内淋巴囊迷路手术课件

内淋巴囊手术内淋巴囊手术(endolymphatic sac surgery，ESS)1编辑版ppt内淋巴囊手术(endolymphatic sac sur内淋巴囊解剖内淋巴囊解剖n位位于于骨骨迷迷路路后后外外侧侧的的后后颅颅窝窝硬硬脑脑膜膜之之中中，对对调调节节迷迷路路压压力力起起重重要要作作用用。内内淋淋巴巴管管和和内内淋淋巴巴囊囊系系统统是是单单一一管管性性结结构构，由由2mm长长的的单单腔腔管管和和由由相相互互连连通通的的管管、池池和和滤滤泡泡构构成成的的复复合合结结构构（淋淋巴巴囊囊）构构成成。内内淋淋巴巴囊囊近近端端部部分分在在前前庭庭导导水水管管内内，为为骨骨内内部部分分，内内淋淋巴巴囊骨外部分位于前庭导水管外口外的远侧。囊骨外部分位于前庭导水管外口外的远侧。2编辑版ppt内淋巴囊解剖2编辑版ppt内淋巴囊解剖内淋巴囊解剖3编辑版ppt内淋巴囊解剖3编辑版ppt内淋巴囊解剖内淋巴囊解剖4编辑版ppt内淋巴囊解剖4编辑版ppt内淋巴囊手术历史内淋巴囊手术历史1927年法国人年法国人Portman创建内淋巴囊减压术创建内淋巴囊减压术1954年年Yamakawa和和Naito对手术做了改进，对手术做了改进，在内淋巴囊和脑脊液之问进行分流在内淋巴囊和脑脊液之问进行分流WilliamHouse利利用用手手术术显显微微镜镜和和现现代代耳耳科科技技术术，使使手手术术更更安安全全，并并在在切切开开引引流流处处放放置置Tenon管管以确保其开放。以确保其开放。5编辑版ppt内淋巴囊手术历史5编辑版ppt内淋巴囊手术历史内淋巴囊手术历史1966年年，Shea将将Teflon引引流流条条置置于于内内淋淋巴巴囊囊和和乳乳突突腔之间。腔之间。瑞瑞典典的的Stahle(1975)和和美美国国的的Arenberg(1976)首首次次置置入入“内内耳耳活活瓣瓣”，在在内内淋淋巴巴囊囊里里放放入入硅硅树树脂脂单单向活瓣，并延伸到乳突腔。向活瓣，并延伸到乳突腔。Paparella和和Hanson在在内内淋淋巴巴囊囊和和乳乳突突腔腔之之间间放放置置T形硅胶管支架。形硅胶管支架。1987年年，Brackmann和和Nissen报报道道了了内内淋淋巴巴囊囊蛛蛛网网膜膜下下腔腔分分流流和和乳乳突突腔腔分分流流两两种种手手术术效效果果之之间间无无统统计学差别。计学差别。6编辑版ppt内淋巴囊手术历史6编辑版ppt内淋巴囊手术历史内淋巴囊手术历史七七、八八十十年年来来，内内淋淋巴巴囊囊手手术术方方法法已已达达10余余种种，其基本类型有两种：其基本类型有两种：内淋巴囊减压术；内淋巴囊减压术；内淋巴囊分流术内淋巴囊分流术(与乳突或蛛网膜下腔分流与乳突或蛛网膜下腔分流)7编辑版ppt内淋巴囊手术历史7编辑版ppt手术适应症手术适应症单单侧侧耳耳鸣鸣，低低频频听听力力损损失失30dB以以下下，发发作眩晕型梅尼埃病，保守治疗无效；作眩晕型梅尼埃病，保守治疗无效；难难治治性性梅梅尼尼埃埃病病患患者者，系系统统性性药药物物治治疗疗无效；无效；双耳梅尼埃病患者。双耳梅尼埃病患者。8编辑版ppt手术适应症单侧耳鸣，低频听力损失30dB以下，发作眩晕型梅梅尼埃病内淋巴囊减压术基础梅尼埃病内淋巴囊减压术基础19271927年年Guild Guild：内淋巴囊是内淋巴引流的部位：内淋巴囊是内淋巴引流的部位 19381938年年Hallpike Hallpike：梅尼埃病的病理形态学特：梅尼埃病的病理形态学特征为膜迷路积水征为膜迷路积水19431943年年Altmann Altmann：内淋巴的产生和吸收出现问：内淋巴的产生和吸收出现问题就会导梅尼埃病题就会导梅尼埃病19671967年年 Kimura Kimura：内耳积水的动物模型：内耳积水的动物模型9编辑版ppt梅尼埃病内淋巴囊减压术基础1927年Guild：内淋巴囊是手术禁忌证手术禁忌证患耳为唯一听力耳者患耳为唯一听力耳者(慎用慎用)；中晚期患者，听力丧失严重，甘油试验阴性者；中晚期患者，听力丧失严重，甘油试验阴性者；严重内耳畸形，严重内耳畸形，Mondini畸形、大前庭水管畸形、大前庭水管综合征等；综合征等；中耳有炎症患者中耳有炎症患者10编辑版ppt手术禁忌证10编辑版ppt手术方法手术方法完成乳突轮廓化，磨出水平半规管和后半规管轮廓完成乳突轮廓化，磨出水平半规管和后半规管轮廓在在后后半半规规管管后后下下、Donaldson线线下下方方和和乙乙状状窦窦之之前前区区域打开后颅窝脑板，显露内淋巴囊，即可减压域打开后颅窝脑板，显露内淋巴囊，即可减压若若切切开开内内淋淋巴巴囊囊，放放置置硅硅胶胶片片或或管管，使使内内淋淋巴巴囊囊和和乳突或蛛网膜下腔相通，即为引流术乳突或蛛网膜下腔相通，即为引流术最最后后是是鼓鼓膜膜置置管管，以以便便进进行行中中耳耳腔腔抽抽吸吸和和促促进进中中耳耳腔通气，防止肉芽和瘢痕堵塞，引起症状反复腔通气，防止肉芽和瘢痕堵塞，引起症状反复11编辑版ppt手术方法11编辑版ppt手术要点手术要点内内淋淋巴巴囊囊定定位位是是完完成成手手术术的的关关键键，内内淋淋巴巴囊囊通通常常位位于于后后半半规规管管后后下下，找找到到内内淋淋巴巴管管的的出出口口即即可可找找到到内内淋淋巴巴囊囊，呈呈灰灰白白色色，较较正正常常脑脑膜膜组组织织厚；厚；乳乳突突气气化化不不良良和和乙乙状状窦窦前前位位使使窦窦前前间间隙隙狭狭窄窄很很常常见见：应应彻彻底底切切除除乳乳突突，同同时时行行乙乙状状窦窦减减压压，以暴露内淋巴囊；以暴露内淋巴囊；严格控制骨面渗血，防止术后血性渗出物填严格控制骨面渗血，防止术后血性渗出物填满乳突腔，引发纤维化，影响手术疗效。满乳突腔，引发纤维化，影响手术疗效。12编辑版ppt手术要点12编辑版ppt手术并发作手术并发作感感音音神神经经性性听听力力损损失失（术术中中损损伤伤半半规规管管或或术术后后发生迷路感染）；发生迷路感染）；面瘫（术中损伤面神经乳突段）；面瘫（术中损伤面神经乳突段）；脑膜损伤；脑膜损伤；脑脊液耳漏；脑脊液耳漏；乙状窦损伤；乙状窦损伤；颈静脉球损伤；颈静脉球损伤；脑膜炎；脑膜炎；颅内血肿。颅内血肿。13编辑版ppt手术并发作13编辑版ppt手术效果手术效果Telischi报报告告234例例内内淋淋巴巴囊囊手手术术，随随访访10年年以以上上，63仅仅行行一一次次手手术术即即获获长长期期疗疗效效，13曾曾再再次次行行分分流流术术，4行行两两次次以以上上分分流流术术，余余20因分流术无效而行其它手术因分流术无效而行其它手术Gialloli报报道道454例例内内淋淋巴巴囊囊手手术术病病例例中中，65以以及及26例例唯唯一一有有听听力力耳耳手手术术病病人人取取得得了了良良好好的的远期效果。远期效果。卢永德报告手术卢永德报告手术24例，随访例，随访3年，眩晕控制率年，眩晕控制率达达80，但听力有进行性减退趋势；王正敏和，但听力有进行性减退趋势；王正敏和张玉梅报告张玉梅报告67例，眩晕好转率例，眩晕好转率792。14编辑版ppt手术效果14编辑版ppt迷路切除术迷路切除术（labyrinthectomylabyrinthectomy）15编辑版ppt迷路切除术（labyrinthectomy）15编辑版手术原则手术原则迷迷路路切切除除术术的的原原则则：完完全全清清除除患患侧侧所所有有前前庭庭外外周周感感觉觉器器的的感感受受上上皮皮，以以及及支支配配该该感感受受器器的的外外周周神神经经纤纤维维，以以阻阻断断患患侧侧前前庭庭神神经经冲冲动动信信号号的的传传入入，达达到到治治愈愈眩眩晕晕的的目目的的，通通过过中中枢枢代代偿偿作作用，达到消除眩晕症状的目的。用，达到消除眩晕症状的目的。16编辑版ppt手术原则16编辑版ppt手术路径手术路径目前术式有两种：目前术式有两种：外耳道径路迷路切除术外耳道径路迷路切除术乳突径路迷路切除术乳突径路迷路切除术17编辑版ppt手术路径17编辑版ppt外耳道径路迷路切除术外耳道径路迷路切除术（1）耳耳道道内内切切口口，暴暴露露中中耳耳腔腔：行耳道内切口，分离鼓膜耳道皮瓣，进入鼓室腔，除去后上部分骨性鼓环和外耳道后上方部分骨质，暴露前庭窗区和圆窗区（2）打打开开前前庭庭，清清除除病病变变：切断镫骨肌，分离砧镫关节，用钩针摘除镫骨。如砧骨长脚影响操作，可先将砧骨或砧骨长脚切除。用吸引器对准前庭窗吸引迷路内积脓及膜迷路。再将钩针伸入前庭，去除椭圆囊、球囊及其他内耳膜性碎片。18编辑版ppt外耳道径路迷路切除术18编辑版ppt外耳道径路迷路切除术外耳道径路迷路切除术（3）用用微微型型电电钻钻磨磨除除前前庭庭窗窗和和圆圆窗窗之之间间鼓鼓岬岬的的骨骨质质。先在两窗前部磨沟，后磨开后部骨质，用钩针取出鼓岬骨质，使耳蜗底转及前庭广泛暴露。将直角钩针伸入前庭窗，向前上方去除前半规管壶腹，向正上方去除外半规管壶腹，向后下方去除后半规管壶腹，向前磨开耳蜗并吸除之，亦可用钩针以棉球试擦，使病变组织及感觉上皮完全清除（4）术术腔腔冲冲洗洗、填填塞塞。用清毒生理盐水冲洗后，前庭内滴入无水乙醇，并填入浸以链霉素或庆大霉霉素、新霉素的明胶海绵。中耳腔内填入明胶海绵碎片，鼓膜耳道皮瓣复位，外耳道内填入碘仿纱条。19编辑版ppt外耳道径路迷路切除术19编辑版ppt乳突径路迷路切除术乳突径路迷路切除术（1）做做耳耳内内切切口口或或耳耳后后切切口口，行行常常规规乳乳突突根根治治术术，做做到到“轮轮廓廓化化”，显显露露3个个半半规规管管的的外外形形、乙乙状状窦窦、窦窦脑脑膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圆窗及鼓岬膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圆窗及鼓岬（2）切切开开半半规规管管：将外半规管磨开，向前达壶腹，向后、向下至后半规管绕过处。于外半规管的上方，磨开前半规管及其壶腹，磨开位置应于前半规管的下部，若于其上部磨开易损伤硬脑膜板。于外半规管的后下、乙状窦骨板的前方，磨开后半规管及其壶腹，磨开位置应于后半规管的前部，若向后磨易损伤乙状窦。切开这3个弯曲的半规管，用细钩针及吸引管去除膜迷路及其壶腹20编辑版ppt乳突径路迷路切除术20编辑版ppt乳突径路迷路切除术乳突径路迷路切除术（3）切切开开前前庭庭：将镫骨自前庭窗取出，用钻头扩大前庭窗，去除两窗间骨质，以钩针及吸引管伸入前庭，去除椭圆囊、球囊及其囊斑（4）切切开开耳耳蜗蜗：自前庭窗向前除去鼓岬外层骨质，暴露蜗管，沿基底转向前磨开蜗管，暴露蜗轴。清除病灶，但注意勿伤耳蜗底，以免通入内耳道引起脑脊液漏。至此，3个半规管开放，前庭及耳蜗暴露，病变清除，成为一相通的术腔（5）术术腔腔冲冲洗洗、填填塞塞：术腔用消毒生理盐水冲洗后，迷路骨腔内滴入无水乙醇，填入浸有链霉素或庆大霉霉素、新霉素的明胶海绵。外覆盖游离颞肌筋膜。手术腔按乳突手术常规处理21编辑版ppt乳突径路迷路切除术21编辑版ppt手术适应证手术适应证.内科治疗失败的病人内科治疗失败的病人在给予利尿剂、前庭镇在给予利尿剂、前庭镇静剂、血管扩张剂等药物对症治疗后，仍不能静剂、血管扩张剂等药物对症治疗后，仍不能控制眩晕发作和进行性听力减退。一般经过控制眩晕发作和进行性听力减退。一般经过1年以上的保守治疗无效者，方可考虑手术治疗。年以上的保守治疗无效者，方可考虑手术治疗。.晚期病人耳蜗功能完全损失，耳鸣严重。听力晚期病人耳蜗功能完全损失，耳鸣严重。听力重度损伤，仍不能控制眩晕发作，应考虑破坏重度损伤，仍不能控制眩晕发作，应考虑破坏性手术。性手术。22编辑版ppt手术适应证22编辑版ppt手术适应证手术适应证.内淋巴囊手术后眩晕消除内淋巴囊手术后眩晕消除1年以上，眩晕症状年以上，眩晕症状又复发而听力仍有实用水平，可能囊内引流口又复发而听力仍有实用水平，可能囊内引流口封闭或堵塞，再次引流或换管后症状可消失。封闭或堵塞，再次引流或换管后症状可消失。如症状复发而听力已很差，可行破坏性手术。如症状复发而听力已很差，可行破坏性手术。.内淋巴囊手术后，眩晕症状继续存在未能缓解，内淋巴囊手术后，眩晕症状继续存在未能缓解，若病人听力仍在实用水平，可考虑经颅中窝或若病人听力仍在实用水平，可考虑经颅中窝或迷路后前庭神经切断术。若听力已经严重减退，迷路后前庭神经切断术。若听力已经严重减退，可行迷路破坏性手术可行迷路破坏性手术23编辑版ppt手术适应证23编辑版ppt手术禁忌证手术禁忌证患耳听力仍有实用水平者；患耳听力仍有实用水平者；患侧为唯一有听力耳者；患侧为唯一有听力耳者；双耳病变者。双耳病变者。24编辑版ppt手术禁忌证24编辑版ppt手术要点手术要点乳突轮廓化和辨认乳突轮廓化和辨认3个半规管是手术的关键个半规管是手术的关键磨磨开开3个个半半规规管管后后，必必须须彻彻底底清清除除所所有有膜膜迷迷路路，包括椭圆囊斑和球囊斑；包括椭圆囊斑和球囊斑；前庭腔内必须用肌片或明胶海绵填塞，以防前庭腔内必须用肌片或明胶海绵填塞，以防前庭末梢形成外伤性神经瘤；前庭末梢形成外伤性神经瘤；用用钩钩针针刮刮除除前前庭庭迷迷路路时时，切切勿勿穿穿破破前前庭庭内内壁壁的的球囊隐窝，以免发生脑脊液漏球囊隐窝，以免发生脑脊液漏25编辑版ppt手术要点25编辑版ppt手术并发症手术并发症脑脑脊脊液液漏漏：穿穿破破前前庭庭内内壁壁或或磨磨除除过过深深进进入入内内耳耳道；道；面神经损伤；面神经损伤；全聋；全聋；眩晕，迷路切除不彻底或形成外伤性神经瘤；眩晕，迷路切除不彻底或形成外伤性神经瘤；脑膜炎。脑膜炎。26编辑版ppt手术并发症26编辑版ppt手术效果手术效果国国外外学学者者Ariagno发发现现经经外外耳耳道道迷迷路路切切除除，外外周周前前庭庭紊紊乱乱的的控控制制率率可可达达98，并并强强调调通通过过打打通通前前庭窗和蜗窗完全损毁前庭末梢器官的必要性。庭窗和蜗窗完全损毁前庭末梢器官的必要性。Hammerschlag和和Schukecht报报道道124例例迷迷路路切切除除的的患患者者中中有有120人人(968)的的发发作作性性眩眩晕晕治治愈愈，有有3人人通通过过接接受受再再次次迷迷路路切切除除术术而而治治愈愈，总总治治愈愈率达率达99。27编辑版ppt手术效果27编辑版ppt化学性切除化学性切除有学者应用药物对迷路实行化学性切除有学者应用药物对迷路实行化学性切除彭彭安安全全对对13例例梅梅尼尼埃埃病病和和3例例迟迟发发性性内内淋淋巴巴积积水水患患者者用用链链霉霉素素迷迷路路灌灌注注术术治治疗疗，眩眩晕晕完完全全控控制制9例例，基基本本控控制制4例例，部部分分控控制制2例例，无无效效1例例，听听力力提提高高1例例，无无变变化化5例例，下下降降10例例，表表明明链链霉霉素素迷迷路路注注入入术术是是一一种种有有效效的的治疗眩晕疾病的方法，但听力损害较重。治疗眩晕疾病的方法，但听力损害较重。聂聂国国辉辉和和卢卢永永德德通通过过鼓鼓膜膜置置管管向向中中耳耳注注入入庆庆大大霉霉素素治治疗疗23例例单单侧侧梅梅尼尼埃埃病病患患者者，21例例眩眩晕晕发发作作消消失失(91)，听听力力提提高高或或不不变变17例例(73)，表表明明鼓鼓室室应应用用庆庆大大霉霉素素可可以破坏前庭功能并消除眩晕，保存耳蜗功能。以破坏前庭功能并消除眩晕，保存耳蜗功能。28编辑版ppt化学性切除28编辑版ppt