终止，可遗、恶化致急性肾衰，妊娠终止，可遗留不同程度肾功能损害。留不同程度肾功能损害。妊娠和肾脏疾病陶冶主任37四、慢性肾脏病与妊娠慢性肾脏病患者的妊娠结局 妊娠和肾脏妊娠对慢性肾脏病的影响妊娠对慢性肾脏病的影响n高滤过综合症高滤过综合症n高凝状态高凝状态n免疫反应免疫反应妊娠和肾脏疾病陶冶主任38妊娠对慢性肾脏病的影响高滤过综合症妊娠和肾脏疾病陶冶主任38CKDCKD患者妊娠期间的危险因素患者妊娠期间的危险因素血压血压n血压正常，肾功能正常或轻度损害，妊娠成功机会较大；血压正常，肾功能正常或轻度损害，妊娠成功机会较大；n血压增高或控制不理想或有中度以上肾功能不全，出现血压增高或控制不理想或有中度以上肾功能不全，出现孕期并发症及遗留不可逆肾脏损害风险增加，胎儿预后孕期并发症及遗留不可逆肾脏损害风险增加，胎儿预后较差较差蛋白尿蛋白尿 蛋白尿蛋白尿2g/24h2g/24h或肾病综合症范围的蛋白尿提示肾功能或肾病综合症范围的蛋白尿提示肾功能恶化进展的风险恶化进展的风险妊娠和肾脏疾病陶冶主任39CKD患者妊娠期间的危险因素妊娠和肾脏疾病陶冶主任39肾脏病理类型对妊娠预后的影响肾脏病理类型对妊娠预后的影响 微小病变肾病、轻度系膜增生性肾炎、膜性肾病等预后微小病变肾病、轻度系膜增生性肾炎、膜性肾病等预后较好较好 FSGS FSGS、膜增生性肾小球肾炎预后、膜增生性肾小球肾炎预后较差较差。但与先兆子痫有关的但与先兆子痫有关的FSGSFSGS预后较好，多于产后预后较好，多于产后4040天左右恢复天左右恢复 IgA IgA肾炎患者的妊娠问题肾炎患者的妊娠问题 IgA IgA肾炎的多样性肾炎的多样性 Lee4 Lee4级以上患者不宜妊娠级以上患者不宜妊娠 肾活检？肾活检？孕孕3030周前肾活检是安全的周前肾活检是安全的 但仍应严格但仍应严格指针指针，妊娠最后，妊娠最后2 2月之前出现的突然肾功能的下降或原因不月之前出现的突然肾功能的下降或原因不明的肾病综合症。明的肾病综合症。妊娠和肾脏疾病陶冶主任40肾脏病理类型对妊娠预后的影响 微小病变肾病、轻度系膜增生性慢性肾脏病患者妊娠的条件慢性肾脏病患者妊娠的条件n血压正常血压正常n肾功能正常肾功能正常n没有大量特别是肾病综合症范围的蛋白尿没有大量特别是肾病综合症范围的蛋白尿n肾脏病理类型较轻，无明显的小管间质病肾脏病理类型较轻，无明显的小管间质病变和血管病变变和血管病变n应有良好的孕期监护条件应有良好的孕期监护条件妊娠和肾脏疾病陶冶主任41慢性肾脏病患者妊娠的条件血压正常妊娠和肾脏疾病陶冶主任41妊娠和肾脏疾病陶冶主任培训ppt课件42狼疮患者妊娠的条件狼疮患者妊娠的条件n发病发病2 2年内不宜怀孕年内不宜怀孕n维持激素剂量较小维持激素剂量较小(泼尼松泼尼松15mg/d)50mL/min)(Cr140mol/L,Ccr50mL/min)血压正常血压正常 尿蛋白尿蛋白3g/24h3g/24hn原来有抗磷脂抗体阳性者原来有抗磷脂抗体阳性者,阴转阴转3 3个月个月nDs-DNADs-DNA阴性阴性,补体补体C3C3、C4C4正常或增高正常或增高 妊娠和肾脏疾病陶冶主任44伴有LN者肾功能稳定妊娠和肾脏疾病陶冶主任44妊娠期可能与狼疮活跃混淆的症状体征妊娠期可能与狼疮活跃混淆的症状体征一般症状一般症状 疲乏、下肢水肿疲乏、下肢水肿 皮肤皮肤 因雌激素增多掌部及颜面部皮肤出现红斑和泛红，面部皮因雌激素增多掌部及颜面部皮肤出现红斑和泛红，面部皮疹及色素沉着疹及色素沉着孕期头发致密粗壮，产后雌激素水平减低，几周到几个月孕期头发致密粗壮，产后雌激素水平减低，几周到几个月内会出现脱发内会出现脱发 关节关节 由于生理性韧带松弛，腰椎前凸，导致关节酸痛及积液、由于生理性韧带松弛，腰椎前凸，导致关节酸痛及积液、背痛；背痛；呼吸系统呼吸系统 体内黄体酮增加使呼吸加快，孕晚期子宫增大症状加重体内黄体酮增加使呼吸加快，孕晚期子宫增大症状加重中枢神经系统中枢神经系统 头痛可以是正常妊娠或妊娠伴高血压的表现。头痛，子痫，头痛可以是正常妊娠或妊娠伴高血压的表现。头痛，子痫，血压增高可能与狼疮脑病不易鉴别；子痫可导致癫痫发作；血压增高可能与狼疮脑病不易鉴别；子痫可导致癫痫发作；脑血管意外可由先兆子痫或抗磷脂抗体综合征引起脑血管意外可由先兆子痫或抗磷脂抗体综合征引起实验室检查实验室检查 血容量增加及妊娠反应致血色素下降，血沉加快；血容量增加及妊娠反应致血色素下降，血沉加快；妊娠和肾脏疾病陶冶主任45妊娠期可能与狼疮活跃混淆的症状体征一般症状 疲乏、下肢水肿 狼疮肾炎活跃与先兆子痫的鉴别狼疮肾炎活跃与先兆子痫的鉴别临床表现临床表现狼疮肾炎狼疮肾炎先兆子痫先兆子痫高血压高血压正常或增高正常或增高增高增高蛋白尿蛋白尿孕孕1212周前增高周前增高1212周后，多数周后，多数2020周后周后尿沉渣尿沉渣异常异常正常正常C3C3、C4C4降低降低正常或增高正常或增高Ds-DNADs-DNA阳性阳性阴性阴性尿酸尿酸正常正常增高增高尿钙排出减少尿钙排出减少无无有有妊娠和肾脏疾病陶冶主任46狼疮肾炎活跃与先兆子痫的鉴别临床表现狼疮肾炎先兆子痫高血压正狼疮肾炎患者妊娠期间的处理狼疮肾炎患者妊娠期间的处理 糖皮质激素糖皮质激素 属于属于FDAFDA分类的分类的B B类类,在人类未发现有致畸性。在人类未发现有致畸性。凡孕前已停用强的松者凡孕前已停用强的松者,妊娠后可给予妊娠后可给予5-10 5-10 mg/d,mg/d,并维持至分娩并维持至分娩n孕前已服用强的松孕前已服用强的松5-15 mg/d5-15 mg/d,妊娠后若病情稳定妊娠后若病情稳定,可维持或适当可维持或适当增加剂量增加剂量10mg/d;10mg/d;若病情有活动迹象若病情有活动迹象,增加至强的松增加至强的松40 mg/d,40 mg/d,疾疾病控制不理想时，最大用量可达病控制不理想时，最大用量可达60 mg/d 60 mg/d n分娩时予分娩时予60mg60mg甲强龙或氢化可的松甲强龙或氢化可的松200200mgmg静脉滴注静脉滴注,其后以其后以40mg40mg甲强龙或甲强龙或 160mg 160mg氢化可的松维持氢化可的松维持2 2天后，以产前用量维持天后，以产前用量维持6 6周。周。n如果母亲用激素量如果母亲用激素量15mg/d,15mg/d,不建议母乳喂养。不建议母乳喂养。妊娠和肾脏疾病陶冶主任47狼疮肾炎患者妊娠期间的处理 糖皮质激素 妊娠和肾脏疾妊娠狼疮患者免疫抑制剂的选择妊娠狼疮患者免疫抑制剂的选择（1 1）硫唑嘌呤硫唑嘌呤(Azathioprine)(Azathioprine)硫唑嘌呤可能是孕期最安全的硫唑嘌呤可能是孕期最安全的免疫抑制剂。免疫抑制剂。妊娠期应用常规剂量的硫唑嘌呤妊娠期应用常规剂量的硫唑嘌呤(50 mg/d)(50 mg/d)对对胎儿的致畸风险较低。胎儿的致畸风险较低。（2 2）环胞素环胞素A A （Cyclosporin ACyclosporin A）近年来近年来,有肾移植患者用环有肾移植患者用环胞素胞素A A后所出生的婴儿并无先天畸形的报道后所出生的婴儿并无先天畸形的报道,目前已开始将小目前已开始将小剂量环孢素（剂量环孢素（2mg/kg/d2mg/kg/d）用于妊娠合并）用于妊娠合并SLESLE而不宜过量应用糖而不宜过量应用糖皮质激素治疗的患者。皮质激素治疗的患者。（3 3）羟氯喹羟氯喹(hydroxychloroquine)(hydroxychloroquine)在欧美国家在欧美国家,是目前最普遍是目前最普遍用于治疗用于治疗SLESLE皮疹的抗疟药。服用羟氯喹既可以减少泼尼松的皮疹的抗疟药。服用羟氯喹既可以减少泼尼松的用量用量,也可以阻止肾脏和神经系统的损害也可以阻止肾脏和神经系统的损害,减轻狼疮的临床表减轻狼疮的临床表现。现。妊娠和肾脏疾病陶冶主任48妊娠狼疮患者免疫抑制剂的选择（1）硫唑嘌呤(Azathiop其他治疗抗凝药物抗凝药物n10%SLE患者罹患抗磷脂抗体综合征。抗磷脂抗体阳性者须同时使用小剂量阿司匹林和低分子肝素n由于肝素与低分子肝素都有既不能通过胎盘也不能从乳汁分泌的特点,所以在孕期和哺乳期均能安全使用DNADNA免疫吸附免疫吸附n DNA DNA免疫吸附治疗妊娠合并免疫吸附治疗妊娠合并SLE,SLE,临床效果优于常规治疗临床效果优于常规治疗,能改善妊娠能改善妊娠结局结局,减少并发症减少并发症n溴隐亭溴隐亭（BromocriptineBromocriptine）产后产后1212小时内开始口服溴隐亭小时内开始口服溴隐亭2.5 mg,2.5 mg,每日每日2 2次次,连续连续1414日日,新生儿新生儿予人工喂养予人工喂养,可以迅速降低产妇体内的泌乳素水平可以迅速降低产妇体内的泌乳素水平,雌激素水平也迅速雌激素水平也迅速恢复到非孕产期的水平。恢复到非孕产期的水平。妊娠和肾脏疾病陶冶主任49其他治疗抗凝药物妊娠和肾脏疾病陶冶主任49终止妊娠时机终止妊娠时机SLESLE病情严重病情严重,有心内膜炎、心肌炎、心功能有心内膜炎、心肌炎、心功能衰竭、进展型肾小球肾炎、肾功能衰竭、肾病衰竭、进展型肾小球肾炎、肾功能衰竭、肾病综合征时综合征时,不论孕周大小不论孕周大小,应及时终止妊娠应及时终止妊娠各项辅助检查示胎盘功能降低各项辅助检查示胎盘功能降低,而胎儿已成熟而胎儿已成熟胎儿有缺氧表现胎儿有缺氧表现,或出现或出现FGR,FGR,经治疗未见好转经治疗未见好转足月妊娠不宜超过预产期。足月妊娠不宜超过预产期。妊娠和肾脏疾病陶冶主任50终止妊娠时机SLE病情严重,有心内膜炎、心肌炎、心功能衰六、维持性透析患者与妊娠六、维持性透析患者与妊娠nESRDESRD患者常闭经或月经紊乱患者常闭经或月经紊乱,如意外怀孕宜及时流产如意外怀孕宜及时流产n透析患者的妊娠预后较差透析患者的妊娠预后较差n妊娠并发症发生比例较高妊娠并发症发生比例较高n胎儿和新生儿存活较差，且常有显著发育迟缓胎儿和新生儿存活较差，且常有显著发育迟缓n血容量增加，心衰加重，高血压恶化可叠加先兆子血容量增加，心衰加重，高血压恶化可叠加先兆子痫痫妊娠和肾脏疾病陶冶主任51六、维持性透析患者与妊娠ESRD患者常闭经或月经紊乱,如意外维持性透析患者妊娠注意事项维持性透析患者妊娠注意事项n增加透析剂量增加透析剂量BUN BUN 21.42-28.56mmol/L,21.42-28.56mmol/L,血血透时间透时间20h/w20h/wn预防早产预防早产 黄体酮水平黄体酮水平下降可致早产风险增加，下降可致早产风险增加，宜适当补充。宜适当补充。n纠正贫血纠正贫血n控制血压控制血压n加强营养加强营养n补充水溶性维生素补充水溶性维生素n干体重的设定须随孕期作干体重的设定须随孕期作适当调整适当调整n避免出现低血糖，有条件避免出现低血糖，有条件时可选用有糖透析液时可选用有糖透析液n维持电解质和酸碱平衡，维持电解质和酸碱平衡，n尽量选择尽量选择HDFHDF方式方式妊娠和肾脏疾病陶冶主任52维持性透析患者妊娠注意事项增加透析剂量BUN 21.42-七、肾移植与妊娠n移植患者妊娠发生率较高移植患者妊娠发生率较高n妊娠对移植肾功能影响较小妊娠对移植肾功能影响较小n强的松、环孢素强的松、环孢素A A、硫唑嘌呤对胎儿无明显不、硫唑嘌呤对胎儿无明显不利影响利影响n但早产发生率较高，宜并发妊娠糖尿病但早产发生率较高，宜并发妊娠糖尿病n移植相关感染对胎儿影响较大移植相关感染对胎儿影响较大n关于骁悉的致畸作用关于骁悉的致畸作用n关于他克莫司的孕期安全性关于他克莫司的孕期安全性妊娠和肾脏疾病陶冶主任53七、肾移植与妊娠移植患者妊娠发生率较高妊娠和肾脏疾病陶冶主任肾移植患者妊娠的时机选择n移植移植1-21-2年后年后,一般情况良好一般情况良好n年龄小于年龄小于3030岁，身体条件符合产科要求岁，身体条件符合产科要求n肾功能良好，稳定。血肌酐低于肾功能良好，稳定。血肌酐低于180umol/L180umol/L，最好在，最好在125umol/L125umol/L以下；以下；n无高血压，无或仅有少量蛋白尿（少于无高血压，无或仅有少量蛋白尿（少于1g/24h1g/24h）n无排斥反应迹象无排斥反应迹象n仅需小剂量免疫抑制剂维持仅需小剂量免疫抑制剂维持n超声或造影无移植肾肾盂或输尿管扩张，移植物情况超声或造影无移植肾肾盂或输尿管扩张，移植物情况良好。良好。妊娠和肾脏疾病陶冶主任54肾移植患者妊娠的时机选择移植1-2年后,一般情况良好妊娠和肾围生期的危险因素及并发症围生期的危险因素及并发症n母体母体 感染、蛋白尿、贫血、排斥反应感染、蛋白尿、贫血、排斥反应n胎儿胎儿 早产、低体重早产、低体重n移植肾移植肾 移植肾积水、尿路感染移植肾积水、尿路感染 排斥风险排斥风险 10%10%孕期或产后肾功能损害孕期或产后肾功能损害15%15%蛋白尿增加、肾小球滤过率降低蛋白尿增加、肾小球滤过率降低 、高血、高血压压40%40%妊娠和肾脏疾病陶冶主任55围生期的危险因素及并发症母体 感染、蛋白尿、贫血、排斥反应妊娠和肾脏疾病陶冶主任56Thank You!妊娠和肾脏疾病陶冶主任56