前置胎盘临床诊断与处理指南培训ppt课件

前置胎前置胎盘临床床诊断与断与处理指南理指南前置胎盘临床诊断与处理指南定定义胎胎盘在正常情况下附着于子在正常情况下附着于子宫体部的体部的后壁、前壁或后壁、前壁或侧壁。壁。定定义：孕孕28周后若胎周后若胎盘附着于子附着于子宫下下段，甚至胎段，甚至胎盘下下缘达到或覆盖达到或覆盖宫颈内内口，其位置低于胎先露部，称前置胎口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。定义胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，子宫内子宫内膜病变膜病变与损伤与损伤胎盘胎盘异常异常胎盘胎盘面积面积过大过大受精卵受精卵滋养层滋养层发育迟发育迟缓缓病因 Etiology子宫内膜病变与损伤胎盘异常胎盘面积过大受精卵滋养层发育迟缓病子宫内膜炎子宫内膜炎 子宫内膜受子宫内膜受损损剖宫产剖宫产 早早产产产褥感染产褥感染人工流产人工流产 引产引产受精卵着床后，受精卵着床后，血液供给不足血液供给不足子宫内膜炎 子宫内膜受损剖宫产 早产产褥感染人工双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段副胎盘副胎盘主胎盘附着于宫底部，而主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处近宫颈内口处膜状胎盘膜状胎盘胎盘大而薄，直径达胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下，能扩展到子宫下段。段。副胎盘主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口 位于位于宫腔的受精卵尚未腔的受精卵尚未发育到育到能着床的能着床的阶段而段而继续下移至下移至子子宫下方，并在下方，并在该处生生长发育而形成前置胎育而形成前置胎盘。位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫分分类分类完全性前置完全性前置胎盘胎盘部分性前置胎部分性前置胎盘盘边缘性前置胎边缘性前置胎盘盘Total placenta previa-the placenta completely covers the cervix.Partial placenta previa-the placenta is partially over the cervix.Marginal placenta previa-the placenta is at the margin of the internal os.完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘Total pla前置胎盘临床诊断与处理指南培训ppt课件低置胎盘胎胎盘盘附着在子附着在子宫宫下段下段其其边缘边缘距距宫颈内口内口20-35mm，为低低值胎胎盘。其其边缘边缘距距宫颈内口内口20mm，为边缘缘性低性低值胎胎盘。低置胎盘胎盘附着在子宫下段注意 胎胎盘组织下下缘与与宫颈内口的关内口的关系，随系，随诊断断时期不同而有期不同而有变化，化，分分类可随之改可随之改变。临产前的完前的完全性前置胎全性前置胎盘，于，于临产后因后因宫口口扩张可可变成部分性前置胎成部分性前置胎盘。因此，目前均因此，目前均以以处理前的最后理前的最后一次一次检查来决定其分来决定其分类。注意 胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变临床表现 症状症状体征体征临床表现 症状体征症状症状 妊娠晚期或妊娠晚期或临产时，发生生无无诱因无痛性反复阴因无痛性反复阴道流血道流血是前置胎是前置胎盘的主的主要症状。要症状。症状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前 患者全身情况与出血量及出血速患者全身情况与出血量及出血速度相关度相关，出血量多，出血量多时时可出可出现现面色面色苍苍白、血白、血压压下降等表下降等表现现。患者全身情况与出血量及出血速度相关，出血量多时可出现面腹部体征腹部体征子宫大小与停经月份相符子宫大小与停经月份相符胎先露高浮，胎位异常胎先露高浮，胎位异常宫缩间歇期，子宫完全放松宫缩间歇期，子宫完全放松有时可听到胎盘杂音有时可听到胎盘杂音腹部体征子宫大小与停经月份相符胎先露高浮，胎位异常宫缩间歇期诊断断症状症状体征体征阴道检查阴道检查超声检查超声检查产后检查胎盘产后检查胎盘及胎膜及胎膜诊断症状体征阴道检查超声检查产后检查胎盘及胎膜阴道阴道检查仅适用于适用于终止妊娠前止妊娠前为明确明确诊断和决定断和决定分娩方式。必分娩方式。必须在有在有输血、血、输液及手液及手术的条件下方可的条件下方可进行。行。阴道阴道检查一般只作阴道一般只作阴道窥诊及穹窿部及穹窿部扪诊，不，不应行行颈管内指管内指诊，以免使附着，以免使附着该处的胎的胎盘剥离引起大出血。若剥离引起大出血。若为完全性完全性前置胎前置胎盘，甚至危及生命。，甚至危及生命。注意：前置胎注意：前置胎盘时禁止禁止查肛肛诊。阴道检查仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有方法方法严格消毒外阴后放置阴道格消毒外阴后放置阴道窥器，器，观察有察有无阴道壁静脉曲无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、息肉、宫颈癌癌等。等。用一手食、中指在阴道穹隆用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触触诊，若手指与胎先露之若手指与胎先露之间有有较厚的厚的软组织，应考考虑为前置胎前置胎盘，若，若扪及胎先露部可及胎先露部可排除前置胎排除前置胎盘。方法严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈若若宫口已部分口已部分扩张，无活，无活动性出性出血，可将食指血，可将食指轻轻伸入伸入宫颈，检查有无海有无海绵样组织，并注意胎，并注意胎盘边缘与与宫口的关系。口的关系。注意：操作操作应轻柔，避免胎柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其一步剥离引起大出血，若其间出血多，出血多，应立即停止操作，改行立即停止操作，改行剖剖宫产术。若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有超声超声检查 胎胎盘定位准确率高达定位准确率高达95%以上，无以上，无创，并可重复，并可重复检查。妊娠中期，胎妊娠中期，胎盘占占宫壁一半面壁一半面积，因此胎因此胎盘贴近近宫颈内口的机会内口的机会较多；多；妊娠晚期，胎妊娠晚期，胎盘占据占据宫壁面壁面积减少减少到到1/3或或1/4，子，子宫下段的形成及伸展下段的形成及伸展增加了增加了宫颈内口与胎内口与胎盘边缘的距离，的距离，原似在子原似在子宫下段的胎下段的胎盘可随可随宫体上体上移成正常位置的胎移成正常位置的胎盘。超声检查 胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。若妊娠中期若妊娠中期发现胎胎盘前置者，前置者，不宜不宜诊断断为前置胎前置胎盘，而，而应称称为胎胎盘前置状前置状态。孕。孕28周后，周后，可可诊断前置胎断前置胎盘。若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前产后后检查胎胎盘和胎膜和胎膜前置部分的胎前置部分的胎盘盘有有陈陈旧性血旧性血块块附着。附着。若胎膜破口距胎若胎膜破口距胎盘边缘盘边缘距离距离7cm，则为则为低置胎低置胎盘盘。若行剖若行剖宫产宫产，术术中可直接了解胎中可直接了解胎盘盘位置位置。产后检查胎盘和胎膜前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。鉴别诊断鉴别诊断Differential Diagnosis胎盘胎盘早剥早剥胎盘胎盘边缘边缘血窦血窦破裂破裂宫颈宫颈糜烂糜烂宫颈宫颈息肉息肉宫宫颈颈癌癌脐带脐带帆状附着帆状附着的的前置血管前置血管破裂破裂鉴别诊断胎盘胎盘宫颈宫颈宫 对母儿的影响母儿的影响 对母母亲的影响的影响 对胎儿的影响胎儿的影响产后出血产后出血产褥感染产褥感染羊水栓塞羊水栓塞早产早产胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫胎死宫内胎死宫内胎盘植入胎盘植入 对母儿的影响 对母亲的影响产后出血产褥感染羊水栓塞早处理理 处理原则处理原则期待疗法期待疗法终止妊娠终止妊娠处理处理原则期待疗法终止妊娠前置胎盘临床诊断与处理指南培训ppt课件期待期待疗法法 指征指征孕周孕周36周周胎儿存活胎儿存活胎儿体重胎儿体重2000克克阴道流血不多阴道流血不多孕孕妇妇一般情况良好一般情况良好期待疗法 指征期待期待疗法法绝对绝对卧床休息，左卧床休息，左侧侧卧位，吸氧，禁止性生活，卧位，吸氧，禁止性生活，预预防便秘防便秘纠纠正正贫贫血，如失血血，如失血过过多可多可输输血血，血，血红蛋白蛋白110g/L以上，以上，红细胞胞压积在在30%以上。以上。禁止肛禁止肛查查，妊娠妊娠28-34周，可用地塞米松促胎肺成熟周，可用地塞米松促胎肺成熟反复出血或出血反复出血或出血时间长时间长，应应予止血予止血药药、抗生素、抗生素预预防感染防感染宫缩宫缩抑制抑制剂剂 硫酸硫酸镁镁 肾上腺素能受体上腺素能受体兴奋剂期待疗法绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧，禁止性生活，预防便秘终止妊娠止妊娠 指征孕孕妇反复多量出血致反复多量出血致贫血甚至休克血甚至休克者，无者，无论胎儿成熟与否，胎儿成熟与否，为了母了母亲的安全而的安全而终止妊娠止妊娠中央性前置胎中央性前置胎盘，胎，胎龄达达36周以后周以后出出现胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿成熟度胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟提示胎儿肺成熟 终止妊娠 指征1.紧急剖急剖宫产：出：出现大出血甚至休克，大出血甚至休克，应果果断剖断剖宫产，无需考，无需考虑胎儿情况，在期待胎儿情况，在期待治治疗过程中出程中出现胎儿窘迫等胎儿窘迫等产科指征，科指征，2.择期剖期剖宫产：完全性前置胎完全性前置胎盘盘多在孕多在孕36周周剖剖宫产宫产，部分性及，部分性及边缘边缘性前置胎性前置胎盘盘多在多在孕孕37周周终终止妊娠，止妊娠，目前目前处理前置胎理前置胎盘首首选方法。方法。术术前前应备应备血、抗休克，血、抗休克，术术中子中子宫宫切切口口视视胎胎盘盘位置而定，尽量避开胎位置而定，尽量避开胎盘盘。剖宫产术剖宫产术1.紧急剖宫产：出现大出血甚至休克，应果断剖宫产，无需考虑胎剖剖宫产：胎儿娩出后，立即肌注胎儿娩出后，立即肌注缩宫素，剥离素，剥离胎胎盘，若胎，若胎盘附着附着处出血出血较多，可用多，可用热盐水水纱垫直接直接压迫止血，或在明胶海迫止血，或在明胶海绵上放置凝血上放置凝血酶压迫止血，或用可吸收迫止血，或用可吸收线8字字缝合。或双合。或双侧子子宫动脉脉结扎、扎、宫腔腔纱条填塞等方法，若无效，条填塞等方法，若无效，应行子行子宫切除切除术。剖宫产：阴道分娩阴道分娩：仅适用于适用于边缘性前置胎性前置胎盘和低置胎和低置胎盘，出血不多、，出血不多、头先露、无先露、无头盆不称及盆不称及胎位异常、胎位异常、宫口已开大、估口已开大、估计短短时间内内能分娩者。若其能分娩者。若其间出血多者，出血多者，应立即改立即改行剖行剖宫产术。阴道分娩：阴道分娩阴道分娩 决定阴道分娩后，行手决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎破膜，破膜后胎头下降，下降，压迫胎迫胎盘，达到止血，并可促，达到止血，并可促进子子宫收收缩，加速分娩，此方法，加速分娩，此方法对经产妇的效果的效果较好。好。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，可采用如破膜后先露下降不理想，仍有出血，可采用头皮皮钳牵引，臀引，臀牵引、横位内倒引、横位内倒转或者剖或者剖宫术阴道分娩 决定阴道分娩后，行手术破膜，紧急急转运：运：一旦确诊完全性前置胎盘，应在有条件一旦确诊完全性前置胎盘，应在有条件的医院产前检查及治疗。若反复出血或的医院产前检查及治疗。若反复出血或大出血，大出血，无条件手术时，先输血、输液，无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。时压迫止血，迅速转院。紧急转运：一旦确诊完全性前置胎盘，应在有条件的医院前置胎盘合并胎盘植入发生率生率1-5%，并随着剖，并随着剖宫产次数增多明次数增多明显增高增高对产前无出血的前置胎前无出血的前置胎盘不排除植入不排除植入B超提示胎超提示胎盘内多个不内多个不规则无回声区伴丰无回声区伴丰富血流信号或膀胱壁富血流信号或膀胱壁连续性中断者性中断者MRI对诊断胎断胎盘植入有很大帮助，植入有很大帮助，显示示侵入肌侵入肌层深度、局部吻合血管深度、局部吻合血管前置胎盘合并胎盘植入发生率1-5%，并随着剖宫产次数增多明显胎盘植入剖宫产手术前评估根据胎根据胎盘位置及植入情况制定手位置及植入情况制定手术方案方案术前充分告知手前充分告知手术风险并并签好子好子宫切除切除知情同意知情同意书充分充分备血血联合麻醉科，合麻醉科，ICU及新生儿科共同救治及新生儿科共同救治充分准充分准备手手术期期间需要的止血需要的止血药物和止物和止血物品血物品胎盘植入剖宫产手术前评估根据胎盘位置及植入情况制定手术方案手术时机及手术方法无症状前置胎无症状前置胎盘合并胎合并胎盘植入推荐植入推荐36W反复出血者促胎肺成熟后提前剖反复出血者促胎肺成熟后提前剖宫产建建议择期剖期剖宫产，前壁胎，前壁胎盘植入行体部剖植入行体部剖宫产根据出血量及生育要求决定根据出血量及生育要求决定处理方案理方案子子宫切除适切除适应症：植入面症：植入面积大、子大、子宫壁薄、胎壁薄、胎盘穿透、子穿透、子宫收收缩差、短差、短时间内大量出血，数内大量出血，数分分钟出血大于出血大于2000ml，或保守治，或保守治疗失失败。推荐子推荐子宫全切全切术，胎儿娩出后不剥离胎，胎儿娩出后不剥离胎盘直接直接缝合切口后切除子合切口后切除子宫手术时机及手术方法无症状前置胎盘合并胎盘植入推荐36W胎盘植入保守治疗适适应症症：生命体征平：生命体征平稳、出血量不多、植入、出血量不多、植入范范围小者小者 行保守治行保守治疗。保守性手保守性手术:局部局部缝扎止血、局部扎止血、局部8字字缝合合间断断环状状缝合、合、B-Lynch缝合、合、压迫止血迫止血剖剖宫产时可将剥离困可将剥离困难的部分胎的部分胎盘留在留在宫腔腔内内术后配合后配合药物治物治疗或栓塞治或栓塞治疗。药物治物治疗：甲氨蝶呤、米非司：甲氨蝶呤、米非司酮栓塞治栓塞治疗：预防性防性结扎或阻塞盆腔血管扎或阻塞盆腔血管对胎胎盘植入患者的作用不明确，需要植入患者的作用不明确，需要进一步研一步研究。究。胎盘植入保守治疗适应症：生命体征平稳、出血量不多、植入范围小