妊娠合并心脏病培训ppt课件

妊娠合并心妊娠合并心脏病病妊娠合并心脏病1一、基本概念循环系统组成v 心 脏:（泵血功能+生物电活动）v 血管床（分动脉、静脉、毛细血管网）v 血容量（有效循环血量和组织间液）心脏负荷妊娠合并心脏病2一、基本概念循环系统组成妊娠合并心脏病2妊娠合并心脏病3妊娠合并心脏病3 一、妊娠期变化 妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病4 一、妊娠期变化 妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病41、血容量自610孕周起增加，3234孕周达高峰，可增加4050%。（生理性贫血）2、全孕期心排出量增加3050%，自孕20周开始，2024周显著，2832周高峰。3、心率增加2040%，妊早、中期明显。妊娠合并心脏病51、血容量自610孕周起增加，3234孕周达高峰，可增加4、心率从14周起增加1015bpm，平均8595bpm。5、末梢血管阻力降低，MAP到孕2026w达低谷，脉压差增大。6、氧耗量从16w起增加，至足月增加1530%。妊娠合并心脏病64、心率从14周起增加1015bpm，平均8595bpm 二、分娩期变化妊娠合并心脏病7 二、分娩期变化妊娠合并心脏病7l 1、每次宫缩约有250-500ml血液进入体循环，使心房压15%，每次搏出量30%，心排出量60%，动脉压1020mmHg。妊娠合并心脏病8 1、每次宫缩约有250-500ml血液进入体循环，使2、第二产程屏气，使血管阻力及肺循环压力，腹压，使大量内脏血流入心脏。妊娠合并心脏病92、第二产程屏气，使血管阻力及肺循环压力，腹压，使大量内3、胎盘娩出后，子宫缩小，腹压下降，血液淤在内脏血管床，回心血量急减。胎盘循环停止，大量血液从子宫回到体循环妊娠合并心脏病103、胎盘娩出后，子宫缩小，腹压下降，血液淤在内脏血管床，回心三、产褥期变化 1、子宫缩复使部分血液进入体循环；2、孕期组织间潴留的液体也回到体循环。妊娠合并心脏病11三、产褥期变化 妊娠合并心脏病11妊娠、分娩对心脏病影响v妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素v分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流v产褥期：前负荷（组织间液回流）增多 妊娠合并心脏病12妊娠、分娩对心脏病影响妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素 由此可见，妊娠3234周及以后，分娩期及产后3日内是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时机，临床上应给予密切监护。妊娠合并心脏病13 由此可见，妊娠3234周及以后，分娩期及产后3日内 风心发病率下降，先心发病率上升，各种类型心肌炎后遗症越来越多，妊高征性心脏病、甲亢性心脏病病死率最高。二、妊娠合并心脏病类型妊娠合并心脏病14 风心发病率下降，先心发病率上升，各种类型心肌炎后遗症妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 1 1、先天性心脏病、先天性心脏病 2 2、风湿性心脏病、风湿性心脏病 3 3、妊高征心脏病、妊高征心脏病 4 4、围生期心肌病、围生期心肌病 5 5、病毒性心肌炎、病毒性心肌炎 6 6、各种心律失常、贫血性心脏病等、各种心律失常、贫血性心脏病等 妊娠合并心脏病15妊娠合并心脏病的种类 1、先天性心脏病妊娠合并心一、先天性心脏病妊娠合并心脏病16一、先天性心脏病妊娠合并心脏病16无紫绀型无紫绀型l房间隔缺损l室间隔缺损l动脉导管未闭妊娠合并心脏病17无紫绀型房间隔缺损妊娠合并心脏病17紫绀型紫绀型 法洛四联征及艾森曼格综合征等。妊娠合并心脏病18紫绀型 法洛四联征及艾森曼格综合征等。妊娠合并心脏病18二、风湿性心脏病二、风湿性心脏病 妊娠合并心脏病19二、风湿性心脏病 妊娠合并心脏病19二尖瓣狭窄特点二尖瓣狭窄特点 左室充盈时间缩短左房压力增高诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭妊娠合并心脏病20二尖瓣狭窄特点 左室充盈时间缩短妊娠合并心脏病20三、妊高征性心脏病三、妊高征性心脏病 冠状动脉痉挛，心肌缺血周围小动脉阻力增加水、钠潴留及血粘度增加妊娠合并心脏病21三、妊高征性心脏病 冠状动脉痉挛，心肌缺血妊娠合并心脏病2四、围生期心肌病四、围生期心肌病 发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。再次妊娠可能复发妊娠合并心脏病22四、围生期心肌病 发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的五、病毒性心肌炎五、病毒性心肌炎 主要表现主要表现:既往无心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周内出现乏力、心 悸、呼吸困难和心前区不适等 妊娠合并心脏病23五、病毒性心肌炎 妊娠合并心脏病23妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、胎儿发育迟缓、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息先天性心脏病与遗传因素有关。妊娠合并心脏病24妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、胎儿发育迟缓诊诊 断断妊娠合并心脏病25诊 断妊娠合并心脏病25v 级及以上收缩期杂音v 舒张期杂音v 各种恶性心律失常v 心脏扩大妊娠合并心脏病诊断妊娠合并心脏病诊断妊娠合并心脏病26 级及以上收缩期杂音妊娠合并心脏病诊断妊娠合并心脏病26有意义的依据：有意义的依据：l妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。l出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。能异常症状。l紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。l心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音缩期杂音。妊娠合并心脏病27有意义的依据：妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。妊娠合并心脏 心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。妊娠合并心脏病28 心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房权威权威NYHANYHA心功能分级心功能分级级：无症状 级：体力活动轻度受限，休息时无症状 级：体力活动明显受限，休息时好转 级：即使在安静休息时也有症状妊娠合并心脏病29权威NYHA心功能分级级：无症状妊娠合并心脏病29妊娠期心衰诊断妊娠合并心脏病30妊娠期心衰诊断妊娠合并心脏病30心心 衰衰 概概 念念v左心衰v右心衰v全心衰v充血性心力衰竭v舒张期心衰妊娠合并心脏病31心 衰 概 念左心衰妊娠合并心脏病31早期心衰的表现早期心衰的表现（1 1）体重增加迅速（）体重增加迅速（0.5kg/w0.5kg/w），下肢水肿。），下肢水肿。（2 2）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。（3 3）休休息息状状态态时时心心率率100110100110次次/分分钟钟。呼呼吸吸24282428次次/分钟。分钟。（4 4）夜夜间间不不能能平平卧卧，需需坐坐起起或或需需在在窗窗前前呼呼吸吸新新鲜鲜空空气始能缓解。气始能缓解。（5 5）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失妊娠合并心脏病32早期心衰的表现妊娠合并心脏病32心衰表现 左心衰左心衰症症状状：呼呼吸吸困困难难 ；急急性性肺肺水水肿肿；紫绀。（气喘比紫绀明显）紫绀。（气喘比紫绀明显）体体征征：左左心心增增大大、SMSM、DMDM、P2P2；肺底湿罗音；肺淤血。肺底湿罗音；肺淤血。妊娠合并心脏病33心衰表现 左心衰妊娠合并心脏病33l右心衰右心衰l症状症状：食欲不振，恶心、呕吐，少食欲不振，恶心、呕吐，少尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气喘明显）。喘明显）。l体征体征：颈静脉怒张，肝肿大，黄疸颈静脉怒张，肝肿大，黄疸出现，心界扩大，奔马律等。出现，心界扩大，奔马律等。妊娠合并心脏病34右心衰妊娠合并心脏病34心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 （1 1）可可以以妊妊娠娠：心心脏脏病病变变较较轻轻，心心功功能能-级，既往无心衰史及其他并发症者级，既往无心衰史及其他并发症者 （2 2）不不宜宜妊妊娠娠：心心脏脏病病变变较较重重、心心功功能能级级以以上上、既既往往有有心心衰衰史史、有有肺肺动动脉脉高高压压、紫紫绀绀型型先先心心病病、严严重重心心律律失失常常、活活动动风风湿湿热热、心心脏脏病病并并发发细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎者者，孕孕期期极极易易发发生心衰，均不宜妊娠。生心衰，均不宜妊娠。妊娠合并心脏病35心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 （1）可以妊娠：心脏防防 治治 心脏病孕产妇的主要死亡原因是心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭心力衰竭和和严重感染严重感染。妊娠合并心脏病36防 治 心脏病孕产妇的主要死亡原因是妊娠合并心脏病36v定期产前检查 v每日睡眠10小时以上v防治引起心衰的各种诱因 v多不主张预防性应用洋地黄v按高危妊娠转诊 预防心衰发生是降低心脏病人死亡的关键五、心衰预防妊娠合并心脏病37定期产前检查 预防心衰发生是降低心脏病人死亡的关键五、心衰预治治 疗疗 原原 则则v强心为主，利尿扩管等降低心脏前后负荷为辅v对一部份舒张期心衰，先降低心脏前后负荷，再使用强心药 妊娠合并心脏病38治 疗 原 则强心为主，利尿扩管等降低心脏前后负荷为辅四、妊娠合并心脏病心衰的处理 心衰基本原因v心肌收缩力v压力负荷v容量负荷心衰诱因妊娠合并心脏病39四、妊娠合并心脏病心衰的处理 心衰基本原因心衰诱因妊娠合常见类型心脏病合并妊娠处理v 风心 二尖瓣狭窄 心衰时慎用洋地黄类 可先降低前负荷再强心 妊娠合并心脏病40常见类型心脏病合并妊娠处理 风心 二尖瓣狭窄妊娠合并心脏病v 妊高征性心脏病过快输液扩容是诱因血浆蛋白低，易发生肺水肿治疗以扩管为主，强心为辅 妊娠合并心脏病41 妊高征性心脏病过快输液扩容是诱因妊娠合并心脏病41v 围产期心肌病 与其他心肌病相鉴别强调卧床休息心衰时利尿扩管为主洋地黄易中毒 妊娠合并心脏病42 围产期心肌病 与其他心肌病相鉴别妊娠合并心脏病42v 心律失常 室上性阵发性心动过速 功能性居多 室性心动过速 多为器质性窦性心动过缓 妊娠合并心脏病43 心律失常 室上性阵发性心动过速 功能性居多 妊娠合并心v 先 心 无紫绀型：均能较好耐受分娩 紫 绀 型：不宜妊娠 艾生曼格综合征：母胎死亡率高达85%妊娠合并心脏病44 先 心 无紫绀型：均能较好耐受分娩 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病的产科处理妊娠合并心脏病的产科处理妊娠合并心脏病45妊娠合并心脏病的产科处理妊娠合并心脏病45一、妊期处理 l 1 1、充分休息，避免过劳、刺激。、充分休息，避免过劳、刺激。l 2 2、营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长、营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜超过不宜超过1012kg1012kg，每周，每周0.5kg0.5kg。l 3 3、预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；、预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；l 4 4、应在内、产科共同监护下继续妊娠，、应在内、产科共同监护下继续妊娠，2020周周后每后每2 2周查一次，以后一周一次；酌情住院，周查一次，以后一周一次；酌情住院，尤其是在尤其是在24262426周、周、28342834周二次心功能高峰周二次心功能高峰期；期；妊娠合并心脏病46一、妊期处理 1、充分休息，避免过劳、刺激。妊娠合并心脏6 6、手术治疗后心功未改善或需手术者；、手术治疗后心功未改善或需手术者；7 7、有活动性风湿热者；、有活动性风湿热者；8 8、青紫型心脏病；、青紫型心脏病；9 9、联合瓣膜病变；、联合瓣膜病变；1010、并亚急性细菌性心内膜炎，心肌炎；、并亚急性细菌性心内膜炎，心肌炎；1111、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血压、肾病等。压、肾病等。妊娠合并心脏病476、手术治疗后心功未改善或需手术者；7、有活动性风湿热者；二、分娩期处理二、分娩期处理妊娠合并心脏病48二、分娩期处理妊娠合并心脏病48心功能级，无阴道分娩不适指征可试产 尽量缩短第产程心功能级以上，宜剖宫产终止妊娠分娩期：妊娠合并心脏病49心功能级，无阴道分娩不适指征可试产分娩期：妊娠合并心脏终止妊娠指征 1 1、心功能、心功能级或以上；级或以上；2 2、有心衰史；、有心衰史；3 3、房颤、心室肥大、心肌明显损害者；、房颤、心室肥大、心肌明显损害者；4 4、心功能差，射血分数、心功能差，射血分数6060分；分；5 5、心脏扩大，心胸比例、心脏扩大，心胸比例55%55%，合并肺淤血、，合并肺淤血、肺水肿；肺水肿；妊娠合并心脏病50终止妊娠指征 1、心功能级或以上；妊娠合并心脏1 1、心功能级及以上者-洋地黄预防。2 2、胎儿监测-生长发育及胎盘功能3 3、实验室监测-判断心功能。妊娠合并心脏病511、心功能级及以上者-洋地黄预防。2、胎儿监测-产程中处理原则 1 1、剖剖宫宫产产：心心功功级级及及以以上上或或有有产产科并发症。科并发症。2 2、阴阴道道分分娩娩：减减轻轻产产痛痛，缩缩短短二二程程，胎儿娩出后防心衰。胎儿娩出后防心衰。妊娠合并心脏病52产程中处理原则 1、剖宫产：心功级及以上或有产科并发症。妊3 3、预防产后出血：出血多、预防产后出血：出血多时可用子宫按摩，催产素时可用子宫按摩，催产素5u5u肌注过宫底注射肌注过宫底注射4 4、预防感染、预防感染妊娠合并心脏病533、预防产后出血：出血多时可用子宫按摩，催产素5u肌注过宫底 分娩方式的选择分娩方式的选择 （1 1）阴阴道道分分娩娩：心心功功能能-级级、胎胎位位正正常常、胎胎儿儿不不大大、宫宫颈颈条条件件良良好好者。者。（2 2）剖剖宫宫产产：产产道道条条件件不不佳佳、胎胎儿儿偏大及心功能偏大及心功能级者级者 妊娠合并心脏病54 分娩方式的选择 （1）阴道分娩：心功能-级、胎位正第一产程第一产程l消除产妇紧张情绪消除产妇紧张情绪l密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。l预防心衰预防心衰l预防感染。预防感染。妊娠合并心脏病55第一产程消除产妇紧张情绪妊娠合并心脏病55第二产程第二产程 避避免免屏屏气气加加腹腹压压，行行会会阴阴后后-斜斜切切开开、胎胎头头吸吸引引或或产产钳钳助助产产术术，缩短第二产程。缩短第二产程。妊娠合并心脏病56第二产程 避免屏气加腹压，行会阴后-斜切开、胎头吸引或第三产程第三产程*腹部放置砂袋。腹部放置砂袋。*防止产后出血防止产后出血*禁用麦角新碱，以防静脉压增高。禁用麦角新碱，以防静脉压增高。妊娠合并心脏病57第三产程*腹部放置砂袋。妊娠合并心脏病57三、产褥期处理 1 1、产后观察；、产后观察；2 2、监测心功能、警惕心衰；、监测心功能、警惕心衰；3 3、抗生素预防感染；、抗生素预防感染；4 4、心功能、心功能级以上不哺乳。级以上不哺乳。妊娠合并心脏病58三、产褥期处理 1、产后观察；妊娠合并心脏病58急性心衰处理妊娠合并心脏病59急性心衰处理妊娠合并心脏病59治疗原则l减轻心脏负荷，减少肺循环血量及回心减轻心脏负荷，减少肺循环血量及回心血量血量l减少血容量，减轻水钠潴留减少血容量，减轻水钠潴留l增加心搏量增加心搏量l减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅妊娠合并心脏病60治疗原则减轻心脏负荷，减少肺循环血量及回心血量妊娠合并心脏病第一步第一步 减轻心脏后负荷减轻心脏后负荷扩张血管扩张血管 减轻心脏前负荷减轻心脏前负荷利尿利尿第二步第二步 强心强心妊娠合并心脏病61第一步 减轻心脏后负荷扩张血管 减轻心脏前负 减低心脏负荷：减低心脏负荷：1 1、体位、体位 2 2、供氧、供氧-使使Pao280mmHgPao280mmHg；3 3、镇静、镇静-吗啡吗啡810mg810mg肌注；肌注；4 4、利尿、降低肺动脉压力；、利尿、降低肺动脉压力；妊娠合并心脏病62 减低心脏负荷：1、体位 2、供氧洋地黄的应用洋地黄的应用*对心瓣膜病、先心、高血压心脏病、阵对心瓣膜病、先心、高血压心脏病、阵发性室上性动过速、房颤效果好。发性室上性动过速、房颤效果好。*对高排型心脏病，肺心病，活动性心肌对高排型心脏病，肺心病，活动性心肌炎，严重心肌劳损效果不好；炎，严重心肌劳损效果不好；*低排高阻型可在扩血管药基础上应用强低排高阻型可在扩血管药基础上应用强心剂利尿剂，选用快速洋地黄。心剂利尿剂，选用快速洋地黄。妊娠合并心脏病63洋地黄的应用*对心瓣膜病、先心、高血压心脏病、阵发性室上血管扩张药物的应用：血管扩张药物的应用：*扩张动脉：酚妥拉明扩张动脉：酚妥拉明10mg10mg，心，心痛定痛定3060mg/d3060mg/d，分次舌下含服。，分次舌下含服。*扩张静脉：消心痛扩张静脉：消心痛510mg/510mg/次，次，口服或舌下，硝酸甘油舌下口服或舌下，硝酸甘油舌下13#13#。妊娠合并心脏病64血管扩张药物的应用：*扩张动脉：酚妥拉明10mg，心痛妊娠晚期心衰的治疗原则妊娠晚期心衰的治疗原则心衰控制后再行产科处理，应放宽剖心衰控制后再行产科处理，应放宽剖腹产指征。腹产指征。妊娠合并心脏病65妊娠晚期心衰的治疗原则心衰控制后再行产科处理，应放宽剖腹心脏病手术后妊娠 1 1、先心手术后心功良好，无紫绀。、先心手术后心功良好，无紫绀。2 2、风风心心术术后后心心功功良良好好，级级在在五五年年内内妊妊娠好。娠好。3 3、心瓣膜置换后心功良好，无并发症。、心瓣膜置换后心功良好，无并发症。妊娠合并心脏病66心脏病手术后妊娠 1、先心手术后心功良好，无紫绀。妊娠合并心v产前检查不常规听心脏v对心脏病缺乏常识v处理时消极等待心内外科会诊v对疑难危重心脏病人失去信心v加强监护措施，如ICU、CCU八、目前存在的问题妊娠合并心脏病67产前检查不常规听心脏八、目前存在的问题妊娠合并心脏病67 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎妊娠合并心脏病68 急性病毒性肝炎妊娠合并心脏病68妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响l易易感感染染病病毒毒性性肝肝炎炎及及使使原原有有的的肝肝炎炎病情加重病情加重l重重症症肝肝炎炎的的发发生生率率较较非非孕孕时时明明显显增增加。加。妊娠合并心脏病69妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠合并心脏病69发生重症肝炎的原因发生重症肝炎的原因妊娠期新陈代谢明显增加妊娠期新陈代谢明显增加妊娠期产生多量雌激素妊娠期产生多量雌激素胎儿代谢产物需在母体肝内解毒胎儿代谢产物需在母体肝内解毒并发妊高征并发妊高征分娩时体力消耗分娩时体力消耗 妊娠合并心脏病70发生重症肝炎的原因妊娠期新陈代谢明显增加妊娠合并心脏病70病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响 对母体的影响对母体的影响 妊娠早期妊娠早期-加重早孕反应加重早孕反应妊娠晚期妊娠晚期-易患妊娠高血压综合征易患妊娠高血压综合征分娩时分娩时-产后出血率增高产后出血率增高妊娠合并心脏病71病毒性肝炎对妊娠的影响 对母体的影响 妊娠合并心脏病71对胎儿的影响对胎儿的影响 流产、早产、死胎、死产和新生儿流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡死亡 肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达高达4646 发生儿畸形发生儿畸形妊娠合并心脏病72对胎儿的影响 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡 母婴传播母婴传播 妊娠合并心脏病73母婴传播 妊娠合并心脏病73甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV）主要经粪主要经粪-口传播口传播分娩期前后对胎儿有威胁。分娩期前后对胎儿有威胁。妊娠合并心脏病74甲型肝炎病毒（HAV）主要经粪-口传播妊娠合并心脏病74乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBVHBV）母婴垂直传播母婴垂直传播子宫内经胎盘传播子宫内经胎盘传播分娩时经软产道接触母血及羊水传播分娩时经软产道接触母血及羊水传播产后接触母亲唾液或母乳传播产后接触母亲唾液或母乳传播妊娠晚期妊娠晚期-胎儿感染率高，胎儿感染率高，孕妇孕妇HBeAgHBeAg阳性阳性-胎儿感染率高。胎儿感染率高。妊娠合并心脏病75乙型肝炎病毒（HBV）母婴垂直传播妊娠合并心脏病75丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）母母婴婴传传播播尤尤其其妊妊娠娠晚晚期期患患丙丙型型肝肝炎时，约炎时，约2/32/3发生母婴传播发生母婴传播妊娠合并心脏病76丙型肝炎病毒（HCV）母婴传播尤其妊娠晚期患丙型肝炎丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDVHDV）是是一一种种缺缺陷陷性性负负链链RNARNA病病毒毒，需需同同时时有有乙乙肝肝病病毒毒感感染染。母母婴婴传传播播较少见。较少见。妊娠合并心脏病77丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷性负链RNA病毒，需同时有乙 戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEVHEV）传传播播途途径径及及临临床床表表现现类类似似甲甲肝肝，但但孕孕妇妇易易感感性性强强，易易为为重重症症，死亡率较高。死亡率较高。妊娠合并心脏病78 戊型肝炎病毒（HEV）传播途径及临床表现类似甲肝，但孕妇存在母婴间垂直传播的病毒l乙型肝炎乙型肝炎l丙型肝炎丙型肝炎l丁型肝炎丁型肝炎妊娠合并心脏病79存在母婴间垂直传播的病毒乙型肝炎妊娠合并心脏病79诊诊 断断 1.1.病史病史 2.2.病毒性肝炎的潜伏期病毒性肝炎的潜伏期 甲型肝炎为甲型肝炎为2 27 7周（平均周（平均3030日）；日）；乙型肝炎为乙型肝炎为1.51.55 5个月（平均个月（平均6060日）；日）；丙型肝炎为丙型肝炎为2 22626周（平均周（平均7.47.4周）；周）；丁型肝炎为丁型肝炎为4 42020周；周；戊型肝炎为戊型肝炎为2 28 8周（平均周（平均6 6周）。周）。妊娠合并心脏病80诊 断 1.病史 妊娠合并心脏病803、临床表现临床表现 消化系统症状消化系统症状皮肤巩膜黄染、尿色深黄皮肤巩膜黄染、尿色深黄肝肿大，肝区有叩击痛肝肿大，肝区有叩击痛妊娠合并心脏病813、临床表现 消化系统症状妊娠合并心脏病814、辅助检查 1 1、肝肝功功能能检检查查 血血清清ALTALT增增高高。血血清清胆胆红红素素在在17mol/L17mol/L（1mg/dl1mg/dl）以以上上，尿尿胆红素阳性。胆红素阳性。2 2、病病原原学学检检查查 相相应应肝肝炎炎病病毒毒血血清清学学抗原抗体检测出现阳性。抗原抗体检测出现阳性。妊娠合并心脏病824、辅助检查 1、肝功能检查 血清ALT增高。血清妊娠合并重症肝炎的诊断要点妊娠合并重症肝炎的诊断要点（1 1）消化道症状严重）消化道症状严重（2 2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值）黄疸迅速加深，血清总胆红素值171mol/L171mol/L（10mg/dl10mg/dl）。）。（3 3）出现肝臭气味，呈进行性缩小，肝）出现肝臭气味，呈进行性缩小，肝 功能明显异常，酶胆分离，白功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒球蛋白倒置。置。妊娠合并心脏病83妊娠合并重症肝炎的诊断要点（1）消化道症状严重妊娠合并心脏病（4 4）凝血功能障碍，全身出血倾向。）凝血功能障碍，全身出血倾向。（5 5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。嗜睡、昏迷。（6 6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。妊娠合并心脏病84（4）凝血功能障碍，全身出血倾向。（5）迅速出现肝性脑病表 乙型肝炎血清学抗原抗体及其乙型肝炎血清学抗原抗体及其临床意义临床意义HBsAgHBsAg HBVHBV感感染染标标志志，见见于于乙乙型型肝肝炎炎患患 者或携带者者或携带者HBsAbHBsAb 曾感染曾感染HBVHBV，已产生自动免疫，已产生自动免疫HBeAgHBeAg 血血中中有有大大量量HBVHBV存存在在，传传染染性性较较强强妊娠合并心脏病85 乙型肝炎血清学抗原抗体及其临床意义HBsAg HBV感染标妊娠合并心脏病培训ppt课件86鉴别诊断鉴别诊断 妊娠合并心脏病87鉴别诊断 妊娠合并心脏病87妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 l黄疸较轻，黄疸较轻，ALTALT轻度升高，尿酮体阳轻度升高，尿酮体阳性。性。l纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。病情迅速好转。l肝炎病毒抗原系统血清学标志有助肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。于鉴别。妊娠合并心脏病88妊娠剧吐引起的肝损害 黄疸较轻，ALT轻度升高，尿酮体阳妊高征引起的肝损害妊高征引起的肝损害 *在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴轻度或中度轻度或中度ALTALT、AKPAKP升高，升高，*胃肠道症状不明显胃肠道症状不明显*结束妊娠后迅速恢复。结束妊娠后迅速恢复。妊娠合并心脏病89妊高征引起的肝损害 *在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴轻度妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症intrahepatic cholestasis of intrahepatic cholestasis of pregnancypregnancy，ICPICP 临床表现临床表现 全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。再次妊娠常复发。常有家族史或口服避孕药后发生上述症状常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。的病史。易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高。亡率增高。妊娠合并心脏病90妊娠期肝内胆汁淤积症intrahepatic choles辅助检查血清胆酸明显升高是本病的特征血清胆酸明显升高是本病的特征。妊娠合并心脏病91辅助检查血清胆酸明显升高是本病的特征。妊娠合并心脏病91妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 acute fatty liver of pregnancyacute fatty liver of pregnancy，AFLPAFLP*为妊娠晚期特有的疾病为妊娠晚期特有的疾病*初产妇及妊高征居多，病因不明。初产妇及妊高征居多，病因不明。*临临床床症症状状与与重重症症肝肝炎炎相相似似易易误误诊诊为为急急性性重重症症肝炎。肝炎。*黄疸明显，但尿胆红素多为阴性黄疸明显，但尿胆红素多为阴性*B*B型超声显示强回声的型超声显示强回声的“亮肝亮肝”*肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性妊娠合并心脏病92妊娠期急性脂肪肝 acute fatty liver of处处 理理 妊娠合并心脏病93处 理 妊娠合并心脏病93妊娠期妊娠期l 妊娠早期妊娠早期-行人工流产。行人工流产。l 妊娠中、晚期给予维生素妊娠中、晚期给予维生素C C、K K，并积极治疗，并积极治疗妊高征。妊高征。l 有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。l 对重症肝炎，经积极控制对重症肝炎，经积极控制2424小时后迅速终止小时后迅速终止妊娠。妊娠。l 分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消耗加重肝脏负担。耗加重肝脏负担。lDICDIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。是妊娠期重症肝炎的主要死因。妊娠合并心脏病94妊娠期妊娠合并心脏病94分娩期分娩期 分娩前分娩前 准备好新鲜血液，产时严格准备好新鲜血液，产时严格消毒注意预防感染。消毒注意预防感染。第二产程第二产程 胎头吸引术助产缩短产程。胎头吸引术助产缩短产程。第三产程第三产程 防止产道损伤、胎盘残留防止产道损伤、胎盘残留及产后出血。及产后出血。妊娠合并心脏病95分娩期 分娩前 准备好新鲜血液，产时严格消毒注意预防感染产褥期产褥期 1 1、严密观察肝功能变化，予以对症治疗。严密观察肝功能变化，予以对症治疗。2 2、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染避免应用损害肝脏的药物避免应用损害肝脏的药物3 3、产后哺乳对、产后哺乳对HBeAgHBeAg阳性产妇一般不主张哺乳阳性产妇一般不主张哺乳退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。妊娠合并心脏病96产褥期 1、严密观察肝功能变化，予以对症治疗。妊娠合并心脏病预预 防防 加强围生期保健加强围生期保健孕期监护孕期监护减少垂直传播减少垂直传播 乙型肝炎的免疫预防乙型肝炎的免疫预防 妊娠合并心脏病97预 防 加强围生期保健妊娠合并心脏病97 主动免疫主动免疫新生儿出生后新生儿出生后2424小时内肌内注射小时内肌内注射乙型肝炎疫苗乙型肝炎疫苗30g30g，生后生后1 1个月、个月、6 6个月再分别注射个月再分别注射10g10g。妊娠合并心脏病98 主动免疫新生儿出生后24小时内肌内注射乙型肝炎疫苗3被动免疫被动免疫新生儿出生后立即肌内注射新生儿出生后立即肌内注射HBIG HBIG 0.5ml0.5ml，生后，生后1 1个月、个月、3 3个月再各肌内个月再各肌内注射注射0.16ml/kg0.16ml/kg，可减少或阻止，可减少或阻止HBVHBV进入肝脏。进入肝脏。妊娠合并心脏病99被动免疫新生儿出生后立即肌内注射HBIG 0.5ml，生后联合免疫联合免疫 乙型肝炎疫苗按上述方法进行，乙型肝炎疫苗按上述方法进行，HBIGHBIG改为出生后改为出生后4848小时肌注小时肌注0.5 ml0.5 ml一次。在一次。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫。主动免疫建立之前，先获得被动免疫。使有效保护率达使有效保护率达94%94%。妊娠合并心脏病100联合免疫 乙型肝炎疫苗按上述方法进行，HBIG改为妊娠合并心脏病101Thank you!妊娠合并心脏病101