剖宫产手术专家共识解读课件

剖剖宫产手手术专家共家共识解解读剖宫产手术专家共识解读剖宫产手术专家共识解读剖宫产手术专家共1 剖宫产手术在解决难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和发病率起了重要作用。剖宫产手术在解决难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和发病率起了重要作用。剖宫产手术在解决难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和发病率起了重要作用。剖宫产手术在解决难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和发病率起了重要作用。n n6060年代年代 5%5%左右左右n n70-8070-80年代年代 15%15%n n9090年代年代20%20%n n上世纪末上世纪末 40%40%n n本世纪本世纪50%50%以上以上 剖宫产手术在解决难产、妊娠合并症和并发症、降2 2全国及不同地区剖宫产率（全国及不同地区剖宫产率（全国及不同地区剖宫产率（全国及不同地区剖宫产率（20112011年）年）年）年）全国及不同地区剖宫产率（2011年）3 3 为规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理，为规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理，为规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理，为规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理，参考英国、美国等国家剖宫产指南并结合中国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。参考英国、美国等国家剖宫产指南并结合中国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。参考英国、美国等国家剖宫产指南并结合中国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。参考英国、美国等国家剖宫产指南并结合中国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。为规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产手术指征、术4 4一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征 剖宫产手术指征是指不能经过阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。剖宫产手术指征是指不能经过阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。1 1、胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫、胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能阴道分娩者。短期内不能阴道分娩者。2 2、头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。、头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。3 3、瘢痕子宫：二次及以上剖宫产术后再妊娠者；既往子宫肌瘤剔除手术穿透宫腔者。、瘢痕子宫：二次及以上剖宫产术后再妊娠者；既往子宫肌瘤剔除手术穿透宫腔者。一、剖宫产手术指征 剖宫产手术指征是指不5 5 一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征 4 4、胎位异常：胎儿横位或初产足月单胎臀位（估计胎儿体重大于、胎位异常：胎儿横位或初产足月单胎臀位（估计胎儿体重大于3500g3500g者）、足先露。者）、足先露。5 5、前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。、前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。6 6、双胎（多胎）妊娠：第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎、双胎（多胎）妊娠：第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产。妊娠应行剖宫产。7 7、脐带脱垂：胎儿有存活可能者，评估不能迅速经阴道分娩，行急诊剖宫产术以尽快挽救胎儿。、脐带脱垂：胎儿有存活可能者，评估不能迅速经阴道分娩，行急诊剖宫产术以尽快挽救胎儿。一、剖宫产手术指征 4、胎位异常：胎儿横6 6 一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征8 8、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心并尽快行急诊剖宫产术娩出胎儿。重度胎盘早剥，、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心并尽快行急诊剖宫产术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产术。胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产术。9 9、孕妇存在严重的心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性脂肪肝、血小板减少、孕妇存在严重的心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性脂肪肝、血小板减少、重型等情况不能承受阴道分娩者。重型等情况不能承受阴道分娩者。1010、糖尿病孕妇、糖尿病孕妇 估计胎儿体重大于估计胎儿体重大于4250g4250g者。者。一、剖宫产手术指征8、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监7 7一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征n n1111、母亲要求的剖宫产（、母亲要求的剖宫产（,）美国妇产科医师协会（）将其定义为足月单胎、美国妇产科医师协会（）将其定义为足月单胎、无医学指征儿因孕妇要求进行的剖宫产。无医学指征儿因孕妇要求进行的剖宫产。一、剖宫产手术指征11、母亲要求的剖宫产（,）8 8 一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征一、剖宫产手术指征1111、母亲要求的剖宫产、母亲要求的剖宫产 1 1）仅是孕妇个人要求不是剖宫产的指征，如有其它特殊原因须讨论，并记录。仅是孕妇个人要求不是剖宫产的指征，如有其它特殊原因须讨论，并记录。2 2）当孕妇在不知情的情况下要求剖宫产，应告知剖宫产与阴道分娩相比的整体利弊和风险，）当孕妇在不知情的情况下要求剖宫产，应告知剖宫产与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。并记录。3 3）当孕妇因恐惧分娩而要求剖宫产，应提供咨询，帮助减轻恐惧，产程中应用分娩镇痛减轻分）当孕妇因恐惧分娩而要求剖宫产，应提供咨询，帮助减轻恐惧，产程中应用分娩镇痛减轻分娩的疼痛和恐惧，缩短产程。娩的疼痛和恐惧，缩短产程。4 4）临床医师有权拒绝没有明确指正的剖宫产要求，但产妇的要求应该得到尊重，并提供次选）临床医师有权拒绝没有明确指正的剖宫产要求，但产妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。的建议。一、剖宫产手术指征11、母亲要求的剖宫产9 9 二、剖宫产手术的时机二、剖宫产手术的时机二、剖宫产手术的时机二、剖宫产手术的时机 剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。1 1、择期剖宫产术是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿宫内状态良好，有计划、有准备的前提下，、择期剖宫产术是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿宫内状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。先于分娩发动的择期手术。妊娠妊娠3939周前剖宫产新生儿呼吸道并发症的发生风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等周前剖宫产新生儿呼吸道并发症的发生风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产不建议在妊娠外，择期剖宫产不建议在妊娠3939周前实施。周前实施。2 2、急诊剖宫产术是指威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。争取在最短的时间内结束分娩。、急诊剖宫产术是指威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。争取在最短的时间内结束分娩。需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的配合与沟通。需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的配合与沟通。二、剖宫产手术的时机 剖宫产手1010三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备（一）术前谈话（一）术前谈话 需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程度和对分娩方式的选择意向。产科医生需充分告知孕需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程度和对分娩方式的选择意向。产科医生需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对更应解释清楚。妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对更应解释清楚。谈话内容谈话内容 1 1、剖宫产手术的指征和必要性。、剖宫产手术的指征和必要性。2 2、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症：、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症：（1 1）手术对母体的影响）手术对母体的影响 （2 2）手术对新生儿的影响）手术对新生儿的影响 （3 3）剖宫产对再次妊娠和生育的影响）剖宫产对再次妊娠和生育的影响 （4 4）远期并发症子宫内膜异位症，子宫憩室等。）远期并发症子宫内膜异位症，子宫憩室等。3 3、签署知情同意书、签署知情同意书 夫妻双方及主管医师签字。夫妻双方及主管医师签字。三、剖宫产手术的术前准备（一）术前谈话1111三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备2 2、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症：、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症：（1 1）手术对母体的影响：）手术对母体的影响：术后切口持续不适感；感染；产后出血、休克、；子宫切除；羊水栓塞；术后血栓栓塞术后切口持续不适感；感染；产后出血、休克、；子宫切除；羊水栓塞；术后血栓栓塞性疾病；输尿管、膀胱等周围器官损伤；孕产妇死亡。性疾病；输尿管、膀胱等周围器官损伤；孕产妇死亡。（2 2）手术对新生儿的影响：）手术对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合症；新生儿低血糖症、败血症、新生儿住院超过新生儿呼吸窘迫综合症；新生儿低血糖症、败血症、新生儿住院超过5 5天的风险增加；天的风险增加；新生儿产伤。新生儿产伤。（3 3）剖宫产对再次妊娠和生育的影响：）剖宫产对再次妊娠和生育的影响：再次妊娠分娩时剖宫产可能性增加；再次妊娠分娩时剖宫产可能性增加；再次妊娠或分娩时子宫破裂风险；再次妊娠或分娩时子宫破裂风险；再次妊再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入风险；娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入风险；再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险增再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险增加。加。三、剖宫产手术的术前准备2、手术前、术中和术后母儿可能出现的1212三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备（二）术前准备（二）术前准备1 1、术前应具备以下化验检查项目、术前应具备以下化验检查项目 （1 1）血、尿常规、血型；）血、尿常规、血型；（2 2）凝血功能；）凝血功能；（3 3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（4 4）胎儿）胎儿B B型超声检查、心电图；型超声检查、心电图；（5 5）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）三、剖宫产手术的术前准备（二）术前准备1313三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备三、剖宫产手术的术前准备（二）术前准备（二）术前准备 1 1、术前化验检查、术前化验检查 2 2、酌情备皮、酌情备皮 3 3、留置尿管、留置尿管 4 4、必要时备血、必要时备血 如胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘等可能在手术过程中出血超过如胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘等可能在手术过程中出血超过10001000者，需在者，需在具备充足血源的医疗单位实施。具备充足血源的医疗单位实施。5 5、抗菌药物使用、抗菌药物使用 按照卫生部抗菌药物使用规范。剖宫产手术（按照卫生部抗菌药物使用规范。剖宫产手术（类切口）的抗菌药物使用为预防类切口）的抗菌药物使用为预防用药，可减少手术后伤口感染的发生。用药，可减少手术后伤口感染的发生。三、剖宫产手术的术前准备（二）术前准备1414四、麻醉方式选择集注意事项四、麻醉方式选择集注意事项四、麻醉方式选择集注意事项四、麻醉方式选择集注意事项n n应根据孕产妇与胎儿宫内状态及医疗机构的条件与麻醉师的技能做决定。应根据孕产妇与胎儿宫内状态及医疗机构的条件与麻醉师的技能做决定。n n剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉（腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉）、全麻、局部浸剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉（腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉）、全麻、局部浸润麻醉等。润麻醉等。n n注意事项：注意事项：n n 1 1、与孕妇及家属麻醉前谈话，介绍麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并发症。并签署麻、与孕妇及家属麻醉前谈话，介绍麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并发症。并签署麻醉知情同意术。醉知情同意术。n n 2 2、麻醉前、麻醉前6-86-8小时禁食、水。小时禁食、水。n n 3 3、麻醉前测量产妇血压、脉搏、留置尿管、监测胎心率等。、麻醉前测量产妇血压、脉搏、留置尿管、监测胎心率等。四、麻醉方式选择集注意事项应根据孕产妇与胎儿宫内状态及医疗机1515五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤1 1、腹壁切口的选择、腹壁切口的选择 （1 1）腹壁横切口：术后产妇伤口的不适感的发生率更低，更美观。）腹壁横切口：术后产妇伤口的不适感的发生率更低，更美观。乔尔科尔尼（乔尔科尔尼（）位于双侧髂前上棘连线下大约）位于双侧髂前上棘连线下大约3 3处，医疗直线切开皮肤。其位置偏高，处，医疗直线切开皮肤。其位置偏高，不太美观。不太美观。普芬奈恩思提尔（）位于耻骨上普芬奈恩思提尔（）位于耻骨上2 2横指（横指（3 3）的浅弧形切口，或下腹部皮肤皱褶水平略）的浅弧形切口，或下腹部皮肤皱褶水平略上，略呈弧形，弯向两侧髂前上棘。位置偏低较为美观，切口张力小，术后反应轻，其切口上，略呈弧形，弯向两侧髂前上棘。位置偏低较为美观，切口张力小，术后反应轻，其切口愈合能力强。愈合能力强。（2 2）腹壁纵切口：位于脐耻骨之间正中，长约）腹壁纵切口：位于脐耻骨之间正中，长约10-1210-12。其优点盆腔暴露良好，易掌握与操作，。其优点盆腔暴露良好，易掌握与操作，手术快捷；其不足为术后疼痛较重，恢复时间长，不美观。手术快捷；其不足为术后疼痛较重，恢复时间长，不美观。五、子宫下段剖宫产手术重要步骤1、腹壁切口的选择1616五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤2 2、膀胱的处理、膀胱的处理 一般情况下当子宫下段形成良好时，不推荐剪开膀胱腹膜返折，下推膀胱，除非是子一般情况下当子宫下段形成良好时，不推荐剪开膀胱腹膜返折，下推膀胱，除非是子宫下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者。宫下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者。3 3、子宫切口的选择、子宫切口的选择 一般选择子宫下段中上一般选择子宫下段中上1/31/3处的横切口，长约处的横切口，长约1010左右。下段形成良好时，建议钝性分左右。下段形成良好时，建议钝性分离打开子宫。这样可以减少失血以及产后出血的发生率。离打开子宫。这样可以减少失血以及产后出血的发生率。4 4、产钳的使用、产钳的使用 当胎头娩出困难的时候，可考虑使用产钳。当胎头娩出困难的时候，可考虑使用产钳。5 5、缩宫素应用、缩宫素应用 胎儿娩出后予缩宫素胎儿娩出后予缩宫素10-20U10-20U直接子宫肌壁注射或直接子宫肌壁注射或/和缩宫素和缩宫素10U10U加入加入500500晶体液静脉滴晶体液静脉滴注。可以有效促进子宫收缩和减少出血。注。可以有效促进子宫收缩和减少出血。五、子宫下段剖宫产手术重要步骤2、膀胱的处理1717五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤6 6、胎盘娩出方式：、胎盘娩出方式：建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，可减少出血量和子宫内膜炎建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，可减少出血量和子宫内膜炎的风险。不建议胎儿娩出后立即手取胎盘，除非存在较明显的活动性出血或的风险。不建议胎儿娩出后立即手取胎盘，除非存在较明显的活动性出血或5 5分钟后仍无分钟后仍无剥离征象者。检查胎盘、胎膜是否完整。剥离征象者。检查胎盘、胎膜是否完整。7 7、缝合子宫切口、缝合子宫切口 单层缝合子宫方法的安全性和效果尚不明确。单层缝合子宫方法的安全性和效果尚不明确。建议采用双层连续缝合子宫切口。建议采用双层连续缝合子宫切口。注意子宫切口两侧角的缝合应于切口侧角外注意子宫切口两侧角的缝合应于切口侧角外0.5-1.00.5-1.0开始；第一层全层连续缝合，第开始；第一层全层连续缝合，第二层连续或间断褥式缝合包埋切口；要注意针距、缝针距切缘及缝线松紧度。二层连续或间断褥式缝合包埋切口；要注意针距、缝针距切缘及缝线松紧度。五、子宫下段剖宫产手术重要步骤6、胎盘娩出方式：1818五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤五、子宫下段剖宫产手术重要步骤8 8、缝合腹壁、缝合腹壁 （1 1）要清理腹腔，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械。）要清理腹腔，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械。（2 2）酌情缝合脏层和壁层腹膜。）酌情缝合脏层和壁层腹膜。（3 3）连续或间断缝合筋膜组织。）连续或间断缝合筋膜组织。（4 4）酌情缝合皮下组织。）酌情缝合皮下组织。（5 5）间断或连续皮内缝合皮肤。）间断或连续皮内缝合皮肤。9 9、新生儿处理、新生儿处理 断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。五、子宫下段剖宫产手术重要步骤8、缝合腹壁1919 六、剖宫产术后管理六、剖宫产术后管理六、剖宫产术后管理六、剖宫产术后管理1 1、术后常规监测、术后常规监测（1 1）生命体征监测：）生命体征监测：术后两小时内每术后两小时内每3030分钟观察一次心率、呼吸频率以及血压。此后每小时观察分钟观察一次心率、呼吸频率以及血压。此后每小时观察1 1次直到次直到病情稳定。如果生命体征不平稳，需增加观察次数。病情稳定。如果生命体征不平稳，需增加观察次数。使用硬膜外镇痛泵辅助镇痛的患者，每小时观察一次呼吸频率、镇静和疼痛评分，直使用硬膜外镇痛泵辅助镇痛的患者，每小时观察一次呼吸频率、镇静和疼痛评分，直到停止用药后到停止用药后2 2小时。小时。（2 2）宫缩及出血情况：）宫缩及出血情况：术后第术后第1515分钟、分钟、3030分钟、分钟、6060分钟、分钟、9090分钟、分钟、120120分钟应监测子宫收缩情况及阴道出血分钟应监测子宫收缩情况及阴道出血量，若出血多应增加观察次数。量，若出血多应增加观察次数。必要时监测血、尿常规、凝血功能及肝肾功能，直至出血量稳定在正常水平。必要时监测血、尿常规、凝血功能及肝肾功能，直至出血量稳定在正常水平。六、剖宫产术后管理1、术后常规监测2020 六、剖宫产术后管理六、剖宫产术后管理六、剖宫产术后管理六、剖宫产术后管理2 2、深静脉血栓预防剖宫产术后产妇深静脉血栓形成风险增加、深静脉血栓预防剖宫产术后产妇深静脉血栓形成风险增加 因此建议采取预防措施。鼓励尽早下床活动，可根据产妇有无血栓形成高危因素个体化因此建议采取预防措施。鼓励尽早下床活动，可根据产妇有无血栓形成高危因素个体化选穿戴弹力袜、预防性使用间歇充气装置、补充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。选穿戴弹力袜、预防性使用间歇充气装置、补充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。3 3、进食进水时机、进食进水时机 根据麻醉方式酌情选择进食及进水时机。根据麻醉方式酌情选择进食及进水时机。4 4、尿管拔除时机、尿管拔除时机 剖宫产术后次日酌情拔除尿管。剖宫产术后次日酌情拔除尿管。5 5、术后疼痛管理、术后疼痛管理 术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵，可缓解剖宫产术后疼痛。术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵，可缓解剖宫产术后疼痛。6 6、术后使用缩宫素、术后使用缩宫素7 7、常规复查血常规，酌情复查尿常规。、常规复查血常规，酌情复查尿常规。8 8、出院标准、出院标准 （1 1）一般状况良好，体温正常；（）一般状况良好，体温正常；（2 2）血、尿常规基本正常；）血、尿常规基本正常；（3 3）切口愈合好；（）切口愈合好；（4 4）子宫复旧良好，恶露正常。）子宫复旧良好，恶露正常。六、剖宫产术后管理2、深静脉血栓预防剖宫产术后产妇深2121七、减少剖宫产手术的措施七、减少剖宫产手术的措施七、减少剖宫产手术的措施七、减少剖宫产手术的措施1 1、孕期宣教、孕期宣教 了解阴道分娩与剖宫产优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强自然了解阴道分娩与剖宫产优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强自然分娩的信心，可减少的可能。分娩的信心，可减少的可能。2 2、分娩期人性化护理措施、分娩期人性化护理措施 导乐持续支持可降低剖宫产的可能。导乐持续支持可降低剖宫产的可能。3 3、无合并症孕妇妊娠超过、无合并症孕妇妊娠超过4141周，应予引产有利于降低围产儿死亡率和剖宫产率。周，应予引产有利于降低围产儿死亡率和剖宫产率。4 4、分娩镇痛、分娩镇痛 可减轻分娩阵痛，增强阴道分娩的信心。可减轻分娩阵痛，增强阴道分娩的信心。七、减少剖宫产手术的措施1、孕期宣教2222谢谢2323谢谢！谢谢！谢谢！24